Что происходит с российской медициной. Часть 3. «Что делать?» (с)

Публикую третью часть аналитического материала о состоянии российской медицины, в которой я постарался показать каким путём нам стоит двигаться в реорганизации российской медицины. Прошу извинения за очень большой объем материала, меньше не получилось. Просьба ко всем: пожалуйста, не забывайте о правилах ведения дискуссии в этом блоге. Приятного чтения.

Давайте попробуем разобраться, какой же мы хотим видеть нашу российскую медицину, и какими путями этого можно достичь.

Сразу же хочу сказать, что я не вижу путей возврата к «советской системе» здравоохранения. На мой взгляд, этого и не нужно. «Советская медицина», наряду с определённым количеством плюсов, имела не меньшее количество минусов. Я уже не говорю о том, что подобная система возможна только при «плановой социалистической» системе экономики, возврата к которой не будет. Давайте будем реалистами.

Я абсолютно уверен, что можно построить вполне работоспособную социально направленную модель медицины, которая будет бесплатной для пациента и, в то же время не ляжет непосильным бременем на бюджет в современной экономической ситуации. Причины этой уверенности вы увидите ниже.

Давайте сначала попробуем разобраться с тем, что мы хотим получить от системы здравоохранения, а уже потом я попробую обрисовать пути, которыми мы сможем, как мне видится, этого достичь.

В первую очередь хочу отметить, что в любом случае лечение должно быть бесплатно для пациента. Полностью и абсолютно, а не так, как сейчас, когда для пациента бесплатна только стационарная помощь и врачебная помощь в поликлинике. Лекарства, выписанные врачом поликлиники, пациент вынужден покупать сам. А ведь это довольно большое бремя для пациента, часто для него практически непосильное. А смысла лечить пациента, который не может себе это лечение позволить – нет. Все, что больному может потребоваться для лечения (по мнению его лечащего врача) должно предоставляться бесплатно и в срок, без всяких очередей и квот.

Второе. Должна быть трехуровневая система оказания медицинской помощи.

Первый уровень – общая практика. Этот уровень предназначен для того, чтобы люди, закреплённые за ЛПУ этого уровня, оставались здоровыми. Обратите внимание! Роль этого уровня – не лечить, а помогать сохранять здоровье! Соответственно и оценка этого уровня должна производиться по тому же критерию.

Основная задача доктора данного уровня, в первую очередь – профилактика и наблюдение. Заболевания должны выявляться ещё до того, как дадут значимые проявления. Во вторую очередь он должен служить своеобразным сортировщиком и диспетчером, определяющим, сможет ли он справиться с возникающими у пациента заболеваниями самостоятельно или нужно направить пациента на более высокие уровни: в клинико-диагностический центр (КДЦ) или стационар. Ну и третья роль: наблюдение за ходом лечения, назначенного специалистами КДЦ, и пациентов, выписанных из стационара на долечивание, и оценивать его результаты.

Второй уровень – клинико-диагностические центры (КДЦ). Их основная задача – поставить диагноз и назначить лечение в тех случаях, когда на первом уровне разобраться с заболеванием не могут. Доступ на второй уровень должен быть только через первый, т.е. только по направлению врача общей практики. И никак иначе. Исключение должно делаться только для обращений к некоторым узким специалистам по экстренным поводам. Ну, например, к окулисту для извлечения инородного тела из глаза. КДЦ не должны оказывать никаких платных услуг. То есть вообще. Ну и количество КДЦ должно быть таким, чтобы полностью обеспечить потребности первого уровня, как в обследованиях, так и в консультациях специалистов.

Третий уровень – стационары. Их основная задача – обеспечить обследование и лечение в тех случаях, когда не могут справиться ЛПУ первого и второго уровней, а также в ситуациях, требующих экстренной помощи. Пациент должен находиться в стационаре ровно столько времени, сколько необходимо, чтобы его состояние позволило продолжить оказание помощи на втором уровне (в дневном стационаре) или на первом уровне (в стационаре на дому). Но никак не «до выздоровления», как это часто происходит сегодня.

