Повреждения с неопределёнными намерениями в России и мире

Почти 3 недели назад Счетовод опубликовал статью "Властям РФ пора перестать страдать честностью...", в которой выдвинул следующий оригинальный тезис: "высокая доля смертей от повреждений с неопределёнными намерениями (далее - ПНН) в России - это честно и правильно, а вот низкий ПНН в странах запада - это признак того, что смерти от ПНН засунули в несчастные случаи". Написав новую статью 02.10.2019, Счетовод повторил свой тезис о том, что с российским учётом всё в порядке и даже назвал в комментариях его "блистательным". Я не оправдываю ВОЗ или тем более ВВС - в этой заметке я лишь высказываю необходимые (на мой взгляд) дополнения на тему ПНН.

В качестве доказательства мухлежа стран с низким значением ПНН автор сравнил смертность от одного из типов несчастных случаев (случайных падений) в 2-х странах (в Российской Федерации и Соединённых Государствах Америки): оказалось, что случайных падений в СГА регистрируется примерно вдвое больше. [Число падений с неопределёнными намерениями при этом не учитывалось, только случайные падения.]

На основания сравнения только 2-х стран по смертности только от одного типа несчастных случаев делать далеко идущие выводы нельзя. Смертность от внешних причин в разных странах очень разная по структуре, и ничего удивительного в указанных Счетоводом различиях нет, в чём можно убедиться, если посмотреть тот же пресловутый отчёт ВОЗ. Ради наглядности сравним число случайных утоплений и случайных удушений в РФ (272-277) и СГА (стр. 35):

Случайные утопления: РФ - 4 874 (3,3 на 100 000); СГА - 3 709 (1.1 на 100 000)

Случайные удушения: РФ - 5810 (3.9); СГА - 6 946 (2.1)

Таким образом, в России на 86% больше смертей от случайных удушений и в 3 раза больше случайных утоплений. [Число удушений и утоплений с неопределёнными намерениями при этом не учитывалось, только случайные удушения и утопления.]

Несмотря на то, что больше 80% официально зарегистрированных самоубийств совершаются через повешение, сделать из этих 2-х цифр какие-либо выводы нельзя, так как в разных странах разная структура смертности от внешних причин, и разница в 1.86 раза в 2-х странах сама по себе не может служить доказательством подделки данных.

Теперь о падениях в СГА и вообще о падениях. Соединённые государства - далеко не лидер по числу случайных падений на душу населения - разброс смертности очень велик как среди так называемых развитых, так и среди прочих стран. Начнём с СГА. На стр 35 находим следующее:

Большая часть падений приходится на пожилых людей - самоубийства и убийства распределены по возрастам совершенно иначе. И не только в США - аналогичная ситуация наблюдается и в других странах.

Вот график от ВОЗ по самоубийствам - отдельно выделены страны с высоким доходом.

По данным отчёта ВОЗ по числу смертей за 2016 год я взял 7 стран с наибольшей смертностью (CDR) от случайных падений на душу населения, из другого отчёта ВОЗ - распределение этих смертей по возрастам. Результат представлен в таблице ниже. Я брал только страны, столбцы которых не окрашены никаким цветом, т.е. страны, в которых есть более-менее полный статистический учёт смертей (а он есть далеко не везде).

Примечание: третий столбик "всего" - число смертей от случайных падений, четвёртый ">70" - число смертей от падений в возрастной группе 70+, пятый столбик "%"- доля смертей среди 70+ от всех смертей, последний столбик ">60"- доля смертей среди 60+. В число случайных падений включены и падения с неопределёнными намерениями.

Таким образом, видно, что во всех этих странах преимущественно умирают пожилые люди, а в России это не так. Подозреваю, что эти старческие смерти являются, как правило, смертями от остеопороза - как известно,  к старости кости становятся хрупкими. Медики меня поправят, если я не прав. Далеко не во всех странах с высокой продолжительностью жизни высокая смертность от падений - разброс по странам очень большой. Возможно, он отражает разный образ жизни и разную распространённость остеопороза и прочих подобных болезней.

