Вход на сайт

Облако тегов

АШ-YouTube

Что происходит с медициной: протокол вскрытия (2)

Аватар пользователя avmp

Это логическое продолжение серии аналитических заметок, первые три из которых по просьбе модератора были объединены в одну.

Сегодняшняя заметка обещает быть ещё более дискуссионной, она посвящена следующему вопросу:

Каковы препятствия для развития медицины?

Отправившись на поиски кащеевой иглы, я обнаружил ... трёхглавого змея.

Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии - того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.

Об авторе можно прочитать в первой заметке.

Я строю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов (ответы на первые три - также в первой заметке):

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

4. Каковы препятствия для развития медицины?

5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Стараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» - т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.

Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.


Итак, сегодня поговорим о том, что мешает развитию медицины как отрасли, цель которой – сохранение и восстановление здоровья человека.

В ответе на этот вопрос я вижу несколько «слоёв» проблем:

- на уровне организации и экономики системы здравоохранения

- на уровне преобладающих научных концепций, теорий, моделей

- на уровне мировоззрения профессионального и экспертного сообщества

Разберёмся по порядку.

1. На уровне организации и экономики в систему здравоохранения заложен конфликт долгосрочных экономических интересов игроков – прежде всего, игроков, определяющих ПОЛИТИКУ в области здравоохранения. В чём заключается конфликт? Всё лежит на поверхности, достаточно сравнить декларированные цели медицины с целями фармацевтических компаний и реальными задачами профессионалов в области медицины.

Цель медицины – это сохранение и укрепление здоровья (по определению ВОЗ, физического, душевного / психического и социального благополучия людей). Цель фармацевтических компаний как коммерческих предприятий – получение прибыли. Со врачами и другими профессионалами сложнее. С одной стороны, они могут быть искренне преданы «высоким идеалам», но с точки зрения экономических интересов, доход врачей пропорционален числу взаимодействий с пациентами, а не уровню здоровья пациентов. Соответственно, оздоровление населения в долгосрочной перспективе грозит врачам … снижением доходов и даже потерей работы.

С другой стороны, в последние десятилетия в медицине основные концепции, теории, стандарты помощи и образования формируются при непосредственном участии разработчиков и производителей тех инструментов, что используются в медицине – лекарств, новых диагностических и лечебных технологий. Если посмотреть на бюджеты, расходуемые крупными фарм.компаниями на разработку и продвижение своих препаратов, то они окажутся сопоставимы с бюджетами на науку целых государств и даже регионов. Так, государственные расходы на исследования в сфере здравоохранения в Европе составляют в среднем 0.15% ВВП (источник), что в денежном выражении составляет примерно 25 млрд долларов. Теперь посмотрим на возможности фармкомпаний: объём продаж одной только компании Johnson & Johnson превышает 70 млрд долларов, а совокупный объём продаж двенадцати крупнейших фарм.компаний превышает 500 млрд долларов. Учитывая, что на исследования, маркетинг и расходы по управлению эти компании тратят порядка 45% своей выручки (источник), финансовые возможности фармацевтических компаний для продвижения своих препаратов и идеологии десятикратно превышают те средства, которые тратят на медицинские исследования ВСЕ СТРАНЫ ЕВРОСОЮЗА – второго после США по финансовым возможностям региона мира. Реальные рычаги влияния как на управленческие решения в области здравоохранения, так и на научно-исследовательские организации, учебные заведения, профессиональные ассоциации, врачей, фармацевтов подробно описаны в ряде книг: например, Marcia Angell "The truth about drug companies: how they deceive us and what to do about it", Ben Goldacre "Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients". Только на лоббирование выгодных им решений в Сенате США фармацевтические компании ежегодно тратят более 100 млн долларов (источник). Хороший обзор о манипуляциях фармбизнеса в сфере доказательной медицины представлен здесь.

Таким образом, в рамках сложившейся системы здравоохранения управленческие решения на уровне государства, мнение экспертного сообщества, программы образования, стандарты диагностики и лечения формируются под влиянием и в интересах крупнейших игроков – прежде всего, фармацевтических компаний. А поскольку основной целью фармкомпаний является получение прибыли, то нет ничего удивительного в том, что всё, что происходит в здравоохранении, так или иначе подчинено этой цели.

 

Каким же именно образом интегрированы интересы «коммерческих игроков» здравоохранения в идеологию медицины? Посмотрим внимательно на этот более долгосрочный уровень влияния на «умы» - прежде всего, умы профессионального сообщества. Это влияние имеет длительное последействие – несколько десятилетий.

2. Проблема на уровне научных концепций, теорий, моделей.

Краеугольным камнем современной биомедицинской науки является следующий постулат, сформулированный, например, в одном обзоре по фармакологии:

«регуляция физиологических процессов сводится к химическим сигналам»,

Он повторён многократно в десятках работ, например, в этом обзоре 2014 года:

«Клетки нашего организма постоянно получают сигналы от других клеток. Чаще всего эти сигналы – химические».

На мой взгляд, именно этот тезис является главным ЛОЖНЫМ ОСНОВАНИЕМ для всех остальных «общепринятых теорий» в современной биомедицинской науке. Дальнейшее логическое построение восстановить несложно:

    1. Вся регуляция в организме обеспечивается преимущественно межмолекулярными (химическими) взаимодействиями - химическими сигналами («преимущественно» - значит, остальными можно пренебречь). В регуляции всех физиологических процессов участвует этап связывания сигнальной молекулы (лиганда) со специфическим рецептором.
    2. В развитии любой болезни можно выявить нарушение передачи химического сигнала: либо снижение, либо усиление сигнала.
    3. На развитие любой болезни можно повлиять путём усиления химического сигнала (если сигнал ослаблен) или угнетения сигнала (если сигнал усилен). Для этого в организм нужно ввести химический стимулятор (агонист) или блокатор (антагонист) соответствующего рецептора.
    4. Из описанной модели логически следует, что если в организм не ввести значительной дозы химического (или биологического) препарата – агониста (стимулятора) или антагониста (блокатора) какого-нибудь рецептора, то никак повлиять на регуляцию в организме, в том числе регуляцию, нарушенную в результате болезни, невозможно.

