Вход на сайт

Облако тегов

АШ-YouTube

Что происходит с российской медициной. Часть 2. Взгляд изнутри.

Аватар пользователя medward

Публикую вторую часть аналитического материала о состоянии российской медицины, в которой я постарался показать, как происходящее видится изнутри, человеком, непосредственно участвующим в процессе. Прошу извинения за очень большой объем материала, меньше не получилось, хотя я затронул самые насущные проблемы, оставив в стороне менее значимые. Пытаться изложить все - попросту нереально. К любителям задаваться вопросами "Кто виноват?" и "Что делать?" - просьба. Дождитесь, пожалуйста, третьей части материала, где я попытаюсь ответить на эти вопросы. И просьба ко всем: пожалуйста, не забывайте о правилах ведения дискуссии в этом блоге. Приятного чтения.

Для того чтобы разобраться с тем, о чем я буду говорить ниже, придётся сделать небольшой исторический экскурс.

До середины ХХ века ни система подготовки врачей, ни система оценки врачебной деятельности в Советском Союзе и на Западе особо не отличалась. Западные медицинские страховые компании и ассоциации различных медицинских специалистов потихоньку разрабатывали различные стандарты оказания медицинской помощи, поскольку это был достаточно удобный экономический инструмент и инструмент контроля действий врача при возникновении конфликтных ситуаций.

Положение резко изменилось в 1957 году, когда прошел судебный процесс «Bolam v Friern Hospital Management Committee» (1 582 WRL). Решение Верховного суда GB по этому делу звучало так:

If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent

что в переводе на русский означает: «Если врач выполнял стандарт, установленный ответственной медицинской организацией, то его нельзя считать небрежным».

То есть это следует понимать так: «Что бы не случилось с пациентом в ходе лечения, если врач действовал по утверждённому стандарту, он ни в чем не виновен».

Данное судебное решение привело к тому, что в течение буквально нескольких лет, во всех странах, законодательство которых построено по принципам «британского права» (на прецедентах), а это, на минуточку, не только Великобритания, но и США, Канада, Австралия, Новая Зеландия и ещё довольно большой ряд стран, была установлена обязательность выполнения врачами стандартов лечения. Тут же подтянулись и другие «развитые» страны, и к концу 60-х годов обязательность выполнения стандартов была законодательно установлена в большинстве стран «первого мира» и начала усиленно пропагандироваться и проталкивать ВОЗ. Были созданы и утверждены стандарты по обследованию и лечению практически всех известных заболеваний.

Может возникнуть вопрос: « А так ли уж плохо применение стандартов? Ведь стандартизация является требованием времени и вся современная промышленность построена на стандартах?»

Не спорю. Однако, человеческий организм такая штука, которая никак не желает подчиняться стандартам, разработанным на современных, отнюдь не достаточных знаниях о его функционировании.

В первую очередь следует сказать о том, что достаточно большая масса заболеваний является не самостоятельными единицами, а всего лишь проявлениями более общих процессов, которые обычно в стандартах не отражены, даже если и выявлены (нельзя объять необъятное). В таком случае, лечение, может быть, и уберёт проявления данного процесса в какой-то одной области, но они вылезут в другой. Взять, к примеру, тот же атеросклероз. Причиной его служит общий процесс нарушения жирового обмена. Однако же, вместо нормализации жирового обмена, а лишь потом лечения проявлений данного процесса, мы имеем кучу стандартов по обследованию и лечению местных проявлений атеросклероза. Отдельно для различных форм ИБС (для каждой формы – свой стандарт), отдельно для церебрального атеросклероза (опять же, для каждой формы), отдельно для облитерирующего атеросклероза крупных артерий. Бред? Нет, действительность.

В принципе, соблюдаемом (до недавнего времени) «советской» медициной: «Лечить не болезнь, а больного», заложен очень глубокий смысл, в стандарты никак не укладывающийся, поскольку каждый больной строго индивидуален.

Кроме этого, нужно упомянуть и о том, что достаточно большая часть (до 30%) заболеваний может протекать нетипично и при этом весьма похоже на совершенно другие заболевания, причём это касается и диагностики. В этих случаях пациента «совершенно правильно» (по стандарту) лечат совсем не от того, от чего бы надо лечить. Потому как «правильно проведённое» (по стандарту) обследование даёт совершенно другой (неверный) диагноз.

К чему привёл установленный законодательно приоритет стандартов? А к тому, что в массовой медицине на западе пышным цветом расцвело то, что академик Василенко (заведующий кафедрой пропедевтики 1 ММИ им. Сеченова) презрительно называл «фельдшеризмом»: диагностика и лечение больных по установленным схемам, при полном отключении врачебного мышления.

Прежде чем двигаться дальше, давайте попробуем разобраться в том, что же такое врачебное (клиническое) мышление. К сожалению, теоретической разработке данного вопроса уделяется слишком мало внимания. Поэтому я не могу отослать читателей к соответствующей литературе. Попробую объяснить на пальцах.

Главный инструмент для работы любого врача – его собственная голова. При работе с больным любой врач строит в голове модель пациента. Чем ближе будет эта модель к действительности, тем успешней будет диагностика заболевания и, следовательно, его лечение. Данная модель строится на нескольких уровнях сознания, причём в большинстве случаев значительная часть модели формируется на уровне подсознания, это то, что называется «врачебной интуицией».

Правильное и наиболее полное построение модели пациента и называется «врачебным (клиническим) мышлением». Закладывают и развивают его на стадии обучения в медицинском ВУЗе, программа которого и построена так, чтобы у большинства выпускников вольно или невольно данное мышление сформировать. По крайней мере, так обстояло дело до относительно недавнего времени.

