Что про­ис­хо­дит с рос­сий­ской ме­ди­ци­ной. Часть 2. Взгляд из­нут­ри.

Пуб­ли­кую вто­рую часть ана­ли­ти­че­ско­го ма­те­ри­а­ла о со­сто­я­нии рос­сий­ской ме­ди­ци­ны, в ко­то­рой я по­ста­рал­ся по­ка­зать, как про­ис­хо­дя­щее ви­дит­ся из­нут­ри, че­ло­ве­ком, непо­сред­ствен­но участ­ву­ю­щим в про­цес­се. Прошу из­ви­не­ния за очень боль­шой объем ма­те­ри­а­ла, мень­ше не по­лу­чи­лось, хотя я за­тро­нул самые на­сущ­ные про­бле­мы, оста­вив в сто­роне менее зна­чи­мые. Пы­тать­ся из­ло­жить все - по­про­сту нере­аль­но. К лю­би­те­лям за­да­вать­ся во­про­са­ми "Кто ви­но­ват?" и "Что де­лать?" - прось­ба. До­жди­тесь, по­жа­луй­ста, тре­тьей части ма­те­ри­а­ла, где я по­пы­та­юсь от­ве­тить на эти во­про­сы. И прось­ба ко всем: по­жа­луй­ста, не за­бы­вай­те о пра­ви­лах ве­де­ния дис­кус­сии в этом блоге. При­ят­но­го чте­ния.

Для того чтобы разо­брать­ся с тем, о чем я буду го­во­рить ниже, при­дёт­ся сде­лать неболь­шой ис­то­ри­че­ский экс­курс.

До се­ре­ди­ны ХХ века ни си­сте­ма под­го­тов­ки вра­чей, ни си­сте­ма оцен­ки вра­чеб­ной де­я­тель­но­сти в Со­вет­ском Союзе и на За­па­де особо не от­ли­ча­лась. За­пад­ные ме­ди­цин­ские стра­хо­вые ком­па­нии и ас­со­ци­а­ции раз­лич­ных ме­ди­цин­ских спе­ци­а­ли­стов по­ти­хонь­ку раз­ра­ба­ты­ва­ли раз­лич­ные стан­дар­ты ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи, по­сколь­ку это был до­ста­точ­но удоб­ный эко­но­ми­че­ский ин­стру­мент и ин­стру­мент кон­тро­ля дей­ствий врача при воз­ник­но­ве­нии кон­фликт­ных си­ту­а­ций.

По­ло­же­ние резко из­ме­ни­лось в 1957 году, когда про­шел су­деб­ный про­цесс «Bolam v Friern Hospital Management Committee» (1 582 WRL). Ре­ше­ние Вер­хов­но­го суда GB по этому делу зву­ча­ло так:

If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent

что в пе­ре­во­де на рус­ский озна­ча­ет: «Если врач вы­пол­нял стан­дарт, уста­нов­лен­ный от­вет­ствен­ной ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ци­ей, то его нель­зя счи­тать небреж­ным».

То есть это сле­ду­ет по­ни­мать так: «Что бы не слу­чи­лось с па­ци­ен­том в ходе ле­че­ния, если врач дей­ство­вал по утвер­ждён­но­му стан­дар­ту, он ни в чем не ви­но­вен».

Дан­ное су­деб­ное ре­ше­ние при­ве­ло к тому, что в те­че­ние бук­валь­но несколь­ких лет, во всех стра­нах, за­ко­но­да­тель­ство ко­то­рых по­стро­е­но по прин­ци­пам «бри­тан­ско­го права» (на пре­це­ден­тах), а это, на ми­ну­точ­ку, не толь­ко Ве­ли­ко­бри­та­ния, но и США, Ка­на­да, Ав­стра­лия, Новая Зе­лан­дия и ещё до­воль­но боль­шой ряд стран, была уста­нов­ле­на обя­за­тель­ность вы­пол­не­ния вра­ча­ми стан­дар­тов ле­че­ния. Тут же под­тя­ну­лись и дру­гие «раз­ви­тые» стра­ны, и к концу 60-х годов обя­за­тель­ность вы­пол­не­ния стан­дар­тов была за­ко­но­да­тель­но уста­нов­ле­на в боль­шин­стве стран «пер­во­го мира» и на­ча­ла уси­лен­но про­па­ган­ди­ро­вать­ся и про­тал­ки­вать ВОЗ. Были со­зда­ны и утвер­жде­ны стан­дар­ты по об­сле­до­ва­нию и ле­че­нию прак­ти­че­ски всех из­вест­ных за­бо­ле­ва­ний.

Может воз­ник­нуть во­прос: « А так ли уж плохо при­ме­не­ние стан­дар­тов? Ведь стан­дар­ти­за­ция яв­ля­ет­ся тре­бо­ва­ни­ем вре­ме­ни и вся со­вре­мен­ная про­мыш­лен­ность по­стро­е­на на стан­дар­тах?»

Не спорю. Од­на­ко, че­ло­ве­че­ский ор­га­низм такая штука, ко­то­рая никак не же­ла­ет под­чи­нять­ся стан­дар­там, раз­ра­бо­тан­ным на со­вре­мен­ных, от­нюдь не до­ста­точ­ных зна­ни­ях о его функ­ци­о­ни­ро­ва­нии.

