Что происходит с российской медициной. Часть 1. Взгляд снаружи.

Публикую первую часть аналитического материала по состоянию российской медицины. Очень желательно, перед тем как бросаться комментировать этот материал, ознакомиться с правилами ведения дискуссии в блоге, которые находятся здесь. Благодарю за понимание.

Все мы видим, что происходит с российской медициной, причём многие это ощущают на своей шкурке.

Давайте сначала попробуем разобраться, что происходит снаружи, а потом посмотрим, что наблюдается изнутри.

В принципе, все, что происходит, можно охарактеризовать одной фразой, принадлежащей незабвенному косноязычному господину Черномырдину (если народ еще помнит, кто это такой):

Хотели как лучше, а получилось как всегда.

Начнём во «времена укромные, теперь почти былинные» (с) а именно с 28 июня 1991 года, когда был принят закон РФ «О медицинском страховании». Обратите внимание на дату! До распада СССР ещё 3 месяца, а Верховный совет РФ уже принимает достаточно глобальный закон, в корне меняющий систему здравоохранения одной из республик союза. Но мы не об этом… Эх, хороший был закон (с ностальгией). Видно, работали над ним люди, достаточно хорошо представлявшие, как это должно работать. Желающие могут ознакомиться с ним в правовых базах (только умоляю, не читайте редакцию 1993 года, только исходный текст.), для остальных приведу короткую выжимку, как это должно было работать.

Имеется 4 субъекта: страхователь, застрахованный, страховая организация и медицинское учреждение. Схема простая: страхователь платит в страховую организацию взносы за застрахованных, страховая организация оплачивает медицинским учреждениям лечение застрахованных. И все. Бюджет при этом выступает как один из страхователей, оплачивающий взносы за тот контингент, у которого страхователя в принципе нет (дети, безработные, пенсионеры, домохозяйки и прочее) плюс как источник финансирования того, что страховая медицина потянуть не сможет. Типа строительства новых лечебных учреждений, финансирование затратных и социально значимых областей (онкология, фтизиатрия, высокотехнологичная помощь и прочее подобное), ну и так далее. При этом декларируется полная свобода выбора взаимоотношений: страхователь имеет право выбирать любую страховую организацию, застрахованные имеют право выбирать любое лечебное учреждение. Обратите внимание, что фондов ОМС в этой схеме не предусмотрено. Нет, они, конечно, есть, но предназначены только для временного аккумулирования бюджетных средств. И ни для чего более. МинЗдрав, как таковой, в этой схеме тоже не предусмотрен. В плане распоряжения средствами. Конечно, организационную и контролирующую роль у него отбирать никто не собирался, но денежки, извините, мимо. Все, от слова «совсем».

Закон этот, пусть и хороший, начать работать не успел, подоспели августовские события, а потом заварилась такая каша, что стало не до медицины. Однако же через некоторое время МинЗдрав опомнился. Как же, все финансирование медицины, которое раньше шло через него, теперь грозится уплыть из рук. А жить на что? И, опаньки! В апреле 1993 года Верховный совет РФ (тогда ещё не Дума) принимает поправки к «Закону о медицинском страховании», которые поставили вполне себе пригодный закон с ног на уши. Были введены Территориальные фонды ОМС, де-факто подчинённые МинЗдраву, которые и должны были собирать средства страхователей и передавать их в страховые организации, которые должны были оплачивать лечение застрахованных. На фига в этой схеме страховые организации, которые, по сути, являлись только передатчиками денег, оставляя за собой до 30% поступающих средств на «собственные нужды», совершенно непонятно. Соответственно была похерена свобода страхователя выбирать страховую организацию, а выбор застрахованным лечебного учреждения стал чисто декларативным.

Дальше все понеслось в том же духе. В 2009 году были приняты очередные поправки, а в 2010 – новый закон, закрепивший это идиотское положение. Кроме того, был принят ещё ряд законодательных актов, который вообще перевёл все происходящее в плоскость абсурда.

