Продолжение. Начало тут:
Слезая с дохлой лошади. Часть 2. Решение конфликтов
Слезая с дохлой лошади...
Проблема медицинской помощи "в самых низовых структурах" является чётко осязаемой, понятной и горячей, потому что затрагивает каждого.
Проблемы линейной медицины уровня участок-поликлиника-аптека столько раз проговорены, что ешь раз пересказывать их - только раны бередить. Поэтому перейду сразу к предлагаемым решениям.
На первом месте в жёлтой майке лидера - конечно же предложение покарать. От разнообразия предлагаемых к расправе рябит в глазах. Тут и правительство, и министерство здравоохранения и конечно же сами врачи, которые, по замыслу некоторых горячих читателей, под угрозой расстрела забудут про низкие зарплаты и утроят служебное рвение.
Со значительным отрывом за "покарать" следует предложение "доплатить" со стандартными возражениями в стиле "бюджет нерезиновый", "нечего баловать" и "за такое качество ещё и зарплату платить?"
Не буду комментировать и анализировать как предложения, так и возражения. Сегодня другая задача - описать принципиально другую модель оплаты, ориентированную на создание у врачей принципиально новой мотивации.
Если главная пожелание - не болеть, то вся постановка и всё материальное стимулирование медицинских работников должно быть направлено на решение именно этого пожелания. Если измерять качество работы дискретно - болеет гражданин - плохо, не болеет - хорошо, то продолжение само падает в руки - не болеет - платит, болеет - не платит.
Это принципиально и диаметрально разная концепция с ныне существующей, когда пациент начинает платить, когда заболеет. Концепция опасная, рождающая шуточные медицинские тосты в стиле чёрного юмора: "За то, чтобы бедные никогда не болели, а богаты - никогда не выздоравливали!"
В предлагаемом же варианте всё ровно наоборот. Пока конкретный пациент жив-здоров - в кошелёк врача исправно падает рубль. Занемог - аттракцион невиданной щедрости прекращается до полного исцеления. Такой подход ненавязчиво вынуждает медиков разворачиваться в сторону профилактики и ранней диагностики, что, безусловно, гораздо выгоднее и самим пациентам, и всему государству.
Точно по таким же принципам можно построить и систему охраны правопорядка, куда взносы за каждого конкретного гражданина ссыпаются ровно до тех пор, пока гражданин не стал жертвой правонарушения и возобновляются только когда права его нарушены а причинённый ущерб компенсирован.
Пожалуй не буду углубляться в тему и расширять её, рассказывая про различия в оплате участкового и узкопрофильного специалиста, которые также прекрасно вписываются в указанную систему, но немного на других условиях. Сегодня была задача предложить для рассмотрения сам принцип, формирующий совершенно другую мотивацию. Принципом сегодня и ограничимся. Продолжение следует.
Комментарии
Может быть вы сможете дать определение, что такое "гражданин болеет"? Я вот, честно говоря, затрудняюсь, хоть и являюсь специалистом в этом вопросе...
Могу. Ещё в СССР была чётко дефинированы понятия "временная и постоянная потеря трудоспособности." Погуглить и скопировать сюда? Или сами справитесь?
Так я и думал. Не нужно путать термины "инвалидность" (постоянная потеря трудоспособности) и "болезнь". Возможно я вас удивлю, но есть заболевания, при которых люди, которые болеют, но не теряют трудоспособности, ни временно, ни постоянно. Я уже не говорю о том, что вам мало что скажет термин "хроническое заболевание".
Я вас наверно жутко удивлю, но даже простуда может вызвать временную потерю трудоспособности
Зато отсутствие ноги - не факт нетрудоспосбности.
Дайте внятное определение болезни.
Не годится. Многие заболевания поначалу не вызывают потери трудоспособности. А когда вызывают, бывает уже позно лечить....
Медики должны лечить больных. А здоровьем должны заниматься другие спецы, они называются физиологи, и, разумеется, спортивные тренеры.
Усугублю - вообще ни одно заболевание, особенно в продромальный период не вызывают потери трудоспособности. Но какое это имеет отношение к рассматриваемому принципу. Поздно лечить = потерянный доход.
