Немного футурологии в разрезе медицины и медицинской статистики. Часть 3. «Quo vadis?» (с)

Ну вот и пришла пора разобраться с обещанным вопросом: куда идет человечество как популяция в отношении состояния здоровья?

Статья будет условно поделена на 3 части.

В первой части посмотрим на статистику.

Во второй я попробую нарисовать тренды, вытекающие из этой статистики.

В третьей попробуем на основании этих трендов сделать некий футурологический прогноз.

Напомню, что я не считаю все то, что изложил во второй и третьей части «истиной в последней инстанции». Выводы и умозаключения можете делать сами, а можете соглашаться с моими – дело исключительно ваше. Это не касается первой части, там будет приведена чистая статистика, т.е. цифры без выводов. Желающие могут попытаться найти цифры, противоречащие приведенным. Но не стоит пытаться их оспорить на основании того, что вы считаете, что группа выбрана не правильно, статистика собиралась не та, не так и не там. Я привожу исключительно те цифры, которые имею.

Тем, кто не читал первые две части материала (часть 1 и часть 2), я настоятельно рекомендую их прочитать, перед тем как бросаться в дискуссию. Вполне возможно, что ваши вопросы и возражения после этого отпадут.

И всем рекомендую перечитать правила ведения дискуссии в блоге. Чтобы потом не было обид.

Введение. 

Откуда что взялось? (о том, откуда взялась приведенная статистика и почему используются именно эти показатели).

Вот в этой статье я уже описывал, где и кем работаю, и как собирается статистика, с которой я имею дело.

Коротко напомню: крупная ведомственная медсанчасть, расположенная в Москве, с прикреплением  более 120 тысяч человек. Детали, включая поло-возрастную раскладку, можете посмотреть в статье.  Там же можно посмотреть, какая статистика собирается и как. Повторяться не хочется, чтобы не раздувать размер материала, который и так получится достаточно объемный. Дополнительно только хочу отметить, что персонифицированную статистику я могу посчитать только с 1994 года, а некоторые цифры только с 2008.

Сразу же хочу сказать, что все приведенные цифры будут касаться только части прикрепленного контингента, а именно сотрудников ведомства. Почему?

В первую очередь потому, что рассматривать пенсионеров нет смысла, так как они уже вышли из возраста воспроизводства, а нас, в плане поставленной проблемы, более всего интересует именно этот возраст. Можно было бы рассмотреть членов семей сотрудников, но готовой (посчитанной) статистики по ним нет, есть только общая по членам семей, включая членов семей пенсионеров.

Во вторую очередь, по сотрудникам уже имеется большой готовый объем материала, специально пересчитывать ничего не нужно, в отличие от других категорий.

Стоит заметить, что численность сотрудников у нас в среднем около 55 тысяч человек, т.е. группа для статистики весьма большая.

Дополнительно отмечу, что все сотрудники ведомства при приеме на работу проходят достаточно жесткую врачебную комиссию (ВК). Кроме этого ведется постоянное наблюдение  за состоянием здоровья сотрудников ведомства. Все они обязаны ежегодно проходить диспансеризацию в достаточно большом объеме: осмотр терапевтом, хирургом, психиатром, неврологом, урологом, дерматологом, окулистом, ЛОР, женщин – гинекологом, флюорография, ЭКГ, общие анализы крови и мочи, краткая биохимии крови. Контроль прохождения диспансеризации крайне жесткий, вплоть до применения финансовых мер к тем, кто ее не прошел. Диспансеризацию, и отнюдь не формально, проходят ежегодно 93-95% сотрудников ведомства. А не прошедших диспансеризацию в течение 2-х лет и более, можно просто пересчитать по пальцам. Кроме этого, кадры и бухгалтерия больничные листы сотрудников ведомства, выданные в любых ЛПУ, кроме нашей медсанчасти попросту не принимают. Мы же разбираемся с каждым больничным листом, принесенным к нам из других ЛПУ. Таким образом, скрыть какие-то недостатки в состоянии здоровья сотрудникам ведомства мало реально, рано или поздно (скорее всего рано), они выплывут у нас.

