Размышления о медицинской статистике. Часть 2 (продолжение обсуждения статьи «Вся правда о вреде курения»)

Итак, господа выкладываю вторую часть статьи. Извините, но материал получился весьма объемный, примерно вдвое больше исходной статьи...

Просьба к комментирующим. Не нужно излагать здесь свой взгляд на курение. Если вы можете что-то аргументировано сказать по поводу того, что изложено в статье, а тем более с цифрами возразить - пожалуйста. Если у вас душа горит излить, какие курильщики козлы, то лучше не стоит... Буду резать... То же самое относится и к защитникам курения... И помните о правилах, изложенных здесь... Чтобы потом не было обид.

Ну вот, после того как, я надеюсь, основная часть читателей ознакомилась с основными принципами, которые я изложил в предыдущей статье, пришло время разобраться с тем, откуда взялась та статистика, которой я оперировал в самой первой статье цикла, и насколько можно ей доверять.

На чем собирается статистика?

Имеем крупную ведомственную медико-санитарную часть, находящуюся в Москве.

Состав прикрепления: сотрудники ведомства, члены их семей, пенсионеры, вышедшие на пенсию в ведомстве и члены их семей. Объем оказываемой медицинской помощи абсолютно одинаков для всех, кроме одной небольшой детали - сотрудники ведомства проходят обязательную диспансеризацию в довольно большом объеме: осмотр терапевтом, хирургом, психиатром, неврологом, урологом, дерматологом, окулистом, ЛОР, женщин – гинекологом, флюорография, ЭКГ, общие анализы крови и мочи, краткая биохимии крови. Контроль прохождения диспансеризации крайне жесткий, вплоть до применения финансовых мер к тем, кто ее не прошел. Члены семей и пенсионеры диспансеризацию проходят по желанию. Кстати, замечу, что процент проходящих диспансеризацию членов семей и пенсионеров крайне невысокий, что говорит о том, что народ не очень заботит собственное здоровье.

Все сотрудники ведомства проходят при приеме на работу через медицинскую комиссию, но ее задача не в том, чтобы оставить только здоровых (это не реально), а отсеять тех, кто болен настолько, что не сможет выполнять работу в ведомстве. Критерии отбора не слишком жесткие, так что через него проходит довольно большая доля людей, уже имеющих хронические заболевания и проблемы со здоровьем. Ниже я дам раскладку по состоянию здоровья прикрепленных.

Всего к медсанчасти на конец этого года прикреплено 123.825 человек. Количество прикрепленных из года в год может меняться, но больших колебаний не бывает, пара тысяч туда-сюда, не более, по крайней мере, за все время, пока я в ней работаю. Среднесписочное прикрепление за 5 лет (2010-2014 год) составило 124.088 человек. Из прикрепленных примерно 45% сотрудники ведомства, 55% – члены семей и пенсионеры. Соотношение тоже сохраняется в общем из года в год.

Возрастной состав: на работу в ведомство не принимают людей моложе 18 лет. Поэтому прикрепленных моложе 18 лет практически нет. Как исключение могут прикрепляться дети сотрудников, но не младше 14 лет. Таких наберется едва ли десяток на всех, поэтому в возрастной раскладке я их показывать не буду. Даю табличку по поло-возрастному составу прикрепления. Данные даются в процентах к общему числу. Кого интересуют конкретные цифры – считайте их сами.

	Всего	18-25	26-35	36-45	46-55	56-70	старше 70
все	100	5,5	33,3	19,4	18,6	18,9	4,3
мужчины	62,1	66,2	61,8	59,7	63,9	63,6	56,2
женщины	37,9	33,8	38,2	40,3	36,1	36,4	43,8

В верхней строке данных – процент возрастной группы от общего прикрепления, в двух нижних – соотношение мужчины/женщины внутри возрастной группы. Таблица составлена по пятилетней статистике (2010-2014 годы). Ели делать по всем доступным данным (поло-возрастной состав доступен в базе учета с 1994 года), то показатели практически не меняются (разница до 2%) по разным ячейкам таблицы.

В принципе контингент достаточно однородный: все живут в одном регионе, уровень жизни у подавляющей доли контингента примерно равный, большая часть контингента занимается (или занималась) одной и той же работой, т.е. влияние профессиональных факторов примерно одинаково. Сразу же хочу заметить, что особо вредных профессиональных факторов, за исключением психологических, у работающих в ведомстве нет. Нет контакта с вредными веществами, запыленностью, вибрацией, шумом.

Более подробный анализ контингента сделаем ниже, после того, как разберемся со следующим вопросом.

Как собирается статистика?

С 1994 года по всей медсанчасти ведется компьютерная база учета, первоначально сделанная на платформе «Microsoft Access». Велся следующий учет: прикрепление (возраст, пол, личные данные), прохождение диспансеризации (по факту), нетрудоспособность, заболеваемость (по статистическим талонам), стационарная помощь (госпитализации), результаты наблюдения по диспансерным группам, смертность. Контроль достоверности вводимых данных велся исключительно текущий (на этапе ввода). Контроль достоверности введенных данных практически не проводился, выверка производилась только в тех случаях, когда не плясали отчеты.

В 2008 году система учета была модернизирована, построена конфигурация на платформе «1С-Предприятие». В системе фиксируется все, что происходит с каждым пациентом, как внутри медсанчасти, так и при обращении в иные лечебные учреждения (в этих случаях по подробным выпискам из лечебных учреждений).

Далее привожу перечень регистрируемой информации.

Данные о прикреплении.

