Коронавирус: дьявол в деталях

       Можно бесконечно смотреть на то, как горит огонь, бежит вода – и как продолжается хайп. Бескомпромиссная война между теми, кто считает, что «все перекрыть – или мы все умрем» и теми, кто считает, что «всех дурят, а эпидемии нет». Как говорил М.Жванецкий, «Собака давно замолчала, а хозяин все орал и орал», что вызывает некоторое удивление и необходимость уточнения (даже с повторами)

      Меж тем, информации уже вполне достаточно и для адекватных выводов - и некоторых прогнозов. На 16.04. общее количество заболевших в мире уже 2 243 710, но рост заболеваемости уже начал проявлять тенденцию к стабилизации. Т.е. на 1.05. ИМХО общее число заболевших в мире может быть до 2,8-2,9 млн., в  США – примерно 800-850 тыс.  В Италии порядка 200 тыс.,  в Испании – 220-240 тыс. Пик, соответственно, запоздает на пару недель

     Для динамичного (и тогда еще весьма неравномерного) процесса предшествующий собственный прогноз в  принципе был вполне удовлетворительным https://aftershock.news/?q=node/853557&comment_requested_thread=0j.00.00.00.00.00/#comments. Считал, что  «начальные признаки стабилизации можно выявить на 18-20 апреля, при общем числе заболевших в мире – до 2,8 млн. (на сегодня – 2,24 млн.)., в  США – примерно 1,0 млн (0,7 млн.)».  Медаль вешать не за что, но можно отметить, что мое кун-фу таки было лучше, чем у Трампа, который тогда еще метался между 100 и 200 тыс. потенциальных жертв (т.е. между 2 и 4,5 миллионами заболевших в США)

     Что касается потенциального развития эпидемии, то оказывается, что китайская история эпидемии COVID-19 весьма мутная, с самого начала и до конца https://vz.ru/opinions/2020/4/17/1034822.html. Но есть почти идеальный пример практической модели – эпидемия на круизном лайнере «Diamond princess». Результат – из 3500 попавших в изоляцию 712 заболевших (20,3%). Из этой модели, можно сделать серьезные выводы. Но, самое главное - летальность  1,5 % (только 11 умерших), достаточно невелика, в условиях значительного числа представителей группы риска, особенно на фоне Италии или Испании

     Есть и более масштабные примеры успешной борьбы с пандемией в Тайване, Гонконге, Сингапуре и Южной Корее, где своевременно принятые и адекватные карантинные меры позволили быстро локализовать эпидемию и ограничить летальность в 2%. Именно примеры этих стран и позволяет сделать вывод о достаточной эффективности адекватных карантинных мер

    Если говорить о перспективах пандемии в целом – то ИМХО они не самые оптимистичные. «При любом вирусном заболевании, может оказаться, что число скрытых носителей весьма велико, 20-40%», что вскоре подтвердилось https://www.1tv.ru/news/2020-04-14/383930-glavnyy_sanitarnyy_vrach_rossi... При наличии большого количества бессимптомных носителей, очень хорошим сценарием будет достижение к июню стабилизации, с заметным снижением числа заболевших. Скорее всего, осенью будет вторая волна заболеваемости, как и при других вирусных заболеваниях

     Главная цель всех текущих карантинных мероприятий уже вполне очевидна. Это отнюдь не полная победа над коронавирусом – а управление ситуацией, снижение заболеваемости до приемлемых значений. И даже создание эффективной вакцины (первые варианты ожидают к ноябрю) не гарантирует этой победы. Скорее всего, нам придется далее жить, постоянно учитывая возможность в перспективе повторных всплесков эпидемии. Примерно, как  в готовности к эпидемии агрессивного гриппа.

      Но дьявол - в деталях. И для лучшего понимания нужно таки подробнее разобраться с клинической картиной COVID-19. Весьма интересными представляются данные Hany Mahfouz  (напр. https://t.me/SolovievLive/21706). По его данным, вирус разрушает молекулы гемоглобина (связывание и ингибирование) и поэтому, из-за серьезного снижения транспортной способности Hb, развивается тяжелая гипоксемия.  При этом в кровь выделяется ион железа, имеющий выраженный токсический эффект, особенно для легких и печени (повреждение печени может быть связано и с прямым токсическим повреждением). Инфильтрат в легких преимущественно вызван окислительным стрессом, который вызывает химический пневмонит, а не вирусную пневмонию.  Кстати, есть упоминания о прямом поражении и отеке легких из-за разрушения сурфактанта http://bgb4.ru/news/440/. Вирус скорее вызывает поражение легочной ткани (и других органов, в т.ч. как почечную и полиорганную недостаточность) по типу микроангиопатии и тромбоза сосудов микроциркуляции (аппараты ИВЛ могут как раз разрушить ишемизированную легочную ткань). Кроме того,  COVID-19 ассоциируется с сильными воспалительными процессами, в том числе с цитокиновым штормом (аллергическая реакция). Вирус зависит от порфирина, поэтому клиника тяжелее у мужчин и быстрее растет при гликированном Hb (у диабетиков и пожилых пациентов).  Суммарно, этот патогенез достаточно хорошо объясняет нестандартное течение заболевания.

