Здесь разобрана системная причина возникновения приписок и мёртвых душ в страховой медицине.
"Мёртвые души" - персональные данные о лицах, скорее всего никогда не обратящихся за медицинской помощью вследствие фактического проживания в других регионах, смерти, службы в милиции и рядах вооружённых сил, другим причинам. Активно используются всеми участниками системы медицинского страхования. Гоголь актуален, они активно покупаются и продаются.
1.Как возникают мёртвые души.
Как указывалось в предыдущей статье, передача финансов из ТФОМС в медицинские страховые компании ведётся подушевым способом: размер душевого финансирования рассчитанный фондом путём деления прогнозируемых поступлений на число застрахованных.
На первый множитель (душевой норматив) страховые компании повлиять не могут, а вот второй (численность застрахованного населения) вполне в их руках.
Можно "перестраховать" обладателя полиса другой компании. Но тут борьба нанайских мальчиков - процесс взаимный, затраты есть - на выходе сохранение статус кво, не более.
2.Характеристика мёртвой души.
Стандартная мёртвая душа - персональные данные о фактически не проживающем на территории региона (якобы) не работающем реально существуюшем человеке.
Почему
1)Фактически не проживающий на территории региона - если указать фактически проживающего, то он скорее всего будет подан каким то лечебным учреждением как прикреплённый, другой страховой компанией как застрахованный, соответственно деньги придётся отдать. А так - есть шанс что они останутся невостребованными. Кроме того, это единственный способ соблюсти требования ТФОМС к персональным данным: человек должен присутствовать в паспортной БД МВД, человек не должен быть застрахован в другой региональной медицинской страховой компании.
2)Не работающий - ТФОМС негативно относится к мёртвым душам указанным как "работающие". Причина этого в том, что финансирование ТФОМС идёт по двум каналам. Менее весомый, но влияющий на размер второго - взносы с заработной платы в фонд ОМС. Почему меньший. Как уже разбиралось в темах пенсионного срача официально работающих в РФ не более 40 миллионов из 140 миллионов населения. Остальные считаются не работающими. За неработающих взносы в ОМС (в размере среднего взноса работающих) уплачивает региональный бюджет. Указанный в страховом полисе статут "работает/не работает" никак не проверяется. Соответственно, чем меньше "работающих" мёртвых душ - тем выше средние поступления на 1 работающего застрахованного, а чем больше "неработающих" мёртвых душ - тем выше финансирование из регионального бюджета. Соответственно, за "работающих" Фонд по мере возможности страховые имеет, а на "неработающих" благосклонно закрывает глаза.
3.Чем мёртвые души выгодны поликлиническим лечебным заведениям.
Мёртвая душа приписанная к себе поликлиническим лечебным заведением намного выгоднее реально обслуживаемого пациента. Она, так же как реальный пациент, даёт объём душевого финансирования, но, в отличие от реального - не приносит никаких затрат по её обслуживанию. Мёртвая душа никогда не нарушит благолепия отчётных показателей заболев какой-нибудь нехорошей болезнью, слишком часто приходя на приём или сидя на больничном. Её, в большинстве случаев, не попытаются "утащить" переприкрепив в соседнем ЛПУ, куда реальный пациент забежал по причине отсутствия в данный момент нужного специалиста в "своей" поликлинике. На мёртвую душу можно смело вешать липовые посещения - она не сможет отрицать ни факт их существования, ни запись "карточка выдана на руки пациенту в связи с необходимостью консультации профильного специалиста".
4.Причины возникновения приписок посещений.
Реальность обращений в поликлинику не всегда совпадает с планами, рассчитывавшимся в конце предыдущего года. Например имеем плановые лимиты финансирования по 10.000 посещений и 1.500.000 рублей по условным МСК "Альфа", "Бета" и "Гамма". Поликлиника имеет право затребовать за оказанные услуги 4.5 миллиона рублей.
В реальности в течение месяца имеется 12.000 посещений по МСК "Альфа" на сумму 1.450.000 рублей, 9000 посещений по МСК "Бета" на сумму 1.600.000 рублей, 9000 посещений по МСК "Гамма" на сумму 1.450.000 рублей.
Как видим общая сумма сходится - те же 30.000 посещений на сумму 4.500.000 рублей. Но...
При подаче отчётности МСК "Альфа" примет только 10.000 посещений из 12.000, соответственно срезав и деньги по принятым посещениям. МСК "Бета" примет посещений только на сумму 1.500.000 рублей, срезав посещения на превышающую сумму.