Для каждого пациента: пол, личные данные (ФИО, дата рождения, адреса и телефоны, данные паспорта, СНИЛС), данные полиса ОМС, данные всех проведенных в течение жизни прививках, группа диспансерного учета, данные об имеющихся хронических заболеваниях (по нашим правилам – II и III группа диспансерного учета), наличие профессиональной вредности (по критериям 302 приказа Минздрава), наличие различных льгот, данные об инвалидности (если есть – группа, дата переосвидетельствования), наличие вредных привычек.

С вредными привычками ситуация интересная. Фактически из них фиксируется только курение, а алкоголь и наркотики – нет смысла даже фиксировать. Дело в том, что выявленное употребление наркотиков (даже разовое) является безусловным основанием для увольнения из ведомства. С недавних пор (около 2-х лет) при прохождении диспансеризации у каждого сотрудника ведомства берется анализ мочи на следы наркотиков. При обнаружении следов употребления наркотиков данные тут же уходят в кадры и проводится служебное расследование, результатом практически всегда является увольнение. Так что наркоманов среди сотрудников ведомства нет и быть не может и фиксировать эту привычку смысла нет.

С алкоголем ситуация чуть мягче. Само собой, появление на работе в нетрезвом виде и даже с явными следами похмелья или запахом алкоголя служит основанием к служебному расследованию и дальнейшему увольнению. Также служит безусловным поводом к увольнению выставленный психиатром диагноз «Бытовое пьянство», не говоря уже о диагнозе «Алкоголизм». Поэтому добиться даже от алкоголика, не говоря уже о бытовом пьянице, иного ответа на вопрос: «Как часто употребляете алкоголь?», кроме как «Как все, иногда» – невозможно. Даже если это «иногда» случается каждый день. Поэтому привычка к употреблению алкоголя даже не фиксируется. Хотя такая возможность есть.

С курением ситуация в корне другая, обычно курящие не скрывают своей привычки и дают о ней достаточно достоверную информацию. Поэтому эта привычка фиксируется со следующими атрибутами: очень много (свыше 20 сигарет в день), постоянно (от 5 до 20 сигарет в день), мало (5 и менее сигарет в день), периодически, бросил менее года назад, бросил недавно (от года до 5 лет), бросил давно (более 5 лет), никогда не курил. В последнюю категорию попадают и те, кто когда-то пробовал, но продолжать не стал и в настоящем не курит даже периодически.

По всем данным пациента, кроме даты рождения, пола, СНИЛС и проведения прививок, фиксируется история изменений, так что мы можем восстановить состояние пациента на каждый конкретный день прошлого.

Основная часть данных о пациенте заполняется регистратурой при постановке на учет, а затем контролируется и изменяется (при необходимости) участковой службой. Данные о хронических заболеваниях автоматом периодически переносятся из статистического учета и контролируются тоже участковой службой и заинтересованными специалистами.

Данные о посещениях.

Фиксируются все данные о посещениях всех врачей и о том, что при посещении происходило, включая все диагностические и лечебные процедуры, проведенные при приеме. Здесь же фиксируются также все заболевания, первые выявленные при профосмотрах (т.е. при диспансеризации и обращениях без жалоб) и впервые выявленные хронические заболевания, не влекущие за собой временной нетрудоспособности или госпитализации.

Данные вносятся с рабочих мест врачей непосредственно при приеме, при крайне жестком контроле самой системы. Так, например, система не даст внести посещение к одному и тому же врачу в один и тот же день дважды или занести диагноз хронического заболевания как вновь выявленного, если он уже присутствует в системе, пусть и несколько лет назад. Ну и еще куча проверок и контролей, которые висят в системе. Кроме того, контроль производится заведующими отделений, которые обязаны проверять все посещения, после которых выдается лист нетрудоспособности, и все посещения, после которых выдается направление в стационар. Кроме того, заведующие периодически проводят выборочные проверки посещений с контролем амбулаторных карт. Ну и на закуску регулярные выборочные проверки замов (начмеда и зам по КЭР) и оргметодотдела.

Сразу же хочу заметить, что «левые» посещения, те о которых пациент даже не подозревает (чем часто страдают другие медучреждения) у нас отсутствуют. От слова «совсем». В первую очередь потому, что мы не работаем в системе ОМС. То есть данные об оказании медуслуг в ОМС передаются, но мы не получаем от этого ни копейки. Соответственно, нет смысла приписывать какие-то услуги. Плюс очень жесткий контроль и весьма серьезные разборки с доктором, вплоть до увольнения, при выявлении подобного.

Данные медицинской статистики.

Сюда входят данные о нетрудоспособности, заболеваемости, стационарной помощи (госпитализации) и смертности. Опишу по очереди.

Нетрудоспособность. Очень жестко контролируемый показатель. Начать нужно с того, что для сотрудников ведомства «голубых» больничных листков (образца ФСС) не существует. Кадры и бухгалтерия их попросту не принимают, а принимают только больничные нашего образца. Таким образом, если сотрудник ведомства болел не у нас, а в другом лечебном учреждении, он должен прийти к нам и в обмен на «голубой» больничный лист (или справку) получить «наш» больничный. А получит он его только в обмен на подробную выписку из того медучреждения, где болел. Таким образом, большая часть «купленных» больничных листов отсекается сразу, к ним выписку фиг получишь. Кроме того, все подозрительные «голубые» больничные направляются в ФСС и, если оказывается, что с ним что-то не в порядке, то пациентом начинает заниматься собственная служба безопасности ведомства. А это та еще головная боль для пациента. Так что в последние пару лет процент «купленных» больничных, появляющихся у нас практически стремится к нулю. Что же касается наших больничных листов, то подделать их практически нереально. Дело в том, что бланков не существует и больничные печатаются целиком из системы учета с регистрацией каждого напечатанного документа в специальном регистре, к которому нет доступа ни у кого, кроме администратора системы. Более того, при поступлении каждого больничного в кадры идет запрос в систему на соответствие номера больничного и фамилии пациента. Если вылезает несовпадение – последствия понятны. С момента запуска системы была только одна попытка подделки с вполне предсказуемым результатом. Что же касается наших больничных, полученных «по знакомству», то из-за системы контроля нетрудоспособности, которую я опишу ниже, никто из докторов не хочет с этим связываться. Потому как возможные неприятности весьма перевешивают возможные выгоды.