Добавлю, что на мой взгляд при желании уменьшить ПНН/убийства/самоубийства среди пожилого населения гораздо проще (и куда менее подозрительно) переписать ПНН/убийства/самоубийства в категорию "Старость" R54. Хотя использование этих категорий тоже не одобряется. О переносе смертей из рубрик, соответствующих внешней смертности в рубрики, соответствующие естественным причинам смерти далее (см в конце заметки).

.................................................................................................................................................................................................................................................

Теперь о проблемах российского учёта смертности. По этому поводу есть хороший обзор исследований (делее - обзор), на который я (и не я один) уже не раз ссылался. Я прочёл его целиком и кратко скажу главное (на мой взгляд).

Для оценки качества учёта используется "пропорция ПНН" - соотношение числа смертей от ПНН к остальным смертям от внешних причин. Графики старые, поэтому я дорисовал линию, соответствующую нынешней "пропорции ПНН". В 2018 году было зарегистрировано 144 612 смертей от внешних причин и 42 657 смертей от ПНН -> пропорция ПНН = 42 657/(144 612 - 42 657) = 41,8% в сумме по обоим полам.

Во всех странах с высокой пропорцией ПНН (Португалия, Британия, Швеция, Польша) это давно вызывает беспокойства и является предметом исследований (стр. 10):

Уровень суицидальной смертности в Португалии, его динамика как сама по себе, так и в сопоставлении со смертностью от ПНН, вызывают сомнение уже давно. В литературе отмечалось, что в 1980-х годах в Португалии значительное число самоубийств кодировалось как ПНН [Castro, Pimenta, Martins 1989], и с тех пор ситуация не изменилась. Поскольку в России соотношение такое же, как в Португалии, под подозрение попадает и полнота учета самоубийств в нашей стране, особенно среди женщин. Высокий уровень соотношения ПНН/самоубийства наблюдается также в Великобритании, Швеции и Польше. В первых двух странах проблема недоучета суицидальной смертности обсуждается научным сообществом ряд десятилетий, а в Польше - в последние годы [Hofer et al. 2012].

Статистика Потругалии отличается особо низким качеством: львиная доля ПНН в Португалии - это "уточнённые и неуточнённые повреждения с НН". В России эта категория не столь значима, как в Португалии и с 2003 года существенно уменьшилась.

Высокая пропорция ПНН является предметом исследования и вызывает беспокойства не только в России и странах Европы. В Бразилии недавно проведено исследование, показывающее что в регионах с более низкой смертностью от убийств более высокая смертность от ПНН, и наоборот.

Есть несколько вероятных объяснений высокой пропорции ПНН в России:

1. Технические причины: высокая нагрузка на суд.-мед. экспертов и патологоанатомов, недоступность результатов экспертиз для статистиков и т.п. Пример (обзор, стр. 23):

 Кроме того, анализируя медицинские свидетельства о смерти за 2010 г. в возрастах 15-59 лет по России в целом, А.Е. Иванова и соавторы [2013] обнаружили схожую проблему: установленная в ходе расследования истинная причина смерти не попадает в статистическую разработку. Дополнительное исследование за 2011 г. показало, что дело не столько в том, что не выписывается окончательное (взамен предварительного) медицинское свидетельство, а в том, что не выписывается предварительное свидетельство. Источник этого небрежения авторы исследования видят в сложившейся в стране нормативно-правовой базе, а именно, в приказе МЗ РФ No61 от 24.04.03 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы», пункт 2.2.7.2 которого допускает двоякое толкование...

