Размышления о медицинской статистике. Часть 1. (продолжение обсуждения статьи «Вся правда о вреде курения»)

Поскольку, как показало предыдущие обсуждения, большинство народа практически не знакомо с тем, что такое медицинская статистика, сначала проведу некоторый ликбез. Те, кто в теме, эту статью могут пропустить, остальным очень рекомендую прочитать, возможно, часть вопросов отпадёт сразу. Разбор тех статистических данных, которые я приводил в первой статье, будет в следующем материале.

Маленькая просьба к читающим данный материал: перед тем, как вступать в обсуждение здесь, просьба сходить сюда, внимательно прочитать (и, желательно, понять) что там написано, особенно в последней трети и только после этого писать комментарии.

Ликбез

Не буду углубляться в определения и описания, думаю, они мало кому интересны, дам только несколько основных понятий, которые помогут разобраться с тем, о чем я буду писать дальше.

Сначала общие основы. Большинство показателей, о которых далее пойдёт речь, в простом числовом выражении мало о чем говорят.

Маленький пример: у нас есть 500 случаев заболевания гриппом. Много это или мало? Нужно ли бить в набат, объявлять об эпидемии гриппа и принимать срочные меры? Или можно сидеть на попе ровно, не дёргаясь по этому поводу?

Если эти 500 случаев пришлись за неделю на городок с населением в пару тысяч человек, то несомненно. А если за год? Уже весьма сомнительно. А за ту же неделю, но на мегаполис типа Екатеринбурга или Пскова? Да наплевать, обычный уровень заболеваемости гриппом.

Именно поэтому практически все показатели берут за определённый период времени (минимум месяц, чаще квартал, обычно год) и приводят к соответствию с тем населением, где они зарегистрированы, то есть высчитывают процентную долю. При этом принято нетрудоспособность высчитывать на 100, заболеваемость и смертность на 1.000 населения, или на 100.000, если этого самого населения много.

Делается это все по очень простой формуле: количественный показатель умножается на 100 (1.000 или 100.000) и делится на население.

Показатели для сравнения берут только за один и тот же период времени. Например, по тому же гриппу: если мы хотим посмотреть сезонность заболевания, сравниваем между собой разные кварталы одного года, а если хотим знать, была ли эпидемия – сравниваем между собой первый квартал этого года и первый квартал предыдущего. В этом случае годовой показатель брать не стоит, показатель может размазаться из-за сезонности.

Теперь пройдёмся по некоторым показателям.

Смертность – один из самых простых и бесхитростных показателей. Поскольку сама смерть единична и безусловна, т.е. умереть можно только один раз и навсегда (всяческие чудеса, включая религиозные, переселение душ и прочее подобное не рассматриваем), её достаточно просто зарегистрировать. Количество зарегистрированных смертей, приведённое к населению (прикреплению для конкретного медучреждения), и будет показателем смертности. Данный показатель очень любят всяческие государственные органы. Почему? Да потому, что его практически невозможно занизить (только завысить) и очень легко перекрёстно проверить, поскольку смерть регистрируется в нескольких местах.

Некоторые сложности с этим показателем появляются только тогда, когда мы начинаем заниматься более углублённым анализом этого показателя. С гендерным анализом (распределением смертности по полу) по крайней мере, у нас в России, особых проблем пока не возникает. Хотя, в ихних толерастиях, где достаточно широко распространены операции по смене пола, могут возникнуть с этим определённые проблемы. Ну, например, как рассматривать смерть существа, поменявшего пол? По полу, который был при рождении? Или по полу, с которым умер? На мой взгляд, логичнее было бы выделить отдельную категорию, в которой и учитывать данных особей. Но у нас, слава богу, такая проблема пока не стоит.

С возрастным анализом тоже особых проблем нет. За исключением только так называемой младенческой смертности, где один день туда-сюда в возрасте умершего ребёнка может поменять показатель.

Достаточно серьёзные проблемы начинаются при анализе причин смертности.

На Международной конференции по Шестому пересмотру МКБ была достигнута договорённость об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти».

