Немного футурологии в разрезе медицины и медицинской статистики. Часть 1. О нашей болезни замолвите слово.

В одном из недавних обсуждений на АШ был поднят довольно интересный вопрос: куда идет человечество в плане здоровья? Попросив согласия у народа, я взялся проанализировать этот вопрос.

Но после обдумывания материала стало ясно, что  для того, чтобы было понятно, о чем говорится в материале, изложение придется начинать с базовых вещей, о которых многие уже имеют какое-то представление. Вся проблема в том, что именно «какое-то». Весьма часто это представление весьма далеко от реального положения вещей, особенно в тех случаях, когда человек с данными вещами непосредственно не сталкивается. Поэтому начать придется с разъяснения основ. Учитывая то, что в основной массе те, кто будет читать этот материал, не имеют специального образования, прошу простить за определенную приблизительность, огрубление объяснений и отсутствие массы подробностей.  Без этого материал будет просто неподъемным для основной массы читателей.

Те, кому это неинтересно, как и те, кто считает, что достаточно хорошо знаком с вопросом, могут эту часть (изложение взглядов на заболевание как процесс) и следующую (изложение принципов общей и популяционной генетики) пропустить. Хотя я бы посоветовал их, как минимум, просмотреть. Потому что я буду говорить о многих вещах с несколько необычной точки зрения для «обывателя»,  данными вещами вплотную не занимающимся.

Выражаю благодарность камраду Bruno, опубликовавшему статью, инициировавшую написание данного материала и камраду Слон, подкинувшему пару ссылок, избавивших меня от дополнительного труда по написанию второй части (достаточно большая часть информации по вопросам генетики взята оттуда), а также всем камрадам, благословившим меня на написание данного материала.

Итак, начинаем.

Что такое «здоровье» и что такое «болезнь».

Многие сразу же скажут: «А чего тут разбираться? Это и так всем понятно». А попросишь объяснить что это такое, с их точки зрения, ситуация будет такая же как у Рэдрика Шухарта  из «Пикника на обочине» Стругацких:

«Это все равно что стакан кому-нибудь описывать или, не дай бог, рюмку: только пальцами шевелишь и чертыхаешься от полного бессилия.»

Давайте посмотрим на общепринятые определения:

Медицинская энциклопедия:

«Болезнь  –  состояние организма, характеризующееся повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности.»

Вики:

«Боле́знь, заболева́ние (лат. morbus) — это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Болезнь — это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз. Является следствием ограниченных энергетических и функциональных возможностей живой системы в противопоставлении патогенным факторам»

Второе определение, как я считаю более полное и точное.

Давайте попробуем в этом разобраться. Ключевые моменты из этих определений я подчеркнул. А из них следует, что «здоровье» и «болезнь» являются понятиями абсолютно субъективными и жестко связанными со временем и средой, в которой живет каждый конкретный человек. Они будут совершенно разными для разных социальных классов в различные исторические периоды.

Простейший пример: возьмем легкую (снижение зрения до 0,7) не прогрессирующую близорукость. Будет ли это состояние «болезнью» для современного менеджера? Едва ли. Он, скорее всего, его даже не заметит, пока не пойдет специально проверять зрение. Будет ли это состояние болезнью для палеолитического охотника? Несомненно, для него острота зрения – вопрос выживания, со сниженным зрением его шансы на выживание резко ухудшаются.

Второй пример, несколько более сложный. Я думаю, что все знают, что у человека в перегородке между левым предсердием и левым желудочком имеется митральный клапан. Его роль состоит в том, чтобы не пропускать кровь при сокращении желудочка обратно в предсердие. Допустим, что у определенного человека этот клапан смыкается недостаточно плотно, остается щель, допустим в 1 мм шириной, и часть крови из желудочка при сокращении уходит обратно в предсердие. Это называется проллапс (если нет анатомических изменений) или порок (если есть дефект самих створок клапана). Будет ли это болезнью? Многие скажут – конечно будет! А вот и не обязательно! Допустим, что наш гипотетический человек работает банковским клерком где-нибудь в крупном мегаполисе. Физических нагрузок у него практически нет, пяток лестничных пролетов в день, работа за компом и пивасик на диване перед телевизором после работы. И помрет он в возрасте где-нибудь лет 70-75 от печеночной недостаточности, вызванной циррозом печени вследствие постоянного употребления пива, а дефект клапана у него так никто и не найдет. То есть с этой стороны – он не болен. А если он грузчик, который таскает каждый день по этажам тяжести килограмм по 40-50? Через годик он получит гипертрофию миокарда, потому как его левый желудочек должен усиленно работать, чтобы снабжать организм уменьшившимся из-за дефекта клапана количеством крови, через пяток лет наступит истощение и гипертрофия миокарда, которая сменится миокардиодистрофией, а еще через пару лет он умрет от прогрессирующей сердечной недостаточности.  В этом случае он – несомненно болен.

