Хроники "эпидемии". Чуть-чуть личной статистики. Часть 2.

Вот, черт, нехорошо заниматься самоцитированием, но придется:

Смертность – один из самых простых и бесхитростных показателей. Поскольку сама смерть единична и безусловна, т.е. умереть можно только один раз и навсегда (всяческие чудеса, включая религиозные, переселение душ и прочее подобное не рассматриваем), её достаточно просто зарегистрировать. Количество зарегистрированных смертей, приведённое к населению (прикреплению для конкретного медучреждения), и будет показателем смертности. Данный показатель очень любят всяческие государственные органы. Почему? Да потому, что его практически невозможно занизить (только завысить) и очень легко перекрёстно проверить, поскольку смерть регистрируется в нескольких местах.

Некоторые сложности с этим показателем появляются только тогда, когда мы начинаем заниматься более углублённым анализом этого показателя. С гендерным анализом (распределением смертности по полу) по крайней мере, у нас в России, особых проблем пока не возникает. Хотя, в ихних толерастиях, где достаточно широко распространены операции по смене пола, могут возникнуть с этим определённые проблемы. Ну, например, как рассматривать смерть существа, поменявшего пол? По полу, который был при рождении? Или по полу, с которым умер? На мой взгляд, логичнее было бы выделить отдельную категорию, в которой и учитывать данных особей. Но у нас, слава богу, такая проблема пока не стоит.

С возрастным анализом тоже особых проблем нет. За исключением только так называемой младенческой смертности, где один день туда-сюда в возрасте умершего ребёнка может поменять показатель.

Достаточно серьёзные проблемы начинаются при анализе причин смертности.

На Международной конференции по Шестому пересмотру МКБ была достигнута договорённость об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти».

 С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определённом этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить своё действие. С этой целью первоначальная при­чина смерти была определена как «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», или «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Дело в том, что в статистической обработке мы не можем использовать несколько первоначальных причин для смерти одного лица – получится полная ерунда. Общепринятый принцип: одна смерть – одна причина. И при определении этой самой причины в некоторых случаях начинают возникать сложности.

В довольно большой части случаев (около 60%) с причиной относительно все ясно, например инфаркт миокарда → остановка сердца → смерть → причина смерти – инфаркт миокарда (I21 по МКБ-Х). Или упал кирпич на голову → открытая черепно-мозговая травма → остановка дыхания (поражение дыхательного центра) → смерть → причина смерти – удар брошенным, рушащимся или падающим предметом (W20 по МКБ-Х).

Но так просто бывает далеко не всегда. Опишу случай, с которым разбирался буквально вчера. Приходит протокол вскрытия, в котором написано: «Смерть наступила в результате остановки сердца». Вроде бы все ясно, ставим причиной смерти I46 по МКБ (остановка сердца)?. Ан нет… Читаем дальше: « вследствие интоксикации, вызванной множественными гнойными поражениями (гнойный артрит правого плечевого сустава, гнойный остеомиелит головки правой бедренной кости, гнойный двухсторонний плеврит)» Опять вроде бы все ясно, теперь ставим причиной смерти A48.3 (Синдром токсического шока). Правда причина смерти уезжает из раздела «Болезни системы кровообращения» в совершенно другой раздел – «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», но что делать? Однако, фигушки, читаем дальше: «на фоне сепсиса».Опаньки! Причиной смерти придется ставить A41.9 (Септицемия), слава богу, хоть раздел остаётся тем же. Но тут же возникает мысля: «Извините, но сепсис сам по себе бывает крайне редко! Надо искать причину». Лезем в историю болезни и видим, что все началось на фоне оперированного хронического остеомиелита IV плюсневой кости правой стопы. Ага, вот она – причина смерти, остеомиелит (M86), правда опять уезжаем в другой раздел – «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Кажется, что уже конец? А вот и нет, выясняется, что остеомиелит возник после ампутации IV пальца правой стопы из-за гангрены, то есть причина смерти уже должна звучать как «осложнение хирургического вмешательства» (T88) и опять совершенно другой раздел («Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»). Кажется, все? Да нет, при дальнейшем углублении в историю оказывается, что у пациента была «диабетическая стопа», на фоне чего и возникла гангрена. А это значит, что причиной смерти послужил декомпенсированный сахарный диабет II типа (E11) и все это поселяется в разделе «Болезни эндокринной системы»

Видите, как все непросто? И при этом патологоанатом остановился на середине цепочки, поставив причиной смерти A41.9 (Септицемию), а лечащий врач, скорее всего не желая думать и вникать в ситуацию, с ним согласился.

На этом этапе очень важна роль врача-статистика, который пускает документы в первичную обработку. Если доктор въедливый и опытный, а таких, к сожалению, среди врачей-статистиков немного, то в разработку уйдёт правильная причина смерти. Это в том случае, если на доктора не оказывается внешнее (административное) давление. А то ведь довольно сильно распространена ситуация следующего типа: «У нас что-то уж очень высокая смертность от онкологических заболеваний! Надо уменьшать!». И превращаются смерти от сливной пневмонии у кахектичного онкологического больного в смерть от обычной пневмонии, а смерть от раковой интоксикации – в «острую сердечную смерть». Таковых примеров – масса.

Поэтому при анализе смертности из открытых (массовых) источников нужно учитывать следующие факторы:

1. Примерно в 30-40% проходящих случаев смерти истинная причина смерти не настолько очевидна.
2. Из этих случаев – примерно в 60% случаев до истинной причины смерти скорее всего не докопались.
3. Процент причин смерти, неправильно учтённый вследствие административного давления, вообще учёту и оценке не поддаётся.

По этим причинам никакого доверия к публикуемой статистике смертности у меня, например, нет. И высказывания некоторых официальных лиц, типа «У нас в регионе на четверть снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний!», на фоне того, что общая смертность не изменилась (а то и выросла), ничего кроме желания детально разобрать причины смертности по данному региону, чтобы выяснить, в каком разделе всплывут неправильно учтённые случаи смерти, не вызывает.