Таким образом плановые, реальные и отчётные значения посещаемости и финансирования по программе ОМС примут следующий вид.
Таблица
| Показатель | МСК "Альфа" | МСК "Бета" | МСК "Гамма" | Сумма по МСК | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
посе щений
|
тысяч рублей
|
посе щений
|
тысяч рублей
|
посе щений
|
тысяч рублей
|
посе щений
|
тысяч рублей
|
|
|
План
|
10.000 | 1.500 | 10.000 | 1.500 | 10.000 | 1.500 | 30.000 | 4.500 |
|
Факт
|
12.000 | 1.450 | 9.000 | 1.600 | 9.000 | 1.450 | 30.000 | 4.500 |
|
Выполнение плана фактическое, %
|
120,0 | 96,7 | 90,0 | 106,7 | 90,0 | 96,7 | 100,0 | 100,0 |
|
Объём принимаемого к оплате
|
10.000 | 1.208 | 8.400 | 1.500 | 9.000 | 1.450 | 27.400 | 4.158 |
|
Выполнение плана по объёму принимаемого к оплате, %
|
100,0 | 80,5 | 84,0 | 100,0 | 90,0 | 96,7 | 91,3 | 92,4 |
Что имеем - по данным отчётности план по посещениям провален, следовательно главного врача - на шишку, в поликлинике налицо недофинансирование, денег на зарплату нет.
Как с этим бороться? Приписками... Алгоритм "корректировки" подаваемых сведений в рассматриваемом примере:
1.Из данных подаваемых в МСК "Альфа" удаляется 3.000 записей с наиболее низкой ценой посещения и добавляется 1.000 записей о посещениях мёртвых душ МСК "Альфа" с максимальной или близкой к ней ценой посещения.
2.Из данных подаваемых в МСК "Бета" удаляется 1.000 записей с наиболее высокой ценой посещения и добавляется 2.000 записей о посещении мёртвых душ МСК "Бета" с минимальной или близкой к ней ценой посещения.
3.К данным подаваемым в МСК "Гамма" добавляется 1.000 записей посещений мёртвых душ компании "Гамма" с таким расчётом, чтобы стоимость этих посещений составила 50.000 рублей.
Естественно - это упрощённый алгоритм, реальный несколько сложнее из-за необходимости учитывать лимиты времени и другие контрольные показатели. Но ничего сложного для любого в советские времена не спавшего на парах по вышке.
Таким образом:
1.Всем участникам процесса ОМС выгодно существование мёртвых душ.
2.Медицинская отчётность строящаяся по данным ОМС недостоверна в принципе.
Комментарии
Я обращаюсь в поликлинику очень редко, раз в 4 - 5 лет. Прошлым летом повредил ногу, из травмпункта отправили по месту жительства, там с удивлением узнал, что я посещаю поликлинику регулярно и совсем недавно проходил медкомиссию со сдачей анализов, ЭКГ и флюрографией. А вы говорите мёртвые души.
А ещё у них никогда нет талончиков ни на что. Это позволяет прогнать посетителя по двум статьям сразу и как платника и по ОМС.
Поздравляю с возвращением из мёртвых душ в живые. Вы так долго не были в своей поликлинике, что они посчитали Вас умершим или уехавшим, потому и оформляли на вас липу
Блеск! А не было желающих плюнуть такому главврачу в физиономию?
А смысл? У меня нет желания тратить свои силы на действия которые не принесут никакого результата. Когда узнаю технологию по которой можно их заставить прыгать, обязательно сделаю. В том году узнал как можно прищучить Почту России. И вправду действует!
Смысла, разумеется, никакого... эмоции сбросить.
Давно уже этакие человеческие выверты не вызывают сильных эмоций, сам не заметил как стал старым циником. )))
Завидую... Мне это никак не удается.
Что-то medward отмалчивается. Он медицинский статистик и очень гордится пониманием медицины с точки зрения статистики. Только на несовершенство компьютерных информационных систем жалуется, оттого и лечат плохо. Заболеваемость поголовья не сходится с административными указаниями, потому что затруднена обработка количественных показателей. Нужны грамотные программисты и добросовестные сборщики медицинских данных.
Да, на меня он тоже произвел впечатление компетентного человека. А проблемы статистики мне прекрасно известны. За годы работы я провел 9 статистических анализов методом распознавания образов. И только в одном случае анализ не позволил раскрыть механизма процесса. После тщательной проверки выяснилось, что более половины исходных данных были просто фальсифицированы. В остальных случаях результаты были прекрасны.