Третий пример. На сегодняшний день у примерно 25% городских жителей имеется плоскостопие. Они больны или нет? В основной массе – нет, потому как имеющееся плоскостопие никак на их жизнь не влияет. Большую часть времени они проводят сидя или лежа, а не стоя на ногах или передвигаясь. Плоскостопие никаких неудобств для жизни им не создает, и создавать не будет до самой смерти. Если они, конечно, не работают курьерами или почтальонами, которым приходится много времени ходить. В этом случае плоскостопие создаст определенные проблемы и человек станет больным, его придется лечить.

Из субъективности самих понятий «болезнь» и, соответственно «здоровье» следует несколько интересных выводов.

Во-первых, не имеет особого смысла сравнивать «здоровье» разных социальных групп населения или одной социальной группы, но в значительно отстоящие периоды времени, потому как это совершенно разные вещи в реальности. Так «здоровье» в античные времена будет сильно отличаться от «здоровья» в средневековье, а то, в свою очередь будет сильно отличаться от «здоровья» конца ХIХ века. Сравнение не имеет смысла даже в относительно недалеко отстоящие друг от друга периоды, особенно, если произошли какие-то значительные изменения в общественной жизни или состоянии медицины. Возьмите, например, 30-е и 60-е годы ХХ века или 80-е годы ХХ века и начало ХХI века. Это,  примерно, то же самое как сравнивать, например, яблоки и картошку не оговаривая, по каким параметрам будем проводить сравнение.

Во-вторых, не стоит даже при коротких футурологических прогнозах о состоянии здоровья населения прибегать к простой экстраполяции. Я надеюсь что понятно – почему.

В-третьих, не стоит использовать для сравнения состояния здоровья такой показатель как заболеваемость. О «лукавости» этого показателя поговорим немного ниже, после того, как разберемся еще с парой понятий. Более верным будет использовать такие показатели как «нетрудоспособность по болезням» (при этом стоит вынести за скобки нетрудоспособность в результате травм) и «инвалидность». Хотя с «инвалидностью» тоже имеются определенные нюансы. К сожалению, данные показатели крайне мало используются в официальной статистике и практически отсутствуют в открытом доступе. Не стоит использовать и такой показатель как «смертность от болезней». Слишком сильно он завязан на социальные условия и уровень развития медицины.

Давайте теперь попробуем разобраться с другим вопросом, имеющим в плане дальнейшего материала очень большое значение:

Почему мы болеем?

Кажется, что ответ очень простой: потому что в своей повседневной жизни постоянно сталкиваемся с болезнетворными факторами. А это не только вирусы и бактерии, как считают многие, но и различные вещества, поступающие к нам в организм с пищей, через легкие и кожу, различные физические факторы (например, солнечный свет) и даже определенные жизненные обстоятельства и психологические переживания, то есть все, что может вызвать сбой в работе органов и систем нашего организма. 

Как и любой простой ответ, данное утверждение не совсем верно и как минимум не полно. Потому что возникает абсолютно закономерный вопрос: почему одни люди, сталкиваясь с данными факторами, заболевают, а другие нет?

Все дело в том, что наш организм в целом и все его органы и системы имеют целый ряд механизмов адаптации к условиям внешней среды, которые и защищают его от заболевания. Этих механизмов достаточно много, перечислять и разбираться в их работе я не вижу в данном контексте особого смысла. Как широкоизвестный пример адаптационного механизма могу привести различные механизмы иммунитета.

Но каждый из адаптационных механизмов имеет свой предел ресурсов и свой предел прочности. Когда при столкновении с болезнетворными факторами достигнут предел ресурсов адаптационного механизма и (или) предел его прочности, человек заболевает.