Третье. Следует отказаться от стандартов как инструмента контроля проведённого лечения пациентов. Я не вижу в стандартах ничего плохого, но они должны использоваться только как экономический инструмент, позволяющий подсчитать, сколько может стоить лечение того или иного заболевания. Плюс как ориентир в случаях разборок при недовольстве пациента результатами проведённого лечения и только в тех ситуациях, когда состояние пациента ухудшилось.

То же самое касается «Информированного согласия». Оно должно даваться пациентом один раз, при обращении к конкретному врачу (в конкретное лечебное учреждение). Принцип весьма простой: пациенту предоставляется возможность пользоваться бесплатным медицинским обеспечением, а пациент, в свою очередь, должен доверять врачу (лечебному учреждению) которое его предоставляет. Не доверяешь – иди к тому, кому доверяешь. Не доверяешь никому и считаешь, что лучше всех знаешь, как нужно лечиться – лечись сам, но за собственные деньги и со своей ответственностью за полученные результаты.

Четвёртое. Следует полностью реорганизовать систему страховой медицины. Первым делом нужно отказаться от так называемого «одноканального финансирования» всей медицины. Система страховой медицины должна обеспечивать массовую медицину. А вот обеспечение социально значимых и дорогостоящих направлений (фтизиатрию, онкологию, оказание высокотехнологичной помощи) должен взять на себя бюджет. С обязательным привлечением в эти отрасли свободных средств страховых медицинских компаний.

Следует полностью изменить ход финансовых потоков, вернуть им естественное направление.

Взносы, начисляемые на работающих, должны перечисляться непосредственно в страховую компанию, которую должен выбрать работодатель. Выбор должен быть абсолютно свободный, смена страховой компании должна быть максимально упрощена. На каждой территории должно работать не менее 3-5 страховых компаний, пусть грызутся между собой за привлечение страхователей.

Фондам ОМС следует вернуть их первоначальную роль: аккумуляторов бюджетных средств, выделенных на страхование неработающих. Они тоже должны выступать в роли страхователей.

Застрахованным (т.е. населению) нужно вернуть реальную, а не декларативную, как сейчас, свободу выбора лечебного учреждения первого звена. Процедура перехода должна быть предельно упрощена и не ограничена как сейчас временными рамками (раз в году). Право перехода должно осуществляться по желанию, возможно не чаще, чем раз месяц.

Прежде чем говорить о том, как я вижу конкретные детали организации и финансирования массовой медицины, хочу сделать небольшое историческое отступление.

Итак: чуть менее 30 лет назад, середина 1986 года. Разгар «развитого социализма» и «застоя». Начало катаперестройки и кооперативного движения. Страховой медицины в Советском Союзе не то что ещё не существует, но даже в предмете «Организация здравоохранения», госэкзамен по которому сдают выпускники медВУЗов, посвящено данному предмету всего пара страничек.

Маленький подмосковный город (всего 300 тысяч населения) в 10 километрах от МКАД. Медицина представлена ЦРБ (центральной районной больницей), роддомом, 6 взрослыми поликлиниками, 5 детскими, 2 стоматологическими (детской и взрослой), районным кожно-венерологическим диспансером и станцией скорой помощи.

Группа молодых врачей (самому старшему ещё не было 30 лет) организует медицинский кооператив. Идея его весьма проста: абонементное семейное медицинское обслуживание. Семья платит крайне невысокую ежемесячную абонементную плату (для семьи из трёх человек всего 30 рублей), взамен получая полное медицинское обслуживание. Подчёркиваю – полное!

К семье прикрепляется семейный врач, которого можно вызвать в любое время дня и ночи. Если вызовов нет, семейный врач обязан сам посетить семью раз в месяц. Все обследования, консультации узких специалистов, нахождение в стационаре по направлению семейного врача бесплатны. Стоимость лекарств, купленных в аптеке по рецептам, выписанным семейным врачом – возвращается по предъявлению кассового чека из аптеки.

Как это работало финансово? Из внесённой абонентской платы формировался фонд, причём в него ложились все поступающие средства, за вычетом 3%. Дело в том, что кооператив создавался как подразделение научно-технического центра при горкоме ВЛКСМ, а, следовательно, по тогдашнему законодательству, был освобождён от налогообложения. Но при этом отчислял центру и, соответственно, горкому ВЛКСМ, 3% от своего оборота.