Как же происходит регистрация нетрудоспособности? Пациент, которому установлена нетрудоспособность, получает от доктора специальный талончик и идет в «стол больничных листов». Там в системе создается документ, в котором указывается дата начала нетрудоспособности и предварительный диагноз, и печатается открытый больничный лист. При этом системой производится первичная проверка: система не даст создать новый документ, если не закрыт предыдущий и выдаст предупреждение, если предыдущий документ закрыт вчерашней датой. В этом случае медрегистратор обязан продолжить предыдущий документ, а не заводить новый. Бумажный талончик после выдачи больничного листа закладывается на хранение в «столе больничных листов» до окончания нетрудоспособности.

Дальше пациент ходит себе и болеет до того момента, пока доктор не закроет больничный лист. С закрытым больничным он приходит в «стол больничных листов», где ему на больничный поставят печать, а в системе сделают отметку об окончании нетрудоспособности. Отметка и окончательный диагноз ставятся и на бумажный талончик, который передается в оргметодотдел. Там проверят правильность внесения данных и кодирования заключительного диагноза и окончательно закроют документ в системе.

Но это еще не все проверки. Каждый открытый больничный лист проверяется заведующим отделением в день открытия или на следующий день. На каждый десятый день нетрудоспособности заведующий отделением совместно со специалистом осматривает больного. Кроме этого, каждый пациент на каждый 15 день нетрудоспособности проходит через КЭК (контрольно-экспертную комиссию) с оформлением протокола. Кроме того, заведующий отделением проверяет все закрытые больничные, особое внимание уделяя «коротким» больничным (менее 5 дней). Ну и на закуску замом по КЭР проводятся выборочные проверки как открытых, так и закрытых больничных, а так же всех больничных, где превышен ориентировочный срок нетрудоспособности (по приказу Минздрава), и выборочные проверки оргметодотдела.

Вот такая вот ботва… Понятно, что при такой жесткой системе контроля процент «левой» нетрудоспособности стремится к нулю.

Резюмирую: наша статистика по нетрудоспособности максимально близка к реальной. Если сможете указать какие-то прорехи, ее искажающие – буду благодарен

Заболеваемость. Показатель, который у нас контролируется не менее жестко, чем нетрудоспособность. Учет ее ведется по создаваемым в системе статалонам. В отличие от официального статалона («Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» – ф.025-2/у) у нас введен дополнительный реквизит «Обострение», который ставится в том случае, если у пациента имеется обострение хронического заболевания. Таким образом, в отличие от других лечебных учреждений, мы можем вести точный учет обострений хронических заболеваний, что для нас крайне немаловажно.

Как появляются статалоны в системе? Путей всего два.

Первый путь – автоматическая генерация из других документов, содержащих диагнозы и фиксирующих либо факт заболевания, либо факт посещения данного больного одним из специалистов. Например, из «листков учета нетрудоспособности» при закрытии в оргметодотделе, формируются статталоны на данный случай нетрудоспособности с копированием кода закрывающего диагноза из документа. Системой ведется жесткий контроль дублирования статталонов с диагнозами хронических заболеваний и появления статталонов с диагнозами взаимоисключающих заболеваний. Периодически (обычно к концу каждого месяца и обязательно в конце отчетного периода) оргметодотделом запускаются процедуры создания статалонов из документов с последующей проверкой на дубляж и взаимоисключающие диагнозы. Так что недоучета заболеваемости (что часто бывает в других медучреждениях) у нас не бывает, каждый пациент с хроническим заболеванием, при посещении соответствующего специалиста, автоматом получит статталон на свое заболевание.

Второй путь появления статалонов в системе – ручной ввод. Доступен он только в двух случаях. Во-первых, сотрудникам оргметодотдела. Используется для внесения статалонов исключительно в тех случаях, когда автоматический ввод в принципе не удобен для реализации. Например, при случаях нетрудоспособности, состоящих из нескольких случаев заболевания. Я описывал такой случай (реальный, кстати) в предыдущей статье. В документе о нетрудоспособности в системе в таких случаях фигурирует только один диагноз – закрывающий нетрудоспособность. На остальные диагнозы статталоны создаются вручную.

Во-вторых, ручной ввод доступен специалистам при внесении посещения пациента в систему. Но в этом случае можно только создать талон острого заболевания или хронического заболевания, которого раньше у пациента зафиксировано не было. Это отслеживает сама система, блокируя возможность внесения какого-либо другого диагноза. Кроме того, отслеживается еще один момент: если пациенту выдается больничный лист с диагнозом, повторяющим созданный статталон, то в столе больничных листов появляется предупреждение, созданный ранее статалон уничтожается, а доктор сильно получает по ушам от оргметодотдела, куда сообщение о дубляже тоже передается. Кроме того, оргметодотделом периодически проводятся массированные проверки по записям в амбулаторных картах у пациентов, имеющих посещение по болезни, но не имеющих статталона. И доктор, «забывший» завести статталон на пациента, опять-таки сильно получает по ушам. Кстати, в последние пару лет я таких случаев не припоминаю.

Резюмирую: наша статистика по заболеваемости тоже максимально близка к реальной. Мало того, в отличие от многих других медучреждений мы можем четко зафиксировать и проанализировать возникновение обострений хронических заболеваний. Если сможете указать какие-то прорехи, статистику искажающие – тоже буду благодарен.