Неправда.
Та же ОРВИ в продроме может привести к ВН.
А больной тяжелым заболеванием может быть способным к работе.
В медицине нельзя быть столь категоричным.
Я вообще не касался медицины. Я касался только мотивации медиков
Как врач с 25-летним стажем, я вам сейчас всё разложу по полочкам. Никакие мотивации молодых специалистов в первичном звене не работают: ни высокие зарплаты, ни льготное жильё с правом БЕСПЛАТНОЙ приватизации через 10 лет (проходили уже), ни возможность льготного попадания в ординатуру по дефицитной узкой специальности. Налицо дикий дефицит врачей первичного звена, даже в городских поликлиниках - чего уж говорить о деревне.
Почему? Ответ прост: первичное звено - это грязь, нищета, неблагодарный тяжкий, нередко ненормированный труд, а иногда и просто опасный, ибо риск нарваться на обдолбыша, синяка в обнимку с белочкой или просто буйного психа не просто велик - это рутина. Это в городе.
В селе ещё веселее: всякий, кто жил в селе, понимает, что в городе жить тупо комфортнее, богаче, интереснее и просто легче. Даже деревенские коренные жители, проучившись 6 лет в медвузе (а все медвузы у нас городах рангом не ниже субъекта федерации) очень быстро это понимают, и обратно не вернутся никогда от слова совсем - ну, разве что, в крайне редких случаях по сугубо личным мотивам.
Вот и получается, что средний медвуз штампует лепил по полтыщи и более штук в год, они, как тараканы, расползаются по сомнительным конторам, фармпредставительствам и мутным платным консультативным фирмочкам, а первичное звено в
жо...простите - там же, где и было после Великой Отечественной войны.Тупик?
Отнюдь.
СССР наделял всех граждан правом на труд, но никогда не гарантировал права на слишком вольный выбор труда. Кто заканчивал ВУЗ по Перестройки, помнит. что была такая вещь. как РАСПРЕДЕЛЕНИЕ. По факту - принудительное трудоустройство сроком, обычно, на 3 года. Считаю, пришла пора вернуть обязательное распределение на рабочие места, по крайней мере, для выпускников-бюджетников. А при отказе - взыскивать с отказника полную сумму за все 6 лет обучения. Можно с начислением пени в размере инфляции - зря, что ли, государство этого недоросля пестовало? Будь добр отработать там. где укажут. Такая практика уже существует - в Военно-Медицинской академии, к примеру.
Практику можно распространить не только на медицинские вузы, но и на любые иные, в отраслях, где дефицит молодых специалистов в первичном звене стоит особенно остро.
Отучился на бюджете - отработай где скажут.
Студенты зубами грызли, лишь бы оказаться в десятке лучших - им давали на выбор, в порядке баллов.
У меня жена - врач скорой помощи с 20 летним стажем с огромным количеством однокашников во всех областях, так что я в курсе всех проблем медиков. Описанная система как раз решает описанные вами проблемы
Ваше предложение имеет право на жизнь, но вряд ли решит проблему. Ну отработает человек 3 года и уедет.
ИМХО, надо просто улучшить жизнь в селе. Строить дороги, компактные поселки небольшие, нормальную инфраструктуру в райцентрах. Работа сейчас есть по удаленному доступу. Тогда народу будет там жить комфортно. Видел примерно такое в Канаде.
Распределение решает сразу несколько проблем. Кроме постоянного наполнения ставок, оно даст самим молодым врачам самое главное: практический опыт, уверенность в своих силах, приучит к персональной ответственности, а то, если посмотреть на сегодняшних ординаторов в крупных клиниках, ситуация плачевная: инфантил на инфантиле, алчущие много зарабатывать, но категорически не желающие брать ответственность за все действия и поступки.
Низкую компетентность перманентно текучего персонала "распределянтов" на местах можно решить за счёт распределения в один куст врачей разных выпусков, плюс иметь на район одного-двух "матёрых" возрастных врачей старой закалки - типа третейских судей.
В общем, возможны варианты.