Поэтому я не только формулирую условия анализа, но и сам проверяю всю выборку.
Я у него в бане, он меня не читает...
Несовершенство МИС связано с тем, что:
1.Большая часть их создаётся для попила, они должны принести реальные деньги конкретным людям, работоспособность в этом случае во втором десятке приоритетов.
2.Сопротивление создателей контента, то есть секретарей врачей (до сих пор по недоразумению называемых медицинскими сёстрами).
3.Противоречия между требованиями статистики (реальная информация о заболеваниях) и бухгалтерии (информация фальсифицированная для получения большей прибыли). В свете изложенного в первой статье цикла - требования бухгалтерии приоритетнее.
4.Большой разрыв в менталитете/уровне знаний между программистами и заказчиком. Мне как то попалось чудо, местный ас статистики, который требовал в форму ввода вставить обязательное для заполнения поле "пол" с фиксированным набором значений мужской/женский/интерсекс выбор между которыми должен был производиться вручную. При том, что перед этим планировалось введение развёрнутого ФИО со сверкой с БД страховой компании. Предложение воспользоваться правилом "ичлы-назы" и не городить излишние сущности было отвергнуто как ересь...
Спасибо за ответ!
Теперь понятно. Я думал, он с вами будет спорить, а оказывается, вы уже спорили. Я с ним тоже пробовал спорить, но у нас просто спор не завязался. Я выражал позицию, что строить МИС с нуля, располагая лишь вводными данными - ни о чем. Нужно сначала создать модель процессов, чтобы было ясно что на что влияет, потом систему управления качеством, чтобы этими процессами управлять, и только тогда думать какие данные нужно собирать, чтобы этой системой процессов управлять.
А на практике что получается? Собираются какие-то произвольные данные, забиваются в базу, а потом доктор с программистом сидят, чешут репу, что с этим массивом делать, чтобы выглядело красиво и несло пользу.
Вы пошли дальше и видите в этой катавасии корысть. Я просто не вижу логики и здравого смысла. При этом, я с конкретными медицинскими информационными системами (МИС) не знаком, а знаком с менеджерскими информационными системами (тоже МИС и по сути то же самое). Но тут мне попалась цитата из одной книжки, которая в тему:
Полностью согласен. проблема в том. что модели процесса часто нет, не получается ее создать... В таких случаях я прорабатывал несколько возможных механизмов, и вкладывал в статистику все параметры, с ними связанные....
Спасибо!
То, что вы описываете из вашей практики похоже на исследовательскую работу. Как я понимаю, на базе эмпирических данных - строить физическую модель процессов.
В реале же, медицинской статистикой занимаются не в исследовательских центрах, а в министерствах, главках, департаментах и т.п., где эти исходные данные принимают роль показателей качества работы (управления). Получается, что если вы не в состоянии обеспечить прогрессивный рост этих показателей, то вы расписываетесь в своей некомпетентности работать (руководить). От того, что такая статистика является инструментом манипулирования, а не математическим инструментом исследования, ИМХО, и вытекают проблемы сотрудничества заказчиков с программистами. А не в том, что программисты в медицине не доки.
Это и была исследовательская работа. Я многократно использовал метод распознавания образов для уточнения разных процессов. К сожалению, большая часть из этих работ сделана до появления интернета, но вот последняя, для биржевой торговли: https://www.finam.ru/analysis/newsitem1A49C/ Там конечно, много специфики, но принцип понятен...
Вот это для меня новость.... Но. насколько я понимаю, ничего не мешает любому НИИ взять ту же самую статистическую базу и опробовать на ней разные методы обработки. К тому же медицинские институты сами ведут прием больных в сложных случаях, значит у них есть и собственная база статистики.
Принцип мне очень понятен, потому что как раз в период написания статьи, я очень интересовался форексом и проштудировал много умных материалов на тему работы бирж и трейдерской теории и практики. Теоретически, биржевая торговля ИМХО являлась прекрасной самоорганизующейся системой справедливого распределения рисков и доходов в самоуправляющемся обществе экономических субъектов (в т.ч. частных лиц). В таких условиях, а особо, на конкретном рынке, конъюнктура которого до боли известна, технический анализ очень ценный инструмент. Однако, такое впечатление у меня сложилось, что уже к нашему времени, засчет интернета, торговых роботов, неимоверного разрастания рынков деривативов (суррогатов) реальных валют, акций и товаров, технический анализ потерял свою материальную почву и стал лишь красивой абстракцией.
