Вход на сайт

МЕДИАМЕТРИКА

Облако тегов

Что происходит с российской медициной. Часть 3. «Что делать?» (с)

Аватар пользователя medward

Публикую третью часть аналитического материала о состоянии российской медицины, в которой я постарался показать каким путём нам стоит двигаться в реорганизации российской медицины. Прошу извинения за очень большой объем материала, меньше не получилось. Просьба ко всем: пожалуйста, не забывайте о правилах ведения дискуссии в этом блоге. Приятного чтения.

Давайте попробуем разобраться, какой же мы хотим видеть нашу российскую медицину, и какими путями этого можно достичь.

Сразу же хочу сказать, что я не вижу путей возврата к «советской системе» здравоохранения. На мой взгляд, этого и не нужно. «Советская медицина», наряду с определённым количеством плюсов, имела не меньшее количество минусов. Я уже не говорю о том, что подобная система возможна только при «плановой социалистической» системе экономики, возврата к которой не будет. Давайте будем реалистами.

Я абсолютно уверен, что можно построить вполне работоспособную социально направленную модель медицины, которая будет бесплатной для пациента и, в то же время не ляжет непосильным бременем на бюджет в современной экономической ситуации. Причины этой уверенности вы увидите ниже.

Давайте сначала попробуем разобраться с тем, что мы хотим получить от системы здравоохранения, а уже потом я попробую обрисовать пути, которыми мы сможем, как мне видится, этого достичь.

В первую очередь хочу отметить, что в любом случае лечение должно быть бесплатно для пациента. Полностью и абсолютно, а не так, как сейчас, когда для пациента бесплатна только стационарная помощь и врачебная помощь в поликлинике. Лекарства, выписанные врачом поликлиники, пациент вынужден покупать сам. А ведь это довольно большое бремя для пациента, часто для него практически непосильное. А смысла лечить пациента, который не может себе это лечение позволить – нет. Все, что больному может потребоваться для лечения (по мнению его лечащего врача) должно предоставляться бесплатно и в срок, без всяких очередей и квот.

Второе. Должна быть трехуровневая система оказания медицинской помощи.

Первый уровень – общая практика. Этот уровень предназначен для того, чтобы люди, закреплённые за ЛПУ этого уровня, оставались здоровыми. Обратите внимание! Роль этого уровня – не лечить, а помогать сохранять здоровье! Соответственно и оценка этого уровня должна производиться по тому же критерию.

Основная задача доктора данного уровня, в первую очередь – профилактика и наблюдение. Заболевания должны выявляться ещё до того, как дадут значимые проявления. Во вторую очередь он должен служить своеобразным сортировщиком и диспетчером, определяющим, сможет ли он справиться с возникающими у пациента заболеваниями самостоятельно или нужно направить пациента на более высокие уровни: в клинико-диагностический центр (КДЦ) или стационар. Ну и третья роль: наблюдение за ходом лечения, назначенного специалистами КДЦ, и пациентов, выписанных из стационара на долечивание, и оценивать его результаты.

Второй уровень – клинико-диагностические центры (КДЦ). Их основная задача – поставить диагноз и назначить лечение в тех случаях, когда на первом уровне разобраться с заболеванием не могут. Доступ на второй уровень должен быть только через первый, т.е. только по направлению врача общей практики. И никак иначе. Исключение должно делаться только для обращений к некоторым узким специалистам по экстренным поводам. Ну, например, к окулисту для извлечения инородного тела из глаза. КДЦ не должны оказывать никаких платных услуг. То есть вообще. Ну и количество КДЦ должно быть таким, чтобы полностью обеспечить потребности первого уровня, как в обследованиях, так и в консультациях специалистов.

Третий уровень – стационары. Их основная задача – обеспечить обследование и лечение в тех случаях, когда не могут справиться ЛПУ первого и второго уровней, а также в ситуациях, требующих экстренной помощи. Пациент должен находиться в стационаре ровно столько времени, сколько необходимо, чтобы его состояние позволило продолжить оказание помощи на втором уровне (в дневном стационаре) или на первом уровне (в стационаре на дому). Но никак не «до выздоровления», как это часто происходит сегодня.

Третье. Следует отказаться от стандартов как инструмента контроля проведённого лечения пациентов. Я не вижу в стандартах ничего плохого, но они должны использоваться только как экономический инструмент, позволяющий подсчитать, сколько может стоить лечение того или иного заболевания. Плюс как ориентир в случаях разборок при недовольстве пациента результатами проведённого лечения и только в тех ситуациях, когда состояние пациента ухудшилось.

То же самое касается «Информированного согласия». Оно должно даваться пациентом один раз, при обращении к конкретному врачу (в конкретное лечебное учреждение). Принцип весьма простой: пациенту предоставляется возможность пользоваться бесплатным медицинским обеспечением, а пациент, в свою очередь, должен доверять врачу (лечебному учреждению) которое его предоставляет. Не доверяешь – иди к тому, кому доверяешь. Не доверяешь никому и считаешь, что лучше всех знаешь, как нужно лечиться – лечись сам, но за собственные деньги и со своей ответственностью за полученные результаты.

Четвёртое. Следует полностью реорганизовать систему страховой медицины. Первым делом нужно отказаться от так называемого «одноканального финансирования» всей медицины. Система страховой медицины должна обеспечивать массовую медицину. А вот обеспечение социально значимых и дорогостоящих направлений (фтизиатрию, онкологию, оказание высокотехнологичной помощи) должен взять на себя бюджет. С обязательным привлечением в эти отрасли свободных средств страховых медицинских компаний.

Следует полностью изменить ход финансовых потоков, вернуть им естественное направление.

Взносы, начисляемые на работающих, должны перечисляться непосредственно в страховую компанию, которую должен выбрать работодатель. Выбор должен быть абсолютно свободный, смена страховой компании должна быть максимально упрощена. На каждой территории должно работать не менее 3-5 страховых компаний, пусть грызутся между собой за привлечение страхователей.

Фондам ОМС следует вернуть их первоначальную роль: аккумуляторов бюджетных средств, выделенных на страхование неработающих. Они тоже должны выступать в роли страхователей.

Застрахованным (т.е. населению) нужно вернуть реальную, а не декларативную, как сейчас, свободу выбора лечебного учреждения первого звена. Процедура перехода должна быть предельно упрощена и не ограничена как сейчас временными рамками (раз в году). Право перехода должно осуществляться по желанию, возможно не чаще, чем раз месяц.

Прежде чем говорить о том, как я вижу конкретные детали организации и финансирования массовой медицины, хочу сделать небольшое историческое отступление.

Итак: чуть менее 30 лет назад, середина 1986 года. Разгар «развитого социализма» и «застоя». Начало катаперестройки и кооперативного движения. Страховой медицины в Советском Союзе не то что ещё не существует, но даже в предмете «Организация здравоохранения», госэкзамен по которому сдают выпускники медВУЗов, посвящено данному предмету всего пара страничек.

Маленький подмосковный город (всего 300 тысяч населения) в 10 километрах от МКАД. Медицина представлена ЦРБ (центральной районной больницей), роддомом, 6 взрослыми поликлиниками, 5 детскими, 2 стоматологическими (детской и взрослой), районным кожно-венерологическим диспансером и станцией скорой помощи.

Группа молодых врачей (самому старшему ещё не было 30 лет) организует медицинский кооператив. Идея его весьма проста: абонементное семейное медицинское обслуживание. Семья платит крайне невысокую ежемесячную абонементную плату (для семьи из трёх человек всего 30 рублей), взамен получая полное медицинское обслуживание. Подчёркиваю – полное!

К семье прикрепляется семейный врач, которого можно вызвать в любое время дня и ночи. Если вызовов нет, семейный врач обязан сам посетить семью раз в месяц. Все обследования, консультации узких специалистов, нахождение в стационаре по направлению семейного врача бесплатны. Стоимость лекарств, купленных в аптеке по рецептам, выписанным семейным врачом – возвращается по предъявлению кассового чека из аптеки.

Как это работало финансово? Из внесённой абонентской платы формировался фонд, причём в него ложились все поступающие средства, за вычетом 3%. Дело в том, что кооператив создавался как подразделение научно-технического центра при горкоме ВЛКСМ, а, следовательно, по тогдашнему законодательству, был освобождён от налогообложения. Но при этом отчислял центру и, соответственно, горкому ВЛКСМ, 3% от своего оборота.

Далее из фонда производилась выплата зарплаты семейным врачам. Зарплата платилась в жёсткой зависимости от количества прикреплённых семей. То есть, например, 10 рублей в месяц за каждую прикреплённую семью, вне зависимости от того, сколько раз эта семья вызывала доктора. При этом врач не мог отказаться от семьи, и наоборот, семья могла сменить своего доктора без всяких проблем, просто заявив об этом. Таким образом, складывалась ситуация, когда доктору было выгодно, что прикреплённые к нему семьи не болеют, ведь в этом случае работы у него гораздо меньше, а выбрать здоровые семьи, избавившись от больных – не получится. Кроме того, врачу приходится налаживать психологический контакт с пациентами, ведь они могут отказаться от него в любой момент и его зарплата уменьшится. Была ещё одна маленькая деталь оплаты семейного врача, но о ней позже.

