Прочитал на ресурсе статью "Достижения эффективно-менеджента (к проблеме лоббирования ISO-900X)" и захотелось поделиться своей статьёй 2015 года о системе менеджмента качества в приложении к ядерной отрасли.
Я не Дэвид Локбаум, чтобы с юмором писать о том, насколько тонка была грань между событиями в нашей отрасли и возможными авариями (хотя его "байки из склепа" почитать очень рекомендую). Я просто попытаюсь проиллюстрировать примерами из отрасли ту общую проблему не столько высокотехнологичных производств, сколько общества в целом, просто потому, что примеры из отрасли мне ближе и понятнее.
Сейчас очень часто на продукции (в первую очередь общехозяйственного назначения) можно встретить слова "Система (менеджмента) качества сертифицирована по ISO 9001" (или другим более новым стандартам). Потребителю доносится информация о том, что он покупает качественную вещь. Но так ли это?
Как мне кажется, правильнее повсеместно внедряемую систему качества называть "системой поддержания качества". Причина тому проста. Само понятие "система качества" появилось с началом переноса высокотехнологичных производств из "стран запада" в Юго-Восточную Азию и было вызвано отвратительным качеством первых партий продукции, выпускаемой, казалось бы, на том же оборудовании (зачастую так оно и было - производства в буквальном смысле переносились цехами). Вопрос упирался в недостаточную квалификацию местного персонала. По идее (так поступил бы Советский Союз), нужно было поднимать уровень работников до уровня производства, но это долго и дорого для капиталиста (в краткосрочной перспективе, в долгосрочной обучение окупается, но капиталист всё равно будет считать такие затраты сродни затратам на благотворительность).
Был найден иной, более дешёвый выход. Он состоит из двух составляющих:
1. Разбиение технологического процесса квалифицированными специалистами на элементарные операции (карты операций с выделением ключевых точек, элементов и критериев проверки);
2. Составление процедур, позволяющих добиваться совпадения проверяемых параметров с критериями на них, включая действия при несовпадении (та самая система менеджмента качества).
Работа, на самом деле, была выполнена колоссальная, и результат внедрения такой работы стал виден практически сразу. А вот отдалённые перспективы... они как раз и начинают проявляться именно сейчас, по прошествии времени (десятилетия), и как раз они и будут определять общий облик высокотехнологичных отраслей.
В чём, собственно, оказалась проблема?.. Как ни странно, в удобстве созданной системы. Она формальна, хорошо структурирована и прозрачна, поскольку большинство критериев - количественные. Фактически, всё сводится к жёстко заданной процедуре проставления галочек в утверждённые формы. Именно поэтому продукт серьёзных интеллектуальных усилий сам по себе не требует даже "белых сахибов".
И, как ни печально, он был взят на вооружение не только на вновь осваиваемых производствах, но и повсюду, в т.ч. и в "метрополии". При этом, как ни парадоксально, менеджеры, отвечающие за качество продукции (помним, что сама процедура не требует сверхусилий, да) очень быстро росли - результат их работы на виду. Параллельно, как это ни печально, забывалась первая и главная составляющая проделанной работы - саму процедуру в понятный даже дебилам вид может привести только коллектив высококлассных специалистов, досконально знающий производство. В самом мире победившего "всеобщего качества" необходимость в специалистах отпала первой, остались только менеджеры и исполнители.
В чём это проявляется?.. В первую очередь - в проблемах при внедрении нового (помним, что требуется команда высококвалифицированных специалистов для составления процедуры), поскольку составление процедуры "по аналогии" приводит к вымыванию количественных критериев (они же не известны), вплоть до смещения технологического процесса в недопустимую область, а иногда (когда аналогии не применимы, настолько отличается внедряемое от производимого ранее) и к качественным изменениям (в отличие от количественных, когда растёт количество брака, попадающего в конечное изделие, качественные изменения - это уже не брак, а изменение потребительских свойств конечного изделия). Думаю, уже именно с этим связано, например, большинство случаев отзыва автомобилей в последние годы. Да и сама система качества, оставленная на попечение только менеджеров, непрерывно деградирует из-за непонимания менеджерами именно технологии.