     Вначале, как правило, болезнь протекает как банальное ОРВИ или сезонный грипп, но на второй неделе критически внезапно могут проявиться тяжелые полиорганные осложнения. Иначе говоря, в отличие от банальной инфекции  с преимущественно токсическим компонентом, параллельно идут специфические поражения. И, если они достигают определенного порога, происходит резкий срыв компенсации с выраженным аллергическим компонентом

           Именно этим и объясняется достаточно парадоксальная картина распределения клинических групп при коронавирусе. При  COVID-19. Много легких больных – и слишком много внезапных тяжелых осложнений. Причем осложнений не просто множественных – но и накладывающихся на предшествующие хронические проблемы пресловутых групп риска. На фоне значительного ослабления иммунитета, безусловно, возрастает опасность наложения других инфекций, от микоплазмы  до легионеллы  https://aftershock.news/?q=node/855057. Но даже в подобном случае, как уже понятно, что  COVID-19  это не банальная осложненная вирусная пневмония, вопреки некоторым дискуссиям https://aftershock.news/?q=node/854803

    Усугубляет ситуацию, что пока не отработаны и тотально не внедрены эффективные протоколы лечения даже тяжелых, реанимационных больных – клиника слишком неоднозначна, а поражение органов, при всей тяжести, неравномерно. Фактически, каждый тяжелый больной – уникален (свои методы и инструменты лечения), требующий специфически подготовленных врачей. И, само собой, колоссальная потребность в расходниках, защитных и дезифицирующих средствах (в значительной степени для населения). Слишком много тяжелых разноплановых больных в короткие сроки при неизбежном дефиците и оборудования, и врачей. Причем при отсутствии специфического лечения

     И в этих условиях карантин безусловно нужен. Если его не будет, то как показывает практика тех же Италии или Штатов, эпидемия будет развиваться слишком быстро, усугубляя и без того серьезные проблемы. С другой стороны, излишне жесткий карантин наносит, без преувеличения, тяжкий удар по экономике. Баланс на лезвии. Но деваться некуда – и карантин разной жесткости еще придется продлевать и после достижения пика (аналогично китайскому), в т.ч. у нас в стране

В РФ, по очччень осторожным прикидкам, к 1.05. полагаю 80-100 тыс. выявленных случаев (поспорил на коньяк с товарищем, против его 200 тыс.). И ключевое понятие здесь - «выявленных случаев». В wiki  есть обновляемые данные о широте обследования на коронавирус. Дополним их числом заболевших при их соотношении с тестами в одной (сокращенной) таблице

     Оказывается, во Франции, Италии, США на 5-6 тестов выявляется один заболевший. А в лапотной России на выявление одного заболевшего – 87 тестов. На 17.04  соотношение меньше, 53, но все рано на порядок лучше, чем в США ( 5,0). В стране идет фактический скрининг, широкое обследование. В т.ч., именно поэтому, и количество выявленных случаев у нас продолжает  расти, и стабилизация статистики замедленная. Но и летальность от коронавируса в РФ лишь 0,78%, именно потому, что выявляются гораздо больше просто инфицированных и с легкими формами. А это, простите, большая разница. Таки каждый больной  - инфицирован, но не каждый инфицированный болен.

    На мой взгляд, принимаемые у нас в стране меры в основном соответствуют реальной опасности. Совсем не идеально и с массой огрехов – но адекватно. И, если сравнивать ситуацию у нас и в США, то более чем эффективно. При примерно одинаковом старте эпидемии у нас 32 008 заболевших – а в Штатах как-никак 699 557 случаев. И пустыми у нас стоят уже развернутые госпитали  - а не передвижные морги, как в США.