А вот, что распознавание образов используется и в других областях эмпирических исследований и моделирования процессов, я не знал. Очень интересно.
Ну, так ведь об этом же статья. И дополнения в комментариях от ТС.
Скажу как неспециалист, пусть меня специалисты от медицины опровергнут, если не прав, буду благодарен. Здравоохранение настолько зарегулировано, что не представляется возможным, чтобы отдельный НИИ или медицинский институт вели свою
чернуючестную статистику для внутреннего потребления (анализа данных, моделирования, разработки методов лечения и т.д.), это же будет бунтом против Системы.Вот не ожидал, что попаду на биржевого специалиста....
Что касается технического анализа, то вопрос обстоит не совсем так. Это примерно, как аксиома Евклида о параллельных прямых. Каждый участник знает. что все ей руководствуются, поэтому он тоже руководствуется ей. А когда выясняется, что прямые являются дугами бесконечного радиуса, все списывают это на обычный процент ошибки и продолжают верить в Евклида.
Вот если появится другой принцип прогноза котировок, то от ТА отойдут... Но пока не видно.
Похоже, так и есть. Но ломать систему все равно придется, иначе у нее просто не будут лечиться.
Вот в этом-то большая закавыка, что в массе своей мелкие трейдеры предсказуемы. Это позволяет финансовым китам манипулировать рынком, резко меняя тренд, вопреки законам ТА. Но есть и другая закавыка, в том, что ТА является сводом закономерностей поведения разных рынков в разных условиях. Но все закономерности вместе нельзя приложить к одной конкретной котировке, ибо они друг дружке будут противоречить. Ну, а задним умом всегда можно подобрать очевидный закон, который сработал, что и держит ТА на плаву.
Очень хочется с вами спорить, но понимаю, что не к месту. Все-таки, где применяется еще распознавание образов?
Насчет организованных спекуляций на ФР я придерживаюсь сдержанного мнения... Они есть, но всегда идут не на ровном месте, а на технической или (реже) фундаментальной базе. А вообще-то ТА дает 55-60% успешных прогнозов, и больше от него требовать нельзя. Всегда есть шанс, что внезапная новость развернет тренд.
А метод распознавания образов я использовал впервые в своей кандидатской для прогнозирования успешности кислотных обработок скважин. Там было две технологии обработок, и удалось четко разделить, какая более эффективна в какой области. Потом была большая статистика аварий нефтегазопроводов, данные собирал полгода по крупным нефтяным районам страны, половину пришлось отбраковать, но результат получился прекрасный - 96% верных прогнозов в новой выборке. Потом была аварийности водоводов, глубинных насосов, вероятность отложений асфальтено-смолистых веществ.
Приходилось обратиться к терапевту, запись была достаточно плотная, по факту при ожидании пациентов не было вообще. Кто же это рисует и записывает? Сам терапевт?
Думаю нет, это не его обязанность.
В ЛПУ имеются "инфоматы", которые выдают талончики всем желающим. Есть возможность записи через интернет. Отбить талончик, а потом не прийти - норма жизни. Например пришли вы в поликлинику (зашли на сайт) - талончиков нет. Отбиваете на то время, когда есть - завтра, послезавтра. Но к врачу надо. Потому талончик в сумку и к заветной двери. Как правило попадаете на приём. Кто из попавших на приём отменял свою запись на завтра-послезавтра? Завтра, и послезавтра придут другие желающие. А время осталось зарезервированным вами... Кроме того, существует понятие квот, то есть часть талонов резервируется только на интернетчиков, часть только на инфоматчиков, часть только на лично обратившихся в регистратуру. Отсутствие талонов одного типа вполне может совпадать с излишками другого.
уважаемый...талончики отбивают не на завтра-послезатра, а минимум от 2 недель до 2 месяцев вперед. Не прийти в таких условиях - это из области маловероятного события.
Не думал что у Вас так запущено... В третьей части дана ссылка на реальную поликлинику
что делать-то с этим? реальные пациенты медикам уже не нужны, только мешают получается
Тут есть еще один момент этой системы, чтобы врачи из учреждения, надо платить более-менее вменяемо, вот и хитрят. Но в этой мути ессно и страховые греются...
понятно, что начинантся с этого, а потом, когда рука набита схема налаженв ствановится проще с бумагами работать, чем с больными
Не знаю откуда такие измышления, приписать мертвую душу очень тяжело, особенно если это стационарный больной. В поликлинической помощи может быть, но там в этом смысла особого нет, есть более простые и действенные механизмы увеличения потока (хотя с ним на оборот борются). Вы случайно не представитель страховщиков, взгляд явно не со стороны врачей.