Стационарная помощь (госпитализации). Этот раздел опишу менее подробно, его влияние на зарегистрированную заболеваемость гораздо меньше, чем предыдущих.

Начинается все при направлении пациента в стационар. Вне зависимости от того, направляется ли больной в наш стационар или в город, заполняется 2 бумажных документа: бумажная путевка на госпитализацию и «Госпитальный талон» и одновременно в системе создается документ – «госпитальный талон», в котором указывают ряд параметров и, в частности, направляющий диагноз. После выписки больного из нашего стационара, его амбулаторная карта сразу же попадает к направившему в стационар специалисту, который по выписке дооформит бумажный «Госпитальный талон», внеся в него ряд записей и, в том числе, заключительный диагноз и все диагнозы сопутствующих заболеваний, выявленных в стационаре, и передаст его в оргметодотдел. Там закроют документ в системе, попутно создав статталоны на сопутствующие заболевания. Производится ряд проверок, которые предназначены для того, чтобы свести искажения информации в системе к минимуму. Детально описывать здесь не буду, кому интересно, обращайтесь, расскажу более подробно.

Смертность. Слава богу, она у нас весьма невелика, в пределах сотни с небольшим хвостиком случаев по всем контингентам, а по сотрудникам ведомства не превышает двух-трех десятков в год. Но, несмотря на это, она очень жестко контролируется. По смерти каждого сотрудника ведомства проводится служебное расследование, после чего все документы поступают к нам. Лечивший пациента специалист пишет посмертный эпикриз с указанием причины смерти, после чего передает все документы в оргметодотдел, где врач-статистик проводит еще одну проверку. Если возникают какие-то сомнения в диагнозе причины смерти, идет запрос на дополнительные документы. И так до полного удовлетворения. Когда никаких сомнений в причине смерти не остается, смерть фиксируется в системе с отметкой дополнительных параметров сопутствующих смерти, которые могут потребоваться для анализа, например, отдельно отмечаются все ДТП, суициды, смерти в результате воздействия алкоголя и еще кое-что. После чего все материалы передаются одному из замов начальника оргметодотдела для проверки и визирования. Только после получения визы документы передаются в архив. Большая часть случаев смерти сотрудников ведомства дополнительно разбирается на врачебной комиссии, куда входят замы главврача (начмед и зам по КЭР) и все заведующие отделениями. Для пенсионеров и членов семей процедура чуть проще, служебное расследование не проводится, но обязательно запрашиваются подробная выписка из медучреждения, зафиксировавшего смерть, и протокол вскрытия (если оно проводилось). Все остальное происходит точно так же.

Как видим, здесь тоже сделано все, чтобы свести искажения статистики к минимуму.

Ну и еще одна вещь, которая может помочь оценить уровень здоровья контингента. Это результаты диспансерного наблюдения и состав диспансерных групп. Наши принципы диспансерного наблюдения несколько отличаются от общепринятых, но прекрасно позволяют разделить контингент по состоянию здоровья и обеспечить стабильно хорошее состояние здоровья прикрепленных. Выделяется три группы диспансерного наблюдения: I группа – абсолютно здоровые (не имеющие никаких хронических заболеваний), II группа – имеющие легкие хронические заболевания, не ухудшающие трудоспособность и не влияющие на дальнейшую работу в ведомстве, и III группа – имеющие тяжелые хронические заболевания, снижающие трудоспособность и при частых обострениях препятствующие работе в ведомстве. Так, например, пациент с хроническим назофарингитом или хроническим гастритом с редкими обострениями будет отнесен к II диспансерной группе, а пациент с гипертонической болезнью или язвенной болезнью – к III группе.

В самом начале я уже упоминал о нашей системе диспансерных осмотров, повторяться не буду. По результатам прохождения диспансеризации пациент причисляется к одной из диспансерных групп, причем номер диспансерной группы устанавливается по самому тяжелому заболеванию. Пациенты с III диспансерной группой берутся под дополнительное наблюдение и получают план оздоровления: для них планируются ряд дополнительных посещений врача, дополнительные исследования, курсы профилактических мероприятий, санаторно-курортное лечение.

Взятие на диспансерный учет жестко контролируется оргметодотделом, а выполнение плана оздоровления заведующим отделения, начмедом и опять-таки оргметодотделом.

(Со вздохом облегчения) Ну вот и все, что требуется для того, чтобы было понятно, откуда что берется в нашей статистике. Надеюсь, что у тех, кто смог осилить весь этот текст, больше никаких вопросов по поводу достоверности собранных сведений не осталось?

Тогда давайте перейдем к философской части.

Сначала поговорим об общих вещах.

Меня всегда несколько удивляла легкая зомбируемость и способность поддаваться на манипуляции большей части общества. Мне приходилось достаточно много общаться с психиатрами-гипнологами и психотерапевтами, которые практикуют гипноз, и они в один голос утверждают, что около 50% людей очень легко поддаются внушению. Еще порядка 35% внушению поддаются похуже и только 15% поддаются плохо или не поддаются совсем. Именно на этом строятся манипулятивные технологии и, в частности, маркетинг.

Вспоминается весьма показательный эксперимент, проведенный психологами в середине 60-х. В комнате сидит 20 подопытных. Из них 19 предупреждены, что когда им покажут лист бумаги и спросят, какого он цвета, нужно отвечать, что черного. Один не предупрежден и не знает, что остальные предупреждены. В комнату входит экспериментатор, показывает белый лист бумаги и начинает опрашивать всех подопытных о том, какого он цвета. Регистрируются, само собой, результаты опроса одного, того самого, который не предупрежден. Такой опрос повторяется несколько тысяч раз, с различными неинформируемыми подопытными. Результаты весьма показательны. Если неинформированный опрашивается первым, он во всех 100% случаев, отвечает, что лист белый. При опросе пятым – половина неинформированных отвечает, что лист не белого цвета, а 60% (т.е. около 30% от всех) из них уверенно говорят, что он черный. При опросе десятым – 50% отвечает, что лист черный, а еще 20% отвечает, что он не белого цвета, но черным при этом его не называет. При опросе 15-тым – 70% отвечает, что он черный, а еще примерно 15 отвечает, что он не белого цвета. И наконец, при опросе последним только 5% отвечает, что лист белый, еще 10% отвечает, что он не белый, но и не черный, а 85% уверенно называют его черным.