Теперь перейдём к примерам. Их будет пока два:
Инцидент на АЭС "Пакш" (Венгрия).
В апреле 2003 года в колодце №1 второго блока АЭС "Пакш" при промывке кассет по технологии компании "AREVA NP" (на тот момент носившей имя "Framatome ANP") произошла авария уровня "3" по шкале INES.
Восстановительные работы проводились большой группой российских и венгерских предприятий во главе с корпорацией "ТВЭЛ".
В чём коренная причина аварии? С моей точки зрения, именно в системе менеджмента качества. Строго говоря, произошло два последовательных события, не предусмотренных системой менеджмента качества, а именно:
Первое, почему вообще понадобилась процедура отмывки топлива от отложений?.. Сами отложения появились не с бухты-барахты, а стали следствием применения хорошо освоенных Фраматомом технологий отмывки первого контура (точнее, парогенераторов со стороны первого контура) от отложений без выгрузки топлива из активной зоны. Почему это произошло?.. А ситуация для такой отмывки была новой, вот никто и не подумал - ведь технологически подобная отмывка не нова и на ТЭЦ что-то похожее выполняли не раз и не два, а про специфику активной зоны никто и не подумал - не было такого в процедурах. В результате отложения, смытые в одном месте, осели там "где погорячее", т.е. на топливе. Мне пришлось отвечать на панический запрос венгров о наличии складских запасов свежего топлива для ВВЭР-440, которые они искали по всему постсоветскому пространству, когда увидели, что творится на блоке.
Второе событие - сама отмывка. Фраматом резонно решил, что то, что осело на топливе, может быть смыто. Но подход выбрал прежний, не комплексный, а "под задачу". Довелось послушать доклад венгров на рабочей группе по топливу в Братиславе о первых (ещё благополучных) результатах отмывки топлива. Новый (с точки зрения технологий) технологический процесс, не характерный для АЭС, рассматривался только с точки зрения нормальной эксплуатации, причём только той (квалифицированной!) группой, которой было поставлено конкретное задание: создать бак для отмывки топлива. Поэтому с химической точки зрения отмывка была идеальной (насколько я могу судить), а вот с точки зрения безопасности, в баке не было даже поплавка для индикации уровня теплоносителя... Опять "старая процедура в новых условиях без комплексной переоценки её коллективом специалистов".
В результате венгры узнали о том, что топливо "всё" от австрийской системы мониторинга радиационной обстановки.
Инцидент на установке WIPP (США)
Комплекс WIPP (Waste Isolation Pilot Plant) - опытный завод, предназначенный для изоляции долгоживущих трансурановых отходов. Он расположен в округе Эдди штата Нью-Мексико (США). Согласно лицензии, комплекс может хранить отходы в течение 10 тысяч лет. Захоронение осуществляется в соляных пластах на глубине порядка 600 метров.
Инцидент, о котором речь, случился в ночь с 14 на 15 февраля 2014 года. В одном из контейнеров с отходами произошла химическая реакция с выделением тепла, в результате чего случился выброс радиоактивных веществ.
Комплекс после инцидента прекратил приём новых партий отходов, возобновление его работы ожидается не ранее 2016 года. Повреждённый контейнер был обнаружен, специалисты разбираются с тем, что именно в нём произошло.
Здесь случай абсолютно "качественный". Имеем банальнейшую опечатку в инструкции [В тексте инструкции по ошибке вместо слова "неорганический" было написано "органический" (an organicвместо inorganic), это к слову о произвольной деградации. Опечатка осталась незамеченной в ходе всех проверок и вычиток инструкции.], в соответствии с которой выполнялись работы. Имеем несколько сигналов (обоснованных сомнений) от технических специалистов в Лос-Аламосе о том, что процедуру применять нельзя, на которые менеджер посоветовал им "сконцентрироваться на их сфере ответственности и не беспокоиться по поводу других участков". Имеем даже зафиксированные факты "пены и неонового дыма" в процессе загрузки контейнеров. Тем не менее, всё было выполнено исключительно в рамках программ и процедур, поэтому имеем то, что имеем.
Про Фукусиму я вспоминать не буду, можете почитать сами, там слишком много всего.