В первую оче­редь сле­ду­ет ска­зать о том, что до­ста­точ­но боль­шая масса за­бо­ле­ва­ний яв­ля­ет­ся не са­мо­сто­я­тель­ны­ми еди­ни­ца­ми, а всего лишь про­яв­ле­ни­я­ми более общих про­цес­сов, ко­то­рые обыч­но в стан­дар­тах не от­ра­же­ны, даже если и вы­яв­ле­ны (нель­зя объ­ять необъ­ят­ное). В таком слу­чае, ле­че­ние, может быть, и убе­рёт про­яв­ле­ния дан­но­го про­цес­са в какой-​то одной об­ла­сти, но они вы­ле­зут в дру­гой. Взять, к при­ме­ру, тот же ате­ро­скле­роз. При­чи­ной его слу­жит общий про­цесс на­ру­ше­ния жи­ро­во­го об­ме­на. Од­на­ко же, вме­сто нор­ма­ли­за­ции жи­ро­во­го об­ме­на, а лишь потом ле­че­ния про­яв­ле­ний дан­но­го про­цес­са, мы имеем кучу стан­дар­тов по об­сле­до­ва­нию и ле­че­нию мест­ных про­яв­ле­ний ате­ро­скле­ро­за. От­дель­но для раз­лич­ных форм ИБС (для каж­дой формы – свой стан­дарт), от­дель­но для це­ре­браль­но­го ате­ро­скле­ро­за (опять же, для каж­дой формы), от­дель­но для об­ли­те­ри­ру­ю­ще­го ате­ро­скле­ро­за круп­ных ар­те­рий. Бред? Нет, дей­стви­тель­ность.

В прин­ци­пе, со­блю­да­е­мом (до недав­не­го вре­ме­ни) «со­вет­ской» ме­ди­ци­ной: «Ле­чить не бо­лезнь, а боль­но­го», за­ло­жен очень глу­бо­кий смысл, в стан­дар­ты никак не укла­ды­ва­ю­щий­ся, по­сколь­ку каж­дый боль­ной стро­го ин­ди­ви­дуа­лен.

Кроме этого, нужно упо­мя­нуть и о том, что до­ста­точ­но боль­шая часть (до 30%) за­бо­ле­ва­ний может про­те­кать нети­пич­но и при этом весь­ма по­хо­же на со­вер­шен­но дру­гие за­бо­ле­ва­ния, при­чём это ка­са­ет­ся и ди­а­гно­сти­ки. В этих слу­ча­ях па­ци­ен­та «со­вер­шен­но пра­виль­но» (по стан­дар­ту) лечат со­всем не от того, от чего бы надо ле­чить. По­то­му как «пра­виль­но про­ве­дён­ное» (по стан­дар­ту) об­сле­до­ва­ние даёт со­вер­шен­но дру­гой (невер­ный) ди­а­гноз.

К чему при­вёл уста­нов­лен­ный за­ко­но­да­тель­но при­о­ри­тет стан­дар­тов? А к тому, что в мас­со­вой ме­ди­цине на за­па­де пыш­ным цве­том рас­цве­ло то, что ака­де­мик Ва­си­лен­ко (за­ве­ду­ю­щий ка­фед­рой про­пе­дев­ти­ки 1 ММИ им. Се­че­но­ва) пре­зри­тель­но на­зы­вал «фельд­ше­риз­мом»: ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние боль­ных по уста­нов­лен­ным схе­мам, при пол­ном от­клю­че­нии вра­чеб­но­го мыш­ле­ния.

Преж­де чем дви­гать­ся даль­ше, да­вай­те по­про­бу­ем разо­брать­ся в том, что же такое вра­чеб­ное (кли­ни­че­ское) мыш­ле­ние. К со­жа­ле­нию, тео­ре­ти­че­ской раз­ра­бот­ке дан­но­го во­про­са уде­ля­ет­ся слиш­ком мало вни­ма­ния. По­это­му я не могу ото­слать чи­та­те­лей к со­от­вет­ству­ю­щей ли­те­ра­ту­ре. По­про­бую объ­яс­нить на паль­цах.

Глав­ный ин­стру­мент для ра­бо­ты лю­бо­го врача – его соб­ствен­ная го­ло­ва. При ра­бо­те с боль­ным любой врач стро­ит в го­ло­ве мо­дель па­ци­ен­та. Чем ближе будет эта мо­дель к дей­стви­тель­но­сти, тем успеш­ней будет ди­а­гно­сти­ка за­бо­ле­ва­ния и, сле­до­ва­тель­но, его ле­че­ние. Дан­ная мо­дель стро­ит­ся на несколь­ких уров­нях со­зна­ния, при­чём в боль­шин­стве слу­ча­ев зна­чи­тель­ная часть мо­де­ли фор­ми­ру­ет­ся на уровне под­со­зна­ния, это то, что на­зы­ва­ет­ся «вра­чеб­ной ин­ту­и­ци­ей».