      На изложенной модели строится всё здание современной фармакологии и лекарственного лечения болезней. Эта модель, предложенная в конце 1930х, определила представления современной физиологии и молекулярной биологии. Чем же она так выгодна? Дело в том, что если лечить можно только введением в организм химических соединений, то все новые лекарства можно запатентовать – т.е. монополизировать своё положение на рынке и продавать эти лекарства по произвольно высокой цене. На этом построена основная модель получения сверхприбылей крупными фармацевтическими компаниями. После истечения срока действия патентов на рынке появляются копии по цене многократно ниже патентованного «оригинала».

      Что же неправильного в описанной модели регуляции в организме? А вот что. В действительности, химические сигналы составляют лишь НЕБОЛЬШУЮ долю межклеточных взаимодействий в организме. Не меньшую, а скорее, гораздо более важную роль играют сигналы физической природы (биофизические). Почему об этом можно утверждать с уверенностью? Приведу три основных аргумента:

      (1) структура информации, которой обменивается организм со средой, подобна структуре информации, которой обменивается клетка организма с окружающей её средой;

      (2) эффективность обмена информации (энергозатраты, скорость и т.п.) посредством химических сигналов по сравнению с физическими сигналами несоизмеримо ниже;

      (3) в организме, во всех органах и клетках есть структуры и механизмы, обеспечивающие обмен физическими сигналами в ходе регуляции физиологических функций.

      Каждый из этих аргументов нуждается в подробном изложении, которое вряд ли уложится не только в рамки данной заметки, но и большого научного обзора. Прямо здесь я попробую пояснить каждый из тезисов с помощью общедоступных аналогий.

      (1) Подобие клетки и организма. По спектру задач, которые ей приходится решать для выживания и функционирования, каждая отдельная клетка организма практически не отличается от целого организма. Этот вопрос детально описал один из основателей системного подхода в биологии американский психолог Джеймс Гриер Миллер; он перечислил и 20 важнейших функциональных подсистем, присутствующих на каждом из семи уровней организации живых систем. Представим себе на секунду, что организм в восприятии сигналов от внешней среды ограничен лишь химическими сигналами: обонянием и вкусом. Вы готовы отказаться от зрения, слуха, осязания, мышечной чувствительности? Вы уверены, что сможете выжить? А чем провинилась клетка, что ей отказывают в способности воспринимать электромагнитные и механические колебания?

      (2) Эффективность химических и физических сигналов. Из биофизики хорошо известно, что восприятие физических сигналов основано, прежде всего, на механизмах резонанса – совпадения частоты колебаний сигнала и собственной частоты колебаний приёмника. Так вот, скорость химического взаимодействия и резонансного взаимодействия сравнил британский физиолог Colin McClare в своей статье 1974 года «Резонанс в биоэнергетике». И что же получилось? Время, необходимое для обмена энергией через механизм резонанса, относится ко времени, необходимое для химического взаимодействия, примерно как 1 секунда к 30 годам (1:109). И это без учёта времени, необходимого для диффузии – и без учёта времени и энергетических затрат, необходимых для производства молекулы, если речь идёт о веществах, вырабатываемых клеткой. Как вы думаете, какому способу передачи информации будет отдавать предпочтение живая система: быстрому и дешёвому типа широкополосного интернета или золотым скрижалям, перевозимым верблюдами? Скрижали, наверное, тоже нужны, но их роль очень ограничена.

      (3) Структурная организация клетки. В клетке есть уникальные по своей эффективности структуры для восприятия и проведения электромагнитных и механических сигналов. Наиболее изученными из таких сигналов являются биофотоны. Желающие могут ознакомиться с подборкой статей на эту тему. Кстати, по способности проводить биофотоны клеточный скелет (микротрубочки) и соединительные ткани (связки, сухожилия и т.д.) очень похожи на оптоволоконные кабели, поэтому аналогия с широкополосным интернетом вполне уместна.

      Таким образом, о существовании структур и механизмов, обеспечивающих обмен физическими сигналами в ходе регуляции физиологических функций, науке, как минимум, известно. И что дальше? Насколько активно исследуются эти вопросы? Поиск статей в крупнейшей биомедицинской базе PubMed выдал жалкие 5273 работы на тему «электромагнитные межклеточные взаимодействия» за последние 38 лет (кстати, из кратких обзорных последних статей порекомендую вот эту). Для сравнения: по теме «взаимодействие лиганда с рецептором» нашлось более 174 тысяч работ, «передача сигнала от рецептора» - 213 тысяч, «рецептор антагонист» - 124 тысячи, и т.д. Как видно, научные силы и средства, направленные на изучение важнейших механизмов регуляции в организме, в сотни – если не в тысячи – раз меньше, чем на изучение химических сигналов. Более того, если посмотреть на содержание статей, то станет ясно, что эти жалкие крохи, посвящённые нехимическим механизмам, никак не разрабатывают СРЕДСТВА ВЛИЯНИЯ на эти механизмы, методы диагностики, лечения или профилактики болезней. Короче, эти работы практически не имеют ПРИКЛАДНОГО ЗНАЧЕНИЯ.

       

      Итак, мы кратко разобрали, что в основании современной фармакологии и физиологии лежит ложный постулат о ключевой роли химических сигналов в регуляции физиологических функций организма. На систематическое изучение НЕХИМИЧЕСКИХ сигналов – которые, в действительности, играют гораздо более важную роль – направляется не более ОДНОЙ ТЫСЯЧНОЙ сил и средств в биомедицинских исследованиях. Соответственно, если какую-то область не исследовать – она так и останется белым пятном. Напрашивается конспирологический вопрос: «Кому это выгодно?» Ответ очевиден: тем игрокам в медицине, кому выгодно получать прибыль от продажи в качестве лекарств патентованных химических соединений.