Так вот, абсолютно то же самое происходит и в реальной жизни.

Я, не знаю к сожалению или к счастью, отношусь к тем 5%, которые называют показываемый им белый лист белым, сколько бы народу перед ним не называло его черным. Если мне вдруг станут говорить, что звезда на Спасской башне Кремля зеленого цвета, то я сначала проверю свое зрение (не дальтоник ли я вдруг), потом опрощу всех окружающих, какого цвета они видят эту звезду, потом сделаю фотографию звезды и покажу ее людям, до этого этой звезды не видевшим. И только в том случае, если все они скажут, что звезда не красного цвета, я приму как данность, что мои органы чувств меня обманывают. А уж принять звезду как зеленую я смогу только в том случае, если большая часть ранее не видевших этой звезды, на фотографии ее определят как зеленую.

Ну вот такой я есть и с этим ничего не поделаешь. Не признаю я слов авторитетов, как безоговорочную истину, когда есть возможность эти слова проверить, или действительность им противоречит.

Возможно, эта черта характера, мне сильно мешает в жизни, хотя я так не думаю. Возможно, именно благодаря ей, я не смог получить красный диплом в институте, потому как часть преподавателей меня попросту ненавидела, поскольку я никогда не останавливался, пока не докопаюсь до сути того, чему они нас учили. Но именно эта черта позволила мне быть единственным выпускником курса, который к интернатуре имел за плечами более сотни сделанных самостоятельно (само собой под наблюдением опытных старших товарищей) полостных операций.

Возможно эта черта, не позволила мне продвинуться в онкологии, ведь я слишком часто спорил со «старшими» товарищами (практически никогда не ошибаясь), а «старшие» товарищи весьма этого не любят, особенно когда «сопляк» оказывается прав, а они нет. Но я ни о чем не жалею. Именно эта черта позволила мне стать хорошим (по отзывам коллег) врачом-статистиком, мое руководство меня весьма ценит, о чем говорит отнюдь нерядовая должность, которую я занимаю сейчас, придя в медсанчасть простым врачом.

Но это все лирика, давайте вернемся к вопросу обсуждения.

Когда думающему человеку начинают рисовать картинку, не совсем совпадающую с тем, что он видит и чувствует, у него всегда возникает стремление проверить, а не врут ли ему? Ведь вполне может быть, что органы чувств обманывают. А может быть и совсем наоборот, органы чувств сообщают абсолютно верную картину, но кому-то нужно, чтобы она виделась искаженной.

Давайте внимательно и осмысленно посмотрим на то, о чем нам говорит «антитабачная» пропаганда и какие выводы из этих заявлений должны последовать с позиции логики. Хотя бы формальной. Все ниже приведенные фразы взяты с пачек сигарет. Обратите внимание на то, что все заявления делаются исключительно в императивной форме, то есть утверждается, что может быть только так и никак иначе.

«Куришь – умрешь»

Вывод: не куришь – не умрешь. Но что-то не видно ни одного бессмертного, даже среди тех, кто никогда с табачным дымом не сталкивался.

«Курение убивает»

Вывод: по всей вероятности, подразумевается, что курильщики должны жить значительно меньше некурящих. Однако достоверных данных о том, что средний возраст умерших курильщиков значительно меньше, чем некурящих, нет. Даже ВОЗ и всяческие «антитабачные» комиссии и комитеты не дают ссылок на реальные исследования. Есть только невнятные ссылки на какую-то непонятную статистику, неизвестно кем и как собранную.

«Курение – причина смерти»

Вывод: посыл совершенно не понятен. Спорить с этим утверждением невозможно. Но невозможно и понять, почему именно эта причина должна выделяться из всех, указанных в МКБ, а там всего три пункта, которые как-то можно привязать к курению: «Факторы, связанные с образом жизни», «Консультирование и наблюдение по поводу курения» и «В семейном анамнезе курение». Из более чем 12 тысяч.

«Курение – причина рака» (или какого-то другого заболевания).

Вывод первый: других причин рака (или какого-то другого заболевания) как бы и нет. Следовательно, у некурящих рака (или какого-то другого заболевания) быть не может. Этот вывод настолько курьезен, что мы его даже не будем рассматривать в дальнейшем.

Вывод второй: курящий обязательно должен заболеть раком (или каким-то другим заболеванием). Рассмотрим его ниже, когда будем анализировать статистику.

Ну, остальные «страшилки» рассматривать смысла нет, потому как опять же, кроме голословных утверждений на этот счет, достоверных статистических исследований что-то не видно.

Итак, у нас образовалось несколько конкретных вопросов, связанных с курением:

1. Действительно ли курение вызывает заболевания?
2. Вызывает ли курение заболевания из того списка, который обычно приводится в «антитабачной» пропаганде: злокачественные опухоли (особенно полости рта, дыхательных путей, пищевода и желудка), заболевания дыхательной системы (особенно простудные заболевания, хронические бронхиты, астму), заболевания пищеварительной системы (особенно гастриты и язвенную болезнь)? И обязательно ли возникновение данной болезни у курильщика?
3. Ухудшает ли курение течение хронических заболеваний?
4. Если курение вызывает какие-то заболевания, то насколько чаще они могут служить причиной смерти у курильщиков по сравнению с некурящими?
5. Умирают ли курильщики чаще, чем некурящие? Если умирают чаще, то от каких заболеваний?
6. Если курение вызывает какие-то заболевания, то являются ли они основной причиной смерти курильщиков?