Поэтому я считаю, что имеющаяся  у нас статистика весьма точно отражает состояние здоровья прикрепленных сотрудников и вполне пригодна для рассмотрения вопросов, поставленных в материале.

Теперь давайте разберемся со статистическими показателями, которые мы будет смотреть.

Сразу же хочу сказать, что в основном я буду использовать уже посчитанные в тех или иных наших отчетах показатели, либо те цифры, которые легко вытащить из базы без дополнительной обработки и анализа. Потому как заниматься глубоким копанием в базе совершенно нет времени. Интересующиеся могут стукнуть в личку. Когда появится время, я смогу дать более глубокие цифры.

Сразу же отвечу на вопрос: «Почему я почти не привожу цифры официальной статистики?». Дело в том, что в официальной статистике те данные, о которых мы будем говорить либо выделить просто невозможно, либо их получение требует очень больших трудозатрат. В качестве упражнения можно попробовать найти данные по числу случаев заболеваний с утратой трудоспособности с разбивкой по возрастным группам и причинам. Впрочем, желающие вполне могут заняться данным делом и сравнить их с теми данными, которые привожу я. Если они будут противоречить, станем разбираться почему.

Более-менее, в первичном приближении состояние здоровья отражает структура диспансерных групп: процентное соотношение различных диспансерных групп в прикреплении.

У нас используется такое деление на диспансерные группы:

I группа – здоровые, т.е люди, не имеющие абсолютно никаких хронических заболеваний.

II группа – люди, имеющие хронические заболевания, не влияющие на прохождение ими службы, т.е с легким течением заболевания, не вызывающим частой потери трудоспособности и ограничения функций. Вне обострений их можно считать здоровыми. К этой же группе относятся люди входящие в категорию ДЧБ (длительно или часто болеющих). В этой категории мы учитываем людей, не имеющих хронических заболеваний, но часто утрачивающих трудоспособность. Критерием зачисления в эту категорию является наличие 3-х больничных листов в течение года по одному заболеванию, общей длительностью от 30 дней и более, либо 4-х больничных листов по разным заболеваниям общей длительностью от 40 дней и более, либо наличие общей нетрудоспособности за год более 60 дней.

III группа – люди, имеющие хронические заболевания, влияющие на дальнейшее прохождение службы. Нужно отметить, что есть часть заболеваний, страдающие которыми сразу же попадают в данную группу, вне зависимости от того, насколько часто возникают обострения. Например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и ДПК, бронхиальная астма. В основном это заболевания, требующие постоянной или курсовой (от одного до нескольких раз в год) медикаментозной коррекции для того, чтобы не возникали обострения. В эту же группу идут и те, у кого имеются частые обострения хронического заболевания.

Следующий статистический показатель, который мы будем использовать – заболеваемость с временной утратой трудоспособности (нетрудоспособность). Смотреть будем только число случаев с приведением к относительной величине (на 100 прикрепленных). Сразу же хочу отметить, что нетрудоспособность будет рассматриваться (если это не указано отдельно) только по болезни, т.е за исключением случаев нетрудоспособности по уходу, бактерионосительства, декретных отпусков и прочего подобного, и за вычетом нетрудоспособности по травме и ее последствиям.

Рассматривать такой показатель как заболеваемость, а тем более общая заболеваемость, не вижу смысла. Обоснование этого я написал в первой части материала.

А вот такой показатель как «впервые вышедшие на инвалидность» вызывает определенный интерес, поскольку показывает, сколько народу потеряло возможность полностью или частично осуществлять свои социальные функции. Показываться он будет в расчете на 1000 прикрепленных и только те, кто получил инвалидность вследствие болезни. Получившие инвалидность вследствие травм из расчета убраны.

Статистика

Сначала приведу несколько официальных показателей, взятых с сайта Росстата.