Посмотрим, как строилась система медицинского обучения в Советском Союзе, да и в России, примерно до конца первого десятилетия этого века. На первых двух курсах закладывались общие основы знаний, позволявшие будущему врачу понять процессы, проходящие в здоровом организме: всяческие физики, химии (включая биохимию), биология, гистология, эмбриология, микробиология, нормальные анатомия и физиология, и прочее подобное. На третьем курсе начинались предметы, позволяющие понять общие процессы, происходящие в больном организме и способы влияния на них: патологические анатомия и физиология, общая фармакология. Кроме этого, появлялись предметы, закладывающие основы правильного формирования модели пациента и обучающие основным принципам обследования и лечения: пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия, топографическая анатомия и оперативная хирургия. И только с четвёртого курса появлялись специальные (клинические) предметы, дающие основу для более глубокого и точного формирования модели пациента для специалистов различного профиля. Причём, по крайней мере, в моё время и хорошими преподавателями, основной упор делался не на вложение в головы студентов суммы знаний, а на умение мыслить и находить взаимосвязи. Так, например, один студент, досконально и тупо вызубривший симптомы гастрита и схему его лечения получал на экзамене тройку, а другой, знающий те же самые вещи в гораздо меньшем объёме, но показавший преподавателю, что может связать имеющиеся знания по патологической анатомии и физиологии с симптоматикой того же гастрита, а имеющиеся знания по общей фармакологии со схемой его лечения, получал пятёрку.

Далее, на шестом курсе, при прохождении субординатуры по специальности студент начинал формировать багаж личного опыта для построения моделей пациентов, осматривая больных, ставя диагнозы и назначая лечение под контролем преподавателя. При этом хороший преподаватель, если студент ошибался, не просто указывал на ошибку, а разъяснял, почему дело обстоит именно так, а не иначе. Таким образом, к окончанию шестого курса студент уже накапливал определённый личный материал для построения моделей пациента. Старательный студент, задумывающийся о том, как будет работать в дальнейшем, мог накопить и дополнительный опыт, например, приходя дежурить в клинику со своим преподавателем по клиническому предмету. Хорошими преподавателями это только приветствовалось. Я, например, с третьего семестра, когда у нас началась общая хирургия (кафедра была при городской больнице скорой помощи), начал ходить на дежурства со своим преподавателем, а через несколько месяцев не только с ним, но и с городским ординатором, которому меня рекомендовал преподаватель. И кроме этого работал на полную ставку фельдшером на станции скорой помощи, накапливая дополнительный опыт. Тогда студентам после окончания четвёртого курса медицинского института это разрешалось.

Но, и получив диплом, хороший врач своё обучение не заканчивал, он продолжал накапливать свой багаж личного опыта, только преподавателями в данном случае уже служили «старшие товарищи», в основном заведующие отделениями, в чьи функции входит контроль подчинённых ему ординаторов.

Через 3-5 лет практики обычно уже накапливается достаточно приличный опыт для того, чтобы доктор смог эффективно работать и без присмотра. Заметьте, что все это происходит только в том случае, если на доктора не давит «выполнение стандартов».

При той системе, которую активно пытаются внедрить сейчас, доктору думать не нужно. Тупо выполняй все то, что предписано стандартом, будешь всегда на коне, независимо от того, что при этом происходит с больным. Получается, как правильно выразился один из комментаторов предыдущей части, «одебиливание» врачей. Из врачей они превращаются в медтехников, как это уже произошло на западе.

Это остро замечаешь, когда сталкиваешься с молодыми докторами, поскольку самостоятельно думать в основном они совершенно не умеют. И если свеженького выпускника медицинского ВУЗа ещё как-то можно приучить работать головой, то с доктором, проработавшим 3-5 лет в условиях «приоритета стандартов», сделать это уже довольно трудно. Ну не привыкли они думать и работать головой.

Теперь хочу сказать ещё об одном аспекте врачебной деятельности, довольно тесно связанном с тем, о чем я говорил выше. Это заполнение «медицинской документации». Все дело в том, что подавляющая часть того, что пишет врач, занимаясь пациентом, ему самому отнюдь не нужна, и уж тем более не нужна самому пациенту. Любой врач вам скажет, что и амбулаторная карта и история болезни пишутся «для прокурора». А сейчас ещё и для массы «проверяющих» органов, начиная с Росздравнадзора и заканчивая «экспертами» медицинских страховых компаний и фондов ОМС. А ведь одной амбулаторной картой и историей болезни дело не заканчивается. Существует ещё масса всяческой документации, обязательность заполнения которой установлена как Минздравом, так и территориальными департаментами здравоохранения. Причём большая часть этой документации предназначена для решения достаточно узкого круга административных задач, которые на состояние здоровья пациентов никак не влияют. При этом вся эта документация должна заполняться от руки и никак иначе. Что на сегодняшний день является полным маразмом. Приведу пару примеров. У нас в медсанчасти большая часть врачебных рабочих мест компьютеризирована. Доктор вполне мог бы, заполнив шаблон осмотра в системе учёта (что легко организуется), распечатать его и вклеить в амбулаторную карту, поставив подпись. Это сэкономило бы ему массу времени. Но – нельзя! Запись в амбулаторной карте должна быть сделана обязательно от руки, и никак иначе. Объяснение этому распоряжению совершенно маразматическое: «При возникновении конфликтной ситуации мы должны иметь возможность установить, действительно ли эта запись сделана данным доктором!». Мысль о том, что подписи доктора (с рукописной расшифровкой фамилии) вполне достаточно для проведения графологической экспертизы в случае сомнений, почему-то напрочь отвергается. Вот и тратят доктора до половины времени приёма на записи в амбулаторной карте. Пример второй: при введении нашей системы учёта мы освободили врачей от рукописного заполнения ряда учётных документов. Они фиксируются в системе в электронном виде. При этом мне пришлось выдержать настоящую битву с администрацией, которая желала видеть эти документы обязательно в бумажном виде и никак иначе. Победу удалось одержать с большим трудом, убедив администрацию, что в любой момент эти документы могут быть напечатаны. И до сих пор мне приходится выдерживать бои различной степени тяжести с разными «проверяльщиками», которые требуют эти документы в бумажном рукописном виде. Отбиться от них удаётся лишь тем, что в системе фиксируются все действия пользователей и я могу доказать, что данный электронный документ создан именно этим доктором и именно тогда, когда он должен быть создан.