Из того же фонда производилась оплата консультаций узких специалистов. Был заложен следующий принцип: на лечение каждого случая специалисту отводилось 4 оплачиваемых посещения, при этом оплата каждого последующего посещения была ниже, например, за первое посещение 10 рублей, за второе – 7 рублей, за третье – 5 рублей, за четвёртое – 3 рубля. Дальнейшие посещения не оплачивались, но специалист не имел права отказаться лечить пациента. Предполагалось, что при первом посещении должен быть поставлен предварительный диагноз и назначен план обследования, при втором – окончательный диагноз и назначен план лечения, третье и четвёртое посещения предназначалось для наблюдения за ходом лечения и его корректировки при необходимости. Ход лечения наблюдал и семейный врач, он же оценивал динамику состояния и, при необходимости, направлял пациента к узкому специалисту для коррекции лечения. Я думаю, что нет необходимости говорить, что направления к узким специалистам давал только семейный врач, другой возможности попасть к узкому специалисту через кооператив – не было. Была ещё одна маленькая деталь оплаты узкого специалиста, но о ней тоже позже.

Кооперативом был заключён ряд договоров с ЦРБ и местными поликлиниками, а также с рядом стационаров в Москве, которая была весьма недалеко (полчаса на автобусе), на проведение исследований и оказание стационарной помощи, по которым можно было покрыть практически любые потребности пациентов. Оплата по договорам тоже производилась из фонда. Думаю, не стоит говорить о том, что оплата производилась только в тех случаях, когда пациент направлялся семейным доктором или узкими специалистами кооператива. Пациент мог получить все это и без направления, но только за свои собственные деньги.

Из фонда также оплачивались все процедуры, назначенные семейными врачами и узкими специалистами кооператива и лекарственные препараты, купленные в аптеках по их назначению.

И еще одна маленькая деталь, позволившая решить довольно большую и серьёзную проблему. Я говорю о назначении ненужных и дорогостоящих исследований, а также дорого лечения в тех случаях, когда можно обойтись гораздо более дешёвыми, и прочем подобном, чем страдают платные лечебные учреждения. Все решалось крайне просто: семейный врач и узкие специалисты кооператива оплачивали определённую часть расходов на пациентов, сделанных по их направлениям. За небольшими исключениями.

Так, из зарплаты семейного врача вычиталось 5% всех расходов кооператива, направленных на лечение прикреплённых к нему семей. Исключение составляли только вновь прикреплённые семьи, первые 3 месяца вычитался только 1% расходов. Из зарплаты узких специалистов удерживалось 5% расходов на обследование и лечение, произведённое по его направлениям. Кроме того, за неправильную диагностику для узких специалистов предусматривался штраф в размере стоимости всех произведённых исследований и стоимости неправильно проведённого лечения.

Таким образом, семейные врачи получали тем больше, чем меньше расходовалось на лечение прикреплённых к ним пациентов, т.е. опять же были заинтересованы в том, чтобы прикреплённые к ним семьи были здоровы, а уж если заболели, то обследование и лечение обходилось как можно дешевле. Что же касается вновь прикреплённых семей, то врачу имело смысл привести их порядок в течение первых 3-х месяцев прикрепления, когда обследование и лечение обходилось наиболее дёшево для его зарплаты (1% вместо 5%).

Что же касается узких специалистов, то им приходилось хорошо задумываться, действительно ли нужно для диагностики назначенное им исследование или можно без него обойтись. И назначая препарат для лечения, приходилось задумываться, а нет ли более дешёвого, но не менее эффективного.

Вот так все это работало. Результаты были следующие: за полгода (к концу 1986) к кооперативу прикрепилось около 150 семей (около 500 человек), ещё через год (к концу 1987 года), количество прикреплённых семей достигло 350 (около 1300 человек), к концу 1991 года (времени закрытия кооператива), количество прикреплённых семей было свыше 600 (около 2300 человек). Никакой раскрутки и рекламы не проводилось, все прикреплённые пришли по рекомендациям друзей и знакомых. За все время работы кооператива расторгли договор всего 5 семей, из них 3 – в течение первого полугода работы кооператива. Что, несомненно, говорит о том, что данная модель вполне успешно работала и была востребована. Замечу, что никакой прибыли из деятельности кооператива не извлекалось, все средства шли на медицинское обслуживание прикреплённых и зарплату персонала, в том числе.

В кооперативе на конец 1991 года работало 8 семейных врачей, все помимо основной работы, из них 5 участковых терапевтов по основному месту и 3 врача со «Скорой помощи». Зарплата их была примерно от 400 до 1500 рублей. Это при официальной зарплате по основному месту работы от 150 до 200 рублей. При этом никакой «потогонки» не было, все доктора вполне спокойно и успешно работали с прикреплёнными к ним семьями (от 45 до 180). Кроме семейных врачей работало 16 узких специалистов различного профиля, все помимо основного места работы. За 5 лет работы на узких специалистов было наложено всего 2 штрафа за ошибочные диагнозы. Средняя зарплата узких специалистов была от 400 до 500 рублей в месяц.

Резерв свободных средств кооператива на конец 1991 года составлял немногим более 110 тысяч рублей.

Следует заметить, что за 5 лет работы не было ни одной смерти в прикреплённых семьях, несмотря на то, что определённый процент обслуживаемых (несколько десятков человек) составляли люди весьма почтенного возраста (самому старшему из прикреплённых было 82 года).

Закончилась эта история печально и, одновременно, анекдотично. В конце 1991 года, после кончины советской власти, и одновременно с этим кончины ВЛКСМ, в кооператив заявилась налоговая инспекция и заявила: «Ребяты, ваша лафа закончилась. Во-первых, платите все налоги по полной программе (до этого платился только подоходный налог с зарплаты персонала), а во-вторых, выплатите все налоги со дня основания кооператива». И если со вторым можно было поспорить, отбились бы, поскольку не платили по закону, а закон обратной силы не имеет, то первое требование в буквальном смысле убивало кооператив. Для того чтобы оставаться в рамках рентабельности, нужно было увеличить абонентскую плату в два с половиной – три раза, что было не по карману основной массе прикреплённых семей. Другим выходом было не увеличивать оплату, а снизить до минимума зарплаты работающих, что убивало коллектив, ведь никто за гроши работать не будет. На общем собрании членов кооператива было решено закрыть кооператив, что и было сделано в первых месяцах 1992 года.

На этом печальная часть закончилась, и начался анекдот. Летом 1992 года бывшему председателю кооператива пришло официальное письмо из Минздрава с требованием (!) явиться к начальнику лечебно-профилактического управления Минздрава. Председатель вполне мог положить с пробором на это требование, но ему стало любопытно. И он явился. Начальник лечебно-профилактического управления потребовал (!), чтобы кооператив был вновь немедленно открыт (!) и продолжил работу с теми же расценками (!). Как оказалось, почти 150 семей из тех, что обслуживались кооперативом, написало коллективное письмо в Минздрав, в котором попросили, чтобы им вновь создали те условия, в которых они находились, пока кооператив работал. Ну, Минздрав и среагировал. Единственным методом, который умеет – приказным порядком.

Председатель задал вполне резонный вопрос: «Открыть кооператив недолго, но кто и как будет обеспечивать рентабельность его работы по тем же самым расценкам? Может быть, Минздрав освободит его от налогообложения? Или, может быть, недостающие средства будут возмещаться из бюджета в счёт тех средств, которые экономятся тем же самым бюджетом, поскольку клиенты кооператива в официальное здравоохранение не обращаются?» На что ему последовал ответ, что ничего подобного Минздрав не планирует и даже не собирается рассматривать эти вопросы. Открывайтесь – и все! После чего начальник лечебно-профилактического управления был послан прямо в пешее эротическое путешествие с рекомендацией самому заняться открытием подобного кооператива на тех же самых условиях. На этом данная история закончилась.

Как вы думаете, зачем я все это рассказал? Вам ничего не показалось знакомым в этой давней истории?

Сразу стоит отметить, что описанный кооператив работал на принципах медицинского страхования. Самых что ни на есть настоящих, без всяких скидок. Из взносов всех «застрахованных» собирался общий фонд, из которого и оплачивалось их лечение. При этом никакого дополнительного «внешнего» финансирования, но все потребности оказания медицинской помощи полностью покрывались взносами.

Конечно, описанная схема весьма отличается от того, что мы видим реализованным сегодня в системе ОМС в России. Но она весьма близка к тому, какой бы мне хотелось видеть систему ОМС.

Далее мы видим реализованную схему первых двух уровней трёхуровневой системы медицины. Причём достаточно устойчивую, саморегулирующуюся и направленную именно к тем целям, которые объявлялись мной выше. И вполне успешно работающую систему, о чем говорят результаты пятилетней деятельности и «анекдотическое» завершение данной истории. Следует заметить, что система заставляла врачей первого и второго уровня вполне эффективно работать.

Итак, как я вижу работу системы здравоохранения в современных условиях?

Прежде всего, нужно провести реорганизацию поликлинического звена. Причём не обязательно разрушать уже имеющиеся поликлиники. Достаточно выделить участковые службы как первичное звено, а остальную часть определить как часть КДЦ. И вести финансирование соответственно этим критериям. Вместе с тем стоило бы ввести службу «семейных врачей», работающих максимально приближено к своим пациентам, по тому принципу, который я описывал. Заинтересовать докторов работать по такой схеме, а она более трудоёмкая, чем амбулаторный приём в поликлинике – вопрос чисто технический. Можно, например, выделять служебные квартиры в районе обслуживания, которые лет через 15-20 работы будут передаваться доктору в собственность. А уж выбирать, к какой системе прикрепляться, будут сами пациенты.

