Что происходит с медициной: протокол вскрытия (1)

В серии заметок я попробую кратко рассказать о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и сделать предположения о том, куда она будет развиваться дальше. Вернее, в каком направлении есть шансы на развитие, т.к. последние десятилетия, на мой взгляд, происходит топтание на месте и эксплуатация достижений из других областей науки и техники.

По просьбе модератора, объединяю первые три заметки в одну. Разберём следующие вопросы:

В чём заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии - того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.

Немного о себе:

Два высших медицинских образования (медико-биологическое и лечебное, оба с отличием, оба на базе бывшего РГМУ – московского «второго меда»). Опыт практической работы в области классической гомеопатии (6 лет). Кандидат медицинских наук (2003 год), специальность – фармакология, клиническая фармакология, патологическая физиология. В 2000-2007гг участие в разработке 7 новых лекарств для российского рынка (включая анаферон и импазу), Премия Правительства РФ в области науки и техники (2006 год) за одно из них (Тенотен). Последние 8 лет – работаю над своим проектом по разработке нового лекарства для рынка ЕС (http://tao1project.com). Последние 2-3 года активно разрабатываю тему управления в живых системах.

Построю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

4. Каковы препятствия для развития медицины?

5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Постараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» - т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.

Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.

Итак, начнём.

Начнём с одного из ключевых вопросов: «А зачем, собственно, нужна медицина, возьмём даже шире – здравоохранение?» Ответ на него зависит от важного уточнения: «Смотря кому». По определению ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), «Система здравоохранения включает все организации, людей и действия, главной целью которых является укрепление, восстановление или поддержание здоровья». Теперь посмотрим на определение медицины: это «система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни». В англоязычном варианте: "Раздел прикладной науки, связанный с искусством исцеления посредством диагностики, лечения и профилактики болезней". По определению, медицина является важнейшей частью системы здравоохранения. Итак, запомним, что медицина как часть здравоохранения предназначена для восстановления и поддержания здоровья.

Раз уж речь зашла о здоровье, напомним, что это такое (определение ВОЗ): здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия» ("a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity"). Очень важный момент, о котором, скорее всего, не вспомнит ни один врач в поликлинике: говоря о здоровье, эксперты ВОЗ имеют в виду не только физическое тело человека, но и его психику, и даже общество в целом. Почему же так широко определение здоровья? Ответ достаточно прост: потому, что человек – это не только физическое тело. У нас есть ещё и душа (стыдливо именуемая психикой) и что-то ещё, что связывает нас с человеческим обществом в целом. Короче говоря, здоровье – это когда человеку хорошо, в смысле физическом, душевном и общественном. Запомним этот очень важный момент.

Теперь вернёмся к первому вопросу: «А кому и зачем нужна медицина?» Чтобы ответить на него, придётся разобраться вот в чём: Кто принимает участие в деятельности здравоохранения? Некоторые участники очевидны: это обычные люди – пациенты (они являются основными «потребителями»), врачи и другие медицинские работники (те, кто избрал заботу о здоровье своей профессией, для кого медицина является источником дохода), государственные структуры (они регулируют большинство процессов в здравоохранении, обеспечивают инфраструктуру и т.д.). Это всё? Конечно же, нет. Дальше начинается самое интересное. Не очень заметными на первый взгляд, но очень важными игроками в сфере здравоохранения являются: фармацевтические компании, производители оборудования и изделий медицинского назначения, дистрибьюторы (продавцы) лекарств и медицинского оборудования, страховые компании. В последнем списке перечислены те, кто не просто принимает участие в процессе, но является получателем прибыли от процесса. Это те, кто на вопрос «зачем нужна медицина?» дадут свой ответ: «медицина – это источник прибыли».

Теперь, когда мы кратко обсудили, что такое медицина, кому и для чего она нужна, перейдём к нуждам и нерешённым проблемам медицины. Разумеется, у каждого из участников процесса (см.выше) нужды и проблемы свои.

Кратко разберём нерешённые проблемы тех, для кого, по идее, существует медицина – пациентов. Для простоты мы ограничимся, что называется, «узко медицинскими» проблемами. Прежде всего, это хронические заболевания, сокращающие жизнь, лишающие трудоспособности, снижающие качество жизни. Вот десять наиболее распространённых заболеваний пожилых людей на примере США: гипертоническая болезнь, старческое слабоумие (в т.ч. болезнь Альцгеймера), ишемическая болезнь сердца, депрессия, артроз, остеопороз, диабет, хронические заболевания лёгких, рак, инсульт и его последствия. А вот список наиболее частых причин смерти и инвалидности в мире: сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт), онкологические заболевания, хронические заболевания лёгких (в т.ч. бронхиальная астма), сахарный диабет, психические заболевания (депрессии, зависимость, слабоумие), заболевания костей и суставов (артрозы, остеопороз), нарушения зрения и слуха. Перечисленные болезни отнимают львиную долю (>90%) всех затрат системы здравоохранения в большинстве стран мира. По мнению многих экспертов, до 80% всех случаев хронических заболеваний могут быть предотвращены с помощью правильного образа жизни – могут, но не предотвращаются. Также широко признаётся ведущая роль социальных и психологических факторов (прежде всего, хронического стресса) в развитии многих хронических болезней.