Пра­виль­ное и наи­бо­лее пол­ное по­стро­е­ние мо­де­ли па­ци­ен­та и на­зы­ва­ет­ся «вра­чеб­ным (кли­ни­че­ским) мыш­ле­ни­ем». За­кла­ды­ва­ют и раз­ви­ва­ют его на ста­дии обу­че­ния в ме­ди­цин­ском ВУЗе, про­грам­ма ко­то­ро­го и по­стро­е­на так, чтобы у боль­шин­ства вы­пуск­ни­ков воль­но или неволь­но дан­ное мыш­ле­ние сфор­ми­ро­вать. По край­ней мере, так об­сто­я­ло дело до от­но­си­тель­но недав­не­го вре­ме­ни.

По­смот­рим, как стро­и­лась си­сте­ма ме­ди­цин­ско­го обу­че­ния в Со­вет­ском Союзе, да и в Рос­сии, при­мер­но до конца пер­во­го де­ся­ти­ле­тия этого века. На пер­вых двух кур­сах за­кла­ды­ва­лись общие ос­но­вы зна­ний, поз­во­ляв­шие бу­ду­ще­му врачу по­нять про­цес­сы, про­хо­дя­щие в здо­ро­вом ор­га­низ­ме: вся­че­ские фи­зи­ки, химии (вклю­чая био­хи­мию), био­ло­гия, ги­сто­ло­гия, эм­брио­ло­гия, мик­ро­био­ло­гия, нор­маль­ные ана­то­мия и фи­зио­ло­гия, и про­чее по­доб­ное. На тре­тьем курсе на­чи­на­лись пред­ме­ты, поз­во­ля­ю­щие по­нять общие про­цес­сы, про­ис­хо­дя­щие в боль­ном ор­га­низ­ме и спо­со­бы вли­я­ния на них: па­то­ло­ги­че­ские ана­то­мия и фи­зио­ло­гия, общая фар­ма­ко­ло­гия. Кроме этого, по­яв­ля­лись пред­ме­ты, за­кла­ды­ва­ю­щие ос­но­вы пра­виль­но­го фор­ми­ро­ва­ния мо­де­ли па­ци­ен­та и обу­ча­ю­щие ос­нов­ным прин­ци­пам об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния: про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней, общая хи­рур­гия, то­по­гра­фи­че­ская ана­то­мия и опе­ра­тив­ная хи­рур­гия. И толь­ко с чет­вёр­то­го курса по­яв­ля­лись спе­ци­аль­ные (кли­ни­че­ские) пред­ме­ты, да­ю­щие ос­но­ву для более глу­бо­ко­го и точ­но­го фор­ми­ро­ва­ния мо­де­ли па­ци­ен­та для спе­ци­а­ли­стов раз­лич­но­го про­фи­ля. При­чём, по край­ней мере, в моё время и хо­ро­ши­ми пре­по­да­ва­те­ля­ми, ос­нов­ной упор де­лал­ся не на вло­же­ние в го­ло­вы сту­ден­тов суммы зна­ний, а на уме­ние мыс­лить и на­хо­дить вза­и­мо­свя­зи. Так, на­при­мер, один сту­дент, дос­ко­наль­но и тупо вы­зуб­рив­ший симп­то­мы га­стри­та и схему его ле­че­ния по­лу­чал на эк­за­мене трой­ку, а дру­гой, зна­ю­щий те же самые вещи в го­раз­до мень­шем объ­ё­ме, но по­ка­зав­ший пре­по­да­ва­те­лю, что может свя­зать име­ю­щи­е­ся зна­ния по па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии и фи­зио­ло­гии с симп­то­ма­ти­кой того же га­стри­та, а име­ю­щи­е­ся зна­ния по общей фар­ма­ко­ло­гии со схе­мой его ле­че­ния, по­лу­чал пя­тёр­ку.

Далее, на ше­стом курсе, при про­хож­де­нии суб­ор­ди­на­ту­ры по спе­ци­аль­но­сти сту­дент на­чи­нал фор­ми­ро­вать багаж лич­но­го опыта для по­стро­е­ния мо­де­лей па­ци­ен­тов, осмат­ри­вая боль­ных, ставя ди­а­гно­зы и на­зна­чая ле­че­ние под кон­тро­лем пре­по­да­ва­те­ля. При этом хо­ро­ший пре­по­да­ва­тель, если сту­дент оши­бал­ся, не про­сто ука­зы­вал на ошиб­ку, а разъ­яс­нял, по­че­му дело об­сто­ит имен­но так, а не иначе. Таким об­ра­зом, к окон­ча­нию ше­сто­го курса сту­дент уже на­кап­ли­вал опре­де­лён­ный лич­ный ма­те­ри­ал для по­стро­е­ния мо­де­лей па­ци­ен­та. Ста­ра­тель­ный сту­дент, за­ду­мы­ва­ю­щий­ся о том, как будет ра­бо­тать в даль­ней­шем, мог на­ко­пить и до­пол­ни­тель­ный опыт, на­при­мер, при­хо­дя де­жу­рить в кли­ни­ку со своим пре­по­да­ва­те­лем по кли­ни­че­ско­му пред­ме­ту. Хо­ро­ши­ми пре­по­да­ва­те­ля­ми это толь­ко при­вет­ство­ва­лось. Я, на­при­мер, с тре­тье­го се­мест­ра, когда у нас на­ча­лась общая хи­рур­гия (ка­фед­ра была при го­род­ской боль­ни­це ско­рой по­мо­щи), начал хо­дить на де­жур­ства со своим пре­по­да­ва­те­лем, а через несколь­ко ме­ся­цев не толь­ко с ним, но и с го­род­ским ор­ди­на­то­ром, ко­то­ро­му меня ре­ко­мен­до­вал пре­по­да­ва­тель. И кроме этого ра­бо­тал на пол­ную став­ку фельд­ше­ром на стан­ции ско­рой по­мо­щи, на­кап­ли­вая до­пол­ни­тель­ный опыт. Тогда сту­ден­там после окон­ча­ния чет­вёр­то­го курса ме­ди­цин­ско­го ин­сти­ту­та это раз­ре­ша­лось.