И ещё одно, касающееся так называемого «заполнения документации». В ФЗ №323 заложена ещё одна мина под российское здравоохранение, которая уже начала отрабатывать. Я говорю о так называемом «Информированном согласии пациента на проведение медицинских манипуляций». Нет, я, конечно, понимаю стремление наших законодателей защитить врачей от необоснованных претензий пациентов. Только все ведь нужно делать с умом. А согласно приказу МЗ №390 врач должен получать от пациента «Информированное согласие» (в письменном виде, заметьте) на каждый свой шаг, начиная от опроса пациента. То есть, перед опросом – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед осмотром – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед тем как померить температуру – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением исследований – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением лечения – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку. Вам уже смешно? А мне плакать хочется, глядя на распухающие от никому не нужных бумаг амбулаторные карты пациентов. При этом уже сам пациент получил право решать, что ему нужно, а что нет. Не доктор, шесть лет отучившийся, отработавший по специальности десяток лет и зубы съевший на данных вопросах, а пациент, уровень знаний которого, в лучшем случае, ограничен популярными статейками на околомедицинских сайтах в интернете или уровнем телепрограммы «Жить здорово». Слава богу, что основная масса пациентов вполне критично относится к своему уровню медицинских знаний и подписывает эти бумажки, даже толком не читая. Но количество пациентов, считающих, что они лучше доктора знают, что им нужно для постановки диагноза и лечения, неуклонно и довольно быстрыми темпами растёт и фразы: «А вот Малышева в своей программе сказала!» и «Я тут прочитал в интернете!» звучат все чаще.

Мне абсолютно непонятно, почему пациент, обращаясь к доктору, не может подписать одну бумажку, давая тем самым доктору право делать, то, что он считает необходимым. И если пациент не доверяет доктору, то пусть идёт к другому, к тому, которому доверяет. Или обследуется и лечится сам, так, как считает нужным, за свои собственные деньги и без претензий к докторам по поводу состояния своего здоровья. А добиваться того, чтобы доктор спрашивал у пациента согласия на каждый свой шаг – идиотизм высшей пробы.

Затрону ещё один момент, достаточно плотно примыкающий к тому, о чем я говорил выше. Это система управления медициной. На нижних уровнях – все относительно нормально. А вот то, что творится на средних и верхних уровнях, выходит за грань абсурда.

Поясню. Возьмём систему управления отдельным лечебным учреждением. Руководит им главный врач. У него имеется ряд заместителей, каждый из которых занимается своим разделом работы. Это обычно заместитель по лечебной работе (начмед), заместитель по клинико-экспертной работе (зам. по КЭР), заместитель по хозяйственной части. Причём никому в голову не придёт поставить, например, начмедом человека, не разбирающегося в лечебных вопросах. Практически всегда заместители, связанные с лечебным процессом (начмеды, замы по КЭР и прочее), имеют достаточно большой стаж именно лечебной работы, в качестве и врачей и заведующих отделениями и хорошо представляют, к чему приведут их распоряжения и приказы. Сам главный врач обычно занимается организационными и хозяйственными вопросами, не имеющими прямого влияния на чисто лечебный процесс. Хороший главный врач обычно не вмешивается в лечебные вопросы либо решает их совместно с соответствующим заместителем. Система отлажена и вполне прилично работает.

Совсем по-другому обстоит дело на более высоких уровнях управления, начиная с территориальных департаментов. Чиновники, занимающиеся лечебными вопросами, в основной массе либо имеют очень маленький лечебный стаж и практический опыт лечебной работы, либо совсем его не имеют. Их представления о том, как и что должно происходить в практике, обычно очень мало соответствуют действительности. Просчитать и предвидеть реальные последствия своих распоряжений они не могут в силу отсутствия соответствующего опыта. Однако инструкции и приказы, ими создаваемые имеют силу закона для нижестоящих уровней. Причём критика спущенных распоряжений воспринимается крайне болезненно и практически невозможна. Попробуйте, докажите чиновнику любого уровня, что утверждённое им распоряжение будет мешать работе. Пять раз ха-ха! Вот и приходят в лечебные учреждения идиотские приказы и инструкции, ставящие, в буквальном смысле, лечебный процесс на уши, и требующие, беспрекословного выполнения. При этом количество нормативных актов, особенно со среднего уровня, постоянно растёт. Если лет пять назад их было десяток в год, то нынче количество приходящих приказов и инструкций уже исчисляется многими десятками. Причём большая часть из них, отнюдь не облегчает работу лечебных учреждений, а, скорее, наоборот – осложняет. Таким образом, получается, что управление медициной крайне заадминистрировано и положение постоянно ухудшается. Грустно, господа…

Еще одна иллюстрация к системе управления медициной, момент, связанный с непосредственной работой врачей, по крайней мере, в амбулаторно-поликлиническом звене. Это так называемые планы приёма.

Объясняю: на каждую врачебную должность составляется план приёма по функции врачебной должности, где указывается, сколько пациентов данный специалист должен принять за определённый период времени (месяц, квартал, год). Выполнение плана приёма – это один из основных показателей, по которому оценивается деятельность врача.

Я не буду сейчас давать оценку нужности и объективности этого показателя, у него есть свои минусы и плюсы, а то будет слишком большой объем материала. Замечу только, что данный показатель есть и очень широко используется.

Норматив для расчёта плана приёма до недавнего времени устанавливался администрацией лечебного учреждения. Подход вполне здравый, хоть и не без недостатков.

Администрация в курсе состава прикреплённого к учреждению контингента, и примерно представляет объем потоков пациентов к специалистам различного профиля.

