Цифровизация минздрава

После статьи Михалков участвовал в травле блондинки. На мой взгляд следовало бы извиниться перед бывшим замминистра Еленой Бойко мне пришло несколько писем. Одно из них на мой взгляд можно опубликовать. Письмо анонимное. 

Зачем информатизация?

Ошибкой будет считать, что целью информатизации здравоохранения является облегчение работы врача. Можно определять конечную цель как повышение качества оказания медпомощи пациенту, но и это не совсем верно. Как видится мне, Минздрав (и тех, кто ставит задачи Минздраву) с какого-то момента достало отсутствие реальных инструментов контроля и реагирования. Не уверен, что это было сформулировано сознательно и внятно, скорее тут сработало «коллективное бессознательное». Но в итоге Минздрав захотел получить доступ не к отчетам, которые проходят несколько уровней контроля, а к исходным, первичным данным. С тем, чтобы их уже в дальнейшем анализировать.

Так как центров принятия решений даже внутри Минздрава несколько, то и информатизация получается «рваной» - есть условный «концепт» департамента информатизации Минздрава и есть отдельные проекты иных департаментов.

Так, в 2019 году ВЦМК «Защита» организовала и возглавила проект по консолидации данных лабораторных исследований в единую систему (свою). Решали они эту задачу с истинно военной прямотой и непосредственностью. В целом решили, но и собственно задачу по передаче в ЕГИСЗ лабораторных исследований никто не отменял.

В таком же ключе, но несколько ранее, решались задачи по сбору данных противотуберкулезных центров, онкоисследования, реестры по высокозатратным заболеваниям и еще некоторые иные. Данные проекты рождаются спонтанно, иногда умирают, иногда живут многие годы. Автоматизируют отдельные процессы, но все это проекты по сбору данных. 

При этом проект по созданию ЕГИСЗ в текущем виде сформулирован после прихода Бойко в Минздрав в 2014 году, подвергался нескольким корректировкам и модернизациям.

 

ЕГИСЗ.

Единая государственная система в сфере здравоохранения. Комплекс ресурсов Минздрава, работающих по единым правилам и консолидирующим ресурсы регионов. Основная цель – сбор всей первички из регионов и предоставление ее непосредственно пациенту в ЛКП «Мое здоровье» на ЕПГУ. Одним из первых был запущен единый федеральный регистр медработников и медорганизаций ФРМР/ФРМО. В целом ресурс вполне рабочий. В настоящее время на него увязано множество сторонних ресурсов. Последние пару лет Минздрав применяет вполне технологично имеющиеся регистры. Например, появляется очередной «портал для внесения оперативной информации». Появляются они часто, насколько я понимаю, все это временные решения, которые делаются для решения тактических задач в условиях, когда ЕГИСЗ еще не может полноценно использоваться для анализа.

Так вот, начиная где-то с 2018 года, все новые «порталы» подключаются к ФРМР/ФРМО и берут оттуда данные по структуре и штатам медорганизаций. С марта 2019 на такой метод работы перевели ЕПГУ – если раньше данные уходили напрямую из МИС, то теперь данные из МИС должны коррелировать с данными ФРМР. Разработчики данное изменение прокляли, но с учетом глобальности поставленной цели, направление верное.

В настоящий момент в ЕГИСЗ передаются структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) где-то десяти видов (nsi.rosminzdrav.ru – есть описание). Регионы передают СЭМД довольно таки беспорядочно, кто-то только эпикризы, кто-то уже и справки и анализы.

С 2019 года начат проект по передаче на ЕПГУ реестра электронных медицинских документов (РЭМД). Разница в том, что если СЭМД это чистый XML, содержащий некий набор данных, то РЭМД это XML или PDF, подписанный ЭЦП и выдается в ЛКП «Мое здоровье» в виде файла, пригодного для печати. По факту это уже полноценные медицинские документы, годные для официального использования.

Есть еще масса разрозненных ресурсов, но в основном это мониторинги и отчетные системы, хотя есть и интересные решения, например «Геопортал» - ресурс на котором размещены медорганизации и все их структурные подразделения в привязке к Яндекс-картам. Ресурс закрытый, использовался в регионах для анализа доступности медпомощи и принятия решений о строительстве новых структурных подразделений (ФАП, ВОП и более крупных).

 

Регионы.

После прихода Бойко была сформулирована следующая концепция: Минздрав размещает справочники и собирает данные, устанавливает общие правила, но непосредственно единую систему в регионы не ставит. Каждый регион развивает собственные решения (или берет готовое у соседей), но при условии передачи данных в единую систему. Правда в конце 2019 года Бойко как то сказала, что данная модель была ошибкой и надо было развивать единую систему. В этом вопросе я с ней не согласен и считаю, что выбранное решение было единственно возможным. Минусы решения очевидны – одно и то же разрабатывается многократно и ресурсы множатся, при этом масса получившихся решений недееспособны или вторичны. Но если посмотреть на попытки создания «единых систем», например той же ЕГИССО, то видно, что получившиеся монстры нежизнеспособны. Основная проблема в невозможности составить грамотное, законченное ТЗ. Информатизация же здравоохранения задача сложнейшая и даже сейчас еще поле для исследований огромное.