Нет, я не представитель страховщиков, не работаю в фонде ОМС, не являюсь работником ЛПУ. Но эту кухню изучил прекрасно, поскольку моими услугами по обработке информации периодически пользуются все эти категории.
А вот Вы, похоже - представитель лечебного учреждения, причём стационара. Дойдёт и до вашей специфики очередь, надеюсь. В практике стационара мёртвые души используются значительно меньше, там больше "доверенные бабки" в ходу. Только не надо мне рассказывать, что история болезни никогда не переписывается перед проверкой страховой, даже если стацбольной не липовый.
Я никакого отношения к медицине не имею, но вот супруга прошла все стадии, начиная от скорой потом поликлиника потом стационар теперь минздрав, так что все на глазах из первых рук. И ее рассказы отличаются от Ваших.
Я в студенческие годы работал в районной поликлинике, вел и обрабатывал базу страховой компании ОМС, также в нагрузку базу статталонов обрабатывал и видел как врачи накручивают посещаемость. Года через 2 это прикрывать начали. Сейчас по новой чтоли в цвет пошло или не прикрыли.
P.s. Химия там была, мама-не-горюй со всех сторон. Время - середина 90-х. Там же и сегодняшний демографический кризис видно было.
Сейчас врачу накручивать смысла нет, в связи с оптимизацией поток такой что еле еле отбиваются. Тем более сейчас медицины нет есть медицинские услуги, так что количества бумаги которые марает врач настолько дикое, что даже услуги некогда оказывать, все пишут.
В те времена тоже поток лихой был, а врачи из-за низкой зп по рынкам и другим торговым вариантам разбежались. Так что ситуация примерно одинакова.
Сейчас их на компьютерные системы переводят, для тех врачей, с которыми я в то время работал и общаюсь до сих пор, довольно тяжелая ситуация, в основном женщинам-врачам тяжело.
а эта поебень началась буквально несколько лет. Поэтому ваша супруга из минздрава вам только сплетни с верхов может передать
Она кроме работы в министерстве еще и действующий хирург, зав отделением. Так что это не сплетни, это информация из первых рук.
не надо сериаламип ульс забивать, либо в одну запись нужно объединять, либо паузу выдерживать (не менее суток между частями)
вторую часть убрал с Пульса
У меня есть серия из 5 статей, но я их размещал с разрывом в неделю. Сейчас готовлю еще одну, буду выкладывать так же. Большой материал нельзя давать в одной статье, он становится трудным для усвоения....
Если пауза есть, все ок, а если подряд выкладывать сериал, то это ничем не лучше одной большой, только еще и Пул с забивает.
Согласен. Благодарю.
врачам выгодно чтоб все болели, тогда у них всегда на столе будет полная хавка, а некоторые и на феррари ездить будут!
Люди, ну разве вам не понятно такая аналогия???
Если вы сами ленитесь ухаживать за своим здоровьем, прийдут хитрецы, которые напишут миллионы страниц текста, в котором будут убеждать вас АВТОРИТЕТОМ, что так надо!!! ЭТО ДЕЙСТВИЕ ОРУЖИЯ ЦИРАН - ЦЕЛЬ ТВОЙ РАЗУМ, СЛУШАЙ ЧТО ТЕБЕ ГОВОРЮ!
Нас нынче уведомили, если пациент пришёл в нашу областную консультативную поликлинику, то один приём оплачиваться не будет, надо пациента отправить на обследование, потом в течении 2х недель он должен вернутся, снова провести приём, вот тогда фонд соизволит оплатить работу. Полный бред, у них видите ли денег не хватает.
Приписок сейчас действительно много и даже если вы пожалуетесь в страховую на приписку, то страховая проверит конкретный случай и если с мед.документацией все в порядке, то жалоба будет необоснованной. Вас направят в правоохранительные органы, куда никто не обращается. А вообще жалобы это отдельная песня. С нашим законодательством и понятием законного представителя застрахованного... Например, мать или отец находятся в реанимации и им не оказывают должного лечения и вы не можете на это пожаловаться т.к не являетесь законным представителем. То же касается и ваших взрослых детей. Если у вас есть доверенность от родственника и родственник умер в больнице, то пожаловаться в страховую вы также не можете, т.к. доверенность прекратила свое существование вместе со смертью родственника. В общем стоит ли удивляться качеству лечения в мед.организациях, т.к.они знают всю эту кухню.