«Умная» администрация будет устанавливать такие нормативы, чтобы и доктора не перегрузить и правильно и равномерно распределить потоки пациентов. Доктор, со своей стороны, вполне может «проголосовать ногами», если ему устанавливают слишком жёсткие нормативы приёма, уйдя в другое учреждение, где нормативы ближе к реальности. Так, например, некоторые поликлиники в Москве в течение очень короткого времени лишились практически всех своих участковых терапевтов, когда им установили норматив приёма 40 человек в смену (т.е. 10 человек в час, 6 минут на пациента). Они ушли в те поликлиники, где норматив приёма поменьше.

Совсем «умная» администрация, перед тем, как устанавливать нормативы приёма, проведёт хронометраж работы специалистов и будет устанавливать норматив приёма на основании его результатов.

Система худо-бедно, но работала. И тут наш родной Минздрав в июне 2015 года разродился приказом № 290, в котором установил нормы времени на приём по 7 врачебным специальностям: участковые педиатры и терапевты, семейные врачи, офтальмологи, отоларингологи, неврологи и акушеры-гинекологи. Это, по всей вероятности, первая ласточка и стоит ждать соответствующих приказов для других специалистов.

Давайте посмотрим, как видит работу докторов Минздрав. Итак, на одно посещение по болезни отводится: участковому педиатру и терапевту – 15 минут, семейному врачу –18 минут, офтальмологу – 14 минут, отоларингологу – 16 минут, неврологу и акушеру-гинекологу – по 22 минуты. Причём норматив времени установлен как на приёме в кабинете, так и при посещении на дому. То есть участковый терапевт, например, должен за 3 часа обхода по вызовам обойти 12 человек. То, что при переходе от адреса к адресу тратится 10-15 минут, то есть при обходе 12 адресов у доктора порядка 2-х часов уйдёт только на ходьбу, Минздрав уже не волнует.

Обратите внимание, на такую маленькую детальку: неврологам выделено на приём 22 минуты, что весьма близко к реальным затратам времени. Почему? Офтальмологам и отоларингологам выделено времени гораздо меньше, несмотря на то, что затраты времени на приём в реальности у них ничуть не меньше, а зачастую и больше, чем у неврологов. Не потому ли, что Вероника Скворцова, наш министр, сама по специальности является неврологом и отлично понимает, сколько времени должно уходить у данного специалиста на приём? А вот заместителя со специальностью офтальмолога или отоларинголога, у неё, по всей видимости, не нашлось.

Кстати, мы, в нашей медсанчасти проводили хронометраж приёма по всем специалистам. И оказалась, что практически у всех специалистов, время приёма одного человека в среднем не менее 18 минут. И это при отведении 20% табельного рабочего времени (т.е. больше часа в смену) на так называемые «прочие работы», которые с приёмом пациентов не связаны, но на которые доктор вынужден тратить время, например, посещение внутренних конференций и оперативок. А у тех же офтальмологов и отоларингологов реальные затраты на приём одного пациента составляют 24 и 21 минуту соответственно.

Такая вот ботва.

Теперь давайте затронем ещё одну «больную» тему. Это компьютеризация и информатизация медицины. Отмечу, что мы переваливаем на вторую половину второго десятилетия XXI века и живём в век информационных и цифровых технологий. В большей части нашей жизни они играют ведущую роль, но только не в массовой медицине. Тут присутствует громадный клубок проблем, по распутыванию и упорядочению которых наш родной Минздрав не предпринимает никаких внятных практических шагов. Я варюсь в этой каше уже с 2008 года, когда занялся компьютеризацией нашей медсанчасти, и с тех пор практически ничего глобально не поменялось. Давайте попробуем разобраться в основных проблемах.

Проблема первая. Отсутствие нужных специалистов. Я говорю о врачах-лечебниках, прилично разбирающихся в основах информационных технологий. Их – единицы, хотя нужны тысячи. И подготовкой данных специалистов никто не занимается. Дело в том, что IT-специалисты и врачи говорят на совершенно разных языках и мыслят тоже совершенно по-разному. То, что для врача-лечебника является прописной истиной, не требующей дополнительного разъяснения и толкования, для IT-специалиста совершенно не очевидно. И наоборот. В силу сложившихся обстоятельств, я уже лет под тридцать, параллельно с лечебной деятельностью, занимаюсь компьютерами и программным обеспечением для врачей и имею в этой области вполне приличную базу знаний, то есть вполне могу общаться с IT-специалистами на их языке. Но при всем при этом, общаясь с программистами при постановке задач, мне приходится им по нескольку раз разъяснять пошагово вполне элементарные для меня вещи, которых они попросту не понимают либо не знают. А что говорить об обычном докторе? А если говорить о специалистах по «медицинской информатике и кибернетике», которых выпускают МБФ-ы медицинских ВУЗов, то они по строю мышления и багажу знаний гораздо ближе к остальным IT-специалистам, а не к врачам. А вот врачей с IT-багажом никто не готовит. Даже в РМАПО, где уровень подготовки по информационным технологиям заканчивается обучением основам работы с Майкрософт офис. Про основы теории баз данных, основы построения информационных систем и другие базовые вещи я уже и не говорю. Это отсутствует в принципе.

Проблема вторая, плавно вытекающая из первой. Это отсутствие приемлемого программного обеспечения для врачей. С этой проблемой я впервые столкнулся в 2008 году, когда готовил компьютеризацию нашей медсанчасти и с тех пор практически ничего не изменилось. В то время я просмотрел все программы по информатизации медучреждений, которые были на рынке, и не нашёл ни одной, которая удовлетворяла бы нас хотя бы на 50%.

