Стандарты в медицине. Давайте разберемся?

Тема стандартов в медицине неоднократно возникала при обсуждении различных моих статей. Кроме того, я ее слегка затрагивал в этой статье. Но из дискуссий становится ясно, что в массе те, кто не имеет отношения к медицине, представление о медицинских стандартах имеют весьма искаженное и не соответствующее реальности. Да и возлагается на них слишком много надежд, которые оправдаться никак не могут. Давайте попробуем со всем этим разобраться.

Прошу не забывать о «Правилах ведения дискуссии в блоге»

Сначала о том, какое впечатление у меня создалось о том, как представляют себе медицинские стандарты народ.

Похоже, что стандарт воспринимается ка некий алгоритм, примерно вот такой:

То есть пришел больной, если у него симптомы А+В, то делаем обследования X+Y+Z, потом назначаем лечение M+N, а если у него симптомы  C+D, то делаем исследования V+X+U, потом назначаем лечение G+F, если оно не помогает меняем на S+K.

На первый взгляд, все четко, логично и должно работать. За исключением одной маленькой детали: так работать не будет.

Почему - увидите позже.

Давайте посмотрим, что представляет из себя стандарт. Все стандарты (что наши, что западные) построены по одному и тому же шаблону, который я и разберу ниже. Для примера размещаю российский стандарт для лечения пневмонии (утвержден приказом МинЗдрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1213н).

Как видим, стандарт состоит из нескольких частей.

Начнем с разбора шапки стандарта. Посмотрите, что в ней указывается:

1. Возрастная категория - показывает к каким возрастам применяется стандарт: взрослые и/или дети. Существуют стандарты исключительно для детей или исключительно для взрослых.

2. Фаза заболевания - показывает, к каким фазам заболевания применяется стандарт.

3. Стадия заболевания - показывает к каким стадиям заболевания применяется стандарт.

4. Осложнение - показывает к каким осложнениям заболевания применяется стандарт. В данном случае он применяется к пневмонии без осложнений. Если возникнет какое-либо осложнение пневмонии, нужно будет применять уже другой стандарт. А есть и стандарты, которые применяются к заболеваниям с любыми осложнениями.

5. Вид медицинской помощи - показывает для каких видов медицинской помощи употребляется этот стандарт. 

6. Условия оказания медицинской помощи - показывает в каких условиях должен применяться стандарт: вне ЛПУ, амбулаторно, дневной стационар или стационар.

7. Форма оказания медицинской помощи - может быть экстренная, неотложная или плановая.

8. Средние сроки лечения (количество дней) - ну с этим понятно...

9. Код по МКБ, нозологические единицы - показывает к каким именно заболеваниям применяется стандарт. Обратите внимание, что данный стандарт применяется не ко всем видам обычной пневмонии, например для J18.1 (Долевая пневмония) и J18.2 (Гипостатическая пневмония) должен применяться другой стандарт.

Если мы рассмотрим шапку, то станет понятно, что стандарт можно применить только после того, как поставлен диагноз, хотя бы предварительный. Без постановки диагноза мы не можем знать, какой стандарт применять. Обратите на это особое внимание.

Далее следуют три части, каждая из которых может состоять из нескольких таблиц. Рассмотрим эти части поподробнее:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.

Состоит из трех таблиц: прием (осмотр, консультация) врача-специалиста, лабораторные методы исследования и инструментальные методы исследования. Каждая таблица состоит из 4-х столбцов: код услуги, наименование услуги, усредненный показатель частоты предоставления, усредненный показатель кратности применения. Обратите внимание на третий столбец - усредненный показатель частоты предоставления, в нем показывается вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных  препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1  -  указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. Дополнительно хочу отметить, что каждая таблица представляет из себя простое перечисление действий, без всякого указания последовательности применения, взаимосвязей и приоритетов.

Если чуть задуматься, возникают недоуменные вопросы:

1. «Зачем нужна эта часть, если воспользоваться стандартом мы сможем исключительно после того, как установим диагноз?»

2. «Почему выбрано разделение таблиц именно по этим признакам?»

3. «Почему использовано простое перечисление?»

Ведь с точки зрения врача, для того, чтобы оказывать помощь в диагностике, эта часть должна быть построена совершенно по другому: делай раз - диагноз неясен - делай два - диагноз неясен - делай три - и так до установки диагноза. Или по другому делай раз - если получили результат "Х" - делай два, если получили результат "У" - делай три, и так до установки диагноза. А в том виде, в котором это представлено в стандарте, оно никак врачу не помогает, скорее мешает, поскольку ограничивает врача в выборе методов диагностики на этапе установки диагноза.