Для иллюстрации обратимся к нашему второму примеру (с митральным клапаном). Здесь главным адаптационным механизмом для компенсации снизившегося потока крови из левого желудочка в связи с дефектом клапана служит увеличение сердечного выброса (объем крови выбрасывающийся из желудочка при сокращении). Пока это увеличение небольшое (малые физические нагрузки) ничего не происходит. Если нагрузки увеличиваются, включается первый адаптационный механизм для миокарда: стенка левого желудочка начинает утолщаться, для того, чтобы увеличить силу сокращения и, соответственно, сердечный выброс (гипертрофия миокарда). На этом процесс может остановиться, если хватает сердечного выброса. Если не хватает, то миокард продолжает утолщаться. Но миокард не может утолщаться бесконечно, существует определенный предел, заложенный в организм. На этом пределе он и остановится. Первый адаптационный механизм исчерпал ресурсы. Включается второй адаптационный механизм – усиленная работа самого миокарда за счет внутриклеточных процессов. Если физические нагрузки в этот период снизятся, и сердечного выброса станет хватать, миокард перейдет в нормальный режим работы и ничего не случится. Но если физические нагрузки продолжаются, то миокард в таком режиме не сможет работать очень долго, наступит истощение. Развивается заболевание – миокардиодистрофия. Далее, если физические нагрузки снизятся значительно и процесс миокардиодистрофии будет остановлен лечением, т.е. функции миокарда восстановятся, человек станет здоровым. До тех пор, пока физические нагрузки не увеличатся, и опять не потребуется увеличение сердечного выброса и перевод миокарда в экстремальный режим работы. Какое-то время (значительно меньше, чем вначале) он сможет в этом режиме поработать, потом опять развивается миокардиодистрофия. И так – циклически, пока резервы миокарда на восстановление не исчерпаются. После этого он уже не сможет обеспечить адекватный сердечный выброс – разовьется более тяжелое заболевание - сердечная недостаточность, которая в конце-концов и приведет пациента к смерти.

Для того чтобы лучше понять работу адаптивных систем, давайте теперь попробуем разобраться с такой банальной и широко распространенной вещью как попадание в организм вируса гриппа. Почему у одного – ни единого признака заболевания, у другого – легкое недомогание, третий свалился на неделю, а четвертый лежит при смерти?

Вот вирус гриппа попал в организм. Первым контактируют с ним ткани слизистой носоглотки и верхних дыхательных путей, которые имеют свои адаптивные механизмы, так сказать – первая линия обороны. Если она в полном порядке – на этом путь гриппа в организме заканчивается (это первый). Если она не справляется, вирусы начинают активно размножаются в клетках слизистой верхних дыхательных путей. При этом сами клетки гибнут, выбрасывая в кровеносное русло как свежие партии вирусов и продукты распада, как клеток, так и самих вирусов. Именно в этот момент и появляются самые первые ощущения: першение и неприятные ощущения в горле и начинает «поламывать», это ваш организм реагирует на продукты распада. Заболевания в этот момент как такового еще нет. Вступают в действие более глубокие адаптивные механизмы, в частности система неспецифического и специфического иммунитета – вторая линия обороны. Если она в порядке, да к тому же ваш организм уже встречался с данным типом вируса, выброшенные в кровь порции вируса уничтожаются – все заканчивается на первых признаках, токсины выводятся, и человек остается здоровым (это второй). Если этим системам не удалось справиться с вирусами, включается следующий уровень адаптивных систем, в частности начинает напрягаться специфический иммунитет: начинается выработка антител и «обучение» белой крови для борьбы  именно этим вирусом – третья линия обороны. Вирусы в это время тоже «не сидят без дела», а продолжают активно размножаться в клетках слизистой верхних дыхательных путей, вызывая все большую их гибель и выбрасывая «новорожденные» вирусы, появляются первые симптомы заболевания: насморк, кашель (сначала сухой, потом с мокротой). В крови увеличивается количество вирусов и токсинов. Поднимается температура: во-первых, как один из адаптивных механизмов, во-вторых, как реакция на интоксикацию. Если с третьей линией обороны все в порядке, что через какое-то время вирусы в клетках слизистой и крови будут уничтожены, токсины будут выведены – человек выздоровеет. Занимает все это примерно неделю-полторы (это третий). На этом у большинства грипп и заканчивается. Но если и эти механизмы не справляются – дело плохо. Количество вирусов и токсинов в крови продолжает расти, вирусы начинает обосновываться во все большем количестве органов и тканей, стремительно наращивая свои объемы, увеличивая количество токсинов и повреждая органы и ткани. Появляются осложнения, вызванные поражением этого органа: пневмония, поражение почек, печени, поджелудочной железы и прочее. Дело может закончиться весьма печально (это четвертый). Кстати, осложнения могут возникнуть и ранее (у третьего), в том случае, если адаптивные механизмы каких-то органов ослаблены, то вирус может нанести значительные повреждения этому органу до того, как будет полностью уничтожен.