Комментарии
Когда преподавали "качество" я спросил препода:"вы можете порекомендовать литературу с критикой TQM?"
"Да, есть книга, какие ошибки были при внедрении на некоторых предприятиях"
"Я не о том. Интересны не ошибки, а критика самой концепции"
Препод рассвирепел.
Смк сейчас зачастую - ворох документов, по которым зачастую же, никто не работает.
Про «ворох документов», по которым «зачастую же, никто не работает» очень характерно наличие отсутствие даже намёков на вопросы *полноты* отражения в оных документах *необходимой* части технологической традиции.
В качестве примера-памятника проблеме могу напомнить давешнюю статью.
Для этого нужна полноценная служба качества.
И проработка процессов на конкретном производстве, для написания вменяемых руководящих документов.
А это ресурсы..траты..
Проще нанять одного, человека тот скачает из интернета болванки, вставит наименование предприятия и вуа-ля.
Есть огромное количество статей с критикой ISO 900x, причем все критики в один голос утверждают, что главный недостаток системы -- то, что она придумана университетскими профессорами, а не практиками :-)
Вообще в основе всех СМК -- процессный подход, а процессный подход, как совершенно верно заметил автор статьи, годится исключительно для устоявшихся процессов. Добавлю, что, кроме того, он рассчитан на предприятия, находящиеся в интенсивной фазе развития (когда закончились расширение и захват рынков, прекратилось освоение новых продуктов, и речь идет о "вылизывании" того, что есть, чтобы снизить издержки и повысить "эффективность"). На экстенсивной стадии процессный подход будет сдерживать развитие (и еще как сдерживать!), потому что во время бурного роста и инновационного развития издержки не важны, а важна скорость внедрения новшеств и захвата рынков.
Позвольте напомнить ещё одно наблюдение о сути критикуемого метода<?a>:
Здесь мы приходим к проблеме «ясновыражения» и почитаемого учоным людом принципа «бритвы Оккама», но ту ниточку я пока думаю.
Это фундаментальный закон, и все к оному методу прибегающие прекрасно знают о последствиях. Другое дело, что последствия всем им похер, вот в чём проблема.
Числовой индекс может включать в себя и качественные показатели. Например кол-во поломок, жалоб и пр.
Видно, что тема многих не интересует, а зря.
Во-первых о самой системе.
Ее разработали в США и не для того, чтобы что- то внедрять в ЮВА, а потому, что на военных заказах промышленность в США сильно распухла, а качество продукции упало и правительство не знало, что с этим делать. Предприятия все частные. друг другом довольны, но самолетные движки 41 года выпуска летали 1600 часов, а 1944 - 200. И тоже самое наблюдалось везде, потому что столовые ложки тоже поставлялись для армии.
Ситуация была тяжелой, что заставило искать выходы. Но возможные выходы были настолько радикальными, что создателя системы Деминга - решили послать "тренироваться на кошечках" - японцах у которых проблем с качеством продукции было еще больше, чем у США.
Фактически, Деминг предложил капиталистам отказаться от желания получить прибыль здесь и сейчас ради мифического удовлетворения запросов потребителя, которое должно было позволить этому капиталисту захватить большую долю на рынке.
14 принципов, сформулированных Демингом можно почитать, они, что забавно, - до сих пор далеко не все реализованы, даже в Японии.
Ясно, что никакой адекватный человек на это не пойдет, так как можно вообще все потерять. А вот на клановую японскую систему - все легло идеально. Это когда внутри, все поделено раз и на всегда, а побеждать снаружи нужно стратегически и сообща. Внедрили и благодаря этой системе просто технически "порвали" весь мир, получалось дешево и очень качественно.
Ли Якокка (топ менеджер Форда, а затем - Крайслера) застал процесс "разрывания" в автопроме США и подробно пишет об этом в своих книгах, в одной их них он отмечает, что внедрение системы менеджмента качества позволило увеличить гарантийный срок на автомобили до трех лет и как это хорошо и т.д.
Во- вторых,
Единственной альтернативой системе является массовый выпуск низкокачественной дешевой продукции, который долгое время демонстрировал Китай. Фактически это есть перевод ресурсов в отходы и такая альтернатива не может устроить человечество..