 Чего там только ни было: и кадровый учёт, и построение производственных цепочек (!), и бухгалтерия, и материальный учёт и ещё масса вещей, может быть и нужных менеджерам, но совершенно не нужных врачам. Зато там не было элементарнейших вещей, которые нужны именно для организации лечебного процесса: чёткого и простого учёта прикрепления, посещений, заболеваемости, нетрудоспособности и смертности с их контролем, системы наблюдения за диспансерными больными и ещё массы вещей, нужных врачам для работы. Дело кончилось тем, что мы начали писать систему с нуля под себя, и 90% необходимого было написано нанятыми программистами за 3 месяца. Я уже не говорю, что это обошлось на порядки дешевле, чем переделать под нас то, что предлагалось на рынке.

Правда, существующая система и по сегодняшний день (девятый год) дополняется и шлифуется, но в основном это уже косметика и детали. Базовые вещи с тех пор изменений не требовали и вряд ли потребуют в ближайшие годы, если, конечно, не подкузьмит Минздрав. Причём разработка шла снизу: сначала был опрошен персонал, все их пожелания были зафиксированы, учтены и уже после этого я занялся постановкой задач программистам. В результате мы получили продукт, очень сильно облегчающий жизнь врачам и предоставляющий информацию для администрации в любых видах и разрезах, какие только необходимы.

Я и сейчас наблюдаю за данным рынком и по-прежнему не вижу даже близко ничего похожего на то, что мы сделали для себя. Большая часть программ сделана настолько убого, что создаётся впечатление, что они слеплены на коленке студентом третьего курса технического вуза, едва освоившим основы программирования. А может быть так оно и есть, не знаю. Остальная часть, хоть и сделана в техническом и дизайнерском плане весьма прилично, плохо подходит для реальной работы живого лечебного учреждения. Что вполне ожидаемо, ведь врачи принимают в разработке подобного программного обеспечения минимальное участие, если вообще принимают.

Проблема третья. Как ни парадоксально это звучит, но подавляющая часть цифрового электронного оборудования, продающаяся на рынке не готова к работе с информационными системами. То есть технически они, в общем-то, готовы, но не готовы организационно.

Поясню на простом примере: в прошлом году мы купили цифровой флюорограф. Нашего, российского производства. Хорошая машинка, недорогая, качество снимков вполне приличное. Только вот одна беда. Ладно, что база данных флюорографа сделана в Access-2003, черт c ним… Но вот то, что в интерфейсе базы не предусмотрен вывод отчёта на электронные носители, меня убил наповал. На бумагу – пожалуйста, а в виде элементарной таблицы в экселе или текстового документа – нету. Я уже не говорю про интерфейсы и драйвера для вывода в различные системы учёта. Этих не предусмотрено в принципе.

Позвонил разработчикам, а они мне говорят: «Хотите вывод в электронном виде – тысяч за триста деревянных мы вам нарисуем. А если хотите драйвер для передачи в вашу систему учёта, то это уже обойдётся в пару лимончиков». Я просто обалдел от такой наглости! Сам флюорограф стоит чуть больше двух лимонов. И триста тысяч за кнопочку с десятком строчек кода с использованием стандартных аксцессовских библиотек, которую я сам, программистом не являясь, слеплю за полчаса, это просто верх наглости. А что касается драйвера, так наш программист мне смастерил за пару часов обработку, вынимающую из их базы всю нужную нам для учёта информацию. И стоимость всей этой работы – на пару тысяч деревянных максимум.

То же самое касается и большей части остальной цифровой техники. Процентов восемьдесят её продаётся без драйверов и интерфейсов. Хотите встроить её в свою систему учёта – покупайте ПО для этого отдельно и за денежку, весьма немаленькую.

В связи с этим у меня возникает вопрос: куда смотрит Росздравнадзор, регистрируя и выдавая разрешения на продажу цифровой техники без приложения соответствующего программного обеспечения? В принципе, он бы должен стоять на страже интересов лечебных учреждений, а не производителей, желающих урвать нехилый дополнительный кусок на продаже ПО, необходимого для работы.

Проблема четвёртая. Отсутствие у Минздрава чётких и вменяемых планов по информатизации и компьютеризации медицины. Да, в Минздраве есть информационный портал, собирающий данные с лечебных учреждений, но все заботы о присоединении к нему и наполнению баз свалены на плечи самих лечебных учреждений и местные администрации. Почему? Вот и выкручивается каждый как может. Или не может. А Минздраву, похоже, глубоко плевать на данный вопрос. Грустно, в очередной раз…

Ну, пожалуй, на этом и закончим данную часть, хотя написать можно ещё много чего. В следующей части попробую изложить, как я вижу то, какой должна у нас быть система здравоохранения и как это можно сделать.

Фонд поддержки авторов AfterShock

Комментарии

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(21:01:53 / 30-12-2015)

у нас в области у каждого поликлинического врача стоит тонкий клиент на линухе с принтером рядом и даже пожилые врачи вполне себе его освоили, писанины уменьшилось очень прилично, особенно у узких

вся регистрация, учет и запись на прием у врача перед глазами в реальном времени

и внедрялось это все именно сверху из областного минздрава

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(22:43:32 / 30-12-2015)

А вы не спрашивали, удобно ли им с этим работать? Это первое. А второе, посмотреть бы на саму систему, что собирает, как собирает, как контролируется правильность и реальность ввода данных.Запись и контроль очереди на прием, это то, что мы, например, даже не стали делать. Смысла практически нет.
 

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(00:06:44 / 31-12-2015)

тетки за 60 работают и не жалуются, система адекватна, онлайн запись пациентов сразу перетекает им в пользуемую базу в реальном времени

запись и контроль ведет регистратура это помимо онлайн записи

по всей видимости вы незнакомы с подобной сетью

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(00:30:23 / 31-12-2015)

В том-то и дело, что знаком... В Москве есть ЕМСИС, что примерно тоже самое. Щупал самолично на всех уровнях. Мнение - сугубо отрицательное. На 70% предназначена для менеджмента, а не организации лечебного процесса и медицинской статистики.Системы контроля достоверности медицинских данных или крайне куцые или отсутствуют. Сам такой системой для организации работы пользоваться не стал бы...
 