Но, и по­лу­чив ди­плом, хо­ро­ший врач своё обу­че­ние не за­кан­чи­вал, он про­дол­жал на­кап­ли­вать свой багаж лич­но­го опыта, толь­ко пре­по­да­ва­те­ля­ми в дан­ном слу­чае уже слу­жи­ли «стар­шие то­ва­ри­щи», в ос­нов­ном за­ве­ду­ю­щие от­де­ле­ни­я­ми, в чьи функ­ции вхо­дит кон­троль под­чи­нён­ных ему ор­ди­на­то­ров.

Через 3-5 лет прак­ти­ки обыч­но уже на­кап­ли­ва­ет­ся до­ста­точ­но при­лич­ный опыт для того, чтобы док­тор смог эф­фек­тив­но ра­бо­тать и без при­смот­ра. За­меть­те, что все это про­ис­хо­дит толь­ко в том слу­чае, если на док­то­ра не давит «вы­пол­не­ние стан­дар­тов».

При той си­сте­ме, ко­то­рую ак­тив­но пы­та­ют­ся внед­рить сей­час, док­то­ру ду­мать не нужно. Тупо вы­пол­няй все то, что пред­пи­са­но стан­дар­том, бу­дешь все­гда на коне, неза­ви­си­мо от того, что при этом про­ис­хо­дит с боль­ным. По­лу­ча­ет­ся, как пра­виль­но вы­ра­зил­ся один из ком­мен­та­то­ров преды­ду­щей части, «оде­би­ли­ва­ние» вра­чей. Из вра­чей они пре­вра­ща­ют­ся в мед­тех­ни­ков, как это уже про­изо­шло на за­па­де.

Это остро за­ме­ча­ешь, когда стал­ки­ва­ешь­ся с мо­ло­ды­ми док­то­ра­ми, по­сколь­ку са­мо­сто­я­тель­но ду­мать в ос­нов­ном они со­вер­шен­но не умеют. И если све­жень­ко­го вы­пуск­ни­ка ме­ди­цин­ско­го ВУЗа ещё как-​то можно при­учить ра­бо­тать го­ло­вой, то с док­то­ром, про­ра­бо­тав­шим 3-5 лет в усло­ви­ях «при­о­ри­те­та стан­дар­тов», сде­лать это уже до­воль­но труд­но. Ну не при­вык­ли они ду­мать и ра­бо­тать го­ло­вой.