Однако же все сразу же становится на свои места, если мы предположим, что стандарт предназначен не для помощи врачу в диагностике, а для контроля действий врача исключительно после того, как лечение заболевания закончено или для расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания.

Переходим к следующей части:

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.

Состоит из пяти таблиц: прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста, наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием, лабораторные методы исследования, инструментальные методы исследования и немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В таблицах присутствуют те же 4 колонки.

Опять же, если чуть задуматься возникают почти те же недоуменные вопросы, по крайней мере второй и третий. Плюс добавляются еще два:

4. «Зачем нужна вторая таблица ( наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием)?» 

Что она дает в плане лечения и контроля за состоянием пациента? Понятно, что если назначается биохимия и анализ на антитела, то кровь из вены брать будут. А вот кровь из пальца - совершенно не обязательно, поскольку развернутый клинический анализ крови нынешние анализаторы делают и на венозной крови, которую мы уже получили, когда брали кровь на биохимию. Почему указаны внутримышечные инъекции, но не указанные подкожные и внутривенные?

5. «Как рассматривать ситуацию, когда при использовании этих дополнительных методов вдруг выявляется что-то, в корне меняющее диагноз, и, соответственно, стандарт который должен применяться?»

Ну, например, при цитологическом исследовании мокроты выявлены атипичные клетки и речь должна уже идти не о простой пневмонии, а о злокачественной опухоли . Или при анализе на антитела к ВИЧ получаем положительный результат и, следовательно, пневмония превращается в проявление совершенно другого заболевания. То есть в принципе эти методы должны применяться не для контроля, а для установления и уточнения диагноза, т.е. в первой части.

Однако же, опять все становится на свои места, если мы принимаем те же самые предположения, которые высказали после рассмотрения первой части: стандарт предназначен не для лечения и не для использования врачами, а для контроля действий врача после того, как лечение заболевания закончено или расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания. В этих случаях все вопросы отпадают.

Ну и наконец последняя часть:

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.

Она представляет из себя одну таблицу из пяти колонок: код, анатомо-терапевтическо-химическая классификация (т.е. классы лекарственных препаратов), наименование лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия  -  торговое наименование лекарственного препарата), усредненный показатель частоты предоставления, единицы измерения (доз), ССД ( средняя суточная доза), СКД (средняя курсовая доза). Обратите внимание, что таблица содержит только перечисление классов препаратов и конкретных препаратов из этих классов, без всяких указаний на последовательность применения и схемы их применения, возможность (невозможность) их сочетаний и прочей информации, крайне важной для врача, назначающего эти препараты.

И по этому разделу точно также возникают те же самые недоуменные вопросы, которые отпадают, если мы примем версию, что это предназначается совершенно не для того, чтобы этим пользовались лечащие врачи.

Таким образом из даже самого поверхностного анализа видно, что стандарт не предназначен для использования врачом для лечения, а цели, которые ставятся при его создании совершенно другие.

Теперь давайте попробуем разобраться с тем, к чему приведет проталкивание стандартов во главу угла, то есть то, чем сейчас активно занимается Минздрав.

Последствие 1. Как мы уже видели, стандарт нельзя применить, пока не будет установлен диагноз заболевания. Соответственно, если давить на врача, заставляя применять стандарты, весьма скукожится фаза диагностики и установки диагноза. Доктор, вместо того, чтобы вдумчиво и скрупулезно разбираться в состоянии больного, вынужден побыстрее влепить ему какой-нибудь диагноз, подходящий под какой-то стандарт. Я думаю, не нужно говорить о том, к чему это может привести в достаточно большом количестве случаев.

Последствие 2. Доктор с одной стороны резко ограничивается в методах диагностики, не подходящих под стандарт по предварительно поставленному диагнозу, а с другой стороны его заставляют применять методы без которых вполне можно обойтись в данном конкретном случае, но в стандарте они прописаны. То же самое касается и лечения. К чему это приводит, я думаю ясно.

Последствие 3. Доктор отучается думать. Зачем думать, когда в стандарте все написано? Досконально выполняй стандарт и будешь всегда прав, никто и никогда к тебе придраться не сможет. К чему это приводит, абсолютно четко замечено в одной из реплик обсуждения одной из статей:

ПОмер по стандарту - проблема больного. ВЫздоровел без стандарта - врачу по шапке

Ну и на закуску, вопрос к технарям, которые считают, что все проблему медицины можно решить принятием «правильных» стандартов: подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Ну а теперь можете со мной поспорить.