Проблему конечных потребителей можно разделить на две: (1) ограничение доступа к медицинской помощи (характерное не только для бедных стран, но и для многих стран Евросоюза и даже США); (2) неэффективность медицинской помощи. Даже по формальным признакам средства лечения важнейших хронических болезней не помогают от 38% пациентов (антидепрессанты) до 75% пациентов (противораковые средства) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7).

Ну вот, в сухом остатке для пациентов – конечных потребителей медицины – имеем следующие нерешённые проблемы:

(1) предотвратить хронические болезни нет возможности (нет условий, никто этому не учит);

(2) если заболел, то доступ к медицинской помощи ограничен по разным причинам, чаще всего финансовым;

(3) если доступ к медицинской помощи есть, то она мало помогает: приходится пожизненно принимать малоэффективные и дорогостоящие лекарства.

Теперь посмотрим на проблемы медицины глазами другого крупнейшего участника – государства. Вне зависимости от формы финансирования здравоохранения (частное страхование, государственная медицина, промежуточные формы), государству так или иначе приходится решать системные и инфраструктурные вопросы: ведь проблемы со здоровьем у населения – это источник социальной напряжённости, плохой собираемости налогов и т.п.

В этом нам поможет отчёт экспертов ЕС: A report from the Economist Intelligence Unit "The future of healthcare in Europe". Вот основные проблемы, упомянутые в данном обзоре – они, в основном, отражают взгляд государственной машины:

• Старение населения и рост числа хронических болезней (при этом прямые расходы на лечение значительно ниже, чем экономические потери от нетрудоспособности)
• Высокая стоимость технологического прогресса
• Ориентация пациентов на новые методы лечения, а не на здоровый образ жизни
• Устаревшая система организации и финансирования здравоохранения (ориентирована на лечение острых заболеваний, плохо приспособлена для спектра современных болезней - рак, артериальная гипертензия, психические расстройства, болезни сердца и лёгких, диабет, инсульты)

По данным экспертов из другого обзора, только в США ежегодно на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры тратится около 210 млрд долларов; ещё от 300 до 490 млрд тратится на лечение болезней, которые можно было бы предотвратить изменением образа жизни.

Взгляд на проблемы медицины с точки зрения врачей и других профессионалов в этой области очень сильно зависит от конкретного человека (возраста, специальности, профессионального уровня, мировоззрения и т.п.). Однако рискну сформулировать некоторые тенденции, присутствующие в «официальной» медицине, как в России, так и за рубежом:

1) Больше половины (до 80%) рабочего времени врачи тратят не на лечебную деятельность, а на административную и бумажную работу;

2) Действия врачей строго регламентированы стандартами диагностики и объёма помощи при конкретных заболеваниях (диагнозах);

3) Если человеку не поставлен диагноз, то помочь ему не получится, даже при наличии жалоб;

4) После 10-15 лет практики врач упирается в потолок профессионального роста, когда освоены все доступные методы лечения, и работа превращается в рутину, без элементов творчества;

5) Само взаимодействие врач-пациент подразумевает, что доходы врача обусловлены объёмом работы с пациентами, а не уровнем их здоровья - т.е. врач фактически не заинтересован в оздоровлении людей, которых он лечит. Очень многие врачи сами ведут образ жизни, далёкий от здорового.

Что касается научной деятельности в медицине, ещё 10 лет назад вышла очень мрачная своей неумолимостью статья о том, что публикуемые данные медицинских исследований чаще всего дают искажённую картину. Причины следующие: выборка слишком мала, величина эффекта и статистическая значимость слишком мала, в работе присутствует конфликт интересов и предубеждённость, неверно выбран метод лечения или исследуемые закономерности (Ioannidis, John PA. "Why most published research findings are false." PLoS medicine 2.8 (2005): e124.).

Ещё одна проблема, уже юридического характера – это огромное количество побочных эффектов лечения. По данным 1998 года, в США смертность от побочных эффектов лекарств только в условиях больниц составила в 1998 году 106 тыс.человек. Общее же число смертей от ятрогенных причин (вызванных неправильным врачебным вмешательством или диагностической процедурой) в 2001 году только в США составило более 750 тысяч. Это ставит ятрогенные причины смертности в США на первое место; для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 700 тысяч, от онкологических - 550 тысяч (источник).

Ну вот, мы кратко разобрали нерешённые проблемы медицины с точки зрения пациентов, государства и врачей. Теперь очередь за основными выгодоприобретателями – теми, для кого медицина служит источником прибыли. Для справки: суммарный объём продаж 12 крупнейших фарм.компаний мира в 2013 году превысил 500 миллиардов долларов. Посмотрим, какие проблемы они видят для себя в текущем состоянии медицины, в этом нам поможет отчёт одной известной аудиторской компании. Итак, фармбизнес видит для себя 3 основные проблемы:

1) повышение требований потребителей (оказывается, новые лекарства должны быть лучше старых, а цены должны расти хотя бы пропорционально пользе);

2) низкая научная продуктивность (число новых препаратов не растёт, несмотря на огромные затраты на их разработку);

3) устаревшие стратегии и подходы к управлению (в частности, недостаток креативности и координации между различными подразделениями компании).