В результате, что мы имеем на сегодняшний день? Все средства ОМС, собираемые с работодателей + бюджетные поступления за неработающих поступают в фонды ОМС. Фонды ОМС передают их страховым компаниям в соответствии с подушевым тарифом (по числу полисов выданных компанией). При этом страховым компаниям отданы «на кормление» отдельные регионы, т.к. при получении лицензии на ОМС в обязательном порядке оговаривается «регион действия» лицензии. В другие регионы соваться нельзя. Далее страховые компании оплачивают то, что сейчас назвали «медицинскими услугами» оказанными владельцам их полисов, по нищенским тарифам (совершенно не соответствующим затраченному труду) лечебным учреждениям.

С самого начала система была построена так, что медицинскому учреждению выгодно не лечить (и вылечивать, по возможности) пациента, а сосать со страховой компании по счетам за «оказанные услуги». Т.е. чем больше «услуг», тем больше денег. Отсюда и массовые «приписки» в медучреждениях. Пока страховые компании жили «на проценте», оставляемом им с поступающих средств ОМС, они на эти приписки смотрели сквозь пальцы, не оплачивая лишь явно приписанное. Но несколько лет назад ситуация изменилась и сейчас страховые компании живут на том, что у них останется от полученной «подушёвки» после оплаты счетов. Соответственно, у них появилось стремление не оплачивать как можно больше счетов, с тем, чтобы оставить себе в карман как можно больше средств. Это приводит к парадоксальным ситуациям, типа той, когда страховая компания отказалась оплачивать счёт на «услугу» доктора скорой помощи, интубировавшего и посадившего больного на ИВЛ для того, чтобы восстановить дыхательную деятельность (иначе бы помер), на основании того, что у доктора нет сертификата по специальности «анестезиология и реаниматология» то есть интубировать больного он не имел права. То, что иначе больной бы умер, страховую компанию уже не интересует (источник). Я не говорю о менее вопиющих случаях, которых в масштабах страны – сотни тысяч.

Но все это только «первая часть марлезонского балета» (с). Не знаю как у кого, но у меня возникает весьма стойкое впечатление, что наши родные власти стремятся избавиться от тяжкого «наследия советского прошлого», а именно от бесплатной медицины.

Первый шаг к этому был сделан ещё в начале 90-х, «тихой сапой», видно нужно было присмотреться, как среагируют массы. С введением системы ОМС из ОМСных программ оказания медицинской помощи вдруг исчезла большая часть стоматологической помощи. С соответствующим сокращением (со временем) массовых стоматологических учреждений. Покажу на примере довольно крупного подмосковного города, где я раньше жил, а теперь живут мои дети. В городе на начало 90-х годов было 2 стоматологические поликлиники: взрослая (22 врача) и детская (18 врачей) и ещё 6 стоматологических кабинетов в городских участковых поликлиниках (от 3 до 5 врачей в каждой, включая 2 детские поликлиники), которые совсем не простаивали. К 2010 году стоматологических кабинетов в поликлиниках уже не было (от слова «совсем») и осталась одна стоматологическая поликлиника (5 взрослых врачей + 8 детских). Зато пышным цветом расцвели всевозможные частные стоматологические «клиники» и кабинеты, которых в городе на сегодняшний день не менее 3-х десятков, само собой – все платные. Народ все это безропотно скушал. Тогда был сделан следующий шаг, значительно сдвинувший «окно Овертона» в массовом сознании в области получения бесплатной медицины.

Я говорю о принятии в 2011 году Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором термины «лечение» и «оказание медицинской помощи» были заменены абсолютно мутным термином «оказание медицинских услуг». О другой бомбе, подложенной данным законом под российскую медицину, поговорим чуть ниже, а сейчас хочу заметить, что термин «услуга» в массовом сознании, подразумевает под собой нечто, безусловно требующее оплаты. Вообще-то получать лечение или медицинскую помощь (по нашей Конституции) мы должны бесплатно, а вот про «услуги» там ничего не сказано. Но кто сейчас помнит какую-то там Конституцию? Ещё десяток-два десятка лет и вымрет то поколение, которое помнит «советскую» бесплатную медицину, останутся только те, кто был воспитан в 90-х годах и позже, слышавшие о «бесплатной» медицине только в рассказах, а пункт Конституции, говорящий о бесплатности медицины, помнящие только в теории. Вот тогда и можно будет спокойно сделать шаг к оплате «медицинских услуг», отменив «противоречащую» им статью Конституции. Массовым сознанием это будет воспринято совершенно спокойно.