       

      Наконец, перейдём к последнему, третьему, самому глубокому «слою» проблем, мешающих развитию медицины.

      3. На уровне мировоззрения представителей профессионального и экспертного сообщества отсутствует системный подход к человеку, к здоровью и болезням.

      Мы уже пару раз обращались к определение ВОЗ: здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Мы говорили, что как человека нельзя сводить к физическому телу, так и здоровье нельзя сводить к нормальным физиологическим показателям. Что же происходит в реальной жизни?

      В реальной жизни у врачей, научных работников, экспертов присутствует искажение на уровне мировоззрения: человек не воспринимается системно, как один из уровней организации живых систем. Напомню, основатель системной биологии Дж.Миллер выделяет семь таких уровней: Клетка (Cell), Орган (Organ), Организм (Organism), Группа (Group), Организация (Organization), Общество (Society), Наднациональная система (Supranational System). Без системного подхода невозможно понять природу человека, включающую физическое начало (организм и более низкие уровни организации), душу – психику (структуры, определяющие взаимодействия между отдельными людьми) и духовное начало (структуры и принципы, определяющие взаимодействие человека с более высокими уровнями организации живых систем). Изучение человека расчленено на разрозненные и часто противоречащие друг другу отрасли. Так, физическим телом человека занимается биология и медицина. Психикой (душой) – психология, немного психиатрия (раздел медицины), немного философия, немного многочисленные религии, немного эзотерические школы. Процессами в обществе – иерархически более высоком уровне организации человека – занимается социология, немного психология, немного политология, немного экономика... И представители каждой из отраслей не имеют адекватного представления об остальных: например, социологи и философы не знают биологию, врачи не ориентируются в вопросах духовного развития и т.д. А в итоге у каждого отдельно взятого эксперта нет и не может быть системного видения процессов и проблем – а значит, нет ключей к поиску решений.

      Между тем, принципы функционирования здоровых живых систем на разных уровнях организации ЕДИНЫ, эти принципы довольно хорошо описаны, и без учёта их в организации здравоохранения вряд ли возможно достижение декларированных целей здравоохранения.

      Не уверен, что вопрос «кому это выгодно?» столь же уместен для ложного мировоззрения, как это уместно в отношении экономики системы здравоохранения и идеологии здравоохранения (ложных научных постулатов). Тем не менее, искажения в экономике и идеологии долго не могут существовать без устойчивых искажений в мировоззрении представителей элиты общества, к которой относится экспертное и бизнес-сообщество.

      Каким же мировоззрением замещено целостное понимание человека как живой системы? Это мировоззрение – индивидуализм, суть которого – в преобладании ценности, значения личности над ценностью, значением общества. С точки зрения живых систем, индивидуализм – это примерно то же, что преобладание ценности отдельной клетки над ценностью всего организма. Звучит абсурдно. Каждая отдельная клетка представляет ценность для организма, однако индивидуализм на уровне клеток грозит гибелью и всему организму, и всем отдельным клеткам. И точно так же, индивидуализм как преобладающее мировоззрение грозит гибелью и всему обществу, и всем составляющим его людям. Индивидуализм – это одна из важнейших составляющих современной идеологии либерализма, господствующей в так называемых «экономически развитых» странах и активно внедряемой в России. С точки зрения живых систем, либерализм и индивидуализм – это принципы организации и взаимодействия, наиболее разрушительные для любой живой системы, в том числе для человечества.

      На мой взгляд, широкое распространение адекватного мировоззрения представляет угрозу современным властным структурам – прежде всего, на уровне наднациональных корпораций и их бенефициаров. Ведь не секрет, что значительная часть мирового богатства контролируется узким кругом финансовых учреждений (ниже приведён рисунок из статьи), не говоря уже о потребительских товарах (ссылка на пример США).

      Ну вот, в этой заметке никак не удаётся обойтись без конспирологии – а может, это просто следствие системного подхода?

       

      Подведём итоги и кратко сформулируем, что же мешает развитию медицины? Обещанная Кащеева игла предстаёт в виде трёхголового змея:

      1. Прибыль – как истинная цель наиболее могущественных игроков в сфере здравоохранения – плохо совместима с целями самого здравоохранения. Все управленческие решения, мнения экспертов, стандарты образования и медицинской помощи – на всё это несложно влиять, имея в руках гигантские финансовые ресурсы. Так фармбизнес – отрасль, по идее, появившаяся как инструмент медицины – стал полноправным хозяином здравоохранения.

      Прибыль как основная цель вытесняет из целей деятельности собственно сохранение здоровья. Или резко снижает приоритет здоровья в векторе (иерархическом наборе) целей. И тогда здоровье как цель рассматривается по остаточному принципу – именно это и происходит сейчас, в том числе в России. На уровне людей и организаций эта проблема проявляется как конфликт интересов. В этом и заключается основной ЭКОНОМИЧЕСКИЙ фактор, препятствующий развитию медицины (медицины, а не бизнеса на здоровье). Этот фактор самый «плотный», ощутимый – потому и не самый надёжный для бенефициаров: его слишком хорошо видно.

      2. При внимательном рассмотрении фундаментальных постулатов сегодняшней биомедицинской науки выявляется любопытный факт. Оказывается, что в идеологическую структуру медицинской науки встроен тормоз, ограничитель, мешающий появлению и развитию таких новых медицинских технологий лечения и диагностики, которые а) трудно монопольно контролировать, б) малоприбыльны и/или в) плохо поддаются монетизации (на которых сложно заработать). Этот тормоз – ложное представление о том, как происходит регуляция в организме. Краеугольным камнем современной биомедицинской науки является следующий постулат: «регуляцию физиологических процессов можно свести к химическим сигналам». Из него вытекают все представления о механизмах болезней и подходы к их диагностике и лечению. Из постулата следует, что без введения в организм какого-либо химического соединения (источника химического сигнала) повлиять на регуляцию в организме никак не получится. На самом деле, на химические сигналы вряд ли приходится более 10% регуляции в организме (остальное – сигналы физической природы), но эта тема заслуживает отдельного детального обсуждения. Основные следствия присутствия этого постулата для бенефициаров: а) возможность монополизировать (патентовать) применение лекарств; б) возможность резко ограничивать финансирование разработку и распространение конкурирующих методов, «противоречащих научным представлениям»; в) возможность подвергать остракизму тех, кто исследует или и использует «неодобренные» методы.