Далее из фонда производилась выплата зарплаты семейным врачам. Зарплата платилась в жёсткой зависимости от количества прикреплённых семей. То есть, например, 10 рублей в месяц за каждую прикреплённую семью, вне зависимости от того, сколько раз эта семья вызывала доктора. При этом врач не мог отказаться от семьи, и наоборот, семья могла сменить своего доктора без всяких проблем, просто заявив об этом. Таким образом, складывалась ситуация, когда доктору было выгодно, что прикреплённые к нему семьи не болеют, ведь в этом случае работы у него гораздо меньше, а выбрать здоровые семьи, избавившись от больных – не получится. Кроме того, врачу приходится налаживать психологический контакт с пациентами, ведь они могут отказаться от него в любой момент и его зарплата уменьшится. Была ещё одна маленькая деталь оплаты семейного врача, но о ней позже.

Из того же фонда производилась оплата консультаций узких специалистов. Был заложен следующий принцип: на лечение каждого случая специалисту отводилось 4 оплачиваемых посещения, при этом оплата каждого последующего посещения была ниже, например, за первое посещение 10 рублей, за второе – 7 рублей, за третье – 5 рублей, за четвёртое – 3 рубля. Дальнейшие посещения не оплачивались, но специалист не имел права отказаться лечить пациента. Предполагалось, что при первом посещении должен быть поставлен предварительный диагноз и назначен план обследования, при втором – окончательный диагноз и назначен план лечения, третье и четвёртое посещения предназначалось для наблюдения за ходом лечения и его корректировки при необходимости. Ход лечения наблюдал и семейный врач, он же оценивал динамику состояния и, при необходимости, направлял пациента к узкому специалисту для коррекции лечения. Я думаю, что нет необходимости говорить, что направления к узким специалистам давал только семейный врач, другой возможности попасть к узкому специалисту через кооператив – не было. Была ещё одна маленькая деталь оплаты узкого специалиста, но о ней тоже позже.

Кооперативом был заключён ряд договоров с ЦРБ и местными поликлиниками, а также с рядом стационаров в Москве, которая была весьма недалеко (полчаса на автобусе), на проведение исследований и оказание стационарной помощи, по которым можно было покрыть практически любые потребности пациентов. Оплата по договорам тоже производилась из фонда. Думаю, не стоит говорить о том, что оплата производилась только в тех случаях, когда пациент направлялся семейным доктором или узкими специалистами кооператива. Пациент мог получить все это и без направления, но только за свои собственные деньги.

Из фонда также оплачивались все процедуры, назначенные семейными врачами и узкими специалистами кооператива и лекарственные препараты, купленные в аптеках по их назначению.

И еще одна маленькая деталь, позволившая решить довольно большую и серьёзную проблему. Я говорю о назначении ненужных и дорогостоящих исследований, а также дорого лечения в тех случаях, когда можно обойтись гораздо более дешёвыми, и прочем подобном, чем страдают платные лечебные учреждения. Все решалось крайне просто: семейный врач и узкие специалисты кооператива оплачивали определённую часть расходов на пациентов, сделанных по их направлениям. За небольшими исключениями.

Так, из зарплаты семейного врача вычиталось 5% всех расходов кооператива, направленных на лечение прикреплённых к нему семей. Исключение составляли только вновь прикреплённые семьи, первые 3 месяца вычитался только 1% расходов. Из зарплаты узких специалистов удерживалось 5% расходов на обследование и лечение, произведённое по его направлениям. Кроме того, за неправильную диагностику для узких специалистов предусматривался штраф в размере стоимости всех произведённых исследований и стоимости неправильно проведённого лечения.

Таким образом, семейные врачи получали тем больше, чем меньше расходовалось на лечение прикреплённых к ним пациентов, т.е. опять же были заинтересованы в том, чтобы прикреплённые к ним семьи были здоровы, а уж если заболели, то обследование и лечение обходилось как можно дешевле. Что же касается вновь прикреплённых семей, то врачу имело смысл привести их порядок в течение первых 3-х месяцев прикрепления, когда обследование и лечение обходилось наиболее дёшево для его зарплаты (1% вместо 5%).