Другие факторы, которые фарм.бизнес признаёт важными для своего развития: финансовый и долговой кризис, глобализация, давление демографических и эпидемиологических факторов (старение населения и связанные с этим хронические болезни), развитие телекоммуникаций, реформы системы здравоохранения.

Ну вот, как и следовало ожидать, в центре внимания фармкомпаний – всё то, что влияет на прибыли. Нужды и проблемы пациентов и государства рассматриваются лишь через призму угрозы или возможностей для получения прибыли.

Подведём итог этой заметки о нуждах и нерешённых проблемах медицины.

1) Медицина как часть системы здравоохранения имеет своей целью восстановление и поддержание здоровья – физического, психического и социального благополучия людей.

2) В деятельности здравоохранения принимают участие 4 основные группы «игроков»: пациенты, государство, врачи и производители/продавцы средств диагностики и лечения (назовём их условно «фармкомпании»).

3) Интересы пациентов и государства в целом соответствуют целям и задачам медицины. А вот интересы врачей и фармкомпаний, как ни странно, не только не соответствуют, но и противоречат целям медицины. Фармкомпании заинтересованы в сохранении и увеличении своей прибыли, а это возможно лишь при сохранении или повышении заболеваемости населения («желательно» – числа хронических заболеваний). Доходы врачей напрямую зависят от числа «обслуженных пациентов», и уменьшение числа пациентов для врачей нежелательно.

4) Лежащие на поверхности проблемы медицины состоят в росте числа хронических заболеваний, отсутствии действенной системы профилактики, затруднённом доступе к  медицинской помощи (в основном, по финансовым причинам) и низкой эффективности этой помощи.

5) Однако ГЛУБИННАЯ проблема медицины состоит в КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ ключевых участников системы здравоохранения (врачи, фармкомпании), личные и корпоративные интересы которых противоречат целям здравоохранения.

Выводы, к которым мы пришли путём несложных умозаключений, не радуют. И я буду рад, если коллеги смогут их аргументированно опровергнуть.

Тем временем, в следующей заметке мы разберём те успехи, которых медицина достигла в последние 50-100 лет (а также и неудачи, которые её постигли).

Что происходит с медициной: протокол вскрытия (2)

Продолжим протокол и поговорим про успехи медицины в последние 50-100 лет.

В первой заметке этого цикла мы затронули тему нерешённых проблем сегодняшней медицины. Оказалось, что для конечных потребителей – пациентов – не налажены методы профилактики наиболее распространённых хронических болезней, ограничен доступ к медицинской помощи, а доступная помощь недостаточно эффективна (зачастую и опасна). С точки зрения государства и других структур, финансирующих медицину, слишком много средств тратится на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры, а технический прогресс (в т.ч. разработка новых лекарств) обходится слишком дорого. Глубинная же проблема состоит в конфликте между интересами ключевых игроков в сфере здравоохранения (а именно – получение прибыли) и целями самого здравоохранения.

Как же обстояли дела 100 лет назад? Какие проблемы стояли перед медициной тогда? Как удалось справиться этими проблемами?

О нерешённых проблемах с точки зрения пациентов и общества можно судить по структуре смертности. Для простоты посмотрим на данные США – страны, считающейся «эталоном» прогресса в медицине.  

В течение 20 века значительно, примерно в 2 раза, снизилась общая смертность, причём наиболее резкое снижение произошло в первую половину века (см.рисунок).

Что же произошло? Оказывается, очень заметно изменилась структура смертности: ниже приведём ведущие 5 причин (источник 1, источник 2, источник 3).

С учётом абсолютных цифр (доступны в приведённых источниках), несложно сделать вывод, что резкое снижение смертности с 1900 по 1950г. произошло за счёт почти 10-кратного снижения смертности от туберкулёза, почти 7-кратного снижения смертности от гриппа и пневмонии и многократного снижения смертности от желудочно-кишечных инфекций.

Ещё в конце 1950х годов в США появились публикации о том, что значительные успехи в снижении смертности были достигнуты вследствие не «лабораторной медицины», а социальных реформ и повышения благосостояния населения, однако уже в 1970х годах такая позиция стала считаться «еретической».

Исследователи, детально проанализировавшие этот вопрос, пришли к однозначному заключению:

1) снижение смертности в США (а также и Великобритании) в первой половине 20 века произошло за счёт инфекционных заболеваний;

2) тяжесть инфекций, передаваемых воздушно-капельным путём, снизилась благодаря общему улучшению питания;

3) тяжесть инфекций, передаваемых через воду и пищу, снизилась благодаря санитарно-гигиеническим мерам (очистка воды, обработка пищи – например, пастеризация молока, и т.п.).