Про систему ОМС я уже написал выше. Что же касается финансирования, то финансирование ЛПУ первого уровня должно быть подушевым, с вычетом части расходов, потраченных на обследование и лечение Оплата должна перечисляться каждой страховой компанией, в которой застрахованы прикреплённые, помесячно. Переход прикреплённого с участка на участок и из одного ЛПУ первого уровня в другое должен быть предельно упрощён. В принципе, достаточно уведомительного порядка с написанием заявления о переходе прикреплённым. То есть, чем больше народу прикреплено на участке (за доктором) и чем меньше они болеют, тем больше получает врач этого участка. Как избежать злоупотреблений, связанных с этой системой, вопрос уже чисто технический.

Финансирование второго уровня должно, на мой взгляд, производиться следующим образом: все реально проведённые исследования и процедуры должны оплачиваться соответствующей страховой компанией безо всяких ограничений. То есть по принципу: сделано – оплачено. Но определённая часть стоимости должна вычитаться из оплаты узкого специалиста или врача первого уровня, направившего пациента на данное исследование или процедуру. Нужно отобрать у страховых компаний «экспертные» функции, когда страховая компания (фонд ОМС) решает, нужно было проводить данное исследование (процедуру) или нет. Это исключительно дело направившего специалиста. Повторюсь, принцип должен быть один: сделано – оплачено. Опять же, как избежать злоупотреблений – вопрос уже чисто технический.

Далее, узкие специалисты второго уровня должны получать всю оплату за проведённую работу, но не более, чем средняя стоимость лечения заболевания по стандарту. За вычетом определённой части стоимости проведённых исследований и процедур. Страховая компания в этих случаях может иметь право опротестовать часть счетов по определённому случаю, но только тогда, когда суммарная стоимость лечения превышает среднюю стоимость лечения по стандарту.

Финансирование ЛПУ третьего уровня должно производиться по тем же принципам: сделано – оплачено. Опять же если величина счетов по данному случаю не превышает стоимости лечения среднего случая данного заболевания по стандарту.

Ну вот, пожалуй, и все, что я хотел сказать по поводу финансирования массовой медицины.

Что же касается того, что должно остаться за бюджетом, вопрос достаточно сложный. Попробуем разобраться?

В первую очередь хочу сказать об уникальной (практически единственной в мире) сложившейся системе оказания скорой и неотложной помощи. Категорически – она должна быть сохранена. Ни в коем случае нельзя уничтожать систему станций скорой помощи. Финансирование этой системы должно идти из двух источников: бюджет и «страховая часть». При этом бюджет должен финансировать основные механизмы, дающие возможность функционирования данной системы: здания, автопарк и его обеспечение, материально-техническое снабжение, связь. За счёт «страховой части» должна обеспечиваться зарплата персонала (оплата счетов по сделанному) и лекарственное обеспечение (аналогично).

Примерно также должно строиться финансирование социально значимых направлений (фтизиатрия, онкология) и высокотехнологичных методов лечения. То есть бюджет обеспечивает механизмы, а «страховая часть» – зарплату персонала и лекарственное обеспечение.

Теперь скажу одну крайне еретическую вещь, по крайней мере, ее так наверняка воспримет большинство читающих этот материал. Нужно полностью прекратить попытки управлять лечебным процессом. От слова «совсем». То есть никаких законов, приказов, инструкций и прочего, указывающего врачу, как ему лечить пациентов. Ни со стороны Минздрава, ни со стороны территориальных департаментов. И никаких проверок по их выполнению, соответственно.

За Минздравом и, соответственно, территориальными департаментами нужно оставить исключительно планирующую роль и кадровые вопросы в плане подготовки кадров. Плюс подготовка методических рекомендаций по лечебной работе. Подчёркиваю: не приказов, не инструкций, а рекомендаций. То есть лечебное учреждение само решает применять данные рекомендации  в каждом конкретном случае или нет.

Возникает вопрос: а как же тогда контролировать деятельность лечебных учреждений? А очень просто. По состоянию здоровья прикреплённого к медицинскому учреждению контингента. Для чего существует ряд весьма точно отражающих это состояние показателей. Причём смотреть эти показатели следует в динамике, не менее чем за 5 лет.

Затрону еще одну тему, плавно вытекающую из предыдущего абзаца. Не пора ли прекратить ту вакханалию (другого слова подобрать не могу) отчётности, которая сейчас бушует в лечебных учреждениях? Если мне не изменяет склероз, в последние пару десятилетий в медицинской статистике в общем и в показателях для ЛПУ в частности особых инноваций не наблюдалось, они все те же, что и 20 лет назад. И, вместе с тем, ЛПУ в буквальном смысле слова заваливаются требованиями десятков отчётов, весьма часто взаимопересекающихся и дублирующих друг друга. Причём, предоставлять их нужно обычно уже «вчера». А может быть уже пора перейти к 3-4 стандартизированным формам отчётов, собирающих максимально количество данных и запрещённых к изменению и дополнению как минимум 5 лет? А кому нужны другие сочетания показателей, пущай сами собирают их из этих форм.

Ну и последнее – проблема информатизации медицины. Честно говоря, в отличие ото всего, о чем я говорил выше, не вижу конкретных путей выхода из сложившейся ситуации. Ясно, что должна быть разработана конкретная и чёткая программа информатизации медицины, продвигаемая снизу, от лечебных учреждений, с учётом и использованием всего, что уже имеется в плане информатизации медицины. Минздрав должен организовать открытую информационную систему с открытыми и чётко разработанными протоколами обмена информацией в обе стороны и возможностью подсоединения любой местной информационной системы. Конкретных мероприятий, честно скажу, не вижу.

Ну вот пожалуй и все, что я хотел сказать.

Фонд поддержки авторов AfterShock

Комментарии

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(03:42:55 / 05-01-2016)

Первый на!

Upd: Теперь по сути

0. Старался не комментировать предыдущие статьи, ждал заключительной, чтобы иметь перед глазами целостную картину.

В целом предложения весьма интересные и своевременные, в то же время есть ряд дискуссионных моментов, выделил их ниже арабскими цифирями.

1. Предлагается  сделать лечение бесплатным для пациента. То есть, не сделать, а восстановить "статус кво", закрепленный в 41-й статье Конституции РФ.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Вопрос первый - где взять деньги, чтобы на всех и на все хватило? Хотя автор в предыдущих статьях и говорит о неэффективном расходовании существующих бюджетов, есть сомнения, что их хватит на декларируемые цели.

Вопрос второй - в здоровье человека заинтересовано три стороны: а) государство, б) работодатель, с) сам человек. Соответственно, все три стороны и должны платить. И чем меньше человек заботится о своем здоровье лично - тем бОльшую долю с него надо брать. Материально стимулировать вести здоровый образ жизни, вовремя обследоваться и правильно лечиться.

1а. Лекарственное обеспечение. Тут я с автором целиком и полностью солидарен. Систему лекарственного обеспечения необходимо пересмотреть полностью. Для этого придется "опустить" с небес фармкомпании, "убить" лекарственное лобби, еще ряд жестких мер предпринять, задача архисложная, но заниматься ей нужно невзирая ни на какие трудности. В данном случае цель как никогда оправдывает средства. То что сейчас происходит с лекарствами можно коротко и емко охарактеризовать одним словом: вакханалия.

2. У меня складывается впечатление, что это уже воплощается. Особенно после недавнего вынужденного посещения районной поликлиники, которая уже и не поликлиника вовсе, а то самое "первичное" звено.

Наблюдения:

I. Стало чисто и намного уютнее. Народу много, но очередей НЕТ, т.е.конечно есть но строго по талонам и очень небольшие.

II. Персонал (медсестры, администраторы) намного приветливей и отзывчивей. Чувствуется личная (материальная) заинтересованность.

Пример раз: женщине стало плохо с сердцем прямо на ЭКГ-обследовании. Надо понимать, что ЭКГ делает специально обученная медсестра, ни поставить диагноз ни тем более назначить лечение она не может и не должна. Больной сразу  занялась другая медсестра, вызвала скорую, оповестила родственников, не отходила от нее до приезда скорой, сопроводила и передала из рук в руки фельдшеру в комплекте с необходимыми документами.

Пример два: Сдача анализов.

Как было раньше: гора баночек с мочей и калом, все перепутано, кровь чтобы сдать сидишь час минимум чтоб из пальца и еще полчаса чтоб из вены, медсестры пьют чай каждые 15 минут.

Как теперь: 2 баночки мочи было, когда я пришел со своей (9 утра), поставил - тут же зашел в свободную!!! процедурную, и не сам, а позвали - медсестры через открытую дверь постоянно смотрят нет ли кого на сдачу крови, во время процедуры только дверь закрывают. Через 3 минуты вышел - мочу уже!!! забрали с накопительного столика.

Пример три: к узким специалистам раньше было просто не попасть в поликлинике, мало того что "записываться" за месяц - еще и не было многих просто физически. А уж пр очереди к ним просто молчу.

Теперь: эндокринолог - очереди нет!!! за 1,5 часа - 2 пациента, при этом врач сидит на месте и никуда не отлучается "чайку попить".