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(00:53:16 / 31-12-2015)

когда нет выбора работают с тем что есть

и хочу заметить, что работают и ведут прием

причем толкотня и ругань в очередях исчезли, каждый знает свое время до минуты, никто не ропщет и врачи успевают принять всех записанных

поэтому в качестве организации только плюс

по поводу контроля достоверности, разницы с бумажным оборотом практически никакой, данные те же, но в другой форме

статисты кстати довольны, рутина по набиванию данных уменьшилась на порядок

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(01:32:56 / 31-12-2015)

Видите ли, все это достаточно второстепенные вещи, по крайней мере для лечебного процесса....

А что касается достоверности, то, что бы не повторять большой объем написанного посмотрите здесь, где я говорю о медицинской статистике, и здесь, где я рассказываю, как часть этих проблем решается у нас. А потом сравните с тем, что есть у вас... 
 

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(01:53:57 / 31-12-2015)

вынужден повторить, что количество и качество данных не изменилось после внедрения ИС, изменилось только время, потребное для составления статотчетности, в гораздо меньшую сторону

вследствие чего должна ухудшиться достоверность?

кстати статистика тоже достаточно второстепенная вещь для отдельно взятого лечебного процесса :-)

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(02:15:53 / 31-12-2015)

Вы все-таки сходите, почитайте, я ведь там все по полочкам разложил по поводу достоверности.

А что касается статистики - так именно на ней и основывается подавляющая часть управленческих решений... cheeky

 

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(02:36:24 / 31-12-2015)

А что касается статистики - так именно на ней и основывается подавляющая часть управленческих решений...

управленческих да, но не факт, что относящихся к лечебному процессу cheeky

конечно почитаю, спасибо

Аватар пользователя Gruz1709
Gruz1709(5 лет 4 месяца)(01:05:29 / 31-12-2015)

ЕМИАС, не? А говорите в теме...

Аватар пользователя NoZZy
NoZZy(5 лет 2 часа)(01:08:03 / 03-01-2016)

Вы спросите врачей которые ею пользуются. я ради интереса спрашивал несколько раз, все кто говорил НЕ довольны. и главное - очень висючая, терапевт меня записывал в соседнем кабинете у них подвисла запись в очередь заняла примерно 20 минут! (пока всё загрузилось вошло в систему установило все связи и приняло пароли...) и самое интересное невозможно записаться потому, что мёртвые души... их специально ставят чтоб нормативы выполнялись. Правильно medward сказал что невозможно принять пациента за "14 минут".

 

Аватар пользователя lataragan
lataragan(3 года 10 месяцев)(21:16:35 / 30-12-2015)

любопытный обзор.

Комментарий администрации:  
*** Клон nopasaran (почти дословные дубли комментов), блокирован ***
Аватар пользователя kab249
kab249(7 лет 3 месяца)(21:24:54 / 30-12-2015)

Жена - стоматолог в муниципальной поликлинике. Карты пишет дома по 3-4 часа после работы, потому что на работе некогда - потогонка, план по деньгам не выполнил - пиши объяснительную.  

Аватар пользователя sevik68
sevik68(7 лет 1 месяц)(21:32:14 / 30-12-2015)

без медсестры работает?

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(4 года 6 месяцев)(21:48:04 / 30-12-2015)

Подпись на согласии пациента на обследование совсем не напрягает, ведь она ставиться единожды, а не каждое обследование, хотя действительно глупа.

Стандарты, по правде, не ведут к развитию именно личного искусства врача, но зато, ка ни странно, ведут к развитию всей медицины. А главное на ее удешеление! Хотя лично мне эта система не нравится, я понимаю ее глубинный смысл.

Сделать ее дешевле и более контролируемой государством при сохранении, небольшом снижении или иногда небольшом повышении ее эффективности.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(23:01:03 / 30-12-2015)

krol_jumarevich, если бы единожды брали "Информированное согласие" или хотя бы одно на случай заболевания, хрен бы с ним. А мы берем его на каждое действие врача, как положено по приказу МЗ. В точности так, как я описал.

Что же касается стандартов - вы глубоко ошибаетесь. Они отнюдь не удешевляют лечение, а во многих случаях многократно удорожают. Поскольку в них прописаны действия, которые доктор большей части пациентов с этим заболеванием делать бы не стал. А сейчас - вынужден.
 

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(4 года 6 месяцев)(09:04:00 / 31-12-2015)

У нас согласие подписывается однократно, странно что у вас не так.

Как они могут удорожать, если даются в 80% случаев самые простейшие и самые дешевые медикаменты? И в 70-80% они действительно помогают.

А если они не помогают, то это не удорожает лечение, а является проблемой пациента и лечащего врача? Значит он якобы плохо лечил и будет оштрафован.

 

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(23:44:05 / 30-12-2015)

У нас согласие подписывается однократно, странно что у вас не так

У нас это тоже было так, до первой плановой проверки Росздравнадзора. Мы тогда нарвались на штраф в 50 тыс. После чего стали брать именно на каждый шаг.

Как они могут удорожать, если даются в 80% случаев самые простейшие и самые дешевые медикаменты? И в 70-80% они действительно помогают.
 

Вы рассуждаете как пациент. Лекарства выписанные вам, как больному, на стоимость лечения со стороны лечебного учреждения не влияют никак. Это расходы пациента, т.е. ваши. Основная часть стоимости для лечебного учреждения складывается из проведённых обследований и консультаций специалистов, которые по стандарту являются обязательными, а без стандарта могли бы и не проводиться... Причём могли бы не проводиться как раз самые дорогие...
 

Аватар пользователя TRIBOS
TRIBOS(3 года 7 месяцев)(00:55:38 / 31-12-2015)

Кстати, вы не знаете, что за бум такой с МРТ? Процедура недешевая, хотя может и дающая хорошие результаты в плане диагностики. Но такое ощущение, что врач откат при каждом направлении пациента на нее получает.