 С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определённом этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить своё действие. С этой целью первоначальная при­чина смерти была определена как «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», или «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Дело в том, что в статистической обработке мы не можем использовать несколько первоначальных причин для смерти одного лица – получится полная ерунда. Общепринятый принцип: одна смерть – одна причина. И при определении этой самой причины в некоторых случаях начинают возникать сложности.

В довольно большой части случаев (около 60%) с причиной относительно все ясно, например инфаркт миокарда → остановка сердца → смерть → причина смерти – инфаркт миокарда (I21 по МКБ-Х). Или упал кирпич на голову → открытая черепно-мозговая травма → остановка дыхания (поражение дыхательного центра) → смерть → причина смерти – удар брошенным, рушащимся или падающим предметом (W20 по МКБ-Х).

Но так просто бывает далеко не всегда. Опишу случай, с которым разбирался буквально вчера. Приходит протокол вскрытия, в котором написано: «Смерть наступила в результате остановки сердца». Вроде бы все ясно, ставим причиной смерти I46 по МКБ (остановка сердца)?. Ан нет… Читаем дальше: « вследствие интоксикации, вызванной множественными гнойными поражениями (гнойный артрит правого плечевого сустава, гнойный остеомиелит головки правой бедренной кости, гнойный двухсторонний плеврит)» Опять вроде бы все ясно, теперь ставим причиной смерти A48.3 (Синдром токсического шока). Правда причина смерти уезжает из раздела «Болезни системы кровообращения» в совершенно другой раздел – «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», но что делать? Однако, фигушки, читаем дальше: «на фоне сепсиса».Опаньки! Причиной смерти придется ставить A41.9 (Септицемия), слава богу, хоть раздел остаётся тем же. Но тут же возникает мысля: «Извините, но сепсис сам по себе бывает крайне редко! Надо искать причину». Лезем в историю болезни и видим, что все началось на фоне оперированного хронического остеомиелита IV плюсневой кости правой стопы. Ага, вот она – причина смерти, остеомиелит (M86), правда опять уезжаем в другой раздел – «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Кажется, что уже конец? А вот и нет, выясняется, что остеомиелит возник после ампутации IV пальца правой стопы из-за гангрены, то есть причина смерти уже должна звучать как «осложнение хирургического вмешательства» (T88) и опять совершенно другой раздел («Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»). Кажется, все? Да нет, при дальнейшем углублении в историю оказывается, что у пациента была «диабетическая стопа», на фоне чего и возникла гангрена. А это значит, что причиной смерти послужил декомпенсированный сахарный диабет II типа (E11) и все это поселяется в разделе «Болезни эндокринной системы»

Видите, как все непросто? И при этом патологоанатом остановился на середине цепочки, поставив причиной смерти A41.9 (Септицемию), а лечащий врач, скорее всего не желая думать и вникать в ситуацию, с ним согласился.

На этом этапе очень важна роль врача-статистика, который пускает документы в первичную обработку. Если доктор въедливый и опытный, а таких, к сожалению, среди врачей-статистиков немного, то в разработку уйдёт правильная причина смерти. Это в том случае, если на доктора не оказывается внешнее (административное) давление. А то ведь довольно сильно распространена ситуация следующего типа: «У нас что-то уж очень высокая смертность от онкологических заболеваний! Надо уменьшать!». И превращаются смерти от сливной пневмонии у кахектичного онкологического больного в смерть от обычной пневмонии, а смерть от раковой интоксикации – в «острую сердечную смерть». Таковых примеров – масса.

Поэтому при анализе смертности из открытых (массовых) источников нужно учитывать следующие факторы:

1. Примерно в 30-40% проходящих случаев смерти истинная причина смерти не настолько очевидна.
2. Из этих случаев – примерно в 60% случаев до истинной причины смерти скорее всего не докопались.
3. Процент причин смерти, неправильно учтённый вследствие административного давления, вообще учёту и оценке не поддаётся.

По этим причинам никакого доверия к публикуемой статистике смертности у меня, например, нет. И высказывания некоторых официальных лиц, типа «У нас в регионе на четверть снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний!», на фоне того, что общая смертность не изменилась (а то и выросла), ничего кроме желания детально разобрать причины смертности по данному региону, чтобы выяснить, в каком разделе всплывут неправильно учтённые случаи смерти, не вызывает.