      В результате действия описанного тормоза резко ограничена эффективность биомедицинских наук: по сути, исследователи ведут поиск не там, где можно найти решение, а там где «разрешено». Этот негласный запрет на изучение биофизических механизмов регуляции продублировано некоторыми идеологическими запретами в физике.

      3. Наконец, развитие медицины как важнейшей науки о здоровье невозможно из-за фактического отказа от системного восприятия человека как триединства физического, социального и духовного начал. Единая система знаний о человеке раздроблена на несвязанные и во многом противоречащие друг другу дисциплины (физиология, психология, социология и т.д.), представители каждой из которых не владеют понятийным аппаратом остальных. Из-за этого ни фундаментальная наука, ни прикладные отрасли не принимают во внимание и не используют принципы живых систем, единые для всех уровней организации человека.

      Системное восприятие человека, особенно в среде элит, где принимаются управленческие решения в отношении медицины, заменено на индивидуализм – позицию «каждый за себя», глубоко противоречащую как принципам здоровых живых систем, так и системному пониманию природы человека.

      Таким образом, источник проблем в современной медицине имеет вид трёхголового змея:

      1. На уровне мировоззрения профессионального и экспертного сообщества: Индивидуализм (и либерализм) как мировоззрение, противоречащее принципам здоровых живых систем и делающее невозможным системное и целостное понимание природы человека.

      2. На уровне преобладающих научных концепций, теорий, моделей: На уровне научной идеологии в экспертное сообщество искусственно внедрены ложные представления о том, как происходит регуляция в организме. Эта ложная научная парадигма мешает поиску эффективных решений для проблем медицины и способствует реализации экономических интересов узкой группы ключевых игроков в системе здравоохранения.

      3. На уровне организации и экономики системы здравоохранения: Следствием описанного мировоззрения является неразрешимый конфликт экономических интересов у ключевых игроков в системе здравоохранения. В результате конфликта, в соответствии с принципами индивидуализма, стремление к получению прибыли (обогащению узкого круга лиц) становится выше пользы для общества в целом. Сохранение конфликта возможно благодаря сохранению искажённой научной идеологии.

       

      Ну вот, теперь, когда мы выяснили ключевые причины плачевной ситуации, сложившейся в здравоохранении в целом и медицине – в частности, пришло время ответа на вопрос «Что делать?»

      Этому будет посвящена последняя, пятая заметка в серии «Что происходит с медициной: протокол вскрытия».

      Фонд поддержки авторов AfterShock

      Комментарии

      Аватар пользователя alexsword
      alexsword(7 лет 11 месяцев)(12:41:33 / 15-04-2015)

       В результате конфликта, в соответствии с принципами индивидуализма, стремление к получению прибыли (обогащению узкого круга лиц) становится выше пользы для общества в целом

      Вопрос проявляется повсеместно, в медицине в том числе - частный капитал пытается ЛЮБУЮ сферу превратить в скрытую форму налога на общество, взимаемого в свою пользу.


      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(12:48:21 / 15-04-2015)

      Экономический фактор - это мотивация. Очень интересно было выявить инструменты (идеология науки, дефектное мировоззрение). А ещё интереснее - найти способ обрубить все три головы, по одной не получится

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(00:33:42 / 16-04-2015)

      найти способ обрубить все три головы, по одной не получится

      Способ есть и действенный, но никому не нравится,- "темные века" называется.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:30:13 / 16-04-2015)

      "тёмные века" - это не способ, а следствие полной потери управления, хаос, в котором гибнут и паразиты, и полезные структуры

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(20:46:25 / 16-04-2015)

      а следствие полной потери управления

      ВЫ действительно думаете, что управление терялось хоть на секунду? Впрочем, не важно, если вы не хотите эвфемизма "темные века", то "война" вас должна устроить всяко.

      Аватар пользователя kvota2
      kvota2(5 лет 22 часа)(12:51:51 / 15-04-2015)

      Цель медицины – это сохранение и укрепление здоровья

      Тут и есть проблема. Исключая пациентов, этой цели придерживается, только часть профессионально-экспертного сообщества. Остальные участники процесса, под названием "медицина", не имеют к данной цели никакого отношения.

      Дальнейшие рассуждения по проблеме:  "что мешает развитию медицины как отрасли, цель которой – сохранение и восстановление здоровья человека" - имеют ограниченную и сугубо теоретическую ценность.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(13:13:02 / 15-04-2015)

      Теоретическую или нет - это как сказать. Экономический фактор не может существовать без двух других. То есть, чтобы кардинально поменять ситуацию, нужно действовать сразу на все три фактора. Вот и думайте, теория это или нет. Действовать можно и нужно и локально, и глобально - на уровне утверждённой общественной (государственной?) идеологии, на уровне перестройки идеологии науки.

      Аватар пользователя VRG
      VRG(4 года 6 месяцев)(13:37:49 / 15-04-2015)

      Ха-ха, чего же не продолжили цитируемую мысль до конца? Сохранять и укреплять можно упорно и бесконечно, были бы лишь деньги.

      они могут быть искренне преданы «высоким идеалам», но с точки зрения экономических интересов, доход врачей пропорционален числу взаимодействий с пациентами, а не уровню здоровья пациентов

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:12:35 / 15-04-2015)

      Я не склонен столь цинично рассматривать врачей (сам был в шкуре практикующего врача). Увы, ситуация в медицине такова, что 1) официальная медицина, особенно некоммерческая, вылечить хронического больного обычно не может; 2) врачи высокого уровня, практикующие в коммерческих структурах и способные сильно улучшить уровень здоровья пациенту (чаще всего, благодаря альтернативным методам или авторским ноу-хау), не беспокоятся о потоке пациентов в силу п.1).