Давайте теперь определимся с критериями, по которым сможем ответить на каждый возникший вопрос положительно или отрицательно.

1. Если курение вызывает заболевания, то в целом заболеваемость курильщиков должна быть выше, чем некурящих. Причем как вновь выявленная заболеваемость, так и общая. Кроме того, при анализе структуры диспансерных групп, среди курильщиков процент больных хроническими заболеваниями (пациенты II и III диспансерных групп) должен быть выше, чем среди некурящих.
2. Если курение вызывает какое-то конкретное заболевание, то вновь выявленная заболеваемость по данной нозологии должна быть значительно выше у курильщиков, чем у некурящих. Чтобы заранее предупредить вопрос о том, что вероятность возникновения заболевания может зависеть от стажа курения, берем заболеваемость не за год, а за значительный отрезок времени (у нас 5 лет). Это вполне достаточное время для того, чтобы весьма приличная часть курящих заболела, если стаж курения для возникновения заболевания не превышает 40 лет. Говорить о больших сроках стажа курения для возникновения заболеваний смысла мало. Даже при начале курения в возрасте от 15 до 20 лет, стаж курения в 40 лет будет достигнут к 55-60 годам, когда основная часть как курящих, так и некурящих уже обзаводится хроническими болячками из приводимого списка. Имеет смысл проанализировать и общую заболеваемость, поскольку если заболевание из списка является хроническим (а это подавляющая часть списка), то общая заболеваемость по этому заболеванию тоже должна быть значительно выше. И насчет обязательности какого-то заболевания у курильщика. Об этом можно говорить, только если у курильщиков впервые выявленная заболеваемость данным заболеванием за 5 лет составит не менее 100 случаев на 1000 курящих, т.е все курильщики заболеют за 50 лет.
3. Если курение вызывает ухудшение хронических заболеваний, то общая заболеваемость у курильщиков должна быть несколько выше, чем у некурящих. Хотя рассматривать показатели заболеваемости в этом случае не очень корректно, поскольку все-таки хроническое заболевание будет регистрироваться при любом посещении соответствующего врача, даже если обострения не было. Гораздо более показательным был бы показатель заболеваемости с ВУТ. Но у нас есть еще более точный показатель, поскольку мы регистрируем обострения хронических заболеваний отдельно. И если количество обострений хронических заболеваний у курящих будет выше, можем сделать положительный вывод.
4. Этот пункт имеет смысл анализировать, если мы получим положительный ответ на вопрос №2. В этом случае нужно сравнить смертность по данным заболеваниям у курильщиков и некурящих. У курящих она должна быть выше.
5. Если курильщики умирают чаще, чем некурящие, их общая смертность должна быть выше. Если смертность у курящих окажется хоть немного выше, то нужно выявить причины, по которым курящие умирают чаще, т.е. по которым смертность выше.
6. Этот пункт тоже имеет смысл анализировать, если мы получим положительный ответ на вопрос №2. В этом случае надо посмотреть, какой процент составляют смерти от этой заболеваемости от общего числа смертей у курильщиков и некурящих, Если окажется, что у курящих этот процент значительно выше, то ответ положителен.

Теперь, определившись с критериями, по которым мы будем оценивать данные, давайте перейдем к анализу самих данных.

Хочу сразу предупредить, цифры, которые уже фигурировали в первой статье, я здесь повторять не буду, дабы не увеличивать и так большой объем статьи, здесь только сделаю анализ. Кому интересны сами цифры – зайдите в первую статью, посмотрите.

Начнем с анализа контингента. Основные цифры по нему я дал в начале статьи. Добавлю только структуру диспансерных групп в общем прикреплении:

	I диспансерная группа	II диспансерная группа	III диспансерная группа
Численность	17129	79227	27732
%%	13,80%	63,85%	22,35%

Данные по численности диспансерных групп – среднесписочные за 5 лет (2010-2014 год).

На мой взгляд, контингент вполне годится для ответа на поставленные нами вопросы, он весьма однородный, численность его (более 120 тысяч человек) вполне достаточна для анализа статистики. Обращу ваше внимание, что отчет GATS (Global Adult Tobacco Survey), но который опирались наши власти при вводе «антитабачного» закона, построен на опросе менее чем 12.000 человек.

Нужно отметить, что имеется сдвиг гендерного состава контингента в сторону мужчин, что обусловлено особенностями ведомства, но особого влияния на конечные результаты это оказывать не должно, количество женщин, фигурирующих в данных вполне достаточно. Зато этот сдвиг достаточно хорошо объясняет некоторую разницу между процентом курильщиков в наших данных и в отчете GATS, поскольку процент курящих среди мужчин выше.

Гораздо более жесткий контроль за состоянием здоровья контингента и высокая выявляемость хронических заболеваний дает нам возможность более точно оценить заболеваемость и смертность контингента, ведь мы избавлены от большей части искажений, которой страдает официальная статистика.

Рассмотрим более подробно состав курящих и некурящих, определив группы, по которым будем дальше рассматривать статистику (среднесписочный состав):

Курящие много – 37971 человек.

Курящие мало – 14270 человек.

Итого вся группа курящих – 52241 человек (42,01% от прикрепления).

Курящие периодически – 20847 человек (в статистике не рассматриваются).

Бросившие курить – 15387 человек (в статистике не рассматриваются).

Никогда не курившие – 35613 человек (28,7% от прикрепления).