Более того, удивительным является следующий факт: резкий рост национальных расходов на здравоохранение в США произошёл ПОСЛЕ значительного снижения смертности – примерно в середине 1950х годов (см.график из обзора 1977г). Это ещё раз подтверждает минимальную роль развития собственно медицины в снижении смертности в США.

В том же обзоре авторы показывают, что из всех вакцин и средств лечения, внедрённых в практику в 1930-60е годы (скарлатина, тиф, корь, туберкулёз, грипп, коклюш, пневмония, дифтерия, полиомиелит), существенное влияние на смертность оказала лишь вакцина от полиомиелита. Впрочем, навязываемая потребителям официальная точка зрения на этот вопрос игнорирует факты и здравый смысл и настаивает на преобладающей роли вакцин и химиопрепаратов в «победе над смертельными инфекциями».

Итак, ещё в конце 1950х годов было убедительно показано, что почти 2-кратное снижение смертности за первую половину 20 века в таких странах как США было обусловлено не развитием медицины, а повышением благосостояния общества и широким внедрением санитарно-гигиенических мер (это подтверждают и современные исследования, ссылка 2). Однако уже в 1970х годах такую точку зрения стали считать «еретической», т.к. она ставила под сомнение «выдающиеся достижения» медицины и эффективность огромных финансовых вливаний в неё.

Но вернёмся к преобладающей ныне точке зрения на успехи медицины.

Вот данные опроса, проведённого Британским медицинским журналом (BMJ) в 2007 году. Читателям было предложено выбрать наиболее выдающиеся из списка величайших медицинских достижений с 1840 года по наше время. Список "кандидатур" был составлен медицинскими экспертами журнала.

Итоговый список достижений с комментариями представлен ниже (цитируется по http://jonbarron.org/article/worlds-greatest-medical-advancements ):

 Какой вывод можно сделать из данной таблицы?

 Реальные достижения в медицине в течение последнего века связаны преимущественно с развитием хирургии и внедрением в медицину достижений других отраслей.

Все декларируемые достижения фармакологии (фармацевтического бизнеса) на поверку являются более чем скромными. Фармакологии не удалось заметно снизить бремя большинства наиболее распространённых хронических заболеваний.

 Эти выводы подкрепляются статистикой по эффективности лекарств против некоторых важнейших хронических заболеваний (от антидепрессантов, бесполезных в 38% случаев, до противораковых средств, бесполезных в 75% случаев) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7).

А в 2003 году в прессу «просочилось» признание вице-президента британской компании GSK (GlaxoSmithKline) Allen Roses, специалиста по фармакогеномике (зависимости эффективности лекарств от генетических особенностей пациента). Вот его прямая речь: "Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов людей. Я не скажу, что большинство лекарств не работают – нет, они работают, но лишь у 30-50 процентов пациентов. Лекарства, присутствующие на рынке действуют, но они помогают не всем». Вот доля пациентов, которым помогают лекарства, зарегистрированные для лечения определённых заболеваний:

Теперь, обсудив «достижения» медицины 20 века, скажем несколько слов о явных неудачах. Это – неспособность современной фармакологии справиться с основными хроническими заболеваниями и причинами смертности: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и сахарный диабет. Мы не берём бесспорные успехи в инструментальной диагностике и хирургическом лечении – в онкологии, кардиохирургии и других областях. Но в этом нет заслуги фармкомпаний, формирующих идеологию сегодняшней медицины. Что же касается консервативного (нехирургического) лечения онкологических заболеваний, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (пройдя по ссылкам, можно ознакомиться с современным состоянием вопроса) – основных источников инвалидности и смертности – медицина оказалась неспособной решить проблемы потребителей, а именно: создать 1) эффективные, 2) безопасные и 3) недорогие средства лечения и профилактики.

К числу явных неудач медицины 20 века можно отнести и её вклад в причины смертности. Наиболее подробный анализ проведён для США по состоянию на 2001 год. Приведу часть таблицы 1 из этого обзора: ежегодная смертность от ятрогенных причин (т.е. причин, связанных с неправильным/ неадекватным лечением, уходом или диагностической процедурой):

Для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 году в США составила примерно 700 тысяч, а от онкологических заболеваний – около 553 тысяч. То есть, в США – «стране самой передовой медицины» - ятрогенные факторы стали важнейшей причиной смертности. Вряд ли с 2001 года ситуация кардинально изменилась.

Вернёмся к хроническим заболеваниям. Стандартной целью фармакотерапии хронических заболеваний является «контроль» отдельных физиологических показателей: артериального давления, уровня глюкозы в крови, уровня «плохого» холестерина и т.п.

Почему же нельзя перейти от механического воздействия на отдельные симптомы или осложнения к влиянию на причины этих хронических заболеваний? Простого ответа на этот вопрос я не вижу.

У большинства хронических болезней очень много факторов, определяющих их развитие. Но чаще всего на уровне человека в целом всё сводится к следующему: человек болеет потому, что неправильно живёт (это не совсем то, что принято называть «неправильным образом жизни»), испытывает хронический стресс и при этом не может ни справиться со стрессом, ни исправить свою жизнь. Что значит «неправильно живёт»? Как жить «правильно»? Эти и многие другие вопросы лежат в плоскости, куда современная медицина не заглядывает и заглядывать даже не собирается: ведь человек для неё – это лишь организм, тогда как душа (психика) – это удел психологов и шарлатанов, а вопросы смысла жизни (без которых невозможно определить, как жить правильно) и вовсе выносятся за рамки науки.