уролог - 3 года в моей поликлинике его не было вообще. Теперь - целых 4 (четыре)!!! Записаться можно хоть на следующий день через электронную систему. У меня был экстренный случай - попал к урологу через дежурного терапевта через 40 минут после обращения в регистратуру, даже еще не будучи "прикрепленным" ( ну не знал я, что теперь надо "прикрепляться" к родной поликлинике, пока не приперло).

2а. Остался не затронут вопрос всеобщей регулярной диспансеризации и системы санаториев-профилакториев, как как основы профилактической медицины. Как специалисты "первичного" звена будут "сохранять" и "предупреждать" непонятно.

3. Третье утверждение очень хорошее, но вот как воплощать его? Тут работы целому институту на несколько лет. И над четвертым тоже. Тем более, что они и есть первоначальные авторы сегодняшнего положения дел, которое впрочем воплощалось уже без них, зачастую через жопу и как правило дилетантами.

4. Приведен неплохой пример работы "платной" медицины - для тех, кто хочет чуточку больше, чем будет в бесплатной. Хотя, элементы того кооператива встроены в предложенную модель. Снова возникает вопрос, за чей счет банкет? 30 рублей в 1987 году это примерно 15 тыс сегодня (для Москвы беру, 150 р средняя з/п тогда, 80 тыс. теперь). Не каждая даже успешная семья в Москве готова ежемесячно выкладывать подобную сумму...

5. Далее идут повторы и обоснование ранее выдвинутых тезисов, другой неструктурированный материал. Если б это была статья в журнал - точно не прошла бы smiley.

Но, как уже говорил на площадке АШ один коллега, сия тема не широким массам предназначена, но лишь специалистам для.

Посему предлагаю автору доработать материал по форме научной обзорной статьи, на себя возьму функцию доставки заинтересованным лицам из сферы организации и управления здравоохранением.

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(01:01:50 / 05-01-2016)

yes

 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(01:03:03 / 05-01-2016)

Это я чисто место забил, чтоб может быть что-нибудь умное написать.

Пока читаю...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(15:27:25 / 05-01-2016)

Вопрос первый - где взять деньги, чтобы на всех и на все хватило?

А давайте прикинем палец к носу.... Чисто ориентировочно. Число работающих в России (по данным Росстата) 71,8 млн. человек. Черт с ним, возьмём 70 млн. Средняя ежемесячная зарплата (по тем же данным Росстата) грубо - 32 тысячи рублей. Налоги на ОМС из фонда заработной платы, грубо, - 5%.Теперь посчитаем: в систему ОМС капает примерно 112 млрд ежемесячно или 1300 млрд в год. Это без тех средств, которые должны перечисляться на неработающих. По данным ФФОМС в 2014 году на выплаты по счетам ушло 1 260,6 млрд рублей. Т.е. денег вполне хватает даже при том крайне неэффективном расходовании средств, которое мы имеем сегодня.

Вопрос второй

Тема в общем-то для отдельной дискуссии. Но с выводами я не согласен. Как-нибудь обдумаю и напишу.

У меня складывается впечатление, что это уже воплощается

Все, что вы описали, чистая косметика и простое наведение порядка. Принципы остались неизменными, а это вылезет другим боком. Даже уже вылезает.
 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(16:02:47 / 05-01-2016)

Все, что вы описали, чистая косметика и простое наведение порядка

Ну, изнутри оно конечно виднее, но мне лично пока все понравилось... Я даже раздумываю, брать ли ДМС за 40 тыщ на этот год.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(16:56:31 / 05-01-2016)

Систему лекарственного обеспечения необходимо пересмотреть полностью.

Перво, наперво, запретить коммерческие навзвания препаратов, номенклатура препаратов закрыта и согласовывается минздравом. Если это ацетилсалициловая, то это она, а не упса, укота или у кого-то еще, если это смесь препаратов то она получет тривиальное название, и все препараты имеющие такой состав должны получить такое название (неважно какие там пропорции действующих веществ). Все лекарства должны быть перечислены в одной книге, желательно чтобы это был томик на 400 страниц, а не Видаль.

для тех, кто хочет чуточку больше, чем будет в бесплатной

Вся медицина должна быть платной, я как пациент хочу видеть кому идут мои деньги, я сам лучший контролер, не берите с меня налоги ФОМС, я лучше отнесу эти деньги тому кому хочу, потому что, иначе опять заведется какой нибудь очередной Минздрав и начнет ездить на врачах.

на себя возьму функцию доставки

Большое вам спасибо, потому что, как больной могу заявить, что по крайней мере сейчас, я лучше сдохну но больше никаких фуфломицинов покупать не намерен, врачам, кроме проверенных не доверяю от слова совсем, лекарствам тем более, особенно если они дорогие.

За собой и своими знакомыми замечаю стремление любой ценой избежать свидания с врачами, даже во вред здоровью, если ситуация не поменяется ИМХО, врачи останутся без больных, потому, что те просто умрут...

Аватар пользователя Bruno
Bruno(2 года 4 месяца)(20:26:32 / 05-01-2016)

Если это ацетилсалициловая, то это она, а не упса, укота или у кого-то еще, если это смесь препаратов то она получет тривиальное название

+100500 Поддерживаю! Нужен закон, обязывающий на упаковке писать его стандартизированное название шрифтом в 2 раза большим, чем коммерческое название или название фирмы.

Как насчёт такой заявки в roi.ru?

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(21:39:38 / 05-01-2016)

Как насчёт такой заявки в roi.ru?

К сожалению большинство населения даже не поймет о чем мы...

Аватар пользователя Bruno
Bruno(2 года 4 месяца)(22:57:24 / 05-01-2016)

Большинство и не нужно - всего 100 тыс. чел.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(12:10:00 / 06-01-2016)

Выставляйте,)) один голос у вас уже есть)).

Аватар пользователя Bruno
Bruno(2 года 4 месяца)(12:06:43 / 07-01-2016)

Блин, ну почему те, кто делал roi не предусмотрели премирования инициаторов тех заявок, которые прошли (набрали 100 тыс.)? Я же такой ленивый, если без дополнительной мотивации.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(20:21:06 / 07-01-2016)

laugh

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(09:32:06 / 06-01-2016)

Пара копеек:

Пофармацевтике - без национализации предприятий врядли что хорошее выйдет. Крупный капитал просто вкладываться не будет, ему не интересно. Поэтому  новое будет лишь у западных, наши сдуются. Регулировать западные компании мы не сможем. Наоборот, зная положение вещей будут загибать  цены ибо конкуренции будет меньше.Вобщем, тут кабы не навредить...

По полуклинике. Возил жену с ангиной наднях. Очереди есть.  идут крайне медленно. Жутко медленно. Основной контингент - сильно пожилые с сопутствующими проблемами бюрократического толка - справки, рецепты. Как таковое лечение уже никого не интересует. Впрочем, в их возрасте все уже диагнозы поставлены, там все стабильно, редко бывает что-то новое. Это было вечером  после 18. Днем было чуток живее. Народу поменьше, движение пошустрее.  Итого - везде по разному.

Аватар пользователя tokomak
tokomak(6 лет 3 дня)(01:21:54 / 05-01-2016)

Статью в газету Правда, доктора в министерство. Ещё, выдать десять коробок с писчей бумагой для написания докторской диссертации. А, и ещё, Кремль перекрасить. Что-то размечтался я...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(01:24:28 / 05-01-2016)

Про "расстрелять правительство"забыли...

А докторская диссертация мне нафиг не нужна...
 

Аватар пользователя Виталий
Виталий(3 года 8 месяцев)(01:34:37 / 05-01-2016)

Опять волшебное слово кооператив, Грошев, милосердие, порядок. С этой живущей в параллельной реальности властью и армией ничего не решающих чиновников с менталитетом ленивых зулусов африканского племени, не взлетят потуги. Можно это все организовать, но, нужно с чистого поля начинать. Слишком много вурдалаков родилось и присосались к существующей системе. 

Комментарий администрации:  
*** Пациент уличен в розжиге за гранью УК, попрощались ***
Аватар пользователя NoZZy
NoZZy(3 года 5 месяцев)(02:44:01 / 05-01-2016)

Интересно но увы это не не реализуемо просто потому, что слишком много кто вставит палки в колёса.

В абзаце "Закончилась эта история печально..." вы написали реальную стоимость такой медицины с учётом государственных сборов, а они будут и должны быть.
Государству надо оплачивать многое (войну в Сирии например.... или исследования по медицине....)

А когда налоги государству не платили.... значит бюрократического аппарата который это контролирует и не создавалось. 

Примерно таким образом без налогов можно организовать что угодно и вроде бы должно быть лучше чем сейчас, но найдутся другие (например для вашего варианта западные богатые мед-корпорации) которые с радостью прибегут и всё перевернут с ног на голову...  примерно как с ТСЖ получилось)
Вот пример как может произойти - сначала дешёвые (проплаченные корпорацией) кооперативы для захвата рынка которые лечат, а после монополия (юрлиц много но везде одинаково) продаёт за ежемесячный сбор только плацебо, а тем кому не помогает плацебо, щёпотом или сарафанным радио предлагают за дорого нормальное платное лечение (например в германии). у кого нет денег просто умирают, в результате полный провал в здоровье, бабло собрано, а на остальное корпорации наплевать. 

 

Аватар пользователя ko_mon
ko_mon(5 лет 9 месяцев)(02:53:40 / 05-01-2016)

Спасибо за интересную статью! 