Гендерный состав:

Курящие мужчины – 37718 человека (72,2% от числа курящих)

Курящие женщины – 14523 человека (27,8% от числа курящих).

Некурящие мужчины – 13284 человека (37,3% от числа некурящих)

Некурящие женщины – 22329 человек (62,7% от числа некурящих).

Теперь посмотрим распределение диспансерных групп среди курящих и некурящих

	I диспансерная группа	I диспансерная группа	II диспансерна группа	II диспансерная группа	III диспансерная группа	III диспансерная группа
	курящие	некурящие	курящие	некурящие	курящие	некурящие
численность	7201	4921	33366	22713	11674	7979
%%	13,78	13,80	63,87	63,85	22,35	22,35

Как видим, состав диспансерных групп по курящим и некурящим практически не отличается.

Теперь рассмотрим впервые выявленную и общую заболеваемость по курящим и не курящим.

Курящие:

впервые выявленная заболеваемость – 858,51 на 1000

общая заболеваемость – 3002,74 на 1000

Некурящие:

впервые выявленная заболеваемость – 857,83 на 1000

общая заболеваемость – 3002,88 на 1000

Как видим, что общая заболеваемость, что впервые выявленная заболеваемость у курящих и некурящих практически не отличается.

Давайте посмотри вновь выявленную заболеваемость по разным группам нозологий у курящих и некурящих. В первой статье мы этого не делали.

В нижеприведенной табличке показана среднегодовая вновь выявленная заболеваемость с разбивкой по группам курящих и некурящих.

Нозология	Курящие (на 1000 курящих	Некурящие (на 1000 некурящих)	Разница (курящие-некурящие, %)
Злокачественные новообразования	1,780	2,022	-11,95%
Из них:
Рта и глотки	0,038	0,028	36,34%
Органов дыхания	0,057	0,056	2,26%
Пищевода и желудка	0,153	0,140	9,07%
Болезни системы кровообращения	34,551	33,331	3,66%
Из них
ИБС	3,388	3,678	-7,89%
Цереброваскулярные болезни	5,628	5,728	-1,75%
Болезни органов дыхания	195,326	212,731	-8,18%
Из них
ОРВИ и грипп	171,628	156,909	9,38%
Хронические заболевания бронхов и легких	5,589	5,700	-1,94%
Болезни органов пищеварения	25,880	29,034	-10,86%
Из них
Хронические гастриты и гастродуодениты	7,331	7,750	-5,40%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	2,680	2,583	3,74%

Как видим, соотношение вновь выявленной заболеваемости  по нозологиям не особо отличается от таковой по общей заболеваемости. Исключение составляет лишь заболеваемость по злокачественным заболеваниям рта и глотки (36,34%). Но если мы возьмем не среднегодовой показатель, а общий показатель за 5 лет по этой нозологии (10случаев у курящих и 7 случаев у некурящих) то величины выровняются (0,191 и 0,197 на 1000 прикрепленных соответственно).

Общую заболеваемость по отдельным нозологиям я достаточно подробно разобрал в первой статье.

Кстати, пришла пора объяснить, почему общая заболеваемость некоторыми видами заболеваний у некурящих получается выше.

Все дело в гендерном составе. У некурящих преобладают женщины, в процентном отношении их почти в 2 раза больше. А если рассмотреть те виды злокачественных опухолей, которые могут возникать только у женщин (рак молочной железы, рак матки, рак яичников) то окажется, что у мужчин аналогичные опухоли (рак простаты, рак яичка, рак полового члена) возникают значительно реже.

Кроме того, имеются так называемые гендерно-ориентированные заболевания, которые у мужчин наступают значительно чаще, чем у женщин и наоборот. Приведу несколько примеров. По злокачественным опухолям в пример можно привести рак гортани и рак щитовидной железы. Соотношение мужчины/женщины по раку гортани примерно составляет 95/5, а по раку щитовидной железы 12/88. В болезнях органов пищеварения та же история с хроническим холециститом, соотношение мужчины/женщины в котором составляет примерно 20/80. Женщины также чаще болеют хроническими гастритами и колитами, а мужчины чаще страдают язвенной болезнью.

Именно за счет «женской» заболеваемости и лезет вверх заболеваемость некурящих.

Разбор рецидивов злокачественных опухолей и обострений хронических заболеваний подробно сделан в первой статье. Здесь повторяться не будем.

Теперь рассмотрим смертность.

Всего за 5 лет (2010-2014 годы) зарегистрировано 1995 случаев смерти, что составляет 16,08 случаев на 1000 прикрепленных за 5 лет или 5,36 случаев на 1000 прикрепленных в год.

Структура смертности по всему прикреплению:

Нозологические формы	Кол-во случаев за 5 лет	%%
Травмы	599	30,03
Злокачественные новообразования	498	24,96
Заболевания сердечнососудистой системы	698	34,99
Из них ИБС	102	5,11
Из них нарушений мозгового кровообращения	240	12,03
Прочие заболевания	200	10,03

Рассмотрим общую смертность по группам курящих и некурящих.

	Кол-во случаев  за 5 лет	На 1000  за 5 лет	На 1000 за год
Курящие	856	16,39	3,28
Некурящие	563	15,81	3,16

Как видим смертность в группе курящих несколько выше, как за 5 лет, так и за год, так что мы можем сделать вывод, что курение способствует повышению смертности. Но у всех ли?

Теперь уберем из расчета те случаи смерти, где заболевание, приведшее к смерти, зарегистрировано 2 года назад и более. Для курящих таковых имеется 142 случая, для некурящих – 77 случаев. Получается:

	Кол-во случаев за 5 лет	На 1000 за 5 лет	На 1000 за год
Курящие	714	13,67	2,73
Некурящие	486	13,65	2,73

Как видим, показатели смертности практически сравнялись.