В-третьих,
Система менеджмента качества позволяет осуществить глубокое разделение труда. Она позволяет на не связанных административно предприятиях осуществлять хоть какой-то контроль за технологией производства, хотя бы формализованный. Впрочем ISO 9004 предписывают делиться ресурсами с поставщиками ради сохранения их квалификации и навыков, но всем сейчас ясно, что эту утопию никто никогда не "внедрит".
Наконец,
Отсылки к Советскому прошлому сейчас неактуальны. Во-первых СССР застыл на 70-х в разделении труда и последнюю волну условного "аутсорсинга" не поймал. Все вопросы качества решались административно в рамках одного предприятия и средняя численность работников на таких предприятиях была 10000 человек. Начальника ОТК за несоблюдение стандартов в тюрьму сажали, люди за вымпелы соревновались и все мечтали о чисто денежном поощрении.
Теперь надо производить качественно и дешево, давая это самое поощрение работникам за счет все время убывающей цены продукции. Никто пока не придумал, как это организовать. Разговоры о засилье менеджеров можно говорить долго, но по-другому, без 70% вклада менеджерского труда, современное предприятие нигде не работает ни в одной стране и это следствие "аутсорсинга", а вовсе не системы менеджмента качества.
Инженеров прижимают, это было всегда и везде.
Эдисон уволил со своего предприятия Теслу (предложил использовать переменный ток и сделал ряд ключевых изобретений для серей переменного тока), Лодыгина (изобрел современную лампу накаливания) и Доливо-Добровольского (изобрел трехфазную систему генерации и распределения электроэнергии) .
Теслу Эдисон так ненавидел, что предложил использовать переменный ток в электрическом стуле.
Из "Ксерокса" уволили изобретателя лазерного принтера и компьютерной мыши, а его R&D отдел полностью "сократили".
Менеджеры корпорации Максима сговорились с Эдисоном ради слияния и фактически выгнали Максима из корпорации, целиком основанной им самим, целиком работающей на его патентах. После этого Максим, находясь в некотором отчаянии, изобрел и начал производить всемирно известный пулемет, для этого он создал новую корпорацию, а его старая была поглощена Эдисоновской GE.
Даже в СССР проблема взаимоотношений специалистов и менеджеров стояла очень остро и это приводило к техническим катастрофам. Только война делала технарей "главнее". Мирное развитие всегда приводило к засилью карьеристов и людей далеких от техники на руководящих постах.
Не соглашусь. Но не с фактурой, а с подходом.
Давайте, я повторю свой основной тезис относительно СМК: она продвигает наверх не технарей, а менеджеров, выхолащивая систему изнутри. Сами менеджеры заинтересованы в её поддержании, но не способны адаптировать её к изменяющимся техпроцессам.
Взаимодействие со сторонними поставщиками (аутсорсинг), ИМХО, упирается не в СМК, а в умение сформулировать технические требования и оценить способность стороннего поставщика эти требования выполнять.
Дописал специально абзац для Вас.
Еще добавлю, ТЗ, ТУ - элементы системы Тейлора - показали свою неэффективность в самих США. Все друг другом довольны, а в магазинах кроме дешевых, но дерьмовых товаров ничего нет и даже наличие качественных. но очень дорогих товаров никак не решает проблему тотальной работы экономики на заполнение помойки. Только массовая безработица помогает.
Собственно, и сама система качества и принципы ее изменения полностью соответствуют качественной (в смысле "не количественной") теории управления.
Если не прав, поправьте меня.
На мой взгляд, для чего ввели СМК. Было отменено обязательное соответствие ГОСТам. Многие перешли на ТУ, написанные под себя, под свои технологические возможности и свою систему контроля. На выходе получалась продукция, хрен пойми как сделанная и также проконтролированная. Тем более это касалось аутсорсеров. В атомной промышленности как и прочих монополистических госструктурах начинался тихий ужас от квалификации аутсорсеров, но по закону о госзакупках требовать соответствия оборудования и квалификации персонала выполняемым работам напрямую нельзя. Но можно, ввиду требований безопасности, требовать сертификации производителя на выполняемые работы. И под эту тему и проводились и проводятся мероприятия по СМК.
