Я сам себе могилку выкопал? Часть 2. Немного статистики и экономики.

У меня вообще-то не было желания продолжать эту тему. Считал, что вполне достаточно сказал в первой статье. Однако же это оказалось не так.

Взяться за клавиатуру меня побудило два момента. Первый – это явная недооценка проблемы со стороны публики. Проблемка-то не маленькая и обходится государству в весьма приличные деньги в год. Ниже я постараюсь это показать и доказать.

Второй – весьма зацепил следующий комментарий одного из оппонентов:

ТЕПЕРЬ ПАРУ СЛОВ О НАУЧНОМ МЕТОДЕ - или, Вы его, как некоторые медики не вполне признаете? А также как и те, кто заинтересован в проталкивании своих, попахивающих конфликтом интересов научно не обоснованных мнений. Вроде как о вреде прививок.

Вы приводите примеры негативных результатов самолечения. А сравнивать нужно результаты самолечения у всех, кто занимался самолечением, в том числе и те, кто исцелился и в Вашу статистику не попали. с теми, кто самолечением не занимался, а лечился у врачей, при условии соблюдения эквивалентности выборки пациентов в обоих случаях.

Какая доказательность у Ваших анекдотических примеров? О чем они говорят - о том, что СЛУЧАЕТСЯ такое, что от самолечения люди погибают, хотя ВОЗМОЖНО жили бы, если бы обратились к врачу.

Ваш тезис о самолечение в научном смысли не обоснован никак. Вы статья научные писали в жизни когда-нибудь? Со статистикой? В медицине с этим очень строго, между прочим. Все должно быть безупречно статистически обосновано.

Не исключено, что Вы слыхали про двойное слепое тестирование. Как по этой схеме - прошла бы гипотеза о вреде самолечения? На 5% уровне значимости?

Отвечу.. Мне весьма странно, что оппонент не понимает, что я не пишу научное исследование, а просто поднимаю имеющуюся проблему. То, что оппонент ее не видит, совершенно не значит, что ее не существует. И я абсолютно не ставлю перед собой задачу что-либо научно доказывать, тем более на АШ. Достаточно того, что некоторое количество людей задумаются над данной проблемой в отношении себя и не столкнутся с ее последствиями в дальнейшем в отношении себя и своих близких. А про «двойное слепое тестирование» так просто рассмешило. Абсолютно ясно, что оппонент не понимает, что это такое, в каких случаях применяется и имеет ли смысл применять этот метод в поставленной проблеме.

Итак, начнем.

Сначала бы хотелось несколько уточнить формулировки. Возможно, что часть недопонимания вызвана не совсем точными формулировками с моей стороны. Попробую сформулировать поточнее то, на что я хочу обратить ваше внимание.

Что такое самолечение? Под этим термином я понимаю не только то, что формулируется определениями в первой статье (человек лечит себя сам, не обращаясь в официальную медицину), но и следующие случаи:

Отказ от лечения и обследования, пока не станет совсем плохо.

Обращение к альтернативным методам, не дающим точно и четко установленного эффекта, вместо классических методов обследования и лечения.

Отказ от рекомендованного лечения, несоблюдение и самовольное изменение назначенного лечения и рекомендаций лечащего врача.

Как я постараюсь показать ниже, все это приводит примерно к одним и тем же результатам.

Перед тем как перейти к цифрам, хочу дать некоторые пояснения.

Как обычно, я буду обращаться к цифрам медицинской статистики своей медсанчасти. Территориальную статистику для сравнения мне сбросили коллеги из территориальных ЛПУ (не нашего ведомства) Питера, Пскова, Белгорода, Брянска, Ставрополя, Томска и Кемерово в виде отчетов за 2015 год. Территориальные данные примерно одинаковы, я буду приводить усредненные цифры. Кроме того, данные по онкологии мне сбросили из Северо-западного онкорегистра (Псков, Новгород, Питер, Мурманск, Архангельск, Вологда, Петрозаводск, Калининград, выборка за 2014 год) + мои собственные данные, собранные за время работы онкологом (вел свою базу данных). Данные из онкорегистра и мои собственные по основным показателям практически не отличаются (± 2-3% по некоторым разделам). Вся статистика приводится по лицам трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины – до 55 лет).