Доля городского населения в России (в процентах):

год	1990	1995	2000	2005	2010	2014
%%	78,11	78,44	79,36	80,4	81,1	81,8

 

Диаграмма

Младенческая смертность: смертность детей до года в расчете на 1000 младенцев, родившихся живыми.

Годы	1950	1960	1970	1980	1990	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
на 1000 родившихся живыми	88,4	36,6	23	22,1	17,4	18,1	15,3	14,6	13,3	12,4	11,6	11	10,2	9,4	8,5	8,1	7,5	7,4	8,6	8,2	7,4

Диаграмма

Число детей-инвалидов (в возрасте до 18 лет)

год	1981	1991	1996	2001	2006	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
на 1000 детей	1,65	3,86	11,93	20,17	20,25	19,62	19,44	19,7	20,59	21,13	21,1	21,17

Диаграмма

Нужно отметить, что до 2000 года инвалиды учитывались до 16 лет.

Перед тем как начать приводить свои цифры, поделюсь интересным наблюдением. Как я уже писал выше, все принимаемые на работу в нашем ведомстве проходят врачебную комиссию (ВК). Порядок ее работы определяется приказом от 2006 года. Предыдущий приказ (по случайности попавший мне в руки) был в 1989 году, т.е. за 15 лет до действующего (чуть менее одного поколения).

Привожу цитаты из обоих приказов, наведшие меня на некоторые размышления по нашей теме.

Приказ по ВК от 1989 года:

«На работу в ведомство принимаются здоровые лица. В порядке исключения могут быть приняты лица, страдающие хроническими заболеваниями в соответствии со списком, изложенным в Приложении №2. Степень ограничения занятия должностей определяется согласно группам предназначения, указанным в Приложении №1».

Приказ по ВК от 2006 года:

«На работу в ведомство принимаются лица, чье состояние здоровья позволяет им выполнять служебные обязанности согласно группам предназначения, указанным в Приложении №1. Расписание болезней в соответствии с группами предназначения указано в приложении №2».

Не кажется ли вам, что подчеркнутые в обоих приказах формулировки весьма интересны?

Ну а теперь перейдем непосредственно к цифрам.

Структура диспансерных групп.

Чтобы не «умножать сущности», привожу только процент входящих в I диспансерную группу, поскольку мы только данную часть можем считать относительно здоровыми.

Год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
% I Д	40,95	40,0	39,05	36,78	35,37	35,92	36,01	35,7	35,8	35,5	32,98	24,55	17,08	15,81	15,74	13,8

Ну и диаграмму для наглядности

Рассмотрим теперь еще одну интересную цифирку из области диспансерного наблюдения.

Процент состоящих под диспансерным наблюдением по заболеваниям, требующим постоянной или курсовой медикаментозной коррекции, от общего числа прикрепленных сотрудников.

Как исходная цифра взято количество человек, состоящих на диспансерном учете по следующим заболеваниям: ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и сахарный диабет. Конечно, список этим не исчерпывается, но именно по этим заболеваниям у наибольшего количества пациентов требуется постоянная медикаментозная коррекция, то есть именно эти люди постоянно «работают на аптеку».

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
%	9,96	10,29	10,62	11,95	11,78	12,35	11,93	12,26	12,51	12,92	12,59	13,85	14,59	14,73	13,75	14,92

И диаграмма:

Следующий показатель, который мы будем рассматривать:

Общее количество больничных листов (на 100 сотрудников, по болезни, за вычетом травмы)

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
число б/л	60,51	61,27	62,03	62,79	63,55	64,31	65,07	64,82	65,06	68,5	68,26	71,6	68,12	72,07	70,41	71,96

Диаграмма:

Теперь немного углубимся в анализ нетрудоспособности. В частности рассмотрим те показатели, которые касаются беременностей и родов. У нас имеется  количество декретных отпусков. Сразу же хочу отметить интересный момент: количество декретных отпусков постоянно растет (при примерно одном и том же количестве женщин) и весьма сильно в последние 5 лет.  В 2011 году декретов было 498 (3,11 на 100 женщин), в 2015 – 897 (5,69 на 100 женщин).