Теперь о второй "бомбе" заложенной в  ФЗ №323. Это декларируемый данным законом безусловный диктат так называемых «порядков» и «стандартов». Для тех, кто не в теме, разъясню.

«Порядки» оговаривают порядок действий при каких-то ситуациях, например «Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи» или «Порядок оказания медицинской помощи при травмах». Их на сегодняшний день утверждено МинЗдравом несколько десятков. «Стандарты», грубо говоря, описывают, что должно быть в конкретных ситуациях. Например «Стандарт оснащения фельдшерско-акушерского пункта» расписывает, какое оснащение в обязательном порядке должно быть на фельдшерско-акушерском пункте, а «Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии» детально расписывает, как должен обследоваться и лечиться пациент с первичной артериальной гипертензией (по-простому, с гипертонией I ст.) в поликлинике или дневном стационаре.

Люди, не очень хорошо представляющие, что и как должно происходить в медицине, меня тут же спросят: «А что же плохого в наличии порядков и стандартов? Это ведь стандартный механизм упорядочивания деятельности и контроля». Отвечаю: в самом наличии «порядков» и «стандартов» ничего страшного нет. Вещь вполне себе полезная.

А вот проходящая красной нитью по ФЗ №323 мысль: только так, как написано в «порядках» и «стандартах», и никак иначе – вещь очень страшная. Написано в «Порядке оказания амбулаторно-поликлинической помощи», что поликлиника не имеет права обслуживать пациента, к ней не прикреплённого, значит НЕЛЬЗЯ!!! Никого и ни при каких обстоятельствах, пусть неприкреплённому человеку и стало плохо прямо у дверей этой самой поликлиники. Видим в «Стандарте оснащения фельдшерско-акушерского пункта», что должен быть анализатор уровня холестерина в крови, а укладка для проведения экстренной трахеотомии там не указана, значит, первый будет в обязательном порядке (хотя он на хрен в этом ФАПе не нужен), а второго не будет, тоже в обязательном порядке, и никого не интересует, как в экстренном случае делать трахеотомию. Указано в «Стандарте первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии», что каждому пациенту с данным диагнозом должно быть сделано исследование функции нефронов (клиренс), значит – делай, неважно, нужно это данному конкретному пациенту или нет.

Вот и снимает страховая компания счета (да ещё и со штрафами) на обслуживание пациента, не прикреплённого к данной поликлинике, которому стало плохо у дверей этой поликлиники и, который через полтора часа уехал из этой поликлиники на «Скорой» с диагнозом «Острый инфаркт миокарда» (реальный случай).

Вот и закупаются тысячами в ФАПы никому там не нужные анализаторы уровня холестерина в крови, не дешёвенькие, кстати. И наказываются (в том числе и рублём) фельдшера, у которых на ФАПе находят не оговорённое в стандарте оборудование, пусть и необходимое ему для работы (тоже реальный случай).

Вот и делаются десятками и сотнями тысяч различные анализы и исследования, не нужные конкретным пациентам, но указанные в стандарте. И тратятся на них миллионы и миллиарды рублей, которых ох как не хватает в той же самой медицине. Но – в «стандарте» написано!!!

Ну и последняя вишенка на торте – проводящаяся сейчас так называемая «оптимизация медицинских учреждений». Не, я, конечно, понимаю, что наша система здравоохранения работает не очень хорошо и её деятельность нужно оптимизировать. Но я категорически не желаю понимать, почему под соусом «оптимизации» нужно уничтожать уже имеющуюся систему оказания медицинской помощи и уникальные лечебные учреждения, аналоги которых можно пересчитать по пальцам? Ну, например, Больницу им. Короленко или Басманную больницу, где имелось единственное в Москве отделение гнойной хирургии кисти?