И еще некоторые необходимые пояснения. Когда я работал онкологом, то занимался опухолями головы и шеи – это полость рта (губы, язык, небо, дно полости рта), глотка, гортань, щитовидная железа, слюнные железы, кожа головы (в том числе и лица) и шеи. В общем, все, что выше плеч, кроме того, что находится внутри черепа (этим занимались нейрохирурги) и глаз (этим занимались офтальмологи). Во всех этих локализациях имеется одна интересная особенность: они являются «визуальными», то есть опухоли легко определяются на глаз (без каких-то сложных дополнительных исследований) и легко замечаются самим пациентом в самых ранних стадиях. Как-то сложно не заметить, когда у вас начинает что-нибудь расти на губе, языке или коже лица, садится голос, что-то постоянно мешает в горле, выскакивает шишка на шее, под челюстью или около уха. В отличие от тех же легких, желудка, кишечника и прочих внутренних органов, когда первые признаки заболевания мало заметны и не настораживают пациента. Кроме того, в силу легкой доступности диагностика опухолей в этих локализациях весьма проста (всегда можно взять биопсию или сделать пункцию) и крайне редко вызывает затруднения у врача. Затягивание с постановкой диагноза и лечением при этих локализациях по большей части - вина пациента, что мы увидим ниже.

И еще немного о нашей медсанчасти. Здесь и здесь я уже давал основные данные. Теперь добавлю еще кое-что. Я уже писал о жесткой системе диспансеризации, которая существует у нас. Это приводит к тому, что случаи, описанные в исходной статье, у нас крайне редки, и каждый подобный случай рассматривается как ЧП, с принятием соответствующих мер как к пациенту, так и к доктору. Кроме этого, стоит сказать и о том, что у нас имеется очень жесткая система диспансерного наблюдения за пациентами, имеющими серьезные хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, ИБС, астма, язвенная болезнь, заболевания печени, онкология и прочее подобное. Мало того, что данные больные обязаны от двух до шести раз в год являться к наблюдающему специалисту для контроля состояния и корректировки терапии, но и каждый их больничный лист по заболеванию с которым они наблюдаются, является основой для рассмотрения пациента на ВК, с принятием к нему мер, если он не выполняет назначенную терапию и рекомендации врача. Вплоть до увольнения. Само собой, что подавляющая часть пациентов стремятся избежать этого, досконально выполняя все назначения и рекомендации лечащих врачей.

Именно поэтому я считаю, что нашу статистику можно использовать как основу, показывающую, каким должно быть положение, если мы минимизируем проблему, поставленную в исходной статье.

Давайте теперь перейдем к цифрам.

Начнем с онкологической статистики.

Сначала напомню классификацию злокачественных новообразований:

I стадия – ограниченная подвижная опухоль размерами до 2 см без поражения ближайших лимфатических узлов;

II стадия – подвижная опухоль размерами более 2 см и/или одиночный подвижный метастаз в ближайших лимфатических узлах;

III стадия – опухоль ограничена в подвижности, определяются метастазы в ближайших (регионарных) лимфатических узлах;

IV стадия – опухоль любого размера с отдаленными метастазами или прорастающая в соседние органы.

Существует еще так называемые новообразования «in situ», когда злокачественные клетки определяются до стадии образования опухоли, но это происходит достаточно редко (доли процента), поэтому мы этот вид отдельно рассматривать не будем, он включен в I стадию.

Сейчас используется более сложная и точная классификация по системе TNM, но я не буду заморочивать голову читателям, тем более, что у нас эта классификация получила распространение с начала 2000-х годов (у меня в базе данные с 1989 по 2002 год по старой системе).

Также напомню сроки 10-тилетней выживаемости по стадиям:

I стадия - 90-95%

II стадия - 75-80%

III стадия -50-55%

IV стадия - 10-12%, если есть отдаленные метастазы - 0 (практически без вариантов).

Как видим, чем в более ранней стадии мы смогли захватить опухоль, тем выше шансы пациента полностью излечится и выжить.

Теперь приведу данные по распределению пациентов по стадиям на момент постановки диагноза. Напомню, что здесь будут приведены обобщенные данные только по «визуальным» локализациям: губы, язык, дно полости рта, мягкое и твердое небо, гортань, щитовидная железа, слюнные железы, кожа головы.

Стадия	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
%% от общего количества	12,45	25,4	39,5	22,65

Обратите внимание, что большая часть пациентов (более 62%) приходит к врачу, уже имея тяжелые стадии (III-IV). И ведь это «визуальные» локализации, когда пациент замечает достаточно серьезную проблему практически сразу после возникновения. Почему? Давайте попробуем разобраться.

Далее приведу очень интересный параметр, который, к сожалению, никак не учитывается в онкорегистре – время, прошедшее от момента, когда пациент заметил образование до обращения к врачу. Данные привожу по своей базе данных:

Прошло с момента обнаружения до   обращения к врачу	до 1 месяца	от 1 до 3-х месяцев	от 3-х до 6-ти месяцев	от 6-ти месяцев до 12-ти месяцев	от 12-ти месяцев до 18-ти месяцев	свыше 18 месяцев
%% от общего количества	7,4	32,7	31,6	13,2	8,3	6,8

Обратите внимание, что почти 60% пациентов обращаются к врачу в сроки более 3-х месяцев с момента обнаружения процесса пациентом.