Н    о и у нас проблемы можно создать из пальца. В Питере, при почти 2 тыс. заболевших еще только думают вводить пропуска, а в Краснодарском крае при 200 случаях они  действовали уже две недели.  Правда, бюрократические игры по защите своих точек здесь вполне очевидны. Провалы в экономике от карантина слишком заметны, а народ на глазах звереет.

Однако неадекватность распространена не только среди чиновников, но и среди населения. Вместо того, чтобы разумно принять режим самоограничения (как в той же Корее), народ массово рванул тусоваться в Черную Шашлычную Пятницу. Потому, что с его точки зрения «всех нас дурят, эпидемии нет, а карантин не нужен».  Кстати, как считают, именно им подобные и взорвали ситуацию в Берлине (и, соответственно, в Германии). Утащил с Телеграмма о последнем пати в клубе «Катер Бляу» перед тем, «как все дискотэки закрыли к чёртовой матери. И эта последняя вечеринка произошла в пятницу, 6 марта (уже были зарегистрированы первые 700 больных коронавирусом). Власти и СМИ уже тогда призывали граждан не толпиться, не обжиматься и не целоваться. Но... – «Мы хотели отжечь как следует ещё один последний раз, пока не стало слишком поздно». На той вечеринке имел место один прикольный смешной, классный, обалденный инцидент: среди гостей имелся симпатичный парень, который признался, что был недавно в Китае, и всё время покашливал... Сейчас та вечеринка считается одним из событий-триггеров, которые в прямом смысле слова «инфицировали Берлин» и, образно говоря, взорвали в нём коронавирусную бомбу». На данный момент в Германии 4,35 тысяч трупов.

    Но Германия не монополист на идиотизм, есть прецеденты идиотизма и покруче. В той же Великобритании, где люди начали сжигать вышки 5G, потому что считают, что они распространяют коронавирус. Мы тоже уже давно читаем вопли, типа «Хватит, ваш карантин плохой и несовершенный! Я клал на их запреты, я выбегаю в пустой город, я дух свободы, йо». Так вот: это до пандемии эти люди могли быть были хорошими и вменяемыми. А сейчас они - агрессивные вредоносные дебилы, которым кажется, что Путин отнимает у них кроссовки, чтобы самому носить». Если у великовозрастных инфантилов мысли не приходят в голову – то не приходят никуда

    Здесь отлично работает правило Парето, «80/20». Типа, 20 процентов людей выпивают 80 процентов пива. По отношению к коронавирусу можно сказать, что эти 20% создают 80% проблем. Таки толпа дебилов – это сила! Но попытка «обхитрить» власть может привести к новой вспышке заболевания, создаст лишнюю нагрузку на систему здравоохранения и, банально – к удлинению карантина

    Какой карантин нам нужен? Пардон за банальность, но, в первую очередь, щадящий для экономики, дифференцированный и гибкий. Как показывает пример той же Москвы (я уже не говорю о Гонконге), создать адекватную систему затратно, но вполне реально, даже при наличии косяков. И не настолько сложно – главное думать и работать над этим. Понятно, что чиновникам на местах проще всего везде «поставить шлагбаум или толкового майора», чем поработать, особенно головой или ответственностью.  А чем это закончится для экономики, их волнует мало, главное отрапортовать наверх. Зарплату они получают не от экономики – а от начальства. Но чиновник (пусть и губернатор) – не стена, можно и подвинуть. Да, при введении накладки неизбежны, пусть и досадны. Но – можно.

     Безусловно, максимально строгий карантин – для больных и выявленных носителей. За попытку побега… Ну, не расстрел, и не плюс три года к сроку – но адекватный удар по мыслительному аппарату. А он у этих людей, как правило, в заднем кармане, с бумажником. Хотите примеры? Они для вас есть. В Испании реализуют штрафы за нарушения режима – от 600 до 10400 Евро. Дифференцировано, ага. Карантин помягче, но тоже жестко – для всех групп риска, причем по градациям. Простите, но прогулки (в поисках коронавируса) – тоже под ограничением.  При повторных нарушениях – рост штрафов плюс отработка санитаром в инфекционной больнице. Жестко? Да, самому не нравится. Но свобода лучше несвободы не только наличием свободы, но и наличием последствий свободы.

       И уж точно не стоит  забывать о бурно участвующих в разжигании паники внешних и внутренних агентов, вплоть до хороших реальных сроков. Врагов у страны немало - зато они сегодня вполне очевидны, Им нужны великие потрясения – а нам нужна здоровая Россия