В настоящее время число региональных МИС стремительно сокращается, однако МИС уровня МО еще борются и множатся. Но по мере усложнения решаемых задач их количество тоже будет падать. Однако роль свою они сыграли. Фактически была проведена огромная НИОКР силами энтузиастов и различных разработчиков. Сейчас наступает этап выбора из имеющихся решений лучших, их консолидация и, возможно, разработка именно единой системы. Но ни один институт за заданное время подобную систему бы не сделал. Тут же она как бы самозародилась и в конкурентной борьбе окрепла. Кроме того, сейчас уже появилось достаточно большое количество врачей, привыкших к компьютеру, умеющих с ним работать. И переучить их на любую систему не проблема, они уже сами рождают требования к таким системам.

 

Е.Л.Бойко.

Одним из первых дел после прихода в Минздрав стало заведение нескольких телеграмм-групп по информатизации. Реально, при ее предшественниках, во время реализации «Программы модернизации здравоохранения в 2011-2013 годы» для согласования всех документов в Минздраве регионы сидели неделями. Я не преувеличиваю, 2-3 недели на сбор 10 согласований на пакете документов было за счастье. Бойко и ее команда установили совершенно иной формат, открытый, готовый к диалогу. Поездки на защиту и согласование стали скорее исключением и всегда проходили по четкому графику.

Вторым большим делом было заключение соглашений «Между Минздравом России и Администрациями регионов о внедрении современных информационных систем в здравоохранение на 2015-2018 гг.» Эти соглашения не предусматривали федерального финансирования, но устанавливали 54 параметра, по которым оценивались уровни информатизации регионов. Изначально параметры были довольно расплывчаты, но после обсуждения выпускались уточнения и разъяснения. Это была вполне рабочая попытка внести системность в информатизацию. Пусть и без дополнительных денег, но работы проводились и впервые стало четко обозначено – к чему стремиться и за что и когда спросят.

В третьих, при Бойко создали «проектный офис» в департаменте информатизации, его представители много ездили по регионам и проверяли информатизацию активно и даже агрессивно.

Это, так сказать, организационные изменения. Технически написал выше – появились единые справочники, обязательные к использованию, единые ресурсы и единые мониторинги. Руководство в регионах стало смотреть на информатизацию гораздо пристальнее – стали спрашивать. Из ресурсов для понимания проделанной работы рекомендую https://portal.egisz.rosminzdrav.ru – раздел «материалы». Часть материалов закрыта для свободного доступа, но и открытых немало.

 

Свой опыт и мнение.

Информатизация в регионах развита сильно по-разному. Врачи – одна из сложнейших профессий и дураков там нет. Как шутят: «Почему у врачей ужасный почерк? – Это чтобы прокурор не понял». В результате же автоматизации вся внутренняя кухня становится доступна пациенту на ЕПГУ, а Минздраву становится доступна внутренняя статистика. Поэтому внедрение новых систем происходит весьма и весьма сложно. Автоматизировать имеющийся бардак бессмысленно, поэтому правильная информатизация начинается с наведения порядка. Чего зачастую сделать не дают, разработчики начинают идти на поводу врачей, делать «как им удобно». Данный путь тупиковый. Подход должен быть единым  и удобно должно быть пациенту. Информатизация имеет смысл не тогда, когда она описывает имеющиеся процессы и переводит их с бумаги в компьютер. Информатизация должна давать новые инструменты и рождать новые смыслы, ставить и решать задачи, которые невозможно решить без комплексной информатизации. Из простых примеров – контроль пациентов на участке, профилактическая работа, реагирование на определенные события. Участковый, при наличии комплексной РМИС, может мгновенно узнавать о вызове скорой или попадании в больницу «своего» пациента, с тем, чтобы в дальнейшем отработать с этим пациентом индивидуально. Но вот зачем это участковому? Получается, что информатизация дает инструмент, но чтобы этот инструмент заработал, необходимо менять весь подход, подтягивать законы и целеполагание.

При нормальном враче и нормальной МИС время приема сокращается, причем существенно. Но это требует определенных усилий – составление шаблонов, анализ производимой работы и так далее. Не все к этому готовы, но уж кто эту работу провел, назад к заполнению от руки палкой не загонишь. Кроме того, в системе ОМС врач после приема заполняет «талон пациента» - документ из которого данные оператором заносятся в системы ТФОМС. В МИС, и это один из ключевых Минздравовских  параметров текущей программы по созданию «цифрового контура в здравоохранении», выгрузка осуществляется автоматически, на основе данных, внесенных в карту пациента.

 

Чуть-чуть про финансирование.

В действующей модели у нас нет страховой медицины. По факту финансирование бюджетное. Общая сумма денег на здравоохранение зависит от суммы собранных взносов с работодателей и федерального транша на неработающее население. Сумма – фиксирована, страховая компания не вкладывает собственные средства, она лишь перераспределяет не ими собранные. В результате независимо от количества оказанной медпомощи медорганизация и конкретный врач получат конечную сумму. Фонды очень не любят, когда им указывают, но медики просто не подают то, что все равно оплачено не будет. И из этих средств оплачиваются программисты и прочие. Результат понятен, хотя последнее время грамотные главврачи стараются «программистов» не обижать.