Аватар пользователя kokunov
kokunov(5 лет 9 месяцев)(04:56:33 / 05-01-2016)

На мой взгляд все к этому и идёт. Только поипути пока из вращается чиновниками. Я напомню про недавнюю реорганизацию РАН. Там тоже финансовый и имущественеый вопрос вывели из под юрисдикции непосредственно науки.

Все упирается в нормальную статистику для формирования бюджета - раз. И оценки качества работы - два. Если про первое я слышал, то про второе - тишина могильная.

Ну и третье -  на мой взгляд буджетом должны финансироваться условно постоянные расходы - назовём это АХЧ и ФЗП. Премиальных фонд и лекарства из страхования. И премиальный фонд по принципу процентов от неизрасходованнных средств страхового фонда.

Ну и жёстко и показательно бить проворовахшихся (коррупция бгггг) и залечивших(врачебная ошибка).

Аватар пользователя lataragan
lataragan(2 года 4 месяца)(09:28:42 / 05-01-2016)

любопытные подходы...

"В первую очередь хочу отметить, что в любом случае лечение должно быть бесплатно для пациента. "

а допустим сложные протезы?  И как решать проблему с дорогими лекарствами?

Комментарий администрации:  
*** Клон nopasaran (почти дословные дубли комментов), блокирован ***
Аватар пользователя Rashad_rus
Rashad_rus(5 лет 10 месяцев)(09:32:01 / 05-01-2016)

Стремительные реформы любой отрасли приводят к состоянию "экстренный взлёт", когда вроде всё хорошо, но есть и турбуленция(мелкие нестыковки или мелкие проблемы) и увеличенный расход топлива(читай денег) на форсаже, но вот после - всё устаканивается, и расход меньше и стабильность выше, да и автопилот включается, чтобы не рулить подсистемой в ручном режиме

Аватар пользователя valuisky
valuisky(5 лет 11 месяцев)(09:50:39 / 05-01-2016)

Я десять лет в практической медицине. Был и вачом скорой помощи и ВОПом и заведующим терапевтическим отделением и вот что вынес: бесплатная медицина - зло. Вот вы привели пример 1986 года. Хороший пример. И хорош он тем, что семьи там платили деньги за мед.обеспечение. И тем самым делили с медиком ответственность за здоровье. А сейчас человек НИКАКОЙ ответственности за свое здоровье может не нести. Можно пить водку годами, есть в три горла, никогда не заниматься систематическими физическими нагрузками, и в закономерном итоге тебя будут бесплатно лечить в наркологии, обследовать и лечить печень и поджелудочную железу в терапевтическом стационаре, а алкогольную деменцию и миокардиодистрофию в неврологии и кардиологии соответственно. Тебе дадут группу инвалидности, по которой будут начислять из госбюджета пенсию и давать бесплатные лекарства. А те ещё и накуй будешь их всех посылать  кричать, что врачи - безрукие взяточники, которые не могут вернуть тебе подорванное здоровье. Второй пример: в полвосьмого утра нам дают вызов на температуру у мужчины в 30 лет. За полчаса до открытия поликлиники. 30 лет. Мужчина. Но, куда деваться, идем на вызов и буквально в дверях сталкиваемся с заходящей на станцию беременной женщиной. Сама пришла, с мужем и мамой. Меряю ей давление: 190/110, пульс 130 и кровь в моче. 35 недель, беременность первая. Это называется "Эклампсия", состояние очень тяжелое и коварное. С высокой летальностью. До ближайшего акушерского стационара 24 километра. Я-то все сделал как положено, завершение истории хорошее, привезли с уже 150/90 и пульсом 90 с улучшением самочувствия в перинатальную реанимацию. Дело не в этом. А в том, что ещё 30-40 секунд и мы бы уехали на вызов к мужчине 30 лет температура.И эта беременная пришла бы на пустую станцию, где сидит девочка на приеме вызовов и от практической медицины она далека как я от стройности. То есть очень далека. И померла бы та беременная через полчаса. Очень даже запросто. Третий пример: два часа ночи, вызов: женщина 28 лет. Повод к вызову "меня расстроил муж, у меня болит голова, пришлите мне машину скорой помощи". Едем в этот отдаленный хутор, где ни одного обозначения улицы и дома, капаем корвалол. А в этот момент в другой деревне у 55-летнего здорового мужика возникает тромбоэмболия легочной артерии. И мы опаздываем буквально на 5-10 минут. Приезжаем уже на биологическую смерть. Ну и хрестоматийное - вызовы от бабушек, которым скучно по ночам, которые не пьют назначенные им препараты и остро нуждаются в общении в четыре утра. Зачем я тут столько написал? Затем, что если бы эти бабушки, девушки и мужчины с температурой платили бы о 10 рублей за вызов, то они никогда бы не вызвали бригаду. 

Когда человек платит за что-то свои деньги, он несет ответственность за оплаченное. Когда он покупает дорогое лекарство, он будет принимать его именно так, как прописал врач, а не как обычно - выпьет две-три таблетки когда ему вздумается, а потом махнет рукой, скажет, что лекарство не помогает, что врач - неграмотный взяточник и купить себе БАД из телерекламы за 20.000. И вот его будет пить как положено. Все заболевания. которые имеют свои происхождением нарушения профилатических мер, ожирение, гиподинамию, алкоголизм, курение, хронические неврозы - все эти болезни должны лечиться за счет виновника, то есть самого человека. Только, повторяю, только тогда люди в массе своей начнут заниматься своим здоровьем. 

Аватар пользователя Alekssh1fter
Alekssh1fter(2 года 11 месяцев)(12:29:50 / 05-01-2016)

Блин, ваша точка зрения мне тоже понятна и я её поддерживаю в том, что свои косяки( алкоголизм и тд) человек должен лечить за свой счёт, верно сказано

Комментарий администрации:  
*** Уличен в неаргументированном злословии ***
Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(14:03:19 / 05-01-2016)

КГ/АМ

выдрал 2 случая и по ним строит теорию...

Воспитание здорового образа жизни и знания как воспользоваться медицинским услугами - обязанность государства.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(14:15:10 / 05-01-2016)

Господа, вы, похоже не читали правила ведения дискуссии в блоге. Почитайте. Продолживший дискуссию в подобном тоне будет забанен.
 

Аватар пользователя Тома
Тома(2 года 11 месяцев)(19:24:41 / 05-01-2016)

Доктор. надо и врачей подсократить тогда. Здоровый образ жизни не нуждается в такой дивизии врачей. А как оплатить врача у кого зарплата в 15тыс руб?

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(10:26:56 / 06-01-2016)

Про ответственность - очень точно. Это тонкое место не только в медицине.

Кслову, именноо поэтому в психотерапии обязательно есть оплата работы, пусть и копейки. Чтобы пациент делил ответственность

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(11:12:29 / 06-01-2016)

Блин, поторопился... Не делил, а разделял. В смысле нес ее сам, а не перекладывал на других.

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(3 года 1 неделя)(10:15:47 / 05-01-2016)

Интересный подход, который на первый взгляд действительно будет работать.

Но...как всегда есть маленькое но.

Такая система возможно будет самоокупаема в городе, а вот на селе как?

На селе, при количестве прикрепленных пациентов на одного врача, как и в городе, их обслуживание будет на порядок дороже в следствие того, что расположены они не компактно, а удаленно друг от друга (в разных селах, например) и в придачу к врачу придется держать машину и шофера или самому тратить бензин и моторесурс своей машины, а не как в городе сел на тролейбус (трамвай, метро) и поехал -дешево и сердито.

Так что одно посещение врача в селе будет значительно дороже, чем в городе. И эту разницу надо как-то компенсировать.

А как? Из кармана самого пациента-селянина, из кармана сельского врача или датироваться государством. Думаю что из кармана самого пациента и из кармана врача не получится, так как на селе в среднем люди и так беднее, чем в городе.

Ту вопрос нужно доработать.

А так статья очень интересная и есть о чем подумать. Спасибо!

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(17:04:18 / 05-01-2016)

и в придачу к врачу придется держать машину и шофера или самому тратить бензин и моторесурс своей машины

У нас помню был гостранспорт в СССР ;), на нем и объезжали пациентов, ногами и по городу не находишься... На селе было навреное так же, что-то типа фельшерского МТС.

Аватар пользователя очередь
очередь(3 года 1 месяц)(10:19:02 / 05-01-2016)

Куда начальство девать прикажете? И всю систему взяток и подарков.Я даже не знаю такой вселенной, где это претворить в жизнь.

Аватар пользователя avex
avex(2 года 9 месяцев)(11:12:28 / 05-01-2016)

А что, если по-пролетарски ввести правило 10 (условно) процентов? Фарма может продавать лекарства для лечения социально значимых заболеваний не дороже 10% от рентабельности производства (государство контролирует все этапы). Аптеки тоже, но уже по всем лекарствам. Страховые не могут тратить на себя любимых более 10% собранных средств, ФОМС тоже. Если посчитать, освободится уйма денег, за эти деньги и организовать высокотехнологичную помощь всем бесплатно и без годовых очередей. А если владелец иной фармы или страховой расплачется, что ж, значет не его это дело, пусть идет в другой бизнец.

Аватар пользователя Alekssh1fter
Alekssh1fter(2 года 11 месяцев)(12:22:12 / 05-01-2016)

Автору респект, цикл статей информатике, не оторван от реальности,да и слог очень понятный. Конкретно по этой статье, автор все верно расписал, но при капитализме такое работать не будет, что очень обидно и досадно.