Что же касается предложенного автором основополагающего принципа профилактики, то его, конечно, никто не отменял, но, во-первых, далеко не все заболевания возможно предупредить, профилактика их невозможна в принципе.
Во-вторых, многие заболевания и их последствия суть проблемы социальные (алкоголизм, наркомания, сахарный диабет II типа, ожирение, гипертония и т.п.), и задача их профилактики уже не столько врачебная, сколько общесоциальная. И многие шаги в этом направлении уже делаются - посмотрим на резкое снижение употребления табака и алкоголя, к примеру.
Ну, и в-третьих, если уж действительно воплотить ваш план в действие, как конкретно вы предлагаете организовать работу профилактическую врача и по каким критериям её оценивать?
Как при совке - развешивать бюллетени санпросветработы и параллельно вести журнал по учёту охваченных профилактикой и учёт нарисованной наглядной агитации? В данном случае результат предсказуем.
Речь не столько о профилактике (ее можно с медиками довести до абсурда), сколько в здоровом образе жизни. К нему надо приучать с детского сада.
Вот пример: старшая моя дочь в возрасте от 1 года до 2 лет перенесла три воспаления легких. Это результат соплей в детских яслях и отсутствия бабушек. После третьего воспаления нам порекомендовали специальные "санаторные ясли". Там детей домой не отдавали вообще, можно было прийти и погулять с ребенком часок-другой. С первого дня началось закаливание - сначала обтирание ног мокрым полотенцем, потом ванны для ног с понижением температуры воды, потом обливание прохладной водой. Не кутали абсолютно. Питание было калорийным, но простым.
Результат - с тех пор дочь простудами вообще не болела до взрослого возраста.
Закаливание и ЗОЖ - это правильно. Но, опять-таки, как вы видите участие того же врача общей практики в этом процессе? Он должен ходить по домам и читать назидалово родителям? Или устраивать для них нечто вроде родительского собрания? Это ладно, если родители ещё адекватные, а если это законченные маргиналы, потомственные алкаши-уголовники, понарожавшие энное количество детей в пьяном угаре и воспитывающие их по принципу "какие вырастут, такие вырастут"? А ведь таких изрядный процент - я сам вырос на рабочей окраине, где подобных семей было процентов 25-30.
Никак не вижу. Это дело не врачей, а физиологов. Просто они у нас пока в загоне. А должен быть в школе предмет "физиология человека" и школьный физиолог (бывшая медсестра), которая будет беседовать с родителями. Вопрос не только в закаливании или физкультуре, но и в культуре питания и много еще в чем....
Так что ж, по-вашему, врачей вообще выключить из процесса профилактики?
И вообще, одной школьной медсестрой тут не обойдёшься - тут надо из каждого зомбоящика на мозги капать, ограничивать продажу курева и алкоголя, а кроме них - как-то урегулировать и ограничить продажу легкодоступных углеводов, всяких сластей, конфет, мучных изделий и выпечки, и делать это не тогда, когда диабет II типа взял за глотку, а прямо с младых ногтей. Капать и капать на мозги, как опасно и вредно сладкое - вы понимаете, каков масштаб проблемы одного только диабета?! Неужели медсестра в школе в течение 5 лет преподавания физиологии в школе на протяжении 2 часов в неделю сможет это вбить в мозги детей и родителей?
Просто нереально.
Это раз.
А два - у нас и без того многие жалуются на перегруженность школьной программы, а тут ещё и физиология, предмет, вообще-то, вузовский. Курс нормальной физиологии в меде - 1 год, а патологической физиологии - ещё 1 год, и это настолько муторный и сложный предмет, что в нём не то, что выпускники - не каждый преподаватель оного разбирается.
Нет, профилактика - не то оружие борьбы с болезнями. которое можно отдать в руки рядового среднего и высшего медперсонала. Профилактика должна быть общегосударственной. с подключением и медицины, и СМИ, и ограничительных мер по продаже тех или иных продуктов. антиалкогольная и антитабачная кампании последнего десятилетия тому подтверждением. А врачи и медсёстры должны, всё-таки, заниматься своим прямым делом - диагностикой и лечением.
И патологоанатомов - тоже....