      Многие врачи искренне хотят помочь людям, но не могут. И при этом врачу нужно на что-то жить, кормить семью и т.д. Налицо конфликт интересов. Поэтому коммерческая медицина - это, на мой взгляд, ОДНОЗНАЧНОЕ ЗЛО.

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(00:36:03 / 16-04-2015)

      Поэтому коммерческая медицина - это, на мой взгляд, ОДНОЗНАЧНОЕ ЗЛО.

      И в чем же вы как врач видите решение проблемы?

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(18:40:18 / 16-04-2015)

      решение возможно только комплексное, с отрубанием всех трёх голов. Основная сложность - сделать это так, чтобы пострадало как можно меньше конкретных людей. Т.е. отрубать все три головы одновременно, но медленно. Опишу своё вИдение в следующей заметке

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(20:43:23 / 16-04-2015)

      Тогда подождем. Но "медленное отрубание",- это прямо садизм какой то.

      Аватар пользователя Hanuman
      Hanuman(5 лет 2 месяца)(13:09:26 / 15-04-2015)

      Здоровье населения есть производная от духовной и нравственной чистоты этого самого народа.

      А Минздрав со всеми своими заведениями НИКАК не влияет на здоровье населения...Точнее влияет, но лишь в сторонум его ухудшения.
      Если убрать все структуры МЗ (больницы, аптеки, роддома), а оставить только медицину несчастных случаев (реанимация, хирургия) то здоровье нации резко увеличится...но перед этим будет небольшой падёжь  особо зашквареного поголовья гномов сидящих на инсулинах и т.п.

      Где бабам рожать?

      ДОМА, с повитухами.

      А если не сможет родить?

      Это жестко, но такова функция естественного отбора.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(13:15:59 / 15-04-2015)

      про фукнцию естественного отбора и социальный дарвинизм сегодня прочитал интересную заметку человека, долго жившего в среде англосаксов: http://ss69100.livejournal.com/2158100.html

      Аватар пользователя layaratan15
      layaratan15(4 года 6 месяцев)(13:27:51 / 15-04-2015)

      гм, интересный взгляд

      Аватар пользователя VRG
      VRG(4 года 6 месяцев)(13:31:00 / 15-04-2015)

      Так, физическим телом человека занимается биология и медицина. Психикой (душой) – психология, немного психиатрия (раздел медицины), немного философия, немного многочисленные религии, немного эзотерические школы. Процессами в обществе – иерархически более высоком уровне организации человека – занимается социология, немного психология, немного политология, немного экономика... И представители каждой из отраслей не имеют адекватного представления об остальных: например, социологи и философы не знают биологию, врачи не ориентируются в вопросах духовного развития и т.д. А в итоге у каждого отдельно взятого эксперта нет и не может быть системного видения процессов и проблем – а значит, нет ключей к поиску решений.

      ИМХО, слишком много навалено в кучу и никак не в тему. Как же из всего этого можно ожидать верные выводы и решения?

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:17:41 / 15-04-2015)

      Это вам кажется, что навалено в кучу. Просто человек - очень сложная и многоплановая система. Не хотите системного подхода (и кучи аспектов) - не навязываю, продолжайте сводить человека к физическому телу. Это тупик, что я доказываю с фактами в руках.

      На всех уровнях организации человека действуют принципы живых систем. Если взять их за основу - всё станет гораздо яснее. Тогда, правда, окажется, что ведущие экономические, социологические и т.п. теории несостоятельны и разрушительны для общества.

      Вы-то сами как считаете, что происходит в медицине, откуда проблемы? С чем конкретно вы не согласны в моём анализе?

      Аватар пользователя VRG
      VRG(4 года 6 месяцев)(15:00:37 / 16-04-2015)

      Так, у нас нет еще адекватного представления о человеке как о физиологическом теле, а вам в этих рамках уже тесно, давай решать проблемы в масштабах более сложных систем.

      И вот, конкретного "дядю Васю" мы не вылечим, зато будем лечить сохранять и укреплять здоровье групп, организаций, обществ и наций. А хворые дядя или бабка будут лишь мелкими артефактами в красивой статистике отрасли.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(18:49:23 / 16-04-2015)

      Дело в том, что адекватных представлений о физическом теле нет именно потому, что нет СИСТЕМНОГО подхода. Понять, как работает тело, невозможно, не определив, ЧЕМ ЕЩЁ является человек. В живых системах есть иерархия: структуры более низкого порядка подчиняются структурам более высокого порядка.

      Дядю Васю можно вылечить, если понять, чем и почему он болеет. Следуя постулатам "официальной" медицины, вылечить даже тело невозможно (не получается, сколько денег ни вливай).

      А ещё лучше - научить дядю Васю, как 1) не заболевать и 2) как лечить себя в типичных ситуациях. Я считаю, в этом должно заключаться 80% работы медицины. А хирургия, таблетки - остальные 20%. Не случайно же даже эксперты считают, что 80% хронических заболеваний можно предотвращать (см.ссылку из моей первой заметки).

      Аватар пользователя VRG
      VRG(4 года 6 месяцев)(06:03:23 / 17-04-2015)

      Хорошо, теперь я Вас понял. Только очень уж издалека Вы заходите в конкретную тему. Зачем тут эзотерика, экономика, социология, политология? Давайте уж конкретно!

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(07:57:09 / 17-04-2015)

      Напомню известное высказывание Козьмы Пруткова: Многие вещи нам непонятны не потому, что наши понятия слабы; но потому, что сии вещи не входят в круг наших понятий.

      Так вот, я ввожу некоторые вещи в круг понятий, чтобы сделать их понятными.