Между тем, вспомним определение ВОЗ: здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Пока медицина сводит человека к физическому телу, никаких шансов у такой медицины решить проблемы здоровья нет и быть не может.

Почему я опять и опять возвращаюсь к этому несоответствию между декларированными целями медицины и её фактической «рабочей идеологией» и средствами, которые она использует? Почему это так важно? Потому, что за последние 50-60 лет медицина становится всё менее и менее экономически эффективной (cost effective). Расходы на создание каждого нового лекарства превышают 2 млрд долларов. В итоге эти расходы ложатся бременем на конечных потребителей и общество. Если же польза от лекарства для конечного потребителя минимальна (в смысле повышения качества жизни, сохранения трудоспособности, продления жизни), то может, наконец, следует ИЗМЕНИТЬ МОДЕЛЬ, на основании которой принимаются решения и по разработке новых лекарств, и по развитию новых медицинских технологий?

Этим риторическим вопросом завершим данную часть «протокола вскрытия», чтобы с надеждой взглянуть на «наиболее перспективные направления» медицины. Обзору этих направлений мы посвятим следующую заметку.

Заключение и выводы:

1. Значительное снижение смертности, произошедшее в экономически развитых странах мира за 20й век, связано не с развитием медицины, а с повышением благосостояния (улучшением питания, условий жизни и т.п.) и широким внедрением санитарно-гигиенических мер.

2. Резкий рост расходов на здравоохранение во 2й половине 20 века лишь незначительно повлиял на объективные показатели здоровья населения.

3. Роль вакцинации и изобретения антибиотиков в снижении смертности от массовых инфекционных заболеваний не подтверждается фактами.

4. Из всех достижений медицины 20 века бесспорными являются лишь прогресс в области хирургии и внедрение в медицину достижений других отраслей науки.

5. Несмотря на огромные расходы на разработку новых лекарств, за последние 50 лет фармакология не смогла заметно облегчить бремя хронических заболеваний.

6. Лекарства – основной инструмент современной медицины – по-прежнему остаются неэффективными, небезопасными и дорогими. Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов пациентов.

7. Ятрогенные факторы (связанные с неправильным медицинским вмешательством) являются одной из важнейших причин смертности в экономически развитых странах.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С МЕДИЦИНОЙ: ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ (3)

Третья часть «протокола вскрытия» будет посвящена следующему вопросу:

Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

Очевидно, что понятие «перспективный» в данном контексте означает «способный решить проблемы» - нерешённые проблемы основных игроков здравоохранения. Напомним, что у потребителей – пациентов и общества в целом – основных проблем три: 1) дорого; 2) неэффективно (не решает проблему); 3) небезопасно.

Свои мнения на тему будущего высказывают представители разных групп «игроков» в области здравоохранения, но чаще всего это 1) эксперты, представляющие государство или иных «плательщиков»; и 2) эксперты, представляющие бизнес-сообщество (компании-разработчики новых лекарств, средств инструментальной диагностики и лечения, новых технологий).

Мнения пациентов обычно никто не спрашивает, а напрасно: у потребителей есть своё мнение, и оно проявляется через предпочтения тех средств и методов, которые иногда озадачивают представителей официальной медицины. Хорошо, что эти фактические предпочтения большой доли пациентов отражены в стратегических документах Всемирной организации здравоохранения (на английском, на русском). Согласно этому документу, к альтернативным методам лечения прибегают 100 млн жителей Европы. Гораздо больше людей пользуются альтернативными методами в других регионах мира. Это не значит, что альтернативная медицина однозначно лучше: она, как минимум, доступнее и безопаснее.

Обсуждая «медицину будущего», начнём с восторженного журналистского обзора «7 главных трендов медицины 21 века». Судя по настрою, автор не знаком с мрачной аналитикой по эффективности, расходам и безопасности, процитированной в первой части наших заметок. Тем не менее, автор настаивает на персонализированном подходе к каждому пациенту и использовании огромных массивов «объективных данных». Предложено следующие 7 «главных трендов», каждый из которых мы прокомментируем:

А вот предсказание от Institute for Global Futures по поводу трендов в медицине 21 века:

1. Большинство больниц, клиник, травматологических центров, врачей и пациентов будут связаны в единую сеть, обеспечивающую доступ к важнейшей медицинской информации.
2. Информация о здоровье потребителей, доступная через множество каналов этой сети, станет наиболее востребованной во всём мире.
3. Медицина столкнётся с этической и социальной дилеммой, связанной с раскрытием информации о пациентах.
4. Профессионалы в области здравоохранения, доступные через удалённые системы связи, будут предоставлять услуги миллионам людей – тех, у которых раньше не было доступа к этим услугам.
5. Медицинские роботы будут обеспечивать пациентов медицинской помощью и помогать врачам во всём мире, экономя деньги и распространяя умения.
6. Благодаря совершенным нано-биологическим и генетическим технологиям будут побеждены многие болезни, они ускорят выздоровление и продлят жизнь.
7. Пища, созданная с применением биоинженерии, поможет поддержать здоровье и продлить жизнь.
8. Новое поколение «умных» лекарств, имплантов и медицинских аппаратов поддержит наше здоровье и улучшит физические и интеллектуальные способности.
9. Обучение медицине будет происходить преимущественно в режиме симуляции виртуальной реальности.
10. Широко распространятся методы цифровой индивидуальной медицины, которые будут отслеживать, диагностировать, обучать и лечить вне зависимости от местонахождения человека и времени суток.