Те­перь хочу ска­зать ещё об одном ас­пек­те вра­чеб­ной де­я­тель­но­сти, до­воль­но тесно свя­зан­ном с тем, о чем я го­во­рил выше. Это за­пол­не­ние «ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции». Все дело в том, что по­дав­ля­ю­щая часть того, что пишет врач, за­ни­ма­ясь па­ци­ен­том, ему са­мо­му от­нюдь не нужна, и уж тем более не нужна са­мо­му па­ци­ен­ту. Любой врач вам ска­жет, что и ам­бу­ла­тор­ная карта и ис­то­рия бо­лез­ни пи­шут­ся «для про­ку­ро­ра». А сей­час ещё и для массы «про­ве­ря­ю­щих» ор­га­нов, на­чи­ная с Рос­здрав­над­зо­ра и за­кан­чи­вая «экс­пер­та­ми» ме­ди­цин­ских стра­хо­вых ком­па­ний и фон­дов ОМС. А ведь одной ам­бу­ла­тор­ной кар­той и ис­то­ри­ей бо­лез­ни дело не за­кан­чи­ва­ет­ся. Су­ще­ству­ет ещё масса вся­че­ской до­ку­мен­та­ции, обя­за­тель­ность за­пол­не­ния ко­то­рой уста­нов­ле­на как Мин­здра­вом, так и тер­ри­то­ри­аль­ны­ми де­пар­та­мен­та­ми здра­во­охра­не­ния. При­чём боль­шая часть этой до­ку­мен­та­ции пред­на­зна­че­на для ре­ше­ния до­ста­точ­но уз­ко­го круга ад­ми­ни­стра­тив­ных задач, ко­то­рые на со­сто­я­ние здо­ро­вья па­ци­ен­тов никак не вли­я­ют. При этом вся эта до­ку­мен­та­ция долж­на за­пол­нять­ся от руки и никак иначе. Что на се­го­дняш­ний день яв­ля­ет­ся пол­ным ма­раз­мом. При­ве­ду пару при­ме­ров. У нас в мед­сан­ча­сти боль­шая часть вра­чеб­ных ра­бо­чих мест ком­пью­те­ри­зи­ро­ва­на. Док­тор вполне мог бы, за­пол­нив шаб­лон осмот­ра в си­сте­ме учёта (что легко ор­га­ни­зу­ет­ся), рас­пе­ча­тать его и вкле­ить в ам­бу­ла­тор­ную карту, по­ста­вив под­пись. Это сэко­но­ми­ло бы ему массу вре­ме­ни. Но – нель­зя! За­пись в ам­бу­ла­тор­ной карте долж­на быть сде­ла­на обя­за­тель­но от руки, и никак иначе. Объ­яс­не­ние этому рас­по­ря­же­нию со­вер­шен­но ма­раз­ма­ти­че­ское: «При воз­ник­но­ве­нии кон­фликт­ной си­ту­а­ции мы долж­ны иметь воз­мож­ность уста­но­вить, дей­стви­тель­но ли эта за­пись сде­ла­на дан­ным док­то­ром!». Мысль о том, что под­пи­си док­то­ра (с ру­ко­пис­ной рас­шиф­ров­кой фа­ми­лии) вполне до­ста­точ­но для про­ве­де­ния гра­фо­ло­ги­че­ской экс­пер­ти­зы в слу­чае со­мне­ний, почему-​то на­прочь от­вер­га­ет­ся. Вот и тра­тят док­то­ра до по­ло­ви­ны вре­ме­ни при­ё­ма на за­пи­си в ам­бу­ла­тор­ной карте. При­мер вто­рой: при вве­де­нии нашей си­сте­мы учёта мы осво­бо­ди­ли вра­чей от ру­ко­пис­но­го за­пол­не­ния ряда учёт­ных до­ку­мен­тов. Они фик­си­ру­ют­ся в си­сте­ме в элек­трон­ном виде. При этом мне при­шлось вы­дер­жать на­сто­я­щую битву с ад­ми­ни­стра­ци­ей, ко­то­рая же­ла­ла ви­деть эти до­ку­мен­ты обя­за­тель­но в бу­маж­ном виде и никак иначе. По­бе­ду уда­лось одер­жать с боль­шим тру­дом, убе­див ад­ми­ни­стра­цию, что в любой мо­мент эти до­ку­мен­ты могут быть на­пе­ча­та­ны. И до сих пор мне при­хо­дит­ся вы­дер­жи­вать бои раз­лич­ной сте­пе­ни тя­же­сти с раз­ны­ми «про­ве­ряль­щи­ка­ми», ко­то­рые тре­бу­ют эти до­ку­мен­ты в бу­маж­ном ру­ко­пис­ном виде. От­бить­ся от них уда­ёт­ся лишь тем, что в си­сте­ме фик­си­ру­ют­ся все дей­ствия поль­зо­ва­те­лей и я могу до­ка­зать, что дан­ный элек­трон­ный до­ку­мент со­здан имен­но этим док­то­ром и имен­но тогда, когда он дол­жен быть со­здан.

И ещё одно, ка­са­ю­ще­е­ся так на­зы­ва­е­мо­го «за­пол­не­ния до­ку­мен­та­ции». В ФЗ №323 за­ло­же­на ещё одна мина под рос­сий­ское здра­во­охра­не­ние, ко­то­рая уже на­ча­ла от­ра­ба­ты­вать. Я го­во­рю о так на­зы­ва­е­мом «Ин­фор­ми­ро­ван­ном со­гла­сии па­ци­ен­та на про­ве­де­ние ме­ди­цин­ских ма­ни­пу­ля­ций». Нет, я, ко­неч­но, по­ни­маю стрем­ле­ние наших за­ко­но­да­те­лей за­щи­тить вра­чей от необос­но­ван­ных пре­тен­зий па­ци­ен­тов. Толь­ко все ведь нужно де­лать с умом. А со­глас­но при­ка­зу МЗ №390 врач дол­жен по­лу­чать от па­ци­ен­та «Ин­фор­ми­ро­ван­ное со­гла­сие» (в пись­мен­ном виде, за­меть­те) на каж­дый свой шаг, на­чи­ная от опро­са па­ци­ен­та. То есть, перед опро­сом – за­пол­ни и под­пи­ши у па­ци­ен­та со­от­вет­ству­ю­щую бу­маж­ку, затем перед осмот­ром – за­пол­ни и под­пи­ши у па­ци­ен­та со­от­вет­ству­ю­щую бу­маж­ку, затем перед тем как по­ме­рить тем­пе­ра­ту­ру – за­пол­ни и под­пи­ши у па­ци­ен­та со­от­вет­ству­ю­щую бу­маж­ку, затем перед на­зна­че­ни­ем ис­сле­до­ва­ний – за­пол­ни и под­пи­ши у па­ци­ен­та со­от­вет­ству­ю­щую бу­маж­ку, затем перед на­зна­че­ни­ем ле­че­ния – за­пол­ни и под­пи­ши у па­ци­ен­та со­от­вет­ству­ю­щую бу­маж­ку. Вам уже смеш­но? А мне пла­кать хо­чет­ся, глядя на рас­пу­ха­ю­щие от ни­ко­му не нуж­ных бумаг ам­бу­ла­тор­ные карты па­ци­ен­тов. При этом уже сам па­ци­ент по­лу­чил право ре­шать, что ему нужно, а что нет. Не док­тор, шесть лет от­учив­ший­ся, от­ра­бо­тав­ший по спе­ци­аль­но­сти де­ся­ток лет и зубы съев­ший на дан­ных во­про­сах, а па­ци­ент, уро­вень зна­ний ко­то­ро­го, в луч­шем слу­чае, огра­ни­чен по­пу­ляр­ны­ми ста­тей­ка­ми на око­ло­ме­ди­цин­ских сай­тах в ин­тер­не­те или уров­нем те­ле­про­грам­мы «Жить здо­ро­во». Слава богу, что ос­нов­ная масса па­ци­ен­тов вполне кри­тич­но от­но­сит­ся к сво­е­му уров­ню ме­ди­цин­ских зна­ний и под­пи­сы­ва­ет эти бу­маж­ки, даже тол­ком не читая. Но ко­ли­че­ство па­ци­ен­тов, счи­та­ю­щих, что они лучше док­то­ра знают, что им нужно для по­ста­нов­ки ди­а­гно­за и ле­че­ния, неуклон­но и до­воль­но быст­ры­ми тем­па­ми рас­тёт и фразы: «А вот Ма­лы­ше­ва в своей про­грам­ме ска­за­ла!» и «Я тут про­чи­тал в ин­тер­не­те!» зву­чат все чаще.