Что же касается узких специалистов, то им приходилось хорошо задумываться, действительно ли нужно для диагностики назначенное им исследование или можно без него обойтись. И назначая препарат для лечения, приходилось задумываться, а нет ли более дешёвого, но не менее эффективного.

Вот так все это работало. Результаты были следующие: за полгода (к концу 1986) к кооперативу прикрепилось около 150 семей (около 500 человек), ещё через год (к концу 1987 года), количество прикреплённых семей достигло 350 (около 1300 человек), к концу 1991 года (времени закрытия кооператива), количество прикреплённых семей было свыше 600 (около 2300 человек). Никакой раскрутки и рекламы не проводилось, все прикреплённые пришли по рекомендациям друзей и знакомых. За все время работы кооператива расторгли договор всего 5 семей, из них 3 – в течение первого полугода работы кооператива. Что, несомненно, говорит о том, что данная модель вполне успешно работала и была востребована. Замечу, что никакой прибыли из деятельности кооператива не извлекалось, все средства шли на медицинское обслуживание прикреплённых и зарплату персонала, в том числе.

В кооперативе на конец 1991 года работало 8 семейных врачей, все помимо основной работы, из них 5 участковых терапевтов по основному месту и 3 врача со «Скорой помощи». Зарплата их была примерно от 400 до 1500 рублей. Это при официальной зарплате по основному месту работы от 150 до 200 рублей. При этом никакой «потогонки» не было, все доктора вполне спокойно и успешно работали с прикреплёнными к ним семьями (от 45 до 180). Кроме семейных врачей работало 16 узких специалистов различного профиля, все помимо основного места работы. За 5 лет работы на узких специалистов было наложено всего 2 штрафа за ошибочные диагнозы. Средняя зарплата узких специалистов была от 400 до 500 рублей в месяц.

Резерв свободных средств кооператива на конец 1991 года составлял немногим более 110 тысяч рублей.

Следует заметить, что за 5 лет работы не было ни одной смерти в прикреплённых семьях, несмотря на то, что определённый процент обслуживаемых (несколько десятков человек) составляли люди весьма почтенного возраста (самому старшему из прикреплённых было 82 года).

Закончилась эта история печально и, одновременно, анекдотично. В конце 1991 года, после кончины советской власти, и одновременно с этим кончины ВЛКСМ, в кооператив заявилась налоговая инспекция и заявила: «Ребяты, ваша лафа закончилась. Во-первых, платите все налоги по полной программе (до этого платился только подоходный налог с зарплаты персонала), а во-вторых, выплатите все налоги со дня основания кооператива». И если со вторым можно было поспорить, отбились бы, поскольку не платили по закону, а закон обратной силы не имеет, то первое требование в буквальном смысле убивало кооператив. Для того чтобы оставаться в рамках рентабельности, нужно было увеличить абонентскую плату в два с половиной – три раза, что было не по карману основной массе прикреплённых семей. Другим выходом было не увеличивать оплату, а снизить до минимума зарплаты работающих, что убивало коллектив, ведь никто за гроши работать не будет. На общем собрании членов кооператива было решено закрыть кооператив, что и было сделано в первых месяцах 1992 года.

На этом печальная часть закончилась, и начался анекдот. Летом 1992 года бывшему председателю кооператива пришло официальное письмо из Минздрава с требованием (!) явиться к начальнику лечебно-профилактического управления Минздрава. Председатель вполне мог положить с пробором на это требование, но ему стало любопытно. И он явился. Начальник лечебно-профилактического управления потребовал (!), чтобы кооператив был вновь немедленно открыт (!) и продолжил работу с теми же расценками (!). Как оказалось, почти 150 семей из тех, что обслуживались кооперативом, написало коллективное письмо в Минздрав, в котором попросили, чтобы им вновь создали те условия, в которых они находились, пока кооператив работал. Ну, Минздрав и среагировал. Единственным методом, который умеет – приказным порядком.