Комментарий администрации:  
*** Уличен в неаргументированном злословии ***
Аватар пользователя giouliata
giouliata(2 года 10 месяцев)(12:25:22 / 05-01-2016)

спасибо, интересно. 

По мелочи добавить: пусть уж минздрав не только рекомендациями занимается, но и приказами, не по лечебной практике, а по организационной части. Не надо оставлять решение за медучреждением, например, по посещениям больных, или стандартам уборки, обработки потенциально опасных медицинских отходов и тому подобное.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(15:44:46 / 05-01-2016)

Извините, если оставить Минздраву организационную часть в приказном порядке - получим тот же самый бардак. Только методические рекомендации и никаких приказов. А насчёт

стандартов уборки, обработки потенциально опасных медицинских отходов

и прочего - есть СНИПы, выполнение которых нужно жёстко контролировать. Этого вполне достаточно и отдельные приказы Минздрава по этим поводам - абсолютно не нужны.
 

Аватар пользователя giouliata
giouliata(2 года 10 месяцев)(15:50:33 / 05-01-2016)

как не нужны?! А по каким темам медсестры зачеты сдавать будут? Шутка, если что)

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(15:57:15 / 05-01-2016)

Вот пущай по СНИПам и сдают... laugh

 

Аватар пользователя s-groshev
s-groshev(2 года 1 месяц)(12:51:33 / 05-01-2016)

Товарищ, не подумай, что спер твою статью и переложил на албанский - веришь - вчера писать начал - сегодня - закончил - Уроки кооперации. Урок первый. Стоматологический. Почти - о том же, что и Вы, только - на пальцах. 

Товарищ, мы создаем свой благотворительный фонд, от него - учреждаем ООО - на него - получаем лицензию и лечим жителей сел - благотворителей бесплатно. Учредители фонда - сельхозкооперативы Ставропольского края. Бабло - есть. Сейчас - удачное время - зерно подорожало, можно и о коммунизме подумать. 

Если есть какие материалы полезные для нас, люди, идеи - будем весьма признательны за помощь. 

Аватар пользователя Bruno
Bruno(2 года 4 месяца)(19:37:04 / 05-01-2016)

А я вначале так и подумал. А оно - эвона как...

Спасибо, что зарегистрировали Чёрного Лебедя.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(20:29:24 / 05-01-2016)

Внимательно прочитал вашу статью и комментарии. Хочу сказать: идея интересная, но, на мой взгляд в таком виде - не взлетит. В связи с целым рядом организационных и, что гораздо хуже, административных проблем. Подробно излагать их в формате комментария - смысла нет, заходите в личку, обсудим. И советую внимательно почитать комментарии к вашей статье, там высказано несколько вполне интересных мыслей.

К сожалению, ни документами, ни людьми помочь не могу, а идеями пользуйтесь на здоровье... wink

 

Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(13:44:46 / 05-01-2016)

Старая советцкая сталинская медицина, ВРАЧ - государственный служащий! со своими обязанностями и правами и знаниями.

Нынешний дурдом в больницах от тупоголовых врачей.

 

Аватар пользователя valuisky
valuisky(5 лет 11 месяцев)(14:03:50 / 05-01-2016)

Когда начнете загибаться от аппендицита, не забудьте сказать лечащему врачу, что считаете его тупоголовым. 

Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(14:13:06 / 05-01-2016)

старая советская гвардия уходит, молодняк - ну его нах, лучше к бабке поветухе

с аппендицитов проблем не было,.. но зубами было.

Эти твари отказывали в лечении, пока телегу не накатал прокурору... Случай был с родственником, когда он в ДТП попал - врачи поставили перед выбором - либо нога на месте и 30 тыс.. либо без ноги - бесплатно. (Вся сущность платной медицины)

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(14:17:44 / 05-01-2016)

RedEye, смените тон, здесь такое не принято...
 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(14:22:38 / 05-01-2016)

М-дя... Господин не понимает. Бан на неделю для осмысления.
 

Аватар пользователя Dr caligari
Dr caligari(1 год 12 месяцев)(15:22:56 / 05-01-2016)

Зря забанили. Очень хороший комментарий для обсуждения. Помниться в Хаусе была серия где человеку пришили палец, а он потом подал в суд, что он не хотел, чтобы ему пришивали палец, потому что нужно выплачивать некоторое количество K$. Поэтому это такой очень лайтовый пример платной медицины, и у нас он очень лайтовый: хочешь ногу - заплати часть своего месячного дохода; в США он не такой лайтовый: хочешь ногу - заплати свой годовой доход в кредит за 5 лет. И у нас это позиционируется - врачи-взяточники. Зачастую это не так, а наоборот - врачи-"бессребреники". Вроде того, что расходник на васкулярную хирургию стоит 28, ну может врач себе что-то оставит, но возьмет в разы меньше, чем расходники. Проблема в том, что такие комментаторы не понимают, что сейчас никто не может оплатить ВСЕ в медицине, даже США (по крайней мере, для всех, при том, что их бюджет на медицину в десятки раз больше), потому что очень много дорогих инноваций. Каждая страна может себе позволить определенный минимум. Присутствуя на Европейских совещаниях,в курсе проблемы. Да, пока Герамания-Австрия могут себе позволить почти все, а вот Португалия-Венгрия-Польша-Греция и т.д. уже нет. Причем в их нормативных актах прописано, что врачи не имеют права предлагать, то что сверх. Мне кажется, что то, что наших врачей пока не зажали настолько, что они могут предлагать что-то сверх финансирования - это хорошо, у пациента есть возможность. Хуже, когда ее совсем нет вне зависимости от твоего уровня благосостояния. Расстраивают люди уезжающие поэтому на лечение за границу, считая, что ничего подобного в РФ сделано не может быть. На самом деле 99% может быть сделано у нас, а результаты 95% от западных, но считается что там что-то заоблачное, а у нас совок. Поэтому люди готовы платить в сотни раз больше, чем просят наши продажные врачи-корупционеры. Вопрос идеологии. В итоге - таких комментаторов нужно оставлять для полемики и понимания теми, кто читает.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(15:35:32 / 05-01-2016)

Доктор, персонаж забанен не за высказанное мнение, а за хамский стиль изложения оного и ведения дискуссии. Даже после предупреждения. А хамы ни вам, ни мне здесь не нужны.

Что же касается изложенного вами - полностью согласен.
 

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(17:12:48 / 05-01-2016)

потому что очень много дорогих инноваций

Дорогие инновации ТБМ... меня от одного этого слова коробит. Может имеет смысл пощупать почему эти инновации такие дорогие?

Может объясните мне почему одна таблетка ацетил салициловой, упакованная по кусочкам в блистер и названная "Тромбоасс" стоит 50 рублей, а десять таблеток 6 рублей? И со всем и прочими инновациями, покупаяч инновацию следует всегда отдавать себе отчет, что вы покупаете не услугу, а все будущие расходы "инноваторов", в том числе и на судебные иски...

Аватар пользователя Dr caligari
Dr caligari(1 год 12 месяцев)(11:50:22 / 07-01-2016)

Ну, Тромбоасс - это не инновация, это удобство для пациента. Да, можно купить 10 таблеток аспирина за 10 руб. и ломать их на 8 частей, а можно за 50 купить Тромбоасс и не ломать. По той же причине люди, например, покупают терафлю, который стоит в 30 раз дороже, чем составляющие его таблетки по отдельности, просто потому, что он вкусный) Под инновациями я понимаю новые препараты. Например, последним прорывом стали ингибиторы checkpoint, которые позволяют вылечивать 30% неизлечимых пациентов с метастатической меланомой. Стоит это 100K$ в год. Какое государство может это себе позволить? Понятно, что почти никто не может позволить себе это из свое кармана. Стоимость их производства на тот же период, ну скажем, 2-3K$. Справедливо это? Нет не очень. Но если бы эти компании не продавали свои препараты до этого в 50 раз дороже себестоимости, то не смогли бы оплатить работу 1000 высококвалифицированных специалистов в течение 10 лет, которые изобрели и довели до рынка это лекарство. Я не хочу сказать, что это 100% альтруизм, да, всегда закладывается прибыль, но инновации - это всегда дорого. Сколько стоил наш БН-800, запуском которого так хвалились? В тысячи раз дешевле жечь газ в ТЭЦ? Его тоже не нужно было строить?   

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(21:49:56 / 07-01-2016)

Стоит это 100K$ в год.

Что это? Кто считал эту стоимость? Причем, когда дело касается онкологов, пусть предъявят статистику хотя б 10000 больных тогда и поговорим, а фуфломицинов таких наизобретали за последнее время по пятачку на пучек, пусть они подавятся этими деньгами, помирать буду, ни одной копейки этим аферистам не дам, только по факту излечения.

то не смогли бы оплатить работу 1000 высококвалифицированных специалистов в течение 10 лет

Где там 1000 специалистов, там вылеченных больных столько не было, причем препарат не помогает в 2/3 случаев если верить вашей информации, хороша инновация. БН-800, хотя бы народу много строило, хоть видно куда деньги шли, а здесь полный пшик, и это называется инновацией? По моему,- это чистейшее мошенничество, этих инноваторов давно пора брать за мягкие части тела, что вероятнее всего и случится в ближайшее время.