Предсказания 1-4 построены на прогрессе в сфере информационных технологий и потому вполне реалистичны. А вот пункты 5-8 и 10 уповают на развитие существующих или появление новых медицинских технологий воздействия на физическое тело человека. Как уже не раз говорилось, человек не сводится к физическому телу, а здоровье – к нормальным физиологическим показателям. Так что эти предсказания – не более чем иллюзии, они не опираются на понимание существующих технологий и не учитывают тенденции в медицине за последние 50 лет. П.9, обучение медицине: эта часть прогноза не имеет прямого отношения к решению насущных проблем здравоохранения, но одно можно сказать с уверенностью: без взаимодействия с реальными пациентами врачом стать невозможно.

После восторженного журналистского опуса и футуристических иллюзий вернёмся к мрачной прозе жизни, описанной в отчёте A report from the Economist Intelligence Unit "The future of healthcare in Europe" («Будущее здравоохранения в Европе»). Напомним, что в качестве основных проблем этот документ указывает 1) несоответствие системы здравоохранения современным реалиям (она не справляется с лечением вала хронических заболеваний); 2) высокая стоимость технологического прогресса; 3) пациенты (да и врачи) приучены не предотвращать болезнь, а искать “a quick fix” – быстрого временного решения.

Будущее здравоохранения формируется семью отдельными, но взаимосвязанными тенденциями:

• Неизбежный дальнейший рост затрат на здравоохранение
• Изменение структуры здравоохранения, т.к. общественные ресурсы не справляются со спросом
• Возрастание роли врачей общей практики как координаторов лечения
• Повышение роли профилактики и здорового образа жизни
• Повышение доступа государства к информации о здоровье граждан для более эффективного инвестирования средств в проблемные области медицины (признано, что правительства не знают, насколько эффективны текущие финансовые вложения)
• Повышение личной ответственности и участия пациентов за здоровье и выбор способ профилактики и лечения
• Снижение бюрократического давления и либерализация правил оказания помощи и ведения исследований

Как видим, среди трендов в сравнении с предыдущей таблицей есть только повышение роли профилактики. Ничего не сказано о конкретных новых медицинских технологиях – скорее всего, потому, что ни одна из них пока не соответствует возложенным на неё ожиданиям.

Эксперты рассматривают пять сценариев развития здравоохранения до 2030 года, в зависимости от технологических успехов и направления системных реформ. Авторы признают, что текущие дебаты осложняются тем, что каждый из игроков (таких как страховые компании, врачи, государственная бюрократия) тянет одеяло на себя, мало заботясь об интересах пациентов.

Вот эти пять сценариев:

Раз уж речь зашла о США, ситуация в этой стране заслуживает особого рассмотрения. США лидирует по уровню расходов на здравоохранение (17.2% ВВП), при этом объективные показатели, отражающие эффективность здравоохранения (ожидаемая продолжительность жизни, число хронических заболеваний и т.п.) далеко не лучшие в мире. Так, по продолжительности жизни США стоят на 50 месте из 221 стран мира и на 27 месте среди 34 индустриально развитых стран. Из 17 стран с высоким уровнем доходов в США одна из самых высоких доля людей с ожирением, заболеваниями сердца и лёгких, число инвалидов, травм, убийств и дорожно-транспортных происшествий, высокий уровень младенческой смертности. Нередко американцы с горечью сравнивают свою систему здравоохранения с кубинской: имея очень близкие статистические показатели по здоровью, Куба достигает их при несопоставимо (в 20 раз) более скромных расходах: $414 в год (Куба) против $8508 (США).

Среди причин, определяющих высокие расходы на медицину в США, аналитики выделяют следующие: 1) завышенные цены на лекарства и услуги врачей; 2) низкая эффективность использования оборудования и учреждений; 3) высокие административные расходы на страхование (в 6 раз выше, чем в других экономически развитых странах); 4) частая замена доступных технологий на более дорогостоящие при минимальном приросте пользы; 5) большое число людей с ожирением; 6) низкая производительность труда из-за того, что доходы привязаны не к результатам (пользе от медицинской помощи), а к объёму оказанной помощи.

Какие выводы можно сделать из анализа ситуации в США?