      Очень часто конкретика бессмысленна вне контекста

      Аватар пользователя Makarinec2
      Makarinec2(6 лет 8 месяцев)(13:32:32 / 15-04-2015)

      Думаю что в вашем построении фундаментальная ошибка. Вы постулируете что химическое взаимодействие и биофизическое это разные вещи. Но ведь это не так. В основе внутримолекулярных и межмолекулярных химических взаимодействий лежат физические процессы (точнее говоря квантово-механические).

      Аватар пользователя VRG
      VRG(4 года 6 месяцев)(13:52:46 / 15-04-2015)

      Да, ошибка уже в том, что постулируется хотя бы понимание химических процессов. А на деле лекарства разрабатывают методом научного тыка. Иногда разрабатываемый под одну задачу препарат оказывается весьма эффективен для совсем другой функции (классический пример - Виагра). А чаще всего идет в мусорную корзину.

      Аватар пользователя Makarinec2
      Makarinec2(6 лет 8 месяцев)(14:03:37 / 15-04-2015)

      На самом деле это верно для маленьких молекул. Для препратов рекомбинантных белков, мы точно знаем мишени и механизмы. Но я ни разу не слышал что бы действие препратов сводили к химическому взаимодействию. Автору поста можно смело выдвигаться на нобеля!)

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:32:38 / 15-04-2015)

      круг мишеней для рекомбинантных белков, тем более моноклональных антител (о которых пишете ниже) очень ограничен: антитела могут связывать что-либо только вне клетки, цитоплазматические мишени для них недостижимы. Механизм действия всех этих белков - как кувалда, либо (чаще) что-то заблокировать, либо простимулировать.

      Действие любого фармакологического препарата определяется взаимодействием (связыванием) с молекулярной мишенью - рецептором. Что это, как не химическое взаимодействие?

      Нобелевская премия служит не более чем инструментом идеологического манипулирования (надо какую-нибудь теорию поддержать - дают премию, классический пример с Эйнштейном); она себя настолько дискредитировала, что лично у меня вызывает только тошноту.

      Аватар пользователя cardiolog
      cardiolog(4 года 5 месяцев)(14:16:58 / 15-04-2015)

      Это в технике инструмент придумывают под конкретную задачу, а в медицине сначала находят дубину, а потом ищут куда эффективнее ударить.

      Аватар пользователя Makarinec2
      Makarinec2(6 лет 8 месяцев)(14:21:50 / 15-04-2015)

      Это не так. Моноклональные антитела это специфические агенты. Если антитело нейтрализует вирус Эбола оно не сможет вылечить рак простаты.

      Аватар пользователя cardiolog
      cardiolog(4 года 5 месяцев)(14:30:07 / 15-04-2015)

      Есть и такие исключения. Но 90% физиотерапии и фармакологии - эксперимент "а как это будет действовать на организм", без предварительного прогноза. Медицина самая точная наука после богословия.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:37:36 / 15-04-2015)

      у МАт есть масса проблем: 1) крайне узкий круг мишеней, в клетку антитело попасть не может; 2) путь введения - только инъекционный (парентеральный); 3) механизм  действия - как правило, связать и блокировать, или стимулировать какой-то рецептор, или доставить мелкую молекулу; 4) очень дорого.

      В сухом остатке: ни одну из наиболее распространённых хронических болезней (см. список у меня в http://aftershock.news/?q=node/300219), за исключением некоторых видов онкологии, с помощью МАт никто лечить не может, даже симптоматически.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(01:45:59 / 16-04-2015)

      ни одну из наиболее распространённых хронических болезней ... с помощью МАт никто лечить не может

      Было бы крайне удивительно, если было бы наоборот. МАТ направлены на блокирование/усиление сигналинга одного рецептора/лиганда, отвечающих за один, максимум несколько биохимических процессов. Хроническое же заболевание - это целый клубок нарушенных внутри/межклеточных, межорганных взаимодействий.

      И тем не менее, Ваш тезис ошибочен, некоторые МАТ успешно применяют для лечения хронических заболеваний аутоиммунного характера, тупо блокируя основной молекулярный патогенетический механизм.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(20:25:23 / 16-04-2015)

      VGlaz, мой тезис касается приведённого списка наиболее распространённых хронических болезней. Как я понимаю, вы совершенно справедливо имеете в виду ревматоидный артрит (РА) и ряд других аутоиммунных заболеваний, которые лечат антагонистами ФНО-альфа (антителами и не только). Напомню, что РА не входит в приведённый мною (вернее, ВОЗ) список наиболее распространённых болезней. Кроме того, использование антагонистов ФНОа не отменяет другие серьёзные недостатки МАт - в данном случае, непомерно высокую цену. Что сводит на нет пользу от этих препаратов для пациентов.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(20:45:10 / 16-04-2015)

      Уважаемый, вы заканчивает свои подтасовки, со мной это не пройдет. Я и по басурмански читаю бегло и вообще полностью в теме. Что вы мне тычите списком хронических заболеваний, приводящих к смерти? Тем более там на 2-м месте рак, многие виды  которого оочень эффективно лечаться МАТ. Диабет кстати давно не приговор, а просто образ жизни. Давно - это со времени появления рекомбинантного инсулина.

      И по поводу соотношения цена/польза это вопрос не частного порядка, а экономики здравоохранения, готова ли она платить высокую цену за своих больных. И, да, цена будет падать со временем, причем сильно. Себестоимость производства большинства МАТ не превышает 100 долларов/за дозу, но чаще ближе к 10.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(21:57:48 / 16-04-2015)

      Приятно иметь дело с профессионалом, читающим по-английски. Так почитайте, например, данные по эффективности Panitumumab при колоректальном раке: результате КИ 3 фазы, http://jco.ascopubs.org/content/25/13/1658. Особенно интересен показатель OS (overall survival, общая выживаемость по-русски): препарат не повышает выживаемость больных по сравнению с поддерживающей терапией. Что после этого стоит ваша фраза

      рак, многие виды  которого оочень эффективно лечаться МАТ

      А наиболее раскрученный Герцептин (trastuzumab) продляет жизнь на 5 месяцев (http://en.wikipedia.org/wiki/Trastuzumab). Да, каждый день жизни ценен, но говорить об "эффективном лечении", мягко говоря, не приходится.