Аватар пользователя NoZZy
NoZZy(3 года 5 месяцев)(14:55:37 / 05-01-2016)

Вы не правы. Я лично знаком с несколькими из "молодняка". Многие из "молодняка" очень переживают например что отменили клятву гиппократа... и тд. нормальные ребята стараются стремятся учатся и пытаются думать.

Вообще В стране тенденция к деньгам и монетизации всего, увы и врачей это не обходит стороной.

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(11:34:54 / 06-01-2016)

Нормальные всегда будут. Как и убожества. Вопрос в превалировании.

Аклятву я сам прошлой весной слышал. Правда коллективно, как присягу. И только отличники. Есть подозрение, основанная масса ничего не читала.т

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(23:28:00 / 07-01-2016)

Старая клятва:

Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели

Большинство врачей убежденные атеисты, они не могут дать такую клятву.

точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария

Говорить нечего

чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.

Столько, сколько пьют и курят наши врачи, мне никогда не выпить и не выкурить в расчете на одного человека

Я не дам никому просимого у меня смертельного средства

Онкологи не могут дать такую клятву, потому что...

В итоге (старая клятва):

Исходная клятва Гиппократа не может быть выполнена в современных условиях большинством врачей.

Современная клятва:

1) честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

То есть врач не должен ни спать, ни есть, а только заниматься чужими делами, или допустим если я буду выжимать из людей последние соки и тратить их целиком на свое здоровье,- это нарушит клятву? О каком человеке идет речь? Что значит слово "честность" применительно к врачебному долгу? Этот пункт невозможно выполнить.

2) быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

Нельзя просить у людей такой клятвы, мало того, что она не полна, она еще и требует невозможного, врач не может отвечать за чужие интересы которых он не знает. Этот пункт физически невозможно выполнить.

3) проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

Без расшифровки понятия "уважение", пункт вообще не имеет смысла. В чем состоит уважение к жизни? Мяса не еси? И причем здесь эвтаназия, - это вообще не дело врача, он же только лечит и уже дал клятву уважения жизни, ему что не верят, зачем тогда требуют клятвы?

4) хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

Это вообще к врачам никакого отношения не имеет.

5) доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

Тоже никакого отношения к врачам не имеет.

6) постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины

К врачам никакого отношения не имеет. Кроме того возникает резонный вопрос в чем состоят "благородные традиции медицины", если они нигде в клятве не описаны? Такой пункт это чистой воды надувательство, когда человека заставляют подписывать документ которого он даже не читал.

В итоге (новая клятва):

ЕБН не был врачом и выдумывал эту клятву в изрядном подпитии, в СССР она была немножко другая, но не принципиально. Ни один из ее пунктов выполнить невозможно, а те которые выполнить возможно к врачам никакого отношения не имеют. И спрашивается, как больного может защитить эта клятва, если врач принося ее точно знает, что ни одного пункта он выполнить не сможет?

З.Ы.

А каждой клятве должен быть залог, без залога клятва бессмысленна. Старые врачи клялись своей верой и удачей, а чем клянутся новые врачи?

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(11:21:14 / 06-01-2016)

Вы, как врач, принимаете претензию на свой счет. Это не верно. Тупоголовость действительно встречается очень часто сейчас. А уж какие нонче студенты - так и вообще ужас... 

Это  тожепроблема, ибо при всех здавых идеяз автора при отсутствии квалификации у врача все будет печально...

Аватар пользователя Sophia
Sophia(2 года 2 недели)(14:51:22 / 05-01-2016)

Автору спасибо. Ждала третью часть с нетерпением. В целом с предложенным как общей схемой согласна полностью. Вопрос - как воплотить все это в жизнь, как победить того монстра бюрократического, который за 25 лет отъелся до чудовищных размеров и умирать категорически не согласен? А горы инструкций, указаний, стандартов - это ядовитые продукты жизнедеятельности этого самого монстра. То есть вывод напрашивается: чтобы оздоровить медицину "на земле", необходимо для начала разогнать всю около- и надмедицинскую надстройку. 

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(16:24:26 / 05-01-2016)

В начале автор, позвольте вас сердечно поблагодарить за то что вы есть. Первый раз вы меня удивили с программой, а второй раз вот с этим текстом. Как хорошо, что в нашей медицине есть здавомысленные люди, теперь дело за малым,- позволить им менять что либо.

Однако, хочу сказать сразу, МинЗдрав будет ваш первейший враг, именно они сейчас расхищают все денежные потоки, при вашей системе им не достанется практически ничего, так что без волеизявления народа, причем массового думаю тут ничего не добиться.

Как больной человек, проведший довольно много времени в больницах и знающий эту кухню гораздо больше чем мне хтелось бы, хочу не то что бы вас покритиковать, но внести от себя ряд разъяснений, как мне видятся эти проблемы со стороны, возможно вам как специалисту мои замечания будут смешны, но поверьте, мне совершенно не до смеху было когда я валялся в больницах, так что не критики ради, а токмо взаимного понимания.

И так...

роль этого уровня – не лечить, а помогать сохранять здоровье! Соответственно и оценка этого уровня должна производиться по тому же критерию.

Да, ДА, тысчу раз да. Врач китайского императора. Причем абонентка идет с каждого человека приписанного к врачу, если человек умирает то и абонентка идти перестает. Если человек ложится в больницу абонентка тоже идти перестает, пока человек из больницы не выйдет. Премии выписываются только по показательям здоровья людей приписанных к данному врачу. Врач не может обслуживать более оговоренного минздравом количества человек. В случае если люди не выполняют распоряжений врача, собирается консильвиум врачей и расследоует дело, если вина больного доказана он платит 10 кратный абонентской плате штраф, на время неуплаты штафа такой человек автоматически снимается с врачебного учета, пока штраф не будет уплачен.

Вся необходимая отчетнсть собирается Минздравом, путем обхода контролерами людей приписанных к этому врачу, от врача отчетность, - только факты посещений.

лечись сам, но за собственные деньги и со своей ответственностью за полученные результаты.

Да, человек подмисывает специальную бумагу в минздраве и открепляется от врачей. В случае его смерти от заболевания, ни один врач не несет ответственности, человек может лечиться у шаманов, духоведов у кого хочет и чем хочет, весь вред здоровью который он может себе нанести является его ответственностью. Врачи могут оказывать такому человеку помощь только за свой счет, если захотят или по предоплате.

Рвано так же человек по своему согласию может проходить любые экспериментальные терапии, оплата таких терапий по согласию с врачем, в случе смерти такого человека инициируется уголовное расследование на предмет злого умысла.

Оно должно даваться пациентом один раз, при обращении к конкретному врачу (в конкретное лечебное учреждение).

Пациент подписывает в Минздраве прикрепление к лечащему врачу, а также форсмажерные прикрепления если врач недоступен, никаких бумаг во время лечения врач пациенту на подпись даваь не должен, более того, за это должна быть уголовная ответственость. Кроме того у врачей должно быть чтото проде проколов в водительстких правах, контролироваться Минзравом, за всякие врачебные преступления, набирешь десять проколов, лишаешься врачебной практики и снова идешь в ординатуру.

Следует полностью реорганизовать систему страховой медицины.

От нее следует полностью отказаться, она опасна для жизни пациентов. Все специализированные услуги только платные, если у больного нет денег на оплату, ему предоставляются специалные государственные кредиты, НО перед лечением в стационаре врач и больной заключают договор о том к каким показателям врач планирует привести больного, весь курс лечения оплачивается из кармана лечащего врача, больной вносит деньги по счетам оплаты на специальный банковский счет, деньги с которого будут перечислены врачу только по факту излечения больного (достижения оговоренного состояния), в противном случае врач не получает ничего, все деньги к больному возвращаются. В случае возникновения спорных случаев, можно вызвать комиссию Минздрава которая расследует лечение и в качестве компенсации за свою работу возьмет треть средств, со счета пациента, остаток выплатит выигравшему дело. В случае обмана проценту по кредиту врач выплачивает из своих средств.

Итак: чуть менее 30 лет назад, середина 1986 года.

Да именно так (возможны уточнения) и должна быть сформирована медицинская помощь. За исключением того, что выделяются отдельные госструктуры, скорая помощь, и противоэпидемиологичка, эти структуры должны быть предельно военнизированы, возможно защитывать как специализированную службу в армии, все бюджеты только государственные. Действия их должны быть строго регламентирванны, причем они отвечают не перед больным, а перед нанесением вреда обществу. Любое взимание денег у граждан этимии службами должно расследоваться как уголовное преступление.

апрещённых к изменению и дополнению как минимум 5 лет

Любые законные акты могут вступать в силу только с нового года, причем, не ранее шести месяцев с момента опубликования в надлежащем беллютне, все неотложные измения только по указу президенита страны.

З.Ы.

Больничные оплачиваются только по соглашению с работодателем. Государство никаких больничных не оплачивает, оно может только предоставлять услуги, как то бесплатное кормление в больнице и всякое такое, но все такие вещи идут строгго через Минзрав, пусть им хоть немного останется место, где поворовать.

Аватар пользователя Dr caligari
Dr caligari(1 год 12 месяцев)(12:28:27 / 07-01-2016)

Премии выписываются только по показательям здоровья людей приписанных к данному врачу

Бред. Вы думаете заболеваемость в где-нибудь в Краснодарской деревне, в промышленном районе Подмосковья и в Арзамасе-16 одинаковая? Факторы среды обитания влияют гораздо больше на здоровье, чем курение и неправильный образ жизни. Опубликовано достаточно эпидемиологических исследований на этот счет. Т.е. Вы предлагаете платить зарплату врачу в Арзамасе-16 меньше, чем в горных районах Кавказа только потому, что ему не повезло там жить? 