А по теме: все никак не смог вспомнить, от кого я слышал слова о том, что сейчас в медицине набирает обороты именно индивидуальный подход к лечению, а не стандартизованный. То есть выходит, что эта "революция" в медицине вполне себе существовала еще в СССР?

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(01:19:14 / 31-12-2015)

Кстати, вы не знаете, что за бум такой с МРТ? Процедура недешевая, хотя может и дающая хорошие результаты в плане диагностики. Но такое ощущение, что врач откат при каждом направлении пациента на нее получает.

Ну что вы, какие откаты... winkПросто МРТ нынче прописана во многих стандартах. Вот и назначают, хотя во многих случаях можно было бы обойтись и гораздо более дешёвыми методами.
 

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(4 года 6 месяцев)(09:24:00 / 31-12-2015)

Чтобы сравнить сколько денег уходит на консультации и обследования, а сколько на медикаменты для лечения пациента нужно быть статистиком, а не врачем. В разных нозологиях будет по разному.

Так например для постановки диагноза пневмония, а таковых пациентов 1/3 в терапевтическом отделении, нужно провести ФЛЮ или РГ ОГП, что дешево, ну и плюс ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимию крови, что еще немного удорожает диагностику, а вот лечить сейчас бывает очень дорого, ведь часто даже внебольничная пневмония "не берется" недорогим цефтриаксоном и азитромицином, все чаще требуется подключать дорогой авелокс, а иногда даже меронем.

Правда, все чаще стали встречаться ренгеннегативные пневмонии, которые видны только на КТ ОГП, тогда конечно их диагностика выливается в копеечку и может быть дороже, чем само их лечение.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(10:11:57 / 31-12-2015)

нужно провести ФЛЮ или РГ ОГП, что дешево, ну и плюс ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимию крови

Х-м-м... А вы вообще-то стандарт по лечению пневмонии (приказ МЗ №1658 приложение 43) читали? Там этим обследование далеко не не ограничивается. Кроме этого, учтите, что все, где стоит усредненый показатель от 0,1 и более сейчас делается каждому пациенту, чтобы было чем отбрыкиваться в случае возникновения претензий или осложнений. Загляните и посчитайте во что обходится лечение пневмонии строго по стандарту.

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(10:19:43 / 31-12-2015)

Точно так!

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(4 года 6 месяцев)(10:09:10 / 01-01-2016)

У вас при любой пневмонии делают РВ, ВИЧ, HBsAg? Это безумие! 

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(14:57:01 / 01-01-2016)

Дык, а я об чем?

У нас, в силу некоторых особенностей, не так, а территориалы так и делают. Как мне сказал один из главных врачей, с которым я общался: "А на фига мне нужны лишние вопросы, почему я что-то не сделал? Я лучше сделаю всем подряд, то что написано в стандарте и буду жить спокойно".

Ведь как проходит любая проверка? "Проверяльщик" берет амбулаторную карту (историю болезни), открывает соответствующий стандарт и начинает: "А почему это не сделано? Ну и что, что коэффициент 0,4? Данному пациенту не показано? А где написано в карте, что не показано? Получите нарушение." На хрена это нужно? Вот и делается всем пациентам все, что написано в стандарте, вне зависимости от того, нужно это данному конкретному пациенту или нет.

На мой взгляд, стандарт должен применяться только как экономический инструмент, для расчётов средней стоимости лечения. Ну, и в случаях юридических разборок с пациентом по поводу правильности лечения, да и то с учётом особенностей течения конкретного заболевания.
 

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(4 года 6 месяцев)(10:24:34 / 02-01-2016)

До нас этот маразм еще не дошел.

Если так работать, то стоимость диагностики действительно будет космическая.

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(00:15:17 / 31-12-2015)

Информированное согласие (в соответствии с 152 ФЗ, о перс.данных) подписывается однократно!!!

После чего стали брать именно на каждый шаг.

Ваши юристы и спецы по безопасности получают з/п зря. Говорю ответственно, т.к. сам лично участвовал в информатизации области. Кстати, у нас , в Липецкой обл.,  эл.регистратура заработала первой в стране. (правда, мы об этом но орали на всю страну)..  Кроме того, протоколы передачи информации через портал госуслуг также разработан практически полностью нашими, Липецкими разработчиками... Как то так.

Кроме того, если для Вас действительно интересна тема, или,например, Вы не можете найти нормальных поставщиков интерфейсов, протоколов и т.д - стучите в личку, постараюсь помочь.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(00:52:03 / 31-12-2015)

Информированное согласие (в соответствии с 152 ФЗ, о перс.данных) подписывается однократно!!!

Во-первых, 152 ФЗ говорит об обработке персональных данных, а здесь несколько иное...Во-вторых, к сожалению, Росздравнадзор считает несколько иначе. Инспектор, после того, как выписал штраф чётко разъяснил их позицию: "Информированное согласие должно браться на каждую медицинскую манипуляцию, которая указана в приказе № 390. Если больной был у вас месяц назад, а сегодня пришёл с другим заболеванием - весь цикл по новой. Кроме того, брать общую бумажку на весь цикл обследования и лечения нельзя, должна быть отдельная бумажка на каждое действие". Как то так... sad

За предложение большое спасибо! С интерфейсами, протоколами и прочим управляемся сами, но мне крайне интересно построение медицинских информационных систем на местах. Только нужно время, вроде бы годовой отчёт спихнул, сейчас будет полегче, и я обязательно стукнусь... 
 

Аватар пользователя ko_mon
ko_mon(7 лет 4 месяца)(01:15:21 / 31-12-2015)

когда пару лет назад обратилась в больницу по поводу перелома пальца и сустава на ноге, то подписывала что-то не вникая. Это я к чему: не всегда пациент адекватно воспринимает всю эту "подписанщину", т.к.: а) больно, б) все силы брошены на то, чтобы держать себя в руках и не устраивать обезьянник. Мне было всё равно что я подписываю (+ врач лучше знает что делать). 