      по поводу соотношения цена/польза это вопрос не частного порядка, а экономики здравоохранения, готова ли она платить высокую цену за своих больных

      Нет, не так: готова ли система здравоохранения закачивать бешеные деньги в фармкомпании, неспособные создать эффективные и безопасные средства лечения? Я считаю, что с этим пора заканчивать.

      Для справки: курс лечения препаратом для лечения меланомы, http://en.wikipedia.org/wiki/Ipilimumab, стоит 120 тысяч долларов, при этом эффективность препарата даже толком не подтверждена.

      И кто после этого подтасовщик?

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(13:52:19 / 17-04-2015)

      но говорить об "эффективном лечении", мягко говоря, не приходится

      Не, ну можно конечно пробовать пургеном головную боль лечить, вот только и голова не пройдет и жопа разболится.

      Каждое лекарство имеет границы применимости даже в рамках нозологии, для которой и предназначено.

      Я считаю, что с этим пора заканчивать

      Это потому, что вы здоровы. А вот больные в подавляющем большинстве придерживаются другого мнения.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(01:34:38 / 16-04-2015)

      А чаще всего идет в мусорную корзину.

      Он идет туда не из-за "метода научного тыка" а из-за того,что мы все еще слишком мало знаем обо всех биологических процессах.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(19:26:32 / 15-04-2015)

      Вы меня неверно поняли, читайте внимательнее.

      Я пишу, что организм в управлении (регуляции) использует сигналы не только химической природы (как это постулирует фармакология и за ней вся медицина), но и физической природы (в частности, физические и электромагнитные колебания). Физические явления в живых организмах принято изучать в рамках биофизики.

      В основе любого химического взаимодействия лежат физические процессы, это очевидно. Но в описаниях химических реакций вы нигде не увидите физических механизмов - это процессы совсем другого порядка. Химическая система - это совокупность большого числа физических систем (атомов).

      Что касается природы физических процессов на субмолекулярном и субатомном уровне, то физика их способно лишь математически описать, но не объяснить их физический смысл. Отсюда и появилось шаманство типа квантовой механики, где отсутствие физического смысла спрятано за математическим аппаратом.

      Аватар пользователя cardiolog
      cardiolog(4 года 5 месяцев)(19:52:43 / 15-04-2015)

      Есть несколько парадоксов:

      1. Свет распространяется по кратчайшему расстоянию. Откуда ему знать какой путь кратчайший.

      2. Диффузия не объясняет скорость построения белковых молекул. Откуда транспортная РНК знает в какое место ей тащить аминокислоту, и где у нее моторчик?

      Биополе, эфир, потусторонний мир... Физики прикидывают,что темной материи 75% всей массы Вселенной. 

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(00:56:40 / 16-04-2015)

      1. Свет распространяется по кратчайшему расстоянию. Откуда ему знать какой путь кратчайший.

      А свет и не знает, он по нему распространяется. Река не течет вспять или на берег, потому что есть энернетическое ложе в котором она лежит, так же и свет. Не плодите парадоксов там где их нет. И вообще про свет очень рекомендую почитать Дж.Дж. Томпсона, он как раз отвечает на ваш вопрос. Современная физика ответа на этот вопрос не знает, потому, что не хочет знать, но это не парадокс а уродливая физ модель (которой к стати не существует, благодаря Ландау и Фейнману).

      2. Диффузия не объясняет скорость построения белковых молекул. Откуда транспортная РНК знает в какое место ей тащить аминокислоту, и где у нее моторчик?

      Потому, что пробежки малекул на 180 кДальтон, это бред, как и двойная спираль ДНК, все разумные люди имеющие застежки "молния", знают о структуре ДНК гораздо больше чем маститые физхимики. Никуда Транспортные РНК не ходят им не вместно, они чтото делают, но как,- это совсем другая история. Так что тут мы видим яркий пример того как молекулярная физика, с помощью своих неверных догм тормозит процесс исследования природы, хорошо хоть наличия геометрии уже не отрицают подлые клоуны, куда только подевалась их хваленая МО.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(01:50:48 / 16-04-2015)

      Откуда транспортная РНК знает в какое место ей тащить аминокислоту, и где у нее моторчик?

      Это как раз все адвно известно.

      С участием цитоплазматических факторов ( фактора инициации , фактора элонгации и фактора терминации ) между аминокислотами, выстраивающимися в цепь согласно последовательности кодонов мРНК, образуются пептидные связи. По достижении терминирующего кодона синтез прекращается, и полипептид отделяется от рибосомы.

      http://medbiol.ru/medbiol/har/000b61c1.htm#000251be.htm

      Аватар пользователя cardiolog
      cardiolog(4 года 5 месяцев)(08:52:29 / 16-04-2015)

      Вы в это верите? Это хорошо, медицина это религия. Вот только на самое простейшее воздействие - дермографизм может быть белым, красным или не быть вообще. Вариантов реакции на ортостатическую пробу несколько. И все это норма. Сам изучал действие одного токсина на крысах 50% - активизация процесса, 30%- торможение, 20%- нет реакции.

      Заметьте, я ни с кем не спорю. Так собственные мысли для поддержания диалога в благородном собрании.

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(20:41:43 / 16-04-2015)

      Это как раз все адвно известно.

      ВЫ хоть представляете себе размеры тРНК (около 100 нуклеотидов),- это охрененная мандула, я вобще не предствляю куда и как она двигается в компартментах клетки. Тем более что реакция сборки рибосомы, это реакция третьего порядка, любой химик вам скажет, что это реакции очень малой скорости, в силу чисто статистических факторов. Реакция сборки белка выглядит как второй порядок, но даже второй порядок это не очень круто. Должны встретиться комлекс иРНК+Рибосома и тРНК+Аминокислота, более того они должны встретиться именно активными центрами. В общем там надо разбираться как все это работает, я скорей поверю что тРНК както сорбируется на иРНК а по этому комплексу уже едет рибосома и делает все что нужно, но "свободное плаванье" тРНК,- это по настоящему волнующая история.