Врачи могут оказывать такому человеку помощь только за свой счет, если захотят или по предоплате

Тоже бред. Например, если Вы страдаете повышенной утомляемостью и друзья посоветовали Вам сходить к гомеопату, а после этого у Вас выявили рак, и утомляемость была его единственным симптомом, что бывает нередко, то следует не лечить Вас бесплатно, а только за деньги, и только если захочется?

Оно должно даваться пациентом один раз, при обращении к конкретному врачу

Тоже не всегда резонно. Это способствует принудительной медицине. Да, какие-нибудь простые ситуации, вроде обследования или аппендицита - да пожалуй. Но когда лечишь потенциально жизнеугражающие состояния и у методов лечения есть значимые и снижающие самочувствие побочные эффекты, пациенты должен быть вправе информировано согласиться или отказаться от конкретного метода. Да, конечно, информирование отнимает время, но медицина - это работа с живыми людьми. Люди имеют склонность отнимать время. В практике не раз было, что пациенты как соглашались на неприятный метод лечения, так и отказывались, несмотря на то, что это им могло повредить. Так правильно.

Все специализированные услуги только платные

Тоже непродуктивный способ. Статистика показывает, что государства с такой платной системой тратят на здравоохранение гораздо больше, а его эффективность сопоставима. В рейтинге качества медицины ВОЗ, например Куба, примерно на уровне США, при этом тратит в сотни раз меньше. Такой подход означает все для богатых, почти ничего для бедных. В условиях бесплатной медицины богатые получают чуть меньше, бедные - гораздо больше, в результате статистика показывает - все хорошо.

Больничные оплачиваются только по соглашению с работодателем

Тоже бред. Интересно, у Вас есть работодатель? Если бы он посчитал, что Вы вполне можете работать с гриппом, или пищевым расстройством, или с ангиной? Да, есть люди которые берут больничные по каждому поводу. Я их не защищаю. Сам брал больничный только 1 раз за все время работы, остальное - все на ногах. Но это мой личный выбор, зачем так категорично отказывать в выборе всем остальным?

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(22:28:18 / 07-01-2016)

Факторы среды обитания влияют гораздо больше на здоровье, чем курение и неправильный образ жизни

Значит останутся без премий, пусть продавливают организацию нормальных условий жизни. С какой стати людям должны платить за то, что они ничего не делают?

то следует не лечить Вас бесплатно, а только за деньги, и только если захочется?

Если вы отписались от нормальных врачей потому, что им не доверяете, с какой стати вас должны лечить насильно? В конце концов больной имеет право лечиться так как ему хочется на свои деньги (или через родственников лишаете дееспособности устанавливаете опекуна и вперед), а все кому это не нравится могут идти лесом. И не надо мне тут ныть про слезинки ребенка, наслушался уже в больницах, какие кары будут меня ждать если я не буду верить добрым врачам, а то что они меня инвалидом в детстве сделали, про это молчок,- это ничего.

Это способствует принудительной медицине.

То есть когда больной лежит без сознания, вы не можете ему оказать помощь, потому что потом он может подать на вас в суд?

есть значимые и снижающие самочувствие побочные эффекты, пациенты должен быть вправе информировано согласиться или отказаться от конкретного метода

Для таких случаев заключается специальный договор. Врачи всегда причиняют неудобства, - это их профессия, по дорой воле к врачу никто не пойдет, все операции которые я перенес никогда не были приятными, но практически за все я заплатил из своего кармана.

что государства с такой платной системой тратят на здравоохранение гораздо больше

С такой системой как я осветил государств нет, я предлагаю платить врачу только по факту излечения или достижения оговоренного состояния, понимаю, врачам не нравится, они привыкли не нести никакой ответственности кроме моральной, с этим надо кончать.

То есть, человек вносит деньги на специальный банковский счет, откуда они будут переведены врачу только в случае излечения и никак иначе, в случае если больной брал кредит на лечение, а врач его не вылечил, врач будет погашать проценты по телу кредита. Не можешь лечить - не берись.

В условиях бесплатной медицины богатые получают чуть меньше, бедные - гораздо больше, в результате статистика показывает - все хорошо.

Вещи касающиеся общественного здоровья, как-то вакцинация, диспансерные обследования, борьба с инфекциями безусловно федеральное дело, но все что касается личного, только платное, и только тем способом, что я описал выше. Бесплатная медицина, по факту не бесплатная, а только плодит чиновников с бумажками, которые прекрасно имитируют деятельность по целевым показателям. Почитайте ради интереса какой бардак творится в Англии.

Тоже бред. Интересно, у Вас есть работодатель?

Вы наверное в госучереждении работаете, наивный человек, я подписал заявление на увольнение с открытой датой еще при приеме на работу, какие больничные, вы просто никогда не работали на частника, ему совершенно не интересны мои дела, если я заболею, меня выгонят с работы задним числом и весь больничный, не хочешь, не работай)).

Все эти фиговые листки больничных упираются в простую вещь, если ты нужен тебя держат и денег на лечение дадут, и больничного не спросят, если ты не нужен, тебя выпрут под любым благовидным предлогом, да еще и денег не заплатят...

 

Аватар пользователя Тома
Тома(2 года 11 месяцев)(19:28:43 / 05-01-2016)

Статьи понравились, точно отмечено что бумаги сегодня столько надо отписать...мама мия)) Ответы должны быть готовы к утру)) Бедные глав  врачи , замы и завы)

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(21:41:22 / 05-01-2016)

Бедные глав  врачи , замы и завы)

Они богатые, но счастья им это не прибавляет.

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(11:40:06 / 06-01-2016)

Смотря где. Замы как правило не богаты, а кое-где в поликлиниках и завы. Но и не бедны, в отличие от простых врачей.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(12:08:49 / 06-01-2016)

Но и не бедны, в отличие от простых врачей.

Возражеие очень разумное.

Аватар пользователя TEvg
TEvg(2 года 11 месяцев)(21:00:22 / 05-01-2016)

Медицина от дохтура и для дохтура. Меня чего-то не тянет всё это осуществлять и лечиться в такой системе.

Комментарий администрации:  
*** Отчислен ***
Аватар пользователя Andrey52
Andrey52(3 года 7 месяцев)(01:40:27 / 06-01-2016)

Сегодня медицина (врач) не имеет цели вылечить пациента-больного. Главная цель - производство оплаченной по ОМС или ДМС услуги. Результат не важен, важно получить оплату. Результат "реформы" медицины  - оппозиция врач-больной, фактически - вражеские отношения.

Аватар пользователя mcflyker
mcflyker(5 лет 11 месяцев)(01:53:37 / 06-01-2016)

Жадные ссуки реформаторы хотят наживаться на бедном народе - вот что происходит в российской медицине. Все.

Аватар пользователя очередь
очередь(3 года 1 месяц)(04:32:41 / 06-01-2016)

Вообще, это не та площадка для правильной дискуссии. Поместите статью хотя бы на врачи рф. Там хотя бы в разы больше читателей профессионалов и организаторов от  медицины прочтёт и обсудит.  http://vrachirf.ru/concilium/new

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(18:13:57 / 07-01-2016)

Там нельзя анонимно, а не анонимно - это вступать в противостояние с системой. Для этого нужно быть Че Геварой.

Аватар пользователя очередь
очередь(3 года 1 месяц)(18:48:06 / 07-01-2016)

Пфф. Не вижу никакого противостояния. Вы почитайте что там пишут, и как Скворцову с этим Печатниковым костерят. Там вполне себе свободно. И кажется анонимные товарищи в обсуждениях. У уважаемого автора вообще никакого криминала нет в принципе. Нечего бояться-стесняться, а то будет как у хохлов.

Аватар пользователя Lige
Lige(3 года 8 месяцев)(09:10:52 / 06-01-2016)

Описаны нормальные семьи, а как быть с проблемными, малоимущими, пониженным иммунитетом, диабет, чахотка, онко? Вы чуток затронули две последние, но деталей нет. 

Идея неплоха, но много вопросов, без четкого регламентирования которых система будет хромой уткой. Часы или показывают время или не ходят вовсе. Ситуации, когда " вот тут у нас пока не собрано" для работающих часов нет.

Так чтождем часть четвертую.Единственное, что меня смущает, это то  что ваш кооператив работал в то время, когда еще все были на окладе государства. Все узкие специалисты работали на государственном оборудовании, и я вообще не помню чего-то платного в те времена. Поэтому альтернатива "за свои" мне не понятна. Впрочем, сейчас это не так важно, как то, что все, кроме кооператива получали деньги и оборудование от казны.

Чтокасается первого тонкого места  нужно придумывать обязательные профмероприятия и коррекцию на профессионально больных, как в переносном, так и в прямом смысле

Аватар пользователя grr
grr(2 года 11 месяцев)(22:32:50 / 07-01-2016)

Часы или показывают время или не ходят вовсе.

Вы не правы. Неработающие часы показывают правильное время два раза в сутки.

Лидеры обсуждений

за 4 часаза суткиза неделю

Лидеры просмотров

за неделюза месяцза год

СМИ

Загрузка...