Примерно также все работает и при попадании в организм и других инфекционных агентов. Соответственно с некоторыми вариациями, но общая схема примерно такая же.

Нужно заметить, что в ряде случаев адаптивные механизмы могут «ломаться» и выходить из строя частично (или совсем) или начинать неправильно работать. В этих случаях тоже весьма часто могут развиваться заболевания. Как пример можно привести ситуацию, когда иммунная система начинает «неправильно» реагировать на поступившие в организм некоторые вещества (получаем аллергию) или воспринимать «свои» белки, как чужие (получаем аутоиммунное заболевание).

Теперь следующее понятие, которое хотелось бы рассмотреть в связи с понятием «болезнь».

Что такое хроническое заболевание?

Все знают, что существуют заболевания острые и заболевания хронические. Чем же вторые отличаются от первых?

Вспомним, что любое заболевание появляется в результате исчерпания ресурсов или отказа какого-то адаптивного механизма. Если адаптивные механизмы более высокого уровня позволяют справиться с действием болезнетворного фактора и происходит полное восстановление  нарушенных/истощившихся адаптивных механизмов, то заболевание считается острым. Если заболевание развилось в результате «поломки» или неправильной работы каких-то адаптивных механизмов, либо ресурсы каких-то адаптивных механизмов не могут восстановиться полностью (остается «слабое место» в системе адаптации) – заболевание считается хроническим. В этом случае практически каждое столкновение с болезнетворным агентом будет приводить к заболеванию, которое называется «обострением». При этом частота возникновения обострений зависит как от частоты столкновений с болезнетворным агентом (бывает так, что столкновения достаточно редки) так и от степени нарушения систем адаптации – чем они больше, тем чаще возникают обострения.

Теперь, после того, как мы разобрались с данным вопросом, имеет смысл вернуться к  такому показателю медицинской статистики как «заболеваемость».

Основной огрех данного показателя в том, что фиксируются  все состояния, когда имеется  хронические заболевания, не выделяя тех, у кого в данном году наличие хронического процесса привело к обострению (т.е. действительному заболеванию).

Например, возьмем пациента, у которого имеется диагноз «хронический гастрит». Данный диагноз говорит нам о том, что адаптационные механизмы слизистой желудка у данного пациента снижены и при столкновении с каким-то болезнетворным агентом, поступившим с пищей, например, слегка подпорченными, но относительно доброкачественными продуктами, употребление которых никаких последствий у здорового человека не вызовет, приведет к воспалению слизистой желудка (гастриту). При этом данное заболевание может обостряться сравнительно редко, ну, допустим, раз в три-пять лет.

Допустим, данный пациент посетил участкового терапевта в связи с совершенно другим заболеванием, например ОРВИ. При этом со стороны желудка у него никаких проблем нет. Но участковый терапевт обязан подать в учет случай хронического гастрита, ведь диагноз у пациента имеется. Таким образом, в заболеваемости отобразится случай заболевания, которого в реальности в данный момент нет.

Понятно, что если мы возьмем «заболеваемость» для анализа состояния здоровья, то получим абсолютно недостоверную картину, поскольку хронические заболевания отображаются в ней вне зависимости от того, обострялись они или нет.

И осталось рассмотреть последнее понятие в этом разделе:

Что такое «предрасположенность к болезням»?

Нужно сказать, что как само наличие адаптационных систем, так и имеющиеся в их распоряжении ресурсы сугубо индивидуальны для каждого и заложены в нас генетически. То есть каждый из нас от родителей получает определенный набор адаптационных систем и их «слабостей». Имеющиеся «слабости» в работающих в вашем организме адаптационных системах и называются «предрасположенностью к заболеваниям».

Нужно заметить что, даже если вы имеете предрасположенность к определенному заболеванию, совершенно не обязательно, что оно у вас возникнет. Все зависит от частоты столкновения с болезнетворным агентом и силы его воздействия. Пока они не превышают определенных пределов, с которыми имеющиеся у вас адаптационные механизмы (пусть и ослабленные предрасположенностью) справляются, заболевание не возникает. Иными словами возникновение заболевания очень сильно зависит от окружающей вас среды и образа жизни.

Для того, чтобы продолжить рассмотрение футурологических последствий всего, о чем я рассказал выше, нам нужно будет разобраться с весьма обширным разделом: общей и популяционной генетикой. Об основных понятиях этих дисциплин, которые помогут нам разобраться с аспектами того, в какую сторону движется человечество в плане здоровья – в следующем материале.