Мне аб­со­лют­но непо­нят­но, по­че­му па­ци­ент, об­ра­ща­ясь к док­то­ру, не может под­пи­сать одну бу­маж­ку, давая тем самым док­то­ру право де­лать, то, что он счи­та­ет необ­хо­ди­мым. И если па­ци­ент не до­ве­ря­ет док­то­ру, то пусть идёт к дру­го­му, к тому, ко­то­ро­му до­ве­ря­ет. Или об­сле­ду­ет­ся и ле­чит­ся сам, так, как счи­та­ет нуж­ным, за свои соб­ствен­ные день­ги и без пре­тен­зий к док­то­рам по по­во­ду со­сто­я­ния сво­е­го здо­ро­вья. А до­би­вать­ся того, чтобы док­тор спра­ши­вал у па­ци­ен­та со­гла­сия на каж­дый свой шаг – иди­о­тизм выс­шей пробы.

За­тро­ну ещё один мо­мент, до­ста­точ­но плот­но при­мы­ка­ю­щий к тому, о чем я го­во­рил выше. Это си­сте­ма управ­ле­ния ме­ди­ци­ной. На ниж­них уров­нях – все от­но­си­тель­но нор­маль­но. А вот то, что тво­рит­ся на сред­них и верх­них уров­нях, вы­хо­дит за грань аб­сур­да.

По­яс­ню. Возь­мём си­сте­му управ­ле­ния от­дель­ным ле­чеб­ным учре­жде­ни­ем. Ру­ко­во­дит им глав­ный врач. У него име­ет­ся ряд за­ме­сти­те­лей, каж­дый из ко­то­рых за­ни­ма­ет­ся своим раз­де­лом ра­бо­ты. Это обыч­но за­ме­сти­тель по ле­чеб­ной ра­бо­те (нач­мед), за­ме­сти­тель по клинико-​экспертной ра­бо­те (зам. по КЭР), за­ме­сти­тель по хо­зяй­ствен­ной части. При­чём ни­ко­му в го­ло­ву не при­дёт по­ста­вить, на­при­мер, нач­ме­дом че­ло­ве­ка, не раз­би­ра­ю­ще­го­ся в ле­чеб­ных во­про­сах. Прак­ти­че­ски все­гда за­ме­сти­те­ли, свя­зан­ные с ле­чеб­ным про­цес­сом (нач­ме­ды, замы по КЭР и про­чее), имеют до­ста­точ­но боль­шой стаж имен­но ле­чеб­ной ра­бо­ты, в ка­че­стве и вра­чей и за­ве­ду­ю­щих от­де­ле­ни­я­ми и хо­ро­шо пред­став­ля­ют, к чему при­ве­дут их рас­по­ря­же­ния и при­ка­зы. Сам глав­ный врач обыч­но за­ни­ма­ет­ся ор­га­ни­за­ци­он­ны­ми и хо­зяй­ствен­ны­ми во­про­са­ми, не име­ю­щи­ми пря­мо­го вли­я­ния на чисто ле­чеб­ный про­цесс. Хо­ро­ший глав­ный врач обыч­но не вме­ши­ва­ет­ся в ле­чеб­ные во­про­сы либо ре­ша­ет их сов­мест­но с со­от­вет­ству­ю­щим за­ме­сти­те­лем. Си­сте­ма от­ла­же­на и вполне при­лич­но ра­бо­та­ет.