1) финансовые затраты не являются решающими для преодоления проблем здравоохранения; гораздо более важна правильная организация системы;

2) проблемы здравоохранения не решаются внедрением высоких технологий; напротив, может происходить вымывание более простых, недорогих и экономически эффективных технологий;

3) модель здравоохранения США имеет низкую экономическую эффективность (в смысле улучшения здоровья людей на единицу финансовых вложений); наиболее вероятная причина – максимальный конфликт между интересами игроков и целями медицины.

Как же аналитики представляют себе основные тренды в здравоохранении США?  Интересный нюанс: речь идёт даже не о здравоохранении, а о БИЗНЕСЕ на здоровье (health industry). В целом, согласно прогнозу, эта отрасль всё больше и больше будет превращаться в рынок, ориентированный на потребителя.

Вот основные тренды:

1) Технические решения в области здоровья по принципу «сделай сам» (распространение приспособлений и программ для самостоятельной и удалённой диагностики и мониторинга физиологических показателей)

2) Увеличение числа портативных медицинских приборов

3) Поиск решений для проблемы раскрытия информации о здоровье

4) Инновации в сфере дорогостоящей помощи, направленные на сокращение расходов

5) Повышение требований к доказанной эффективности новых продуктов (лекарств и аппаратов)

6) Облегчение доступа к результатам клинических исследований, обмена опытом между врачами и пациентами, раскрытие информации об отношениях между врачами и фармкомпаниями

7) Изучение поведения людей, ранее не пользовавшихся медицинским страхованием (последствия реформ в здравоохранении, запущенных Обамой)

8) Повышение роли среднего медицинского персонала и фармацевтов в предоставлении помощи

9) Учёт приоритетов и представлений нового поколения в сфере здоровья

10) Поиск бизнесами новых стратегий конкуренции, партнёрство между представителями разных ниш.

Итак, прогноз для здравоохранения в США сильно отличается от аналитики по ЕС: он больше похож на оптимизацию бизнес-процессов, чем на анализ проблем и путей их решения. Кроме того, прогноз для США не учитывает социально-экономического контекста: долговой кризис, мировой кризис доверия к доллару как резервной валюте. А ведь доллар – это основная статья экспорта США, и само благосостояние жителей этой страны основано на возможности обменивать товары и услуги на созданные из воздуха доллары.

Теперь посмотрим на то, как видит тенденции своего развития другой ключевой игрок – сам бизнес: этому посвящён обзор новой бизнес-модели для инновационных компаний “Owning the disease: A new transformational business model for healthcare” («Обладание болезнью: новая трансформационная бизнес модель для здравоохранения»).

Суть модели состоит в следующем: интегрировать в рамках единого коммерческого предложения решение всех задач, связанных с диагностикой и лечением конкретного заболевания. В таком случае пациент получает весь спектр услуг для решения проблемы со здоровьем от одного поставщика. Эту бизнес-модель медицинские технологические компании планируют позаимствовать у ИТ-бизнеса, у компаний типа Apple и IBM, которые из производителей оборудования превратились в поставщиков интегрированных решений.

Данная модель в значительно большей степени учитывает угрозы экономического кризиса, снижения платёжеспособного спроса и сокращения финансирования. Сегодня, по мнению плательщиков на рынке здравоохранения, инновации должны вести к снижению расходов и улучшению результатов. Также плательщики требуют внедрять персонализированный подход и привязывать оплату к результату, а не к числу проведённых процедур. Всё это возможно лишь за счёт интеграции различных элементов диагностики, лечения и реабилитации в единый процесс, за счёт системного подхода. Лишь при системном подходе можно одновременно повышать результативность и сокращать расходы, действовать в условиях дефицита ресурсов.

Переход к новой модели предусматривает изменение приоритетов: 1) вместо продажи конкретных характеристик – предложить решение; 2) вместо ограниченного видения деталей – широкий системный подход; 3) вместо повышения прибыли за счёт большого объёма – повышать ценность своего предложения. «Обладание болезнью» предусматривает создание инструментов для понимания, отслеживания и влияния на поведение пациентов, для координации действий всех участников процесса, включая медицинский персонал и плательщиков. В этой модели компания должна фокусироваться не на эпизоде предоставления помощи, а на всём комплексе взаимодействия с пациентом: профилактика, сохранение здоровья и благополучия; диагностика; устройства и приборы; средства лечения; процессы реабилитации; сопровождение хронического заболевания; структуры для взаимодействия с пациентом и даже образования.

Чтобы выйти на обладание болезнью, компании должны построить модель, способную обеспечить всеобъемлющее решение проблемы – аналогичное iPhone (сочетание оборудования, операционной системы и коммерческой платформы). В настоящее время ни одна компания не обладает всем спектром решений для какого-либо хронического заболевания. При этом более 80% расходов здравоохранения (в США) приходится именно на хронические заболевания, требующие пожизненного сопровождения. Поэтому компания, которая сможет создать платформу для «обладания болезнью», получит стратегическое преимущество перед конкурентами.