Теперь перейдём к следующему показателю.

Заболеваемость – это количество учтённых случаев заболеваний. Очень сложный и крайне лукавый показатель.

Откуда он берётся? Давайте разбираться…

Сначала технология. В общедоступную статистику (ту, которая даётся Росстатом) входят несколько видов заболеваемости: общая (по данным амбулаторно-поликлинического звена, форма 12), госпитализированная (по данным стационаров, форма 14), инфекционная (по данным Роспотребнадзора), профессиональная (по данным Роспотребнадзора, форма 24) и неэпидемическая (по данным диспансеров и специализированных служб).

Как видим, источников довольно много, а информация, из них поступающая, частично пересекается. Причём в обезличенных отчётах, которые фигурируют в Росстате, разобраться, какая часть заболеваемости подана несколько раз (дважды, а то и трижды/четырежды), невозможно. Один единственный пациент с единственным заболеванием может дать свою единичку во все четыре вида отчётов, в результате чего мы получим цифру в четыре раза большую, чем есть в реальности. Это конечно, крайний случай, но, если даже и не брать крайности, примерно четверть данных дублируется в той или иной форме.

Посмотрим на примере общей заболеваемости. Той, которую дают поликлиники (амбулаторно-поликлиническое звено). В каждой карте амбулаторного больного имеется «Лист уточнённых диагнозов». В него выносятся диагнозы по окончанию лечения случая заболевания у данного пациента. Как это должно происходить в теории, посмотрим на реальном примере.

К участковому терапевту пришёл пациент, жалующийся на боли под ложечкой после приёма пищи. Доктор, осмотрев пациента, ставит предварительный диагноз «Гастрит?», отправляет его на ряд исследований и назначает лечение. Через недельку, получив результаты исследований, которые ясности в диагноз не внесли, и, видя, что назначенное лечение пациенту не помогает, доктор направляет пациента в стационар. Там пациента обследуют, ставят диагноз (например «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения»), проводят лечение и выписывают пациента под дальнейшее наблюдение участкового терапевта. Пациент (допустим, что он у нас человек дисциплинированный) приходит к участковому терапевту и тот, поскольку случай заболевания уже закончен, делает запись в «листе уточнённых диагнозов» – «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная».

Что происходит дальше? Доктор обязан на все диагнозы, вынесенные в «лист уточнённых диагнозов» подать «Статистический талон для регистрации заключительных (уточнённых) диагнозов» (ф.025-2/у), дальше будем его называть просто «статталон», или другой аналогичный документ, который идёт в дальнейшую статистическую обработку. При этом на статалоне имеется отметка, которая ставится, если заболевание выявлено впервые в жизни. Зачем? Для того, чтобы отделить впервые выявленные заболевания от уже имеющихся хронических. Дело в том, что по правилам (существует инструкция, утверждённая Минздравом) доктор обязан при первой явке пациента в календарном году (независимо от причины, по которой он пришёл), вынести в «лист уточнённых диагнозов» все имеющиеся у пациента хронические заболевания по своей специальности и, соответственно, подать на них статталон. То есть, если пациент придёт к тому же участковому терапевту в январе следующего года с ОРВИ, то доктор должен будет подать статталон ещё и на язвенную болезнь, даже если пациент жалоб на неё не предъявляет. Как при этом отличить обострение имеющегося хронического заболевания от того же заболевания, но «дремлющего» (не обострившегося), инструкция умалчивает. В своей системе учёта мы вышли из данной ситуации, добавив в статталон реквизит «Обострение», который выставляется только в том случае, если пациент пришёл с обострением хронического заболевания. В ряде поликлиник выходят из ситуации проще, вынося в лист «лист уточнённых диагнозов» только обострения хронических заболеваний, что вообще-то искажает статистическую картину общей заболеваемости.

Обращаю ваше внимание на то, что описанный пациент профигурирует в отчётах, пришедших в Росстат дважды – в общей заболеваемости и в госпитализированной заболеваемости. С другой стороны, если наш пациент недисплинирован и в поликлинику после стационара не явился, то в общую заболеваемость он вообще не попадёт или попадёт позже, когда покажет выписку из стационара своему участковому терапевту (если покажет вообще). Это я не говорю о тех случаях, когда пациент не попадает в поликлинику, а все дело ограничивается только стационаром. В этом случае в общую заболеваемость он вообще не попадает, только в госпитализированную. Как Росстат выходит из данного положения – не представляю. Думаю, что никак, тупо сводя все предоставленные статистические отчёты и надеясь, что дублированная информация уравновесится неучтённой. Именно поэтому общедоступная статистика у меня доверия и не вызывает.