Теперь рассмотрим те же самые показатели, но по структуре. Принцип возьмем тот же самый, в первой таблице будет смертность общая, во второй – за исключением случаев смерти от длительных хронических заболеваний.

Нозология	Курящие (случаи)	Курящие  (на 1000 за 5 лет)	Некурящие (случаи)	Некурящие  (на 1000 за 5 лет)
Злокачественные новообразования	227	4,35	141	3,96
Из них:
Рта и глотки	4	0,08	1	0,03
Органов дыхания	39	0,75	17	0,48
Пищевода и желудка	32	0,61	15	0,42
Болезни системы кровообращения	305	5,84	179	5,03
Из них
ИБС	44	0,84	26	0,73
Цереброваскулярные болезни	103	1,97	68	1,91
Болезни органов дыхания	6	0,11	3	0,08
Из них
Хронические заболевания бронхов и легких	2	0,04	1	0,03
Болезни органов пищеварения	14	0,27	9	0,25
Из них
Хронические гастриты и гастродуодениты	0	0	0	0
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	3	0,06	2	0,06

За исключением случаев смерти от длительных хронических заболеваний

Нозология	Курящие (случаи)	Курящие  (на 1000 за 5 лет)	Некурящие (случаи)	Некурящие  (на 1000 за 5 лет)
Злокачественные новообразования	175	3,35	119	3,34
Из них:
Рта и глотки	2	0,04	1	0,03
Органов дыхания	19	0,36	13	0,37
Пищевода и желудка	18	0,34	12	0,34
Болезни системы кровообращения	228	4,36	156	4,38
Из них
ИБС	31	0,59	21	0,59
Цереброваскулярные болезни	93	1,78	63	1,77
Болезни органов дыхания	1	0,02	1	0,03
Из них
Хронические заболевания бронхов и легких	0	0	0	0
Болезни органов пищеварения	11	0,21	7	0,2
Из них
Хронические гастриты и гастродуодениты	0	0	0	0
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	1	0,02	1	0,06

Ну и последнее, определим процент от смертей по поводу различных заболеваний у курящих и не курящих

Нозология	Курящие (случаи)	%% от общей смертности	Некурящие (случаи)	%% от общей смертности
Злокачественные новообразования	227	31,79%	141	29,01%
Из них:
Рта и глотки	4	0,56%	1	0,21%
Органов дыхания	39	5,46%	17	3,50%
Пищевода и желудка	32	4,48%	15	3,09%
Болезни системы кровообращения	305	42,72%	179	36,83%
Из них
ИБС	44	6,16%	26	5,35%
Цереброваскулярные болезни	103	14,43%	68	13,99%
Болезни органов дыхания	6	0,84%	3	0,62%
Из них				0,00%
Хронические заболевания бронхов и легких	2	0,28%	1	0,21%
Болезни органов пищеварения	14	1,96%	9	1,85%
Из них
Хронические гастриты и гастродуодениты	0	0,00%	0	0,00%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	3	0,42%	2	0,41%

Как видим, по ряду нозологий процент смертности у курящих достоверно выше

И то же самое за исключением случаев смерти от длительных хронических заболеваний:

Нозология	Курящие (случаи)	%% от общей смертности	Некурящие (случаи)	%% от общей смертности
Злокачественные новообразования	175	24,51%	119	24,49%
Из них:		0,00%		0,00%
Рта и глотки	2	0,28%	1	0,21%
Органов дыхания	19	2,66%	13	2,67%
Пищевода и желудка	18	2,52%	12	2,47%
Болезни системы кровообращения	228	31,93%	156	32,10%
Из них		0,00%		0,00%
ИБС	31	4,34%	21	4,32%
Цереброваскулярные болезни	93	13,03%	63	12,96%
Болезни органов дыхания	1	0,14%	1	0,21%
Из них		0,00%		0,00%
Хронические заболевания бронхов и легких	0	0,00%	0	0,00%
Болезни органов пищеварения	11	1,54%	7	1,44%
Из них		0,00%		0,00%
Хронические гастриты и гастродуодениты	0	0,00%	0	0,00%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	1	0,14%	1	0,21%

Как видим показатели опять практически сравнялись.

Какие же мы можем теперь сделать заключения?

1. Вызывает ли курение какие-то заболевания?

Общая и вновь выявленная заболеваемость по группам курильщиков и некурящих практически не отличается. Данные по структуре диспансерных групп показывают, что наличие хронических заболеваний среди курильщиков и некурящих примерно одинаково. Ответ – отрицательный.

2. Если взять по конкретным заболеваниям, мы не видим увеличения показателя у курящих, что по общей заболеваемости, что по вновь выявленной. Что же касается обязательности какого-либо заболевания у курильщиков, то принятый нами критерий 100 случаев заболевания на 1000, превышен только в двух случаях: в общем по заболеваниям органов дыхания и по ОРВИ и гриппу. Но, как ни странно, он точно такой же и у некурящих. То есть ответ на вопрос №2 тоже отрицателен.

3. Рассмотрение статистики рецидивов злокачественных новообразований и обострений хронических заболеваний достоверно показало нам, что у курильщиков их число значительно выше, чем у некурящих. Ответ – положительный.

4. Мы не получили положительный ответ на вопрос №2., поэтому рассматривать данный вопрос смысла нет.

5. Как видим, курильщики умирают несколько чаще, чем некурящие. Однако если исключить смерть по причине длительных хронических заболеваний, то показатели выравниваются. Отсюда следует вывод, что смертность увеличивается из-за более тяжелого течения хронических заболеваний у курящих.

6. Поскольку мы не получили положительный ответ на вопрос №2, рассматривать данный вопрос смысла не имеет

Теперь спорьте…