Таким образом пробуют отсечь совсем уж отмороженных участников закупок.
В на укре тендеры на поставку оборудования (вспомогательного) для АЭС выигрывал магазин спорттоваров.
Влад, у меня такая "картина мира" не вырисовывается, к сожалению. Поинтересуйтесь, кто у нас выигрывал тендеры на строительство (внутрироссийское) новых блоков...
Да оно понятно, что не все так безоблачно и только лучшие побеждают в конкурсах, но может стоит законодательство подрихтовать? Я не понимаю, как специалист СМК может работать и в пищевке, и в приборостроении. Ведь с точки зрения СМК и там, и там техпроцесс, но "есть ньюанс"(тм).
Затраты, которые несут предприятия, на создание, поддержание, перевод на более новые стандарты СМК, на мой скромный взгляд, было бы логичнее централизованно использовать на создание ГОСТов в рамках отраслей и вернуться к их обязательному исполнению. Развивать систему ОТК, а не создавать параллельную структуру, которая не несет прямой ответственности за выпускаемую продукцию.
Вы правы, так сказать, на первичном уровне. Без регулятора начинается бардак, имеющий тенденцию расширять зону действия. Это связано с фундаментальной неустойчивостью социальных систем. Минимум энергии у них на кладбище, все остальные состояния - неустойчивы по Ляпунову.
Пока никто ничего более адекватного СМК в качестве регулятора не предложил.
Основное недопонимание относительно СМК кроется в том, что большинство считает наличие системы показателем высокого качества продукции Это не вообще не так, СМК не про это. Качество продукции должно быть ТРЕБУЕМЫМ, а не высоким или низким. СМК - это действительно система управления результатами производства, а не качества продукции как такового.
Главная проблем в построении СМК кроется не в ней самой, а в руководстве. Обычно руководство не может внятно сформулировать, зачем ему вообще нужна сертификация по ИСО 9001, нанимает "специалистов", которые ни черта не смыслят в техпроцессе. Эти "специалисты" ломают всю организацию производства, заваливают всех инструкциями и регламентами, которые или тормозят работу, или вообще невыполнимы. По идее, СМК должна расти снизу, из опыта и практики, а не насаждаться железной рукой (если речь не идет о производстве в совсем диких условиях)
То, что вы описываете в первом случае - возникновение новой ситуации. СМК описывает устоявшийся производственный цикл и не может предусматривать всё на свете. Да, должна быть четкая инструкция, как поступать в случае выявления "несоответствующей работы" (термин из ГОСТ ИСО). Похоже, что тут как раз выводы были сделаны.
Второй случай - это вопиющее нарушение требований СМК. Если имеются факты несоответствующей работы, то проводится внеплановый внутренний аудит необходимого раздела СМК и вносятся соответствующие коррективы - пишутся новые инструкции, исправляются старые и т.п. Игнорирование фактов - это не следствие СМК, а ее нарушение!
СМК - это инструмент, причем сложный, требующий тонкой настройки под каждое предприятие, и чем сложнее производство, тем важнее правильно функционирующая СМК. Ваш основной тезис лишь подтверждает, что в большинстве люди не понимают суть СМК.
Кому надо? Тем, кто принимает решения, оно совсем не надо — трешовый дешман быстро освобождает рынок для новых вбросов такого же дрека, машынка крутится, прибыль капает. Зачем им нужно качество? Чтобы лох одним жилетом 5 лет пользовался? Чтобы обувь служила дольше обувной коробки? )))
Вот именно с этой проблемой столкнулись США в 1940-х.
Как только массовая безработица исчезла (появился массовый потребитель) все стали делать так, как Вы пишете. И делали, пока Японцы всех не "порвали".
Сейчас все возвращается, но на новой основе - в гарантийный срок все работает - управляемое качество, а дальше все разваливается. Неизбежные издержки - невозможно обеспечить равнопрочность - компенсируются расширение гарантийного обслуживания.
Но это уже результат внедрения системы, нужны новые идеи, если ее просто выбросить, - станет разваливаться через день после покупки.