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(10:18:57 / 31-12-2015)

При советах пациенты вообще ничего не подписывали, от слова "СОВСЕМ", т.к. верили врачу. ...А советская медицина считалась образцом для всего мира.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(10:32:53 / 31-12-2015)

Вот и я о том же... wink

 

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(10:16:20 / 31-12-2015)

Инспектор, после того, как выписал штраф чётко разъяснил их позицию: 

"...Это какие-то неправильные пчёлы инспекторы..." (с)

У нас действительно не так, т.е. однократно, распечатывается, подписывается пациентом, вклеивается в карточку и всё. 

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(10:37:23 / 31-12-2015)

Инспекторы совершенно правильные. crying

Им поставлена задача нагрести штрафов, они её выполняют. При этом за что зацепиться - зависит только от фантазии и желания инспектора. При том количестве приказов и инструкций, которое мы обязаны выполнять, всегда найдётся какое-то нарушение.
 

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(10:40:14 / 31-12-2015)

Про количество отчетов и запросов выше- и около- стоЯщих инстанций забыли.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(11:05:57 / 31-12-2015)

(Оглядываясь с озабоченным видом) Как это забыл? В основном материале ведь писал.... wink


 

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(15:47:45 / 31-12-2015)

smiley ... Я о предыдущем комментарии..

Аватар пользователя Hanuman
Hanuman(4 года 12 месяцев)(21:30:39 / 30-12-2015)

Проблема №1 и единственная

ВСЕ болезни человека от его неправильного образа жизни и мышления. От плохого характера и черной души.

Вся мышиная возня с таблетками, операциями и другими методами официальной медицины это не что иное как бизнес основанный на мифах. Ничего хорошего это не приносит пациентам.

Речь о хронических болезнях. Это утверждение не затрагивает хирургию несчастных случаев, травматологию, военно-полевую хирургию.

Аватар пользователя Bruno
Bruno(3 года 10 месяцев)(22:32:12 / 30-12-2015)

Даже если так, то таблетки и операции очень многим (согласно принципу Паретто) помогают выиграть время для работы со своими анахронизмами, если, конечно, эта работа вообще предполагается.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(23:27:01 / 30-12-2015)

Вы не правы. Не могу спорить с тем, что в основе многих заболеваний лежат психогенные причины. Но! Они служат лишь спусковым крючком патологического процесса. И остановить сам процесс во многих случаях без "мышиной возни с таблетками, операциями и другими методами официальной медицины" никак не получится...
 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(4 года 10 месяцев)(21:34:51 / 30-12-2015)

Интересный материал.

Не хотите опубликовать тут? Там много врачей тусит, интересно их мнение послушать.

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(23:50:58 / 30-12-2015)

Смысл? В основном это болтологический сайт, типа соцсети для врачей. Сам я там размещать не хочу, поскольку анонимности там нет, а светиться своим реальным именем и должностью мне бы очень не хотелось. Если хотите, можете разместить его там сами. Только обе части...
 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(4 года 10 месяцев)(07:05:45 / 31-12-2015)

Мда, забыл что там диплом требуют для авторизации.

Аватар пользователя BadSan
BadSan(4 года 3 месяца)(00:08:30 / 31-12-2015)

Ничего там интересного нет. Минздравовский портал....

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(4 года 10 месяцев)(07:07:06 / 31-12-2015)

Не важно, чей портал (кстати, что минздравовский = вряд ли, почитайте материалы).

Важно, что специалисты тусят профильные.

Аватар пользователя Fondfinin
Fondfinin(7 лет 3 месяца)(21:42:25 / 30-12-2015)

Всё перечисленное есть следствие либеральных перекосов в оплате труда. Мой родственник работает на скорой в небольшом городе (80 тыс населения), где одна центральная больница и поликлиника. Ставка водителя скорой - 1500 рублей, к которой большой перечень надбавок, что больше 13-15 тыс при всём желании не заработаешь, у врачей - около 20. А у диспетчера скорой, которой сидит и составляет график и ни за что не отвечает - 70 тыс. А у  начальника медсанчасти - около 1 млн.

Разве такое было возможно при советской власти? Чтобы руководитель медучреждения сам назначал себе и бухгалтеру ЗП?

Аватар пользователя blkpntr
blkpntr(3 года 7 месяцев)(02:52:13 / 31-12-2015)

Не только это. У Форда ремонтникам платили только за время, пока они сидят без вызовов. При страховой медицине наоборот. Выгодно ли врачам лечить, или выгодно побольше приёмов одного пациента, в идеале на всю жизнь?

Аватар пользователя medward
medward(6 лет 5 дней)(11:11:02 / 31-12-2015)

Видите ли, это одна из второстепенных проблем... Которая легко решается взятием за интимные места подобных славных главных срачей врачей. А вот те, проблемы, о которых я писал, так просто не решаются...
 

Аватар пользователя giouliata
giouliata(4 года 4 месяца)(21:48:45 / 30-12-2015)

мда...Клиническое мышление и обычное несовместимы, имхо) это как узор и цепочка. Буду ждать вашу третью статью, интересно.

Аватар пользователя Загрядкин-Ватников

Познавательно и полезно.

Приятно было увидеть в авторе подлинного профессионала - человека размышляющего о своей отрасли и беспокоящемся о ее состоянии.

Спасибо!

Аватар пользователя сергей
сергей(6 лет 1 месяц)(22:07:28 / 30-12-2015)

Пришлось работать в Мединституте (инженером)  на закате советской власти. Студенты показались не очень умными и думающими, но тогда решил, что всё это из-за блата при поступлении. Не умный человек головой думать не может.

Комментарий администрации:  
*** Отключен (тонны одинаковых комментов) ***

Страницы

Лидеры обсуждений

за 4 часаза суткиза неделю

Лидеры просмотров

за неделюза месяцза год

СМИ

Загрузка...