И вторая табличка, показывающая зависимость процента тяжести опухоли от времени, прошедшего до обращения к врачу.

Стадия (%%)	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
Прошло с момента обнаружения до обращения к врачу:
до 1 месяца	76,1	20,1	3,7	0,03
от 1 до 3-х месяцев	58,7	28,3	12,9	0,1
от 3-х до 6-ти месяцев	9,2	48,3	39,6	2,9
от 6-ти месяцев до 12-ти месяцев	0,8	35,9	48,7	14,6
от 12-ти месяцев до 18-ти месяцев	0	26,3	52,1	21,6
свыше 18 месяцев	0	8,5	69,1	22,4

Тут, по-моему, даже комментировать ничего не нужно.

Получается, что утяжеление процесса в основном мы имеем по вине самих пациентов, которые затягивают обращение к врачу. Причем счет идет даже не на месяцы, а в буквальном смысле на недели. Достаточно протянуть пару-тройку недель с визитом к врачу, как шансы пациента на утяжеление процесса возрастают чуть ли не вдвое.

Перейдем к более общим данным по онкологии. В следующей таблице я даю сравнение данных из онкорегистра и по нашей медсанчасти. Хочу заметить, что и там и там даны данные по всем злокачественным опухолям, в том числе и «скрытых» локализаций и по всем пациентам трудоспособного возраста. Сравниваться будут следующие показатели: процент распределения по тяжести процесса, процент активного выявления (без жалоб, по итогам диспансеризации или выявленные не онкологами в результате обследования по поводу иных заболеваний), процент инвалидизации (скольким больным присвоена группа инвалидности) и процент одногодичной летальности (сколько умерло в течение года с даты установления диагноза). Все проценты рассчитываются от общего числа пациентов с онкологией.

Показатель	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.	Доля больных выявленных активно, от числа всех больных, %	Получили  инвалидность после проведенного лечения, %	Показатель одногодичной летальности, %
%% от общего кол-ва из онкорегистра	12,3	25,8	33,8	28,1	23,7	46,3	25,3
%% от общего кол-ва в МСЧ	22,1	48,2	26,8	2,9	68,1	28,1	6,4

Табличка весьма показательна!

Как видим доля пациентов с тяжелыми стадиями опухолей у нас более чем в два раза ниже (29,7% против 61,9%), доля инвалидизации ниже почти в полтора раза, а летальность ниже почти в 4 раза.

Объяснить это я могу исключительно тем, что проводится жесткая диспансеризация. Это позволяет выявлять онкологию значительно раньше и, соответственно, получать гораздо лучшие результаты лечения. Кроме того, отсутствует момент затягивания времени обращения к врачу и откладывания лечения после установления диагноза.

Теперь давайте прикинем экономику. Чисто ориентировочно, так как точно оценить стоимость лечения крайне сложно, но порядок величин оценить можно.

Тактика лечения опухоли в I стадии: операция (обычно небольшого объема) или лучевая терапия. Довольно редко применяется химиотерапия или комбинированное лечение. Ориентировочная стоимость находится в пределах до 100 тысяч рублей. Давайте и возьмем эту цифру.

Тактика лечения опухоли во II стадии:комбинированное лечение –  операция (иногда расширенная) + лучевая терапия (химиотерапия) (от одного до нескольких курсов). Иногда применяется и лучевая и химиотерапия одновременно. Стоимость лечения поднимается в 3-4 раза, то есть где-то в размере 300-400 тысяч рублей. Возьмем 350 тысяч.

Тактика лечения опухоли в III стадии: комбинированное лечение –  расширенная операция (часто инвалидизирующая пациента) + лучевая терапия (по несколько курсов) + химиотерапия (по несколько курсов). Стоимость лечения опять возрастает и весьма значительно, в 5-10 раз, по сравнению с предыдущей стадией, то есть от 1,5 до нескольких миллионов рублей.  Давайте возьмем 2 миллиона рублей.

Тактика лечения опухоли в IV стадии зависит от состояния, но всегда комбинировано. Если позволяет распространенность опухоли, проводится операция (иногда паллиативная) + лучевая терапия + химиотерапия, по нескольку курсов. Стоимость лечения возрастает незначительно, а в ряде случаев лечение обходится гораздо дешевле, чем  предыдущие стадии. Особенно когда речь идет исключительно о поддерживающей терапии. Давайте возьмем те же 2 миллиона рублей.