Но если серьезно, профилактикой пусть врачи занимаются, если будет у людей желание.... У меня желания нет. Пужают и стращают.
А насчет агитации - разумеется, надо. Нужно ввести в мораль здоровый образ жизни. Чтобы толстым, хилым и нервным быть стало стыдновато. Помните, как у Чехова: в человеке ВСЕ должно быть прекрасно....
Александр, что касается улучшения жизни в селе, то я вообще за селом не вижу будущего, в том смысле. что лет через 30-40 молодёжи там не останется. Население села будут составлять вахтовые рабочие агрохолдингов-гигантов, (и те, скорее всего, гастарбайтеры), совсем ветхие старики, а летом - городские дачники. Молодёжь из села будет улетучиваться мгновенно в погоне за городскими соблазнами, а со временем её просто некому станет рожать. Ну, может только законченные лузеры и альтернативно развитые будут оседать. Городских удобств - кинозалов. ночных клубов. ресторанов, выставок, концертов, ухоженных проспектов, городского комфорта в домах, включающих поголовно наличие центрального отопления, ватерклозета, централизованного водо- и газоснабжения, просто многолюдного общества село никогда обеспечить не сможет, хоть ты его червонцами по крыши завали. Тут из областных-то центров постоянная текучка в направлении обеих столиц - так чего вы хотите от села? ИМХО, оно безнадёжно.
Не совсем так. Есть немалая доля людей, которые не стремятся жить в городах, предпочитают растить детей на природе. Сейчас программисты объединяются и строят в дальнем Подмосковье коттеджные поселки. Конечно, много людей там жить не будет. Не зря в США сельским хозяйством занят 1% населения. И у нас будет столько же. Плюс лесники, рыбаки, дома престарелых и базы отдыха.
Просто надо поставить задачу преобразования села и методично с ней работать.
О том я и говорю: деревенская жизнь постепенно превратится в хобби для любителей природы и дауншифтеров. Их будет совсем немного по сравнению даже с нынешним сельским населением, причём, чем дальше от центра, тем в геометрической прогрессии меньше. Кроме того, в данном случае вряд ли приходится ожидать, что эти люди приедут в деревню на ПМЖ - на 90-95% это будут те же дачники-рыбаки-охотники с городской пропиской, приезжающие в деревню на более или менее длительный срок, но все серьёзные проблемы со здоровьем, кроме неотложных состояний, они будут решать не в деревне, а по месту постоянной прописки, т.е., в городе, в крупных профильных клиниках, а не у земских эскулапов.
Это сверх того. Но и на ПМЖ тоже будут жить. Те. для кого там будет работа. Россия пока не сталкивалась с безработицей, ей это еще предстоит....
С чего бы это? Последствия роботизации?
Оптимизации. И еще иммиграции рабочей силы.
Разумеется.... Но (ИМХО) вы неточно сформулировали главную цель. Она не в том. чтобы врачи хорошо лечили, а в том. чтобы почти обходиться без врачей. Исключения - травмы, врожденные болезни, и старость.
Я гриппом не болею уже лет 20, легкую простуду ликвидирую за пару дней самостоятельно. С остеохондрозом расквитался, уже 2 года он меня не беспокоит.
Так на то и щука в пруду чтоб карась не дремал. Заболеет человек и доктору денежек нема, тут-то доктор и вспомнит, что есть такая богиня Профилактика. Принцип сем хорош, но трудно реализуем, гораздо проще платить деньги по факту излечения, ИМХО.
А если терапия не помогла, то врач должен оплатить ее из своего кармана, эскроу-счета в медицине - наше все.
Пример: Синдром раздражённого кишечника - болезнь?
Читайте предыдущий комментарий
А при чем тут это вообще? Сейчас же вы как-то это определяете больничные выдаете. Это ведь касается не изменения диагностики, а изменения правил оплаты. Все остальное останется практически как есть.
Автор вообще не за медицину говорит, он приводит общую концепцию более справедливой оплаты любых периодических услуг.
Я не вполне согласен с автором, но с вами в данном случае уж точно согласиться не могу.