Председатель задал вполне резонный вопрос: «Открыть кооператив недолго, но кто и как будет обеспечивать рентабельность его работы по тем же самым расценкам? Может быть, Минздрав освободит его от налогообложения? Или, может быть, недостающие средства будут возмещаться из бюджета в счёт тех средств, которые экономятся тем же самым бюджетом, поскольку клиенты кооператива в официальное здравоохранение не обращаются?» На что ему последовал ответ, что ничего подобного Минздрав не планирует и даже не собирается рассматривать эти вопросы. Открывайтесь – и все! После чего начальник лечебно-профилактического управления был послан прямо в пешее эротическое путешествие с рекомендацией самому заняться открытием подобного кооператива на тех же самых условиях. На этом данная история закончилась.

Как вы думаете, зачем я все это рассказал? Вам ничего не показалось знакомым в этой давней истории?

Сразу стоит отметить, что описанный кооператив работал на принципах медицинского страхования. Самых что ни на есть настоящих, без всяких скидок. Из взносов всех «застрахованных» собирался общий фонд, из которого и оплачивалось их лечение. При этом никакого дополнительного «внешнего» финансирования, но все потребности оказания медицинской помощи полностью покрывались взносами.

Конечно, описанная схема весьма отличается от того, что мы видим реализованным сегодня в системе ОМС в России. Но она весьма близка к тому, какой бы мне хотелось видеть систему ОМС.

Далее мы видим реализованную схему первых двух уровней трёхуровневой системы медицины. Причём достаточно устойчивую, саморегулирующуюся и направленную именно к тем целям, которые объявлялись мной выше. И вполне успешно работающую систему, о чем говорят результаты пятилетней деятельности и «анекдотическое» завершение данной истории. Следует заметить, что система заставляла врачей первого и второго уровня вполне эффективно работать.

Итак, как я вижу работу системы здравоохранения в современных условиях?

Прежде всего, нужно провести реорганизацию поликлинического звена. Причём не обязательно разрушать уже имеющиеся поликлиники. Достаточно выделить участковые службы как первичное звено, а остальную часть определить как часть КДЦ. И вести финансирование соответственно этим критериям. Вместе с тем стоило бы ввести службу «семейных врачей», работающих максимально приближено к своим пациентам, по тому принципу, который я описывал. Заинтересовать докторов работать по такой схеме, а она более трудоёмкая, чем амбулаторный приём в поликлинике – вопрос чисто технический. Можно, например, выделять служебные квартиры в районе обслуживания, которые лет через 15-20 работы будут передаваться доктору в собственность. А уж выбирать, к какой системе прикрепляться, будут сами пациенты.

Про систему ОМС я уже написал выше. Что же касается финансирования, то финансирование ЛПУ первого уровня должно быть подушевым, с вычетом части расходов, потраченных на обследование и лечение Оплата должна перечисляться каждой страховой компанией, в которой застрахованы прикреплённые, помесячно. Переход прикреплённого с участка на участок и из одного ЛПУ первого уровня в другое должен быть предельно упрощён. В принципе, достаточно уведомительного порядка с написанием заявления о переходе прикреплённым. То есть, чем больше народу прикреплено на участке (за доктором) и чем меньше они болеют, тем больше получает врач этого участка. Как избежать злоупотреблений, связанных с этой системой, вопрос уже чисто технический.

Финансирование второго уровня должно, на мой взгляд, производиться следующим образом: все реально проведённые исследования и процедуры должны оплачиваться соответствующей страховой компанией безо всяких ограничений. То есть по принципу: сделано – оплачено. Но определённая часть стоимости должна вычитаться из оплаты узкого специалиста или врача первого уровня, направившего пациента на данное исследование или процедуру. Нужно отобрать у страховых компаний «экспертные» функции, когда страховая компания (фонд ОМС) решает, нужно было проводить данное исследование (процедуру) или нет. Это исключительно дело направившего специалиста. Повторюсь, принцип должен быть один: сделано – оплачено. Опять же, как избежать злоупотреблений – вопрос уже чисто технический.