Дам маленькую табличку:

год	2011	2012	2013	2014	2015
декреты	498	828	771	858	897
на 100 женщин	3,11	5,17	5,02	5,45	5,69

Далее рассмотрим число беременностей, закончившихся самопроизвольными абортами (т.е. выкидышами):

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
выкидыши	30	27	36	33	30	33	36	33	36	42	39	45	42	51	48	66
на 100 женщин	0,19	0,17	0,22	0,21	0,20	0,21	0,22	0,21	0,23	0,27	0,25	0,28	0,26	0,33	0,30	0,42

Следующий показатель: процент беременностей, прошедших с угрозой прерывания, но закончившихся родами. Для его вычисления берем все декреты, смотрим, сколько из них в ходе беременности сопровождалось больничными листами по угрозе прерывания беременности (берем только количество человек, т.к у многих листов нетрудоспособности по этому поводу несколько на одну беременность) и делим второе на первое. Даю только окончательный вариант:

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
% неблагополучных беременностей	55,19	55,70	56,21	56,72	57,94	57,49	58,04	59,21	58,82	60,63	61,18	59,25	63,04	57,98	58,04	68,90

Ну и еще немного цифр из раздела «нетрудоспособность». У нас нет в прикреплении детей, но вместе с тем, мы можем косвенно оценить состояние их здоровья по тем листкам нетрудоспособности «по уходу», которые приносят их родители. Ниже даю табличку с данными по количеству листков нетрудоспособности «по уходу», зарегистрированными у сотрудников. Цифра рассчитана на 100 сотрудников, учитывается все прикрепление, т.к. почти половину больничных «по уходу» приносят отцы.

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
кол-во б/л по уходу	3,42	3,50	3,59	3,96	3,39	3,81	3,97	4,14	4,08	4,65	4,69	4,86	5,61	6,59	7,61	7,77

Ну и последняя цифра из этого раздела. Я взял всех женщин, у которых была неблагополучная беременность (с угрозой выкидыша) с 2000 по 2008 год и посчитал, сколько они предоставили больничных листков по листков «по уходу» с 2011 по 2015 годы. Тоже самое было сделано в отношении женщин, у которых угроза выкидыша в течение беременности не фиксировалась. Получилось следующее:

Всего женщин с неблагополучной беременностью – 294.

Ими предоставлено б/л «по уходу» – 5199.

В среднем эта категория женщин принесла 17,68 б/л за 5 лет или 3,54 б/л в год.

Всего женщин с благополучной беременностью – 126.

Ими предоставлено б/л «по уходу» – 1254.

В среднем эта категория женщин принесла 9,95 б/л за 5 лет или 1,99 б/л в год.

То есть женщины с неблагополучной беременностью получают больничные листы «по уходу» более чем в полтора раза чаще, чем женщины, у которых беременность проходила нормально.

Ну и наконец, последний показатель из статистического раздела:

Сотрудники, впервые вышедшие на инвалидность (в расчете на 1000, за вычетом инвалидности вследствие травм).

год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
инвалидность	1,51	1,93	1,84	1,88	2,06	1,97	2,17	2,30	2,50	1,77	2,01	3,28	3,91	3,82	3,07	3,23

Ну вот, с цифрами закончили. Давайте перейдем к выводам.

Выводы:

1. Доля городского населения в России продолжает расти.
2. Младенческая смертность (детей в возрасте до года) снижается, при этом «качество» рожденных детей снижается, растет численность детей-инвалидов, количество больничных листков по уходу, выданных родителям увеличивается, что говорит о том, что дети чаще болеют.
3. «Болезненность» населения постоянно растет. Об этом нам говорит и уменьшающийся процент тех, кого мы можем причислить к I диспансерной группе (здоровым) и постоянно увеличивающиеся количество листов нетрудоспособности «по болезни» и «первичный выход на инвалидность».
4. Число лиц, нуждающихся в постоянной коррекции состояния здоровья лекарственными препаратами, растет.
5. Фертильная способность (способность к здоровому деторождению) падает. Об этом нам говорит как увеличение числа беременностей, закончившихся выкидышами, так и рост количества «неблагополучных» беременностей, т.е. беременностей, которые без врачебного вмешательства тоже закончились бы выкидышами.
6.  Дети, родившиеся в ходе «неблагополучной» беременности, болеют значительно больше, чем дети, родившиеся при беременности, не требовавшей врачебного вмешательства.

