Эх, матовое стекло разбили...

Наконец вышла в печать любопытная статья Стефана Алтмайера со товарищи "Сравнение изображений компьютерной томографии при COVID-19 с томографическими изображениями при других вирусных пневмониях у взрослых с нормальным иммунитетом: систематический обзор и мета-анализ".

Stephan Altmayer et al, Comparison of the computed tomography findings in COVID-19 and other viral pneumonia in immunocompetent adults: a systematic review and meta-analysis, doi 10.1007/s00330-020-07018-x

Кто не знает, в областях науки, где проведение подтверждающих экспериментов невозможно либо неэтично, мета-анализ - самый высокий уровень обобщения полученных знаний. Выше - только воспроизведение эксперимента, но понятно, что специально заражать добровольцев ОРВИ мы не имеем права. В базе данных Cochrane, метаанализ на два порядка значительнее, чем какое-нибудь "Наблюдение вирусной пневмонии, а также коклюша и паховой грыжи у двух с половиной пациентов Мухосранской районной больницы".

Авторы обнаружили поиском в базах данных Cochrane, PubMed, MEDLINE и из других источников 2263 публикации об анализе изображений при коронавирусной инфекции и при пневмониях вследствие других вирусов. В качестве первичного фильтра использовались критерии:

● Речь в статье об инфекциях коронавирусами, аденовирусами, инфлюэнцей А, риновирусом, вирусом парагриппа и синцитиальным вирусом. Условием включения статьи в исследование было проведение независимого определения вируса каким-либо тестом.

● Речь в статье о взрослых пациентах с нормальным иммунитетом.
● Использована компьютерная томография, возможно в сочетании с другими методами. "Только простой рентген" и "только ультразвук" не рассматривались.
● Изображение грудной клетки получено не позже чем через 14 дней после первых симптомов респираторного заболевания. Напоминаю, что речь тут об экспресс-диагностике COVID-19 в клинических условиях, a не о выяснении остаточных повреждений в лёгких, когда пневмония уже "отгорела".

После первичного фильтра осталось 96 статей. Вторичный фильтр использовал критерии:

● Текст статьи на английском языке.
● Не менее 10 пациентов в анализе.
● В статье присутствует описание характеристик изображений. Статьи, где КТ просто упоминается без описания изображений (например, "наш диагноз был дополнительно подтверждён по КТ у 17 пациентов") были выведены из выборки.
● Подтверждалось, что изображение грудной клетки получено не позже чем через 14 дней после первых симптомов респираторного заболевания.
● Исключались модельные эксперименты на животных, трупах и не-биологических моделях грудной клетки.

После вторичного фильтра осталось 33 статьи.

Математические подробности переводить не буду, желающие могут сами прочитать по ссылке DOI. Замечу только три детали:

(1) Треть статей (11) по теме - из КНР. При этом, COVID-19 рассматривался в 8 работах (664 пациента), а вирус гриппа - в 3 работах (148 пациентов). Сравнительный анализ гриппа и коронавирусной инфекции не представлен ни в одной работе; вирусы кроме гриппа и КиКоВир-2 не исследовались.
(2) Более половины представленных работ - по коронавирусу. Вирус гриппа - на втором почётном месте. Синцитиальный вирус и вирус парагриппа исследованы только в одной работе из США - 8 и 4 пациента соответственно. Всего рассмотрено 934 случая коронавиусной инфекции и 897 случаев других инфекций, в основном гриппа H1N1.
(3) Единственная статья по сравнительной диагностике разных вирусов - От Шили и Ко из США. Датирована 2010 годом.

Знаменитый "синдром матового стекла" (разной степени выраженности) при COVID-19 обнаруживался разными исследователями у 92% рассмотренных пациентов (1 стандартное отклонение 90-97%). При гриппе и других вирусах - у 80% пациентов (74-85%) Проще говоря, если вы будете пытаться определять "коронавирус - не коронавирус" строго по КТ (без априорного знания, например, результатов теста или наличия долгосрочного контакта с заведомо больным), это примерно на 3.6% лучше, чем просто подбрасывать монетку.