Со­всем по-​другому об­сто­ит дело на более вы­со­ких уров­нях управ­ле­ния, на­чи­ная с тер­ри­то­ри­аль­ных де­пар­та­мен­тов. Чи­нов­ни­ки, за­ни­ма­ю­щи­е­ся ле­чеб­ны­ми во­про­са­ми, в ос­нов­ной массе либо имеют очень ма­лень­кий ле­чеб­ный стаж и прак­ти­че­ский опыт ле­чеб­ной ра­бо­ты, либо со­всем его не имеют. Их пред­став­ле­ния о том, как и что долж­но про­ис­хо­дить в прак­ти­ке, обыч­но очень мало со­от­вет­ству­ют дей­стви­тель­но­сти. Про­счи­тать и пред­ви­деть ре­аль­ные по­след­ствия своих рас­по­ря­же­ний они не могут в силу от­сут­ствия со­от­вет­ству­ю­ще­го опыта. Од­на­ко ин­струк­ции и при­ка­зы, ими со­зда­ва­е­мые имеют силу за­ко­на для ни­же­сто­я­щих уров­ней. При­чём кри­ти­ка спу­щен­ных рас­по­ря­же­ний вос­при­ни­ма­ет­ся крайне бо­лез­нен­но и прак­ти­че­ски невоз­мож­на. По­про­буй­те, до­ка­жи­те чи­нов­ни­ку лю­бо­го уров­ня, что утвер­ждён­ное им рас­по­ря­же­ние будет ме­шать ра­бо­те. Пять раз ха-ха! Вот и при­хо­дят в ле­чеб­ные учре­жде­ния иди­от­ские при­ка­зы и ин­струк­ции, ста­вя­щие, в бук­валь­ном смыс­ле, ле­чеб­ный про­цесс на уши, и тре­бу­ю­щие, бес­пре­ко­слов­но­го вы­пол­не­ния. При этом ко­ли­че­ство нор­ма­тив­ных актов, осо­бен­но со сред­не­го уров­ня, по­сто­ян­но рас­тёт. Если лет пять назад их было де­ся­ток в год, то нынче ко­ли­че­ство при­хо­дя­щих при­ка­зов и ин­струк­ций уже ис­чис­ля­ет­ся мно­ги­ми де­сят­ка­ми. При­чём боль­шая часть из них, от­нюдь не об­лег­ча­ет ра­бо­ту ле­чеб­ных учре­жде­ний, а, ско­рее, на­обо­рот – ослож­ня­ет. Таким об­ра­зом, по­лу­ча­ет­ся, что управ­ле­ние ме­ди­ци­ной крайне за­ад­ми­ни­стри­ро­ва­но и по­ло­же­ние по­сто­ян­но ухуд­ша­ет­ся. Груст­но, гос­по­да…

Еще одна ил­лю­стра­ция к си­сте­ме управ­ле­ния ме­ди­ци­ной, мо­мент, свя­зан­ный с непо­сред­ствен­ной ра­бо­той вра­чей, по край­ней мере, в амбулаторно-​поликлиническом звене. Это так на­зы­ва­е­мые планы при­ё­ма.

Объ­яс­няю: на каж­дую вра­чеб­ную долж­ность со­став­ля­ет­ся план при­ё­ма по функ­ции вра­чеб­ной долж­но­сти, где ука­зы­ва­ет­ся, сколь­ко па­ци­ен­тов дан­ный спе­ци­а­лист дол­жен при­нять за опре­де­лён­ный пе­ри­од вре­ме­ни (месяц, квар­тал, год). Вы­пол­не­ние плана при­ё­ма – это один из ос­нов­ных по­ка­за­те­лей, по ко­то­ро­му оце­ни­ва­ет­ся де­я­тель­ность врача.

Я не буду сей­час да­вать оцен­ку нуж­но­сти и объ­ек­тив­но­сти этого по­ка­за­те­ля, у него есть свои ми­ну­сы и плюсы, а то будет слиш­ком боль­шой объем ма­те­ри­а­ла. За­ме­чу толь­ко, что дан­ный по­ка­за­тель есть и очень ши­ро­ко ис­поль­зу­ет­ся.

Нор­ма­тив для рас­чё­та плана при­ё­ма до недав­не­го вре­ме­ни уста­нав­ли­вал­ся ад­ми­ни­стра­ци­ей ле­чеб­но­го учре­жде­ния. Под­ход вполне здра­вый, хоть и не без недо­стат­ков.

Ад­ми­ни­стра­ция в курсе со­ста­ва при­креп­лён­но­го к учре­жде­нию кон­тин­ген­та, и при­мер­но пред­став­ля­ет объем по­то­ков па­ци­ен­тов к спе­ци­а­ли­стам раз­лич­но­го про­фи­ля.

«Умная» ад­ми­ни­стра­ция будет уста­нав­ли­вать такие нор­ма­ти­вы, чтобы и док­то­ра не пе­ре­гру­зить и пра­виль­но и рав­но­мер­но рас­пре­де­лить по­то­ки па­ци­ен­тов. Док­тор, со своей сто­ро­ны, вполне может «про­го­ло­со­вать но­га­ми», если ему уста­нав­ли­ва­ют слиш­ком жёст­кие нор­ма­ти­вы при­ё­ма, уйдя в дру­гое учре­жде­ние, где нор­ма­ти­вы ближе к ре­аль­но­сти. Так, на­при­мер, неко­то­рые по­ли­кли­ни­ки в Москве в те­че­ние очень ко­рот­ко­го вре­ме­ни ли­ши­лись прак­ти­че­ски всех своих участ­ко­вых те­ра­пев­тов, когда им уста­но­ви­ли нор­ма­тив при­ё­ма 40 че­ло­век в смену (т.е. 10 че­ло­век в час, 6 минут на па­ци­ен­та). Они ушли в те по­ли­кли­ни­ки, где нор­ма­тив при­ё­ма по­мень­ше.