      Я не к тому, что синтез белка это ересь, я к тому что этот процесс необходимо изучать внимательнее, а байки семидесятых годов 20 века воспринимать со всей возможной осторожностью.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(20:47:44 / 16-04-2015)

      слушайте, какие "байки" 70-х, все пересматривалось уже 100 раз на очень серьезном уровне. Скачайте последний импортный учебник по молекулярной биологии раз интересуетесь.

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(22:08:20 / 17-04-2015)

      пересматривалось уже 100 раз на очень серьезном уровне

      Вы СМЕЕТЕСЬ НАДО МНОЙ? КАК они это смотрели? ЧЕМ? Замучали эти гуманитарии ТБМ, по вашему все вопросы решаются тайным голосованием? Нахрена мне эта заумь от Уотсона и Крика, меня интересуют КОНКРЕТНЫЕ УСТРОИЙСТВА, ну НЕЛЬЗЯ на современном этапе развития увидеть что там происходит, БАСТА. По косвенным признакам мы можем восстановить картину, но насколько эта картина верна покажут только опыты. Все эти рассказы о "плывущих" тРНК никак не отвечают на вопрос: "ОТКУДА ТАКАЯ СКОРОСТЬ СИНТЕЗА БЕЛКОВ". Меня смешит глупая ересь повторяемая про "спиральную ДНК", давно поставлены модельные опыты показывающие, что ДНК ПЛОСКАЯ (как застежка молния), и тем не менее все учебники как попки дураки твердят "спираль" которую им в 1953 присоветовали физики, их не смущет, что транскрипция спирали невозможна, их не смущает что спираль трудно упаковывать. Когда уже наконец признают, что малекулярные физики лажанулись по полной, их представления об атомах далеки от правды, а вот кристалографы были ближе к истине когда горили про ГЕОМЕТРИЮ атомов. Впрочем вы можете решить голосованием что атомы не имеют геометрии, что вокруг них летают электроны, не забудье специальным декретом отменить гравитацию, а то ходить тяжело.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(10:16:56 / 18-04-2015)

      показывающие, что ДНК ПЛОСКАЯ (как застежка молния)

      рука-лицо.

      начните со школьного курса биологии

      Как осилите - может быть я вам расскажу немного больше.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(21:28:14 / 18-04-2015)

      Уважаемый, неужели вы искренне считаете школьный курс источником достоверной информации? Это всего лишь сильно упрощённая версия господствующих научных мифов, готовящая к их восприятию в более сложной форме на уровне института. Очень рекомендую почитать теорию Линга, он очень аргументированно камня на камне не оставляет от официальной модели физиологии клетки. Ещё полвека назад показано, например, что с точки зрения биоэнергетики клетки невозможно существование так называемых "клеточных насосов", да и вообще много нового. Но школьнику читать рановато, требуется более серьёзный уровень знаний

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(00:40:38 / 19-04-2015)

      ВЫ просмотрели хотяб чтонибудь из статьи уважаемый?

      Заметьте,- это не теории, изображения получены на сканирующем электронном микроскопе, когда они попытались изобразить спиралями структуры ДНК (они ведь тоже читали школьные учебники), то внезапно поняли что сделать этого ФИИЗИЧЕСКИ невозможно. Так что как прочитаете всю необходимую вам схоластику, посмотрите все таки как выглядит реальный мир, иногда помогает.

      Аватар пользователя avmp
      avmp(4 года 5 месяцев)(20:52:28 / 16-04-2015)

      Для всех, кого интересует физиология клетки, очень рекомендую ознакомиться с наиболее адекватной, на мой взгляд, теорией (моделью) - теорией Гилберта Линга, http://www.bioparadigma.spb.ru/ling.htm, его последняя книга в русском переводе: http://www.bioparadigma.spb.ru/russianling/russianling.htm. Могу поделиться

      Аватар пользователя grr
      grr(4 года 8 месяцев)(00:39:01 / 19-04-2015)

      Большое спасибо, было бы очень приятно почитать хорошую книгу.

      Если вам не трудно поделитесь пожалуйста.

      Аватар пользователя VGlaz
      VGlaz(5 лет 4 недели)(01:26:21 / 16-04-2015)

      В Москве есть два института: химической физики и физической химии.

      Не устаю думать в чем разница

      Аватар пользователя п. клоун
      п. клоун(4 года 7 месяцев)(14:52:34 / 15-04-2015)

      Прогнозировать развитие медицины невозможно

      Уровень развития медицины = уровню развития техники.

       доход врачей пропорционален числу взаимодействий с пациентами, а не уровню здоровья пациентов.

      И, типа, "врачам больных лечить невыгодно".

      Забывают, что врачи - тоже болеют. И себя, и своих близких лечат точно так же, как всех остальных. Поэтому врачи заинтересованы "лечить хорошо".

      Соответственно, оздоровление населения в долгосрочной перспективе грозит врачам … снижением доходов и даже потерей работы.

      Чудак. На букву "М".

      Люди, вообще-то, смертны. То есть, если люди умирают, значит люди болеют. То есть, пока не изобретут бессмертия, люди будут болеть. Как не извращайся.

      Поиск статей в крупнейшей биомедицинской базе PubMed выдал жалкие 5273 работы на тему «электромагнитные межклеточные взаимодействия» за последние 38 лет

      Постоянном рекламируют физиотерапевтическую технику для населения. Используя умные слова. "Биофотоны". "Эффект Кирлиан". "Энергоголография".

      И что, она помогает ?

      P.S.

      Проблема отечественного здравоохранения в том, что оно финансируется через частные страховые компании, которые "рулят" деньгами, получаемыми от населения через налоги.

      Страницы

      Лидеры обсуждений

      за 4 часаза суткиза неделю

      Лидеры просмотров

      за неделюза месяцза год

      СМИ

      Загрузка...