Несколько обсуждаемых здесь исследований попытались оценить точность КТ-диагностики грудной клетки для определения
COVID-19. Многие из этих работ подвержены риску предвзятости из-за методологических ограничений, таких как отсутствие контрольной группы и сомнительные результаты тестирования [на вирус]. В результате оценки чувствительности и специфичности КТ для дифференцированной диагностики COVID-19 могут быть ошибочными[55].

Например, Ай и др. сообщили о чувствительности 97% и предложили КТ грудной клетки в качестве основного инструмента для обнаружения COVID-19 в эпидемических зонах [6]. Бай и другие обнаружили, что КТ была аномальной в более чем 90% случаев COVID-19, подтверждённых PCR-тестом [7]. С другой стороны, Инуи и коллеги описали, что только 61% положительных на КиКоВир-2 пассажиров туристического лайнера "Алмазная принцесса" имели какие-либо непрозрачности на КТ грудной клетки [10]. Мы считаем, что исследование Инуи статистически ближе к тому, что [клиницист] может ожидать в среднем у населения, особенно учитывая, что те пациенты с "Алмазной принцессы", которым проводилось КТ грудной клетки, не имели или почти не имели симптомов ОРВИ.[...]

Бай со товарищи исследовали работу радиологов в КНР. Авторы заключают что американские рентгенологи могли отличать COVID-19 от других вирусных пневмоний с высокой точностью[7]. Однако воспроизводимость этих результатов сомнительна, так как авторы рассматривали слово «пневмония» в описаниях КТ как положительный результат определения COVID-19. Надо отметить, что двусторонние проявления «синдрома матового стекла» включает широкий список дифференцированных патологий, и присутствует при атипичных инфекциях, неинфекционных процессах, а также у здоровых людей [40, 41]. Кроме того, нельзя не отметить, что некоторые пациенты с пневмонией COVID-19 имели изображение грудной клетки на КТ в пределах здоровой нормы [50].

В выводах авторы статьи пишут:

За исключением более высокой распространённости поражений верхних и средних долей лёгкого, компьютерные томографические изображения грудной клетки у пациентов с COVID-19 и с вирусной пневмонией вследствие других вирусов совпадают по результатам. КТ как метод для экспресс-диагностики COVID-19 в качестве модального теста "первой линии" следует рекомендовать с большой осторожностью.

К слову сказать, вопрос о том, можно ли на КТ углядеть не просто пневмонию, а определить конкретный вирус ("у вас парагрипп, мамой клянусь!") поднимался неоднократно. Вот в Журнале Радиологии за 2019 год:

M.Garg, et al Spectrum of imaging findings in pulmonary infections. Part 1: Bacterial and viral doi: 10.5114/pjr.2019.85812 PMCID: PMC6717952 PMID: 31481992

Рентгенография грудной клетки, как правило, является первым методом визуализации, используемым для диагностики пневмонии. Она может установить наличие пневмонии, определить её масштабы и местонахождение, а также помогает оценить результаты лечения. Компьютерная томография не используется для первоначальной диагностики пневмонии, но может использоваться, если реакция на лечение необычно медленная. КТ помогает идентифицировать осложнения, обнаруживать у пациентов хронические заболевания лёгких, а также характеризовать сложные пневмонии. Хотя КТ не годится для дифференциальной диагностики, некоторые результаты визуализации могут указывать на конкретную микробную причину заболевания. Знание того, является ли пневмония внебольничной или внутрибольничной, а также возраст и иммунный статус пациента, может помочь нам сузить дифференциальный диагноз... Интерстициальная пневмония вызывается вовлечением бронхиальной или бронхиолярной стенки и лёгочного интерстиция и приводит к утолщению перегородки, узлам и участкам матового стекла (GGO) при визуализации [5]. Эта классификация больше не используется, потому что с новыми организмами и широким использованием антибиотиков морфологические образы в настоящее время в основном пересекаются. В современную эпоху пневмонии предпочтительно классифицируют как внебольничные, нозокомиальные или аспирационные пневмонии, в зависимости от их происхождения.