Описанная бизнес-модель, безусловно, имеет хорошие перспективы – прежде всего, благодаря применению СИСТЕМНОГО ПОДХОДА, т.е. целостному восприятию хронической болезни как физического, психологического и социального явления. Однако частные примеры того, как эта модель используется фармкомпаниями, не вызывает энтузиазма. Так, компания Sanofi решила «приватизировать» сахарный диабет, оставаясь в рамках старых представлений о механизмах развития этого заболевания – и, соответственно, используя негодные (в смысле сочетания эффективность-безопасность-цена) средства лечения.

Наиболее подходящими для применения модели «обладания» признаются следующие хронические заболевания: нарушения обмена (ожирение, диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, эпилепсия), болезни дыхательной системы (астма, хронические обструктивные болезни лёгких). Интересно, что зачастую эти болезни развиваются совместно, осложняют друг друга, вызывают другие осложнения: например, ожирение часто сопровождается хроническим поражением суставов (артрозами), большинство из перечисленных заболеваний сопровождается депрессией, и т.д.

В рамках данной модели очень важным активом становится обладание информационными технологиями: этот фактор определяет возможность создавать информационную среду для пациентов и врачей, накапливать и эффективно использовать опыт, через обучение влиять на образ жизни – т.е. в целом повышать качество при снижении затрат.

Таким образом, при внедрении этой модели в странах с либеральной экономикой у бизнеса в области здравоохранения есть неплохие перспективы выжить даже в условиях экономического кризиса. Однако пойдёт ли внедрение новой бизнес-модели на пользу конечным потребителям – пациентам? Это представляется маловероятным, если учесть основную ЦЕЛЬ бизнеса: получение прибыли. Как показал опыт последних десятилетий, максимальную прибыль можно получать при наличии большого числа людей с хроническими заболеваниями. Сам принцип организации сегодняшнего здравоохранения содержит в себе конфликт интересов между целями здравоохранения и целями важнейших его игроков.

Заключение и выводы:

1. Анализ перспективных направлений в медицине должен принимать во внимание существующие актуальные проблемы, доступные инструменты для их решения, а также опыт развития медицины в последние десятилетия.

2. О перспективах рассуждают представители государства и бизнес-сообщества исходя из своих интересов. Мнение же потребителей отражает их нерешённые проблемы (неэффективно-небезопасно-дорого) и выражается в конечном итоге через предпочтение тех или иных доступных (в т.ч. альтернативных) методов.

3. Прогнозы, связанные с использованием информационных технологий в медицине, вполне реалистичны. Однако эти технологии не способны обеспечить качественный скачок в решении основных проблем медицины, т.к. содержательная часть используемой информации определяется неадекватными представлениями о здоровье как о нормальных физиологических показателях организма.

4. Большинство оптимистических прогнозов, связанных с использованием существующих и появлением новых революционных медицинских технологий (генная терапия, индивидуализированные и «умные» лекарства и т.п.), выдают желаемое за действительное и не учитывают системного характера как болезней человека, так и проблем современной медицины. С учётом контекста (экономический кризис), активное развитие и широкое распространение дорогостоящих технологий представляется маловероятным.

5. Серьёзные системные прогнозы для ЕС большей частью пессимистичны в части новых медицинских технологий и уповают на оптимизацию системы здравоохранения. Общей темой является придание большей роли профилактике и технологиям самостоятельного контроля здоровья.

6. Очень показателен пример США: либеральная модель здравоохранения имеет низкую экономическую эффективность и даже – сомнительную пользу для потребителя (вспомним о ятрогенных причинах смертности в США). Финансовые затраты (без которых невозможен технологический прогресс) не являются решающими для преодоления проблем здравоохранения; гораздо важнее правильная организация системы.

7. В условиях либеральной системы здравоохранения (когда здравоохранение = health industry, бизнес на здоровье) бизнес видит перспективной для себя модель «обладания болезнью» (“owning the disease”), которая обеспечивает достижение целей бизнеса – получение максимальной прибыли. Однако эта бизнес-модель не устраняет конфликт интересов в здравоохранении и поэтому едва ли будет полезна для конечных потребителей.

Ну вот, обзор перспективных направлений в медицине 21 века явил крайне противоречивую картину: для основных проблем потребителей и государства (неэффективно-небезопасно-дорого) будущее медицины представляется не в развитии новых медицинских технологий, а в увеличении роли профилактики и в оптимизации самой системы здравоохранения. Развитие технологий в рамках современной биомедицинской парадигмы (человек=физическое тело, здоровье=нормальные физиологические параметры тела) перспективно и выгодно лишь для разработчиков этих технологий. Ситуацию усугубляет экономический кризис, в условиях которого фактор цены становится на первое место – а значит, под сокращение должны попасть дорогостоящие новые технологии, польза которых ещё не доказана.

У читателя, скорее всего, уже напрашивается резонный вопрос: А ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

Предлагаю отложить ответ на него до последней заметки цикла, потому что мы не разобрали ещё один ключевой вопрос: КАК СЛОЖИЛАСЬ ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ и что её поддерживает? В русской сказочной традиции: где находится та игла, на конце которой – кащеева смерть?

Рискну предположить, что мне удалось отыскать эту иглу, и её описанию будет посвящена следующая заметка: Каковы препятствия для развития медицины?