Теперь давайте рассмотрим виды заболеваемости, о которых мы будем говорить в дальнейшем, и, которые фигурируют (или не фигурируют), в открытой статистике.

Общая заболеваемость – общее количество зарегистрированных заболеваний. Показатель, сам по себе не говорящий абсолютно ни о чем. Высокая заболеваемость может говорить как о плохом здоровье учтённого контингента, так и о том, что контингент не слишком-то и болезненный, а просто ведётся хороший учёт. Точно так же низкая заболеваемость может означать не только то, что контингент здоров, но и то, что учёт ведётся не слишком тщательно.

Впервые возникшая (выявленная) заболеваемость – заболеваемость, учтённая как «выявленная впервые в жизни». Этим показателем «очень любят» оперировать Росстат и официальные органы. Но этот показатель тоже не слишком показателен (каламбур, однако), потому как примерно 35% его составляют впервые выявленные хронические заболевания. Зато обострения имеющихся хронических заболеваний здесь не фигурируют. Кроме этого есть определённые проблемы в учёте впервые выявленных заболеваний. Дело в том, что все «острые» заболевания регистрируются каждый раз по возникновению как «выявленные впервые в жизни». При этом в обычной практике не слишком хорошо контролируется, имеет ли место действительно «острое» заболевание или «острое» уже перешло в хроническую форму с частыми обострениями. Например, имеется человек, который 2-3 раза в год болеет острым бронхитом. И так 5-6 лет подряд. Думающему врачу будет совершенно ясно, что у человека имеется хронический бронхит с частыми обострениями и это будет зафиксировано в статистике. Тогда как «ремесленник» будет тупо продолжать фиксировать «острые бронхиты», увеличивая «впервые выявленную» заболеваемость. Слишком многое здесь зависит от уровня учёта в учреждении и работающих врачей-статистиков, способных выявить такие «огрехи».

Заболеваемость с ВУТ (временной утратой трудоспособности) – один из самых объективных и точных показателей для трудоспособного населения. Дело в том, что вся временная утрата трудоспособности очень жестко контролируется ФСС и, соответственно, в медицинских учреждениях на местах. Хотя и здесь не обходится без некоторых хитростей.

Например, такой момент. По утвержденным инструкциям и приказам Минздрава и ФСС нетрудоспособность учитывается как единый случай с первого дня нетрудоспособности до последнего, не смотря на то, сколько в нее входит больничных листков и по каким причинам они были выданы. Исключение составляют декретные отпуска и больничные листки по уходу за ребенком. Поясню на примере. Например, пациент получает больничный листок по ОРВИ, болеет, как положено, неделю и выписывается к труду. Но вместо того, чтобы выйти на работу, приходит к неврологу и получает следующий больничный лист по обострению остеохондроза. Честно болеет ещё 10 дней, выписывается к труду, по дороге из поликлиники падает на скользком тротуаре, ломает лодыжку и получает следующий больничный лист с переломом голени на три недели. В учёте это должно быть зафиксировано как один случай заболевания с ВУТ длительностью 38 дней. Кодирование причины нетрудоспособности должно проводиться по самому тяжёлому заболеванию, т.е. перелому голени. Но весьма часто лечебному учреждению невыгодно по ряду причин показывать такую длительную нетрудоспособность по перелому и поэтому показывается 3 случая: по ОРВИ (на 7 дней), по остеохондрозу (на 10 дней) и по перелому (на 21 день). Здесь многое зависит от врача-статистика учреждения и тщательности учёта. Кстати, ФСС в последнее время, весьма наловчился вылавливать подобные случаи в учёте, после чего следуют изрядные штрафные санкции, так что количество подобных нарушений пошло на спад.

Ну вот и все по основным показателям. Ликбез окончен.

Продолжение разговора в следующей статье.