2. Намеренное искажение, пример (обзор, стр. 24):

Один из ярких примеров подобных манипуляций приводят Иванова с соавторами [2013]: смертность от случайных отравлений алкоголем (Х45) является в России социально значимым показателем, который отслеживается и региональным, и федеральным руководством, и
перевод этих потерь в латентную форму (в частности, в ПНН, Y15) позволяет заметно улучшить показатели смертности от алкогольных отравлений, не прикладывая никаких усилий для реального улучшения ситуации.

3. Маргинализация и алкоголизация населения (см. ниже подробнее).

Смертность от ПНН в 2000-м году (см. стр. 253) примерно такая же как и в 2018: 2000 - 28.7 на 100 000; 2018 - 29.0 на 100 000.  Возрастание пропорции ПНН, очевидно, связано со снижением внешней смертности.

................................

Ранее в России при падении смертности от внешних причин пропорция ПНН не росла, т.е. сметрность от ПНН также падала вместе с прочими (обзор, стр. 7-8):

Зеркальный (по отношению к уровню смертности от остальных внешних причин) рост пропорции ПНН5 с 2003 г. – новое явление: раньше при снижении смертности от внешних причин (1985-1987 гг. и 1995-1997 гг.) пропорция ПНН не росла. Напротив, увеличение пропорции ПНН совпадало с увеличением насильственной смертности⁶.

Однако, рост пропорции ПНН при снижении смертности от внешних причин на самом деле не является чем-то необычным. Есть предположение, что смертность от ПНН наиболее характерна для социально неблагополучных слоёв населения, а эти слои мало затрагиваются улучшениями в смертности от внешних причин. Цитирую (обзор, стр 25):

Выше уже говорилось, что среди отобранных для сравнения стран нарастание концентрации смертей от внешних причин в блоке ПНН в течение двух десятилетий – не редкость. При этом в большинстве из них преобладающей является тенденция снижения смертности от внешних причин. Поэтому периоды зеркального роста пропорции ПНН отмечаются в целом ряде стран: Австрии, Болгарии, Венгрии, Великобритании, Польше, США, Швеции, Японии. Учитывая достаточно широкую распространенность этого явления в странах, где проблема злоупотребления рубриками блока ПНН не стоит так остро, как в России, можно допустить, что рост пропорции этих причин носит естественный характер. Но чем объясняется такой тренд? Если отталкиваться от факта концентрации риска смертности от внешних причин (в первую очередь от самоубийств, убийств и ПНН) в социально уязвимых слоях населения, что согласуется с исследованиями по социальной дифференциации смертности, то рост удельного веса причин неустановленного рода в этих странах может означать, что снижение смертности от внешних причин в меньшей степени затрагивает именно эти слои. [выделено мной]

В России неравенство в доходах выражено сильнее, смертность от ПНН концентрируется в маргинальных слоях населения [Иванова и др. 2004], проблема маргинализации масштабнее и отягощена алкогольным синдромом. Следовательно, если выдвинутая гипотеза верна, рост пропорции ПНН при сокращении смертности от остальных внешних причин в России может иметь те же корни, а сама пропорция должна быть выше, чем в сравниваемых странах. Правда, прямая аналогия с ситуацией в восьми упомянутых странах может быть не вполне оправдана: в России в структуре блока Y10-Y34 важную роль играют рубрики, связанные с убийствами, а не с самоубийствами и несчастными случаями, как в этих странах. Поэтому, хотя опыт многих развитых стран свидетельствует, что зеркальный рост пропорции ПНН не является плодом манипуляций со статистикой, вопрос о его природе в России требует дальнейшего изучения. [выделено мной]

...