Бгы, такая схема приведёт только к отказам в медпомощи под разными предлогами. Это ж закон менеджмента (и дрессуры) - всегда думай, какое именно поведение ты поощряешь на самом деле.
Неожиданно.... А при чем тут отказ в помощи вообще? Или вы имели ввиду отказ в диагностике?
Да вполне себе напрашивающийся вариант
. Если оплата снижается при появлении пациента, нужно найти способы, чтобы пациент НЕ появился. Если не разделить функции - один и тот же врач и ставит диагноз, и потом лечит, то легко догадаться, какой будет диагностика, да её и под давлением глав.врача, которому тоже показатели снижать не резон
То есть врач охотнее пойдет на полный и окончательный отказ от дохода вследствие смерти пациента, чем на временный - на время лечения? Пикантная логика... Вы всегда пытаетесь убить полицейского, выписывающего вам штраф ПДД?
Мы все смертны
. Как быстро баланс живых и умерших в доходе конкретного врача пошатнётся в сторону увеличения количества умерших?
Надо сказать - мощнейший демотиватор на всю эту систему
Да пойдет.
Все просто : не обратился, сам виноват, врач не при чем.
В подавляющем большинстве случаев, поликлиника имеет дело с ОРВИ и обострениями хронических болезней (гипертония, например).
Профилактика первого пока не разработана. Прививка может снизить заболеваемость гриппом (тогда ее нужно делать обязательной?)
Для кучи остальных болезней имеет значение смена образа жизни- не бухать, похудеть, физ нагрузки...
Как принуждать и контролировать будем? ;)
Прием назначенных лекарств, опять же. Типичный случай: гипертоник, назначили терапию, рекомендовали режим... А он таблетки не пил, а пил "беленькую", да селёдкой закусывал. И, оба- инсульт. И врач попадает на деньги. Как то неправильно...
В подавляющем большинстве случаев, поликлиника имеет дело с ОРВИ и обострениями хронических болезней (гипертония, например).
Профилактика первого пока не разработана. Прививка может снизить заболеваемость гриппом (тогда ее нужно делать обязательной?)
Для кучи остальных болезней имеет значение смена образа жизни- не бухать, похудеть, физ нагрузки...
Как принуждать и контролировать будем? ;)
Прием назначенных лекарств, опять же. Типичный случай: гипертоник, назначили терапию, рекомендовали режим... А он таблетки не пил, а пил "беленькую", да селёдкой закусывал. И, оба- инсульт. И врач попадает на деньги. Как то неправильно...
Так помрёт ведь! Тогда вообще ничего не будет...
Это если чего-нибудь смертельное. А если просто ОРВИ? Соплями изойдёт? Или когда получите осложнение в виде воспаления лёгких, тогда и приходите. А пока...
А осложнение будет или нет, ещё посмотреть. Человек же тоже не идиот, чтобы намеренно себе осложнения обеспечивать. Получим кучу самолечащихся и врачей в шоколаде по принципу "врач спит, зарплата капает"
Так это же прекрасно! Все довольны, всем хорошо. Что не так?
Так и лечитесь если можете, кто же вам запрещает? К врачам ведь от хорошей жизни не ходят, ходят когда сами вылечиться не могут.
Все не так, по факту это ликвидация бесплатной медицины.
Не будет обращения, врач будет не при чем.
Это почему?
Да и в первую очередь будут отправлять лечиться самостоятельно тех, кто скорее всего не помрет: ОРВИ, грипп, простуда. На бумаге будет красотища, в реальности чихающие и кашляющие предприятия.
Не можешь какать, не мучай сфинктер.(с) Большая часть современных "терапий" совершенно бесполезна, возможно пациентам пойдет на пользу если их не будут травить чем попало в целях привлечения дохода.
А какие показатели? Это сейчас показатели важны когда деньги тебе платит государство, а если деньги платит частник, там только один показатель, количество плательщиков. Отвадишь болшьных от своей больницы, ну и сиди - зубы на полку.
Вы не поняли СУТИ обсуждаемого
. ТС предлагает привязать оплату врача к количеству здоровых людей и уменьшать сумму оплаты в зависимости от количества людей, обратившихся за помощью.
Страницы