Угу. Ещё один фундаментальный закон: если общество в состоянии кормить паразитов, то паразиты обязательно появятся и начнут кормиться. Паразитов прореживают только в моменты кризисов, и эффективность общественного производства тогда неминуемо возрастает. А в спокойное время прореживание считается негуманным, и такой взгляд активно поддерживается внешними врагами и конкурентами — типо "репрессии", "тоталитаризьм" и т.п.
Да Вы своих родных расспросите, как в СССР паразиты захватывали власть и вытесняли специалистов. И тоже самое везде происходило, с разной скоростью, конечно.
Никаких механизмов мирной жизни у человечества нет, только ритуальный отстрел, как у индейцев в Америке или папуасов в Новой Гвинее. А СМК - очевидная попытка его избежать, конечно не идеальная, но доказавшая свою адекватность.
С точки зрения образования, проблема качества для сложных производств, с внедрением ИСО900х (ИМХО, применимая только для ручного ремесла) приобрела следующий вид: "допустивший" брак опытный, обученный сотрудник заменяется неопытным, слабо или вовсе не обученным, но молодым и "расторопным". Поскольку, не допустить брак таким способом невозможно, операции для "молодого" упрощаются до элементарных, с соответствующим увеличением количества работников их (операции) производящих, удешевлением их труда и полной профнепригодностью, ввиду потенциальной не обучаемости (никому и не нужной). Зато, таких работников относительно много, они дёшевы и легко заменимы, а главное, легко ранжируются (как в Макдональдсе).
Знакомый работал в Германии в конторе, которая занималась тестированием разных кнопок, тумблеров и крутилок для автомобильной промышленности.
Вот, говорит, в 2000 году кнопка должна была выдерживать 50 тыс. нажатий, а 2015, аналогичная, только 15 тыс.
А сейчас контору вообще закрыли и отдали на аутсорс в Китай. Ушёл в программёры...
Еще бы не отдали, 75% комплектации "немецкого" из Китая, опять же знакомый работает на комплектовании . Какие кнопки! Скоро Luk закроют, все трансмиссии будут китайские.
Но система менеджмента качества здесь не при чем, наоборот, она хоть как-то сдерживает процесс деградации немецкой промышленности.
ох блин.... наступили вы на больную тему...
сейчас у нас в стране сертификат по исо 9001 превратился в обязаловку для всех (как наличие высшего образования для всех работников), но при этом не говорит вообще ни о чем, так как сертифицируют вообще все кому ни лень.
авиация пока спасается наличием собственного исо 9100 и тем что сертификацию требуют не от любой конторы, а от узкого списка сертифицирующих органов
У нас в отрасли (в части АСУ ТП для АЭС) есть похожее "ответвление", т.н. стандарты МЭК, на соответствии которым сертифицируются системы АСУ ТП. Но, даже их я нахожу вредными, поскольку за формалитетом вымываются любые технические процессы.
вообще самый бзик наступает тогда, когда эти стандарты предприятия по СМК пишут люди полностью оторванные от реальности, и еще не согласовывают с производством/конструкторами....
Прямо сейчас я воюю со нашей службой управления качества, так как пара СТО по СМК которые они выпустили НЕ согласовывая их с конструкторами... И во.. сейчас я по той причине, что пара нюансов там противоречит и здравому смыслу и логике... но видно это только тем кто реально работал с производством, а не протирал штаны в офисах.
Был в моей практике занимательный… мастер-класс по троллингу.
Когда подрядчики поддержки тырпрайс-брендов несли… откровенную чушь.
Методика проста до безобразия: описание действий, результата и вежливый вопрос о комментариях.
До *правильного* ответа я их так и не допинал…
Здесь можно рекомендовать ту же методику: прописать в нормативных документах *полную* ответственность автора, да и реализовать прописанное им.
ЗЫ: СКВ наше всё!
"Методика проста до безобразия: описание действий, результата и вежливый вопрос о комментариях."
Спасибо большое! Так и сделаю - не сарказм.
Полагаю, от этой ереси хорошо поможет аудит сертификаторов, вкупе с публичным реестром прошедших аттестацию.
+ и 100%-й входной контроль поступающих материалов и полуфабрикатов =)