Далее, узкие специалисты второго уровня должны получать всю оплату за проведённую работу, но не более, чем средняя стоимость лечения заболевания по стандарту. За вычетом определённой части стоимости проведённых исследований и процедур. Страховая компания в этих случаях может иметь право опротестовать часть счетов по определённому случаю, но только тогда, когда суммарная стоимость лечения превышает среднюю стоимость лечения по стандарту.

Финансирование ЛПУ третьего уровня должно производиться по тем же принципам: сделано – оплачено. Опять же если величина счетов по данному случаю не превышает стоимости лечения среднего случая данного заболевания по стандарту.

Ну вот, пожалуй, и все, что я хотел сказать по поводу финансирования массовой медицины.

Что же касается того, что должно остаться за бюджетом, вопрос достаточно сложный. Попробуем разобраться?

В первую очередь хочу сказать об уникальной (практически единственной в мире) сложившейся системе оказания скорой и неотложной помощи. Категорически – она должна быть сохранена. Ни в коем случае нельзя уничтожать систему станций скорой помощи. Финансирование этой системы должно идти из двух источников: бюджет и «страховая часть». При этом бюджет должен финансировать основные механизмы, дающие возможность функционирования данной системы: здания, автопарк и его обеспечение, материально-техническое снабжение, связь. За счёт «страховой части» должна обеспечиваться зарплата персонала (оплата счетов по сделанному) и лекарственное обеспечение (аналогично).

Примерно также должно строиться финансирование социально значимых направлений (фтизиатрия, онкология) и высокотехнологичных методов лечения. То есть бюджет обеспечивает механизмы, а «страховая часть» – зарплату персонала и лекарственное обеспечение.

Теперь скажу одну крайне еретическую вещь, по крайней мере, ее так наверняка воспримет большинство читающих этот материал. Нужно полностью прекратить попытки управлять лечебным процессом. От слова «совсем». То есть никаких законов, приказов, инструкций и прочего, указывающего врачу, как ему лечить пациентов. Ни со стороны Минздрава, ни со стороны территориальных департаментов. И никаких проверок по их выполнению, соответственно.

За Минздравом и, соответственно, территориальными департаментами нужно оставить исключительно планирующую роль и кадровые вопросы в плане подготовки кадров. Плюс подготовка методических рекомендаций по лечебной работе. Подчёркиваю: не приказов, не инструкций, а рекомендаций. То есть лечебное учреждение само решает применять данные рекомендации  в каждом конкретном случае или нет.

Возникает вопрос: а как же тогда контролировать деятельность лечебных учреждений? А очень просто. По состоянию здоровья прикреплённого к медицинскому учреждению контингента. Для чего существует ряд весьма точно отражающих это состояние показателей. Причём смотреть эти показатели следует в динамике, не менее чем за 5 лет.

Затрону еще одну тему, плавно вытекающую из предыдущего абзаца. Не пора ли прекратить ту вакханалию (другого слова подобрать не могу) отчётности, которая сейчас бушует в лечебных учреждениях? Если мне не изменяет склероз, в последние пару десятилетий в медицинской статистике в общем и в показателях для ЛПУ в частности особых инноваций не наблюдалось, они все те же, что и 20 лет назад. И, вместе с тем, ЛПУ в буквальном смысле слова заваливаются требованиями десятков отчётов, весьма часто взаимопересекающихся и дублирующих друг друга. Причём, предоставлять их нужно обычно уже «вчера». А может быть уже пора перейти к 3-4 стандартизированным формам отчётов, собирающих максимально количество данных и запрещённых к изменению и дополнению как минимум 5 лет? А кому нужны другие сочетания показателей, пущай сами собирают их из этих форм.

Ну и последнее – проблема информатизации медицины. Честно говоря, в отличие ото всего, о чем я говорил выше, не вижу конкретных путей выхода из сложившейся ситуации. Ясно, что должна быть разработана конкретная и чёткая программа информатизации медицины, продвигаемая снизу, от лечебных учреждений, с учётом и использованием всего, что уже имеется в плане информатизации медицины. Минздрав должен организовать открытую информационную систему с открытыми и чётко разработанными протоколами обмена информацией в обе стороны и возможностью подсоединения любой местной информационной системы. Конкретных мероприятий, честно скажу, не вижу.

Ну вот пожалуй и все, что я хотел сказать.