Кстати, проходящая «оптимизация» представляет из себя ярчайший пример того, как вполне здравая и работоспособная идея превращается в полную свою противоположность вследствие идиотского её исполнения.

Рассмотрим поподробнее.  Я не могу спорить с тем, что стационары, а это самый дорогой вид медицинской помощи, у нас работают неэффективно, особенно койки терапевтических и неврологических профилей. Примерно 60% пациентов, занимающих эти койки, вполне могут проходить лечение на дому, в поликлиниках и дневных стационарах при них. Немного лучше обстоит дело на койках хирургических профилей (непосредственно хирургия, травматология, офтальмология, оториноларингология, гинекология и прочее подобное) там процент больных, которые могли бы лечиться вне стационара, около 35%. Акушерство брать не будем, там ситуация принципиально иная. То есть оптимизировать стационарную помощь нужно. Я не могу спорить с тем, что узкие специалисты и параклинические службы (лаборатории, рентген, УЗИ, эндоскопические и прочее) в амбулаторно-поликлиническом звене тоже работают не оптимально. Примерно половина пациентов, обращающихся к узким специалистам терапевтического профиля (пульмонологам, кардиологам, ревматологам, гастроэнтерологам, эндокринологам и прочее подобное) самостоятельно, обращаются в итоге не по профилю или, что гораздо хуже, узкий специалист находит свою болячку, но являющуюся проявлением более общего процесса и начинает лечить только её, при этом общее заболевание не трогая. Дело в таких случаях может закончиться весьма грустно…

Немного лучше ситуация у других узких специалистов, там процент непрофильных самостоятельных обращений колеблется от 15% до 40%.

Что же касается параклинических служб, то понятно, что экономически гораздо выгоднее крупные профильные подразделения, чем мелкие подразделения по поликлиникам. Например, в лаборатории, где установлен биохимический анализатор на 250-500 исследований в смену обслуживаемый одним врачом-биохимиком, стоимость одного анализа будет примерно вдвое меньше, чем в 5 лабораториях, где стоят 5 биохимических анализаторов на 50-100 исследований обслуживаемых 5-ю врачами-биохимиками. То же самое касается и остальных параклинических служб. Экономически гораздо более эффективно обслуживать большие массивы исследований, проводящиеся одновременно. Иметь один диагностический центр, обслуживающий район с прикреплением в 500 тысяч человек экономически гораздо эффективнее, чем содержать 5 диагностических отделений в 5 поликлиниках, обслуживающих по 100 тысяч человек.

Таким образом, совершенно ясно, что наша система оказания медицинской помощи действительно работает не слишком-то эффективно и пришло время приводить её в порядок. Не могу не согласиться и с тем, что идея построить трехступенчатую систему оказания медицинской помощи является весьма здравой и её нужно начать воплощать в жизнь.

Давайте чуть подробнее рассмотрим, что такое трехступенчатая система оказания медицинской помощи. Разбирать будем грубо и приближённо, на каждом уровне имеются нюансы, не меняющие общей картины, но погружение в которые резко увеличит объем излагаемого материала.

Идея весьма простая: вся медицинская помощь делится на 3 уровня: уровень общей практики → клинико-диагностические центры → стационары.

Любой пациент, заболев, попадает сначала на уровень общей практики. Задача врача общей практики определить, что делать с этим пациентом дальше: можно ли его вылечить на этом уровне (грубо говоря) или нужно направить к какому-то узкому специалисту.

Если пациент нуждается в специализированной помощи, его отправляют на следующий уровень – в клинико-диагностический центр. Там пациента более углублённо обследуют, ставят диагноз, назначают лечение и, если состояние пациента позволяет, отправляют на дальнейшее лечение обратно на уровень общей практики, где врач общей практики будет контролировать ход лечения. Если состояние пациента не позволяет проводить лечение на уровне общей практики, его направляют в стационар.