Статья была выпущена в августе 2019 г, поэтому Гарга и компанию вряд ли можно обвинять в КОВИД-диссидентстве. Ну, разве что у них в институте помимо томографа есть машина времени.

А вот уже из марта 2020 года.

https://www.radiologybusiness.com/topics/care-delivery/ct-scan-coronavir...

Американская коллегия радиологии ACR призывает врачей использовать компьютерную томографию только в очень специфических обстоятельствах для диагностики пациентов с коронавирусом. КТ не следует использовать для сортировки пациентов или в качестве "теста первой линии" для диагностики вируса. «На сегодняшний день большая часть радиологических данных поступает из Китая. Некоторые исследования предполагают, что КТ грудной клетки, в частности, может быть положительным в условиях отрицательного теста», - отметила коллегия в своём заявлении от 11 марта. «Мы хотим подчеркнуть, что знание этого нового состояния быстро развивается, и не вся публикуемая и общедоступная информация является полной или актуальной». Кроме того, ACR отметила, что CDC [США] не рекомендует рентген или КТ для диагностики коронавируса. Они написали, что вирусный тест является единственным специфическим методом диагностики, при этом визуализация грудной клетки не обладает такой специфичностью и частично совпадает с аналогичными данными по инфекциям, включая грипп H1N1, SARS и MERS.

А вот мета-исследование мая 2020:

Edward Pei-Chuan Huang et al, Can computed tomography be a primary tool for COVID-19 detection? Evidence appraisal through meta-analysis. doi: 10.1186/s13054-020-02908-4

Наши результаты указывают на высокую чувствительность КТ грудной клетки для выявления COVID-19. Однако наши результаты относительно низкого уровня специфичности и отношения правдоподобия не подтверждают рутинное использование КТ грудной клетки для скрининга COVID-19 у подозрительных пациентов. Наши результаты анализа номограмм Фагана показали очень низкую диагностическую ценность использования КТ грудной клетки в качестве основного инструмента для определения COVID-19. Недостатком использования КТ грудной клетки является то, что пациенты подвергаются ненужному облучению. Другим крупным недостатком является то, что КТ-сканирование увеличивает риск внутрибольничной инфекции из-за возможного загрязнения томографов [вирусом]...

Следует упомянуть некоторые ограничения результатов исследования. Например, мы не уверены, что процедуры ослепления при интерпретации КТ выполнялись надлежащим образом, что может повлиять на объединённые результаты мета-анализа. Мы наблюдали высокую гетерогенность чувствительности и специфичности [разные рентгенологи по-разному оценивают один и тот же снимок], а также широкий спектр специфичности [разные вирусы дают одну и ту же картину на КТ]. Достоверность доказательств в рассмотренных нами статьях может оказаться очень низкой.

Как заключение, результаты нашего мета-анализа показали высокую чувствительность, но низкую специфичность КТ грудной клетки в качестве основного инструмента для обнаружения COVID-19. Рутинное использование КТ не рекомендуется. Его следует назначать только отдельным пациентам с редкими осложнениями болезни, причём обязательно в сочетании с тестами ПЦР...

Проще говоря, сказать есть ли у пациента пневмония исключительно по КТ, - невозможно. В России многих уже развели на этом на конкретные бабки, отправив "проверяться на КТ за свой счёт". А уж говорить, что на КТ разглядели не вирусную пневмонию вообще, а конкретный COVID-19 (да-да, конкретный вирус углядели на рентгене), а потом класть такого "мамой клянусь диагностированного" в одну палату с реально заразными, как делали в провинции Хубей - это просто преступление. Намеренное заражение, ага.

Конечно, для тех, кто перенёс любую (не только коронавирусную) тяжёлую пневмонию, КТ может кому-то понадобиться для оценки повреждений. Но к собственно определению типа вируса КТ никакого отношения не имеет.

К счастью, у науки пока ещё есть методы самоочищения. Будем надеяться, что научный скептицизм победит тупую коммерцию.

Здоровья.