Средняя пенсия по инвалидности по России на 2015 год составляет около 13 тысяч рублей со всеми выплатами.

Давайте прикинем социальные расходы (лечение + пенсия по инвалидности) на 100 онкологических больных за год на территории и в нашей медсанчасти.

Территория:

С = 12,3*100.000+25,8*350.000+33,8*2.000.000+28,1*2.000.000+46,3*13.000*12=141.282.800

Чуть больше 141 миллиона на 100 больных или в среднем 1.412.828  на 1 больного.

В медсанчасти:

С = 22,1*100000+48,2*350000+26,8*2000000+2,9*2000000+28,1*13000*12=82863600

Получается почти 83 миллиона на 100 больных или в среднем 828.636  на 1 больного.

Почти в 2 раза меньше!

Теперь давайте прикинем общие цифры по России для ситуации, когда вся онкология по трудоспособному населению обследуется и лечится как в нашей медсанчасти. В 2014 году в России зарегистрировано 510,5 тысяч онкологических больных с впервые выявленным диагнозом.Откинем примерно две трети на детей и пенсионеров, то есть примерно будет около 170 тысяч.:

П = (1.412.828 - 828.636) * 170.000 = 993.126.400.000 рублей. Более 900 миллиардов рублей, почти триллион!!!!

Нехило, однако… Кто-то там говорил о недостатке бюджетных средств? И это мы оцениваем только прямые расходы.А если прикинуть еще и косвенные? Выплаты соцстраха по больничным листам, убытки, понесенные на рабочих местах по отсутствию работника длительное время и прочее подобное?

Давайте теперь перейдем к хронической заболеваемости. Чтобы не множить сущности и не перегружаться цифрами рассматривать будем только три хронических заболевания и их последствия:

Сахарный диабет: осложнения – диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия и диабетическая стопа;

Гипертоническая болезнь: осложнения – ОНМК (острые нарушения мозгового кровообращения) т.е. инсульты и инфаркты головного мозга;

ИБС (ишемическая болезнь сердца): осложнения – инфаркты миокарда.

В первой табличке привожу данные по пациентам, страдающим данными заболеваниями в расчете на 1000 прикрепленных. Рассматриваются только больные трудоспособного возраста. Так как показатель заболеваемости брать смысла не имеет, поскольку у нас общая заболеваемость гораздо выше в связи с гораздо лучшим учетом и обязательными явками к врачу, то и в том и в другом случае я взял как показатель число пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. Нужно заметить, что по всем рассматриваемым заболеваниям все пациенты должны ставиться на диспансерное наблюдение пожизненно (Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н). Но на территориях этот приказ выполняется не слишком строго, чем объясняется несколько меньшее количество состоящих. Территориальные данные взяты обобщенные по всем регионам за 2015 год. Наши данные взяты среднесписочные за 5 лет (2011-2015 годы).

Заболевание	Сахарный диабет	Гипертония	ИБС
Территория	9,95	100,93	2,55
Медсанчасть	9,82	102,72	2,56

Несколько большее количество больных сахарным диабетом могу объяснить двумя причинами. Первое: у нас состоят на учете только те, у кого сахарный диабет выявлен уже после поступления на работу, т.к. поступающие на работу больные сахарным диабетом отсеиваются ВК. Второе: чисто меркантильная причина – состоящие на диспансерном учете больные с сахарным диабетом антидиабетические препараты получают бесплатно и, соответственно, более охотно ставятся под наблюдение.

В следующей таблице приводятся данные по развитию осложнений заболеваний. Берется острая заболеваемость (впервые выявленная) по перечисленным выше осложнениям на 1000 прикрепленных. Территориальные данные взяты обобщенные по всем регионам за 2015 год. Наши данные взяты среднесписочные за 5 лет (2011-2015 годы).

Заболевание	Сахарный диабет	Гипертония	ИБС
Территория	7,3	2,21	1,46
Медсанчасть	0,09	0,36	0,13

Я думаю, что тут даже комментировать ничего не стоит, и так все ясно.

Ну и вишенка на торте. В следующей таблице приводится статистика случаев нетрудоспособности по рассматриваемым заболеваниям. Расчет произведен на 100 прикрепленных.

Заболевание	Сахарный диабет	Гипертония	ИБС
Территория	1,83	21,73	2,86
Медсанчасть	0,28	2,80	0,19

Думаю, что и здесь комментарии не требуются.

Экономику можете прикинуть сами. Я думаю, здесь еще пяток триллионов как минимум будет зарыто как прямых, так и косвенных убытков, если брать в масштабах России.