Задача стационара – обследовать пациента и привести его в состояние, в котором он сможет проходить лечение на уровне общей практики. Обратите внимание: не вылечить полностью, что сейчас в основном происходит в стационарах, где большую часть пациентов держат до полного выздоровления, а снять острые явления, стабилизировать состояние и довести его до того уровня, когда нахождение в стационаре более не нужно. Далее лечение должно проводиться на уровне общей практики.

Если присмотреться, окажется, что современное состояние системы оказания медицинской помощи уже содержит элементы трехступенчатой системы. Так, роль уровня общей практики сегодня играют участковые службы территориальных поликлиник, либо территориальные поликлиники в целом (в провинции). Клинико-диагностические центры уже в определённом количестве имеются в городах, в сельской местности их роль частично выполняют амбулаторные подразделения Центральных Районных Больниц (ЦРБ). Про стационары даже говорить не нужно, их имеется, в принципе, с избытком.

То есть, как таковую систему ломать не нужно. Нужно просто её постепенно модифицировать. Причём торопить модификацию не стоит, она должна занять не менее 10-15 лет, если мы хотим обойтись без потрясений. Первым делом нужно постепенно превратить территориальные поликлиники в центры общей практики, с одновременной организацией недостающих клинико-диагностических центров. При этом убирать специалистов из поликлиник нужно только тогда, когда клинико-диагностический центр уже организован и готов к работе, а в поликлинике уже имеется достаточное количество врачей общей практики. Нужно просто перевести специалистов из поликлиники в готовый клинико-диагностический центр. Предложив избыточному их количеству переквалифицироваться, хотя бы в тех же врачей общей практики. И только при готовности первичного звена начинать реорганизацию стационаров. При этом ни в коем случае нельзя сокращать уникальные стационары и стационары, имеющие редкие или, более того, уникальные подразделения. Коллективы таких стационаров и подразделений складываются десятилетиями и возродить их в рамках других учреждений, будет крайне сложно, если вообще возможно.

Так это выглядит в теории, если смотреть с точки зрения здравого смысла, и если мы хотим обойтись без социальных потрясений.

Что же происходит в реальности? Прежде всего, мы не имеем проводящейся реорганизации первичного звена. Структура территориальных поликлиник не планируется к изменению, кроме сокращения узких специалистов. Не планируется изменение статуса участковых терапевтов и переквалификация их во врачей общей практики. Имеющиеся территориальные поликлиники не готовы работать в качестве первичного звена новой системы. При этом их количество сокращается, причём зачастую в противоречии с приказами того же МинЗдрава, которые предусматривают максимальное число прикреплённого населения на каждого специалиста. При этом их них убираются службы, которые должны работать в клинико-диагностических центрах, хотя самих этих центров недостаточно или, что ещё удивительнее, нет.

С клинико-диагностическими центрами ситуация ещё интереснее. Мало того, что их попросту недостаточно, а новых строится явно мало. Весьма распространена практика, когда клинико-диагностический центр делается из обычной территориальной поликлиники путём простой смены вывески, убирания из неё участковых терапевтов и посадки в их кабинеты узких специалистов. А инфраструктура, необходимая для работы клинико-диагностического центра, попросту отсутствует. Само собой, что такой уродец не то что эффективно, просто работать мало способен.

Ну и ситуация со стационарами вообще выходит за грань здравого смысла. Мало того, что «сокращаются» уникальные стационары и стационары с уникальными отделениями. Идёт массовое сокращение стационаров, хотя первичное звено ещё не готово принять на себя ту волну пациентов, которую это сокращение вызовет. К чему все это приводит, мы уже начинаем видеть, а через пару лет увидим в полном объёме.

Ну вот в общих чертах и все, что я хотел сказать о том, что можно увидеть снаружи. О том, что мы можем увидеть изнутри – в следующей части.