Кто и как платит за нашу бесплатную медицину?

Кто и как платит за нашу бесплатную медицину?

Часть 1.

            Как-то в очередной раз, отвечая на 1001 надоевшую жалобу, написанную пациентом под диктовку эксперта страховой компании ОМС (причем совершенно четко видна та часть, что пациент писал от себя, а где ему надиктовали правильные слова и термины, расположив буквы в нужном юристам порядке) и прочитав его (пациента) пассаж про бесплатную медицину, задумался о той бездне незнания реалий о том, сколько стоит для страны наша «бесплатная медицина».

            Точнее даже о том, что наши люди совершенно не представляют сколько стоит для бюджета, например, «затянуть поход к врачу». Т.е. не пойти на диспансеризацию, а идти потом по жалобам и лечить болезнь, особенно уже не в начальной стадии.

            Разумеется, запустив своевременную диагностику, потом возникают жалобы на якобы низкое качество медицинской помощи.

            В общем виде, качество медицинской помощи – это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией врача, то есть его знанием и способностью наиболее полно и точно применять и выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возможного возникновения нового патологического процесса, а также оптимально использовать ресурсы доступной медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой медицинской помощи.

            При таком подходе качество медицинской помощи можно характеризовать и оценивать по трем основным направлениям:

• По технологическому уровню (материально-технические возможности медицинского учреждения, доступные кадровые ресурсы и т.п.). Но что интересно, что данные условия оказания медицинской помощи, не являются гарантией качества ее оказания.
• По результату (который зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, напрямую или совершенно не связанных с работой врача: тяжести состояния больного, его возраста, пола, особенности заболевания, наличия сопутствующей патологии и пр.).
• По самому процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному, а точнее врачебно-сестринскому процессу (через влияние на процесс можно в некоторых случаях повлиять на результат).

            Соответственно, общий результат лечения и будет зависеть от данных характеристик качества медицинской помощи. Разумеется, и это даже учтено в характеристиках, результат оказания медицинской помощи не всегда напрямую определяется качеством оказанной медпомощи, поскольку зависит от базового состояния пациента, тяжести текущего заболевания, особенностей данного заболевания, его связей с сопутствующими или фоновыми процессами, возраста больного, пола и иных характеристик, то есть от объективных обстоятельств.

            Врачи справедливо отмечают: на исход лечения образ жизни, социально-экономические факторы, условия окружающей среды и т.п. факторы влияют гораздо сильнее, чем само качество лечения.

            Факторы риска для здоровья ВОЗ даже подсчитала в процентном соотношении: заболеваемость на популяционном уровне на 50-55% определяется образом жизни, до 20-25% зависит от состояния окружающей среды, до 15-20% - генетическими факторами и только лишь на 10-15% определяется качеством работы системы здравоохранения. Разумеется, это касается общей статистики (потому, что есть классы заболеваний, зависящие от т.н. управляемой эпидобстановки и пр.).

            Каждый случай медицинской помощи оценен и прописан в Тарифном соглашении ОМС, которое в каждом субъекте свое. Разумеется, оценены и прописаны лишь те нозологии (КСГ – клинико-статистические группы), которые есть в Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

            Расчет таких тарифов иногда поражает своей странностью. Особенно это касается амбулаторной помощи. Там тарифы зачастую сильно ниже себестоимости оказания услуги (проведения консультации), особенно в нынешних эпидемиологических условиях, когда обязательные расходники добавились, причем законодательно, а величина тарифа.... не изменилась(!).

            Небольшое отступление. Модели КСГ меняют год от года, разрабатывают именитые институты, специалисты по экономике и организации здравоохранения. Хотя на деле есть реально работающие расчетные модели (например, в частных клиниках), которые не меняются годами. Но... данные модели учитывают реальные затраты и экономии (при бездумном подходе, который зачастую практикуется в госучреждениях) не получается (на деле вполне себе получается, но требует наличия толковых экономистов и организаторов здравоохранения).

            Из-за смены расчета даже в течении года изменяется схема формирования реестров на оплату медицинской помощи по ОМС, которые медучреждения подают в Территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Это требует постоянной доработки МИС (медицинских информационных систем) в разрезе формирования и подачи реестров, и, соответственно, дополнительных финансовых вливаний от медучреждения.

            Еще одна странность отмечается в формировании тарифа по отношению к тому или иному лечебному учреждению.

            Все учреждения в системе ОМС разделены по категориям. Категории, как водится, имеют свои коэффициенты. В том числе соответственно этим коэффициентам, рассчитывается стоимость медицинской услуги, которую оказывает больница.

            У некоторых больниц, особенно расположенных не в крупных городах, такой коэффициент меньше единицы, что означает, что данный коэффициент снижает сумму, которую получит учреждение за лечение пациента. Получается, что две больницы, в которых проходит лечение пациент с одинаковой патологией априори получат разную компенсацию за его лечение. Это ведет к появлению замкнутого круга. С точки зрения ТФОМС (и это не лишено логики, в общем-то) есть две больницы: условная ЦРБ (в райцентре/небольшом городке) и условная городская.

            В силу сложившихся обстоятельств, городские больницы снабжаются лучше, чем сельские, плюс важным подспорьем служит ДМС и платные услуги, которые в городе оказывать легче (выше покупательская способность населения).

            Важным моментом является кадровый потенциал. В городе проще нанять врачей и иной медицинский персонал. В области же, кроме как финансово, зачастую привлечь нечем. А в случае понижающего коэффициента возможность нарастить ФОТ отсутствует в принципе.

            ТФОМС еще более углубляет разрыв, оплачивая лечение (которое стоит в принципе одинаково – расходные материалы, медикаменты приобретаются в ЦРБ отнюдь не по льготным ценам) по разным расценкам. Соответственно, материально-техническая база и база фонда оплаты труда в ЦРБ априори будет ниже, нежели в городской больнице.

            На этом моменте я сделаю перерыв.