Теперь проблема заключается не в том, что смертность от ПНН продолжает теснить смертность от остальных внешних причин, так как похожие тренды наблюдались и в других странах, а в том, что это происходит, когда пропорции смертности неустановленного рода уже достигли необычайно высоких значений. [выделено мной]

Если исходить из вышесказанного, то получается так: если в России смертность от ПНН действительно столь высока (т.е. действительно для 29 смертей на 100 000 населения невозможно определить намерения), как это отражает наша статистика, то это очень плохой признак... (см. цитату выше). Но это только при соблюдении 2-х этих условий. Мне представляется сомнительным утверждение о том, что никаких улучшений в плане маргинализации и алкоголизации населения не происходило с 2003 по 2018 год: нищета уменьшилась (ВБ), безработица сократилась (МОТ), потребление алкоголя сократилось (ВОЗ), неравенство осталось прежним (WID). Сравнивать страны пост-лихолетные страны СНГ (вышеописанные тенденции общие для большинства стран этой группы) с политически и экономически стабильными так называемыми развитыми странами на мой взгляд некорректно.

Помимо ПНН есть другие "мусорные" разделы статистики - смерть от "неточно обозначенных и неизвестные причин" R96-R99 (далее - НОН). Львиная доля этой категории - рубрика R99. В смерти от НОН должны попадать смерти от естественных причин, но есть основания полагать, что туда попадают и смерти от внешних причин (отсюда, стр. 18-19):

Выборочное исследование, проведённое в Ханты-Мансийском автономном округе (2006 г.) по инцидентам, закодированным СМЭ как R99, показало, что в подавляющем большинстве случаев диагноз R99 был поставлен при гнилостных изменениях трупа. При этом из 105 случаев, по которым оказались доступны результаты СМЭ, 5 носили явно насильственный характер («Переломы костей лица...»; «Открытая черепно-мозговая травма... Множественные проникающие и непроникающие раны... Колото-резаные ранения шеи и живота. Ушибленная рана затылка»; «Слепое колото-резанное ранение туловища с ранением левой почки, забрюшинная гематома слева. Кардиомиопатия»; «Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева с повреждениями левого легкого, легочной артерии. Алкогольное опьянение», «..найден в лесном массиве закопанным в землю»). В 2 случаях имел место суицид (обнаружен на даче в петле, спрыгнул с обрыва), в 3 случаях – отравление (острое отравление неустановленным ядом, острое отравление окисью углерода, алкогольная интоксикация (4,9 промилле в крови). В 28 случаях речь идет об утоплении (обнаружение трупа в водоеме), в 11 – воздействие дыма, огня и пламени, в 1 случае – ДТП. В 64,8% случаев в крови умерших был обнаружен алкоголь, причем в 14,3% случаев его концентрация превышала 3 промилле.

Особенно широко смерть от НОН используется (по крайней мере использовалась до 2012 года) в Москве с 1999 года. Резкий спад смертей от ПНН и рост смертей от НОН, как предполагают ряд исследователей, связан с переходом на МКБ-10. В остальной России в целом столь резких скачков не наблюдалось.

Возвращаясь к теме переноса смертей из социально значимых причин в случайные можно привести в пример СГА (обзор, стр. 26):

И даже есть прецеденты давления со стороны властей, приведшего к резкому сокращению смертности от самоубийств и ее взлету от случайных отравлений, как это было в 1980-х годах в Нью-Йорке [Whitt 2006].

Не стоит думать, что такое возможно только в СГА. Добавлю, что 2/3 (3 854 из 5 799, 2017 год, стр 51) всех ПНН в СГА - это отравления.

Выводы (мои):

1. Российский учёт смертности от внешних причин является объектов интенсивных исследований. Авторы исследований объясняют высокую пропорцию ПНН и высокое значение смертности от ПНН проблемами в организацией учёта смертности и/или установления причин смерти, намеренных искажениях и/или социальных проблемах.

2. Помимо смертей от ПНН есть другие проблемы российского учёта смертности, довольно подробно описанные в литературе.

3. Проблема не является уникальной для России, и в других странах с высокими ПНН это также исследуется и вызывает беспокойство.

4. Среди исследователей этой темы в России - представители государственных институтов - Минздрава, Росстата и др.

Свои выводы каждый может сделать сам.