Таким образом, можно констатировать, что постнатальный фильтр естественного отбора практически сошел на нет, количество людей имеющих генетические дефекты, не позволившие бы им выжить и иметь детей значительно возросло с периода середины ХХ века и продолжает расти. При этом постоянно растет число людей, нуждающихся в постоянной медикаментозной коррекции состояния здоровья для того, чтобы сохранять трудоспособность и социальные функции. При этом количество людей, теряющих возможность реализовать свои социальные функции (инвалиды) постоянно растет. Можно также отметить, что пренатальный фильтр также урезается, количество детей, которые не прошли бы его даже 20-25 лет назад постоянно растет. При этом растет и количество «отрезанных» пренательным фильтром (выкидышей), что говорит о увеличении негативного генетического груза в генотипе.

И осталось сделать футурологический прогноз. Я предлагаю рассмотреть 2 варианта:

1. Сделаем два допущения: первое, что в ближайшем будущем мы не получим никаких прорывных генетических технологий и второе, что не произойдет никаких социальных потрясений, которые приведут к резкому снижению доступности медицинской помощи.

2. Допустим, что произойдут социальные потрясения, которые отбросят нас ну хотя бы на уровень первой четверти ХХ века по доступности медицинской помощи.

Футурологический прогноз №1

Доля городского населения продолжает расти. Понятно, что при этом увеличивается количество людей подвергающихся вредным воздействиям городской внешней среды. Доступность медицинской помощи остается примерно на том же уровне. При сохранении существующих тенденций, примерно через поколение, максимум через два (20-40 лет) численность людей, нуждающихся в постоянной медикаментозной коррекции для поддержания трудоспособности достигнет 50-60%, количество инвалидов будет составлять не менее 15-20% населения. Количество женщин, способных рожать без медицинской поддержки не будет превышать 5-10%. Еще через пару поколений подавляющее большинство населения будет нуждаться в постоянном приеме медикаментов для поддержания возможности выполнять социальные функции, кроме этого почти половина населения будет являться инвалидами. Количество способных самостоятельно рожать сократиться до 1-2%.

Экономические и социальные последствия прикиньте сами.

Футурологический прогноз №2

Предположим, произошел слом энергоуклада и соответствующие социальные потрясения, приведшие нас пусть даже при сохранении технического уровня современной медицины к доступности медицинской помощи на уровне начала - первой четверти ХХ века, когда медицинское обслуживание современного уровня будет доступно не более 10-15% населения.

Вариант 1 - слом происходит в ближайшее время. Приходим к следующей ситуации: рождаемость резко падает, ведь способны рожать без медицинской помощи не более 30% женщин. Резко растет детская смертность - в разы, может вымереть до 30-35% детского населения. Резко повышается смертность взрослого населения, причем может вымереть до 35-40% трудоспособного населения и до 70-80% населения старше 60 лет. Инвалидов содержать некому, поскольку резко осыпятся все социальные механизмы. Последствия этого - соответствующие.

Вариант 2 - слом отодвигается еще на 10-15 лет (одно поколение). Ситуация в итоге будет только хуже. Способных самостоятельно рожать останется не более 15%. Смертность детей может дойти до 50-60%, взрослого населения - до 70-75%. Весьма печальная картина.

Что со всем этим делать - не знаю. Вернее, вижу ряд выходов из сложившейся ситуации, способных сломать текущие тренды, но уверен, что подавляющему большинству они абсолютно не понравятся. Можете предлагать свои варианты.