Со­всем «умная» ад­ми­ни­стра­ция, перед тем, как уста­нав­ли­вать нор­ма­ти­вы при­ё­ма, про­ве­дёт хро­но­мет­раж ра­бо­ты спе­ци­а­ли­стов и будет уста­нав­ли­вать нор­ма­тив при­ё­ма на ос­но­ва­нии его ре­зуль­та­тов.

Си­сте­ма худо-​бедно, но ра­бо­та­ла. И тут наш род­ной Мин­здрав в июне 2015 года раз­ро­дил­ся при­ка­зом № 290, в ко­то­ром уста­но­вил нормы вре­ме­ни на приём по 7 вра­чеб­ным спе­ци­аль­но­стям: участ­ко­вые пе­ди­ат­ры и те­ра­пев­ты, се­мей­ные врачи, оф­таль­мо­ло­ги, ото­ла­рин­го­ло­ги, нев­ро­ло­ги и акушеры-​гинекологи. Это, по всей ве­ро­ят­но­сти, пер­вая ла­сточ­ка и стоит ждать со­от­вет­ству­ю­щих при­ка­зов для дру­гих спе­ци­а­ли­стов.

Да­вай­те по­смот­рим, как видит ра­бо­ту док­то­ров Мин­здрав. Итак, на одно по­се­ще­ние по бо­лез­ни от­во­дит­ся: участ­ко­во­му пе­ди­ат­ру и те­ра­пев­ту – 15 минут, се­мей­но­му врачу –18 минут, оф­таль­мо­ло­гу – 14 минут, ото­ла­рин­го­ло­гу – 16 минут, нев­ро­ло­гу и акушеру-​гинекологу – по 22 ми­ну­ты. При­чём нор­ма­тив вре­ме­ни уста­нов­лен как на при­ё­ме в ка­би­не­те, так и при по­се­ще­нии на дому. То есть участ­ко­вый те­ра­певт, на­при­мер, дол­жен за 3 часа об­хо­да по вы­зо­вам обой­ти 12 че­ло­век. То, что при пе­ре­хо­де от ад­ре­са к ад­ре­су тра­тит­ся 10-15 минут, то есть при об­хо­де 12 ад­ре­сов у док­то­ра по­ряд­ка 2-х часов уйдёт толь­ко на ходь­бу, Мин­здрав уже не вол­ну­ет.

Об­ра­ти­те вни­ма­ние, на такую ма­лень­кую де­таль­ку: нев­ро­ло­гам вы­де­ле­но на приём 22 ми­ну­ты, что весь­ма близ­ко к ре­аль­ным за­тра­там вре­ме­ни. По­че­му? Оф­таль­мо­ло­гам и ото­ла­рин­го­ло­гам вы­де­ле­но вре­ме­ни го­раз­до мень­ше, несмот­ря на то, что за­тра­ты вре­ме­ни на приём в ре­аль­но­сти у них ни­чуть не мень­ше, а за­ча­стую и боль­ше, чем у нев­ро­ло­гов. Не по­то­му ли, что Ве­ро­ни­ка Сквор­цо­ва, наш ми­нистр, сама по спе­ци­аль­но­сти яв­ля­ет­ся нев­ро­ло­гом и от­лич­но по­ни­ма­ет, сколь­ко вре­ме­ни долж­но ухо­дить у дан­но­го спе­ци­а­ли­ста на приём? А вот за­ме­сти­те­ля со спе­ци­аль­но­стью оф­таль­мо­ло­га или ото­ла­рин­го­ло­га, у неё, по всей ви­ди­мо­сти, не на­шлось.

Кста­ти, мы, в нашей мед­сан­ча­сти про­во­ди­ли хро­но­мет­раж при­ё­ма по всем спе­ци­а­ли­стам. И ока­за­лась, что прак­ти­че­ски у всех спе­ци­а­ли­стов, время при­ё­ма од­но­го че­ло­ве­ка в сред­нем не менее 18 минут. И это при от­ве­де­нии 20% та­бель­но­го ра­бо­че­го вре­ме­ни (т.е. боль­ше часа в смену) на так на­зы­ва­е­мые «про­чие ра­бо­ты», ко­то­рые с при­ё­мом па­ци­ен­тов не свя­за­ны, но на ко­то­рые док­тор вы­нуж­ден тра­тить время, на­при­мер, по­се­ще­ние внут­рен­них кон­фе­рен­ций и опе­ра­ти­вок. А у тех же оф­таль­мо­ло­гов и ото­ла­рин­го­ло­гов ре­аль­ные за­тра­ты на приём од­но­го па­ци­ен­та со­став­ля­ют 24 и 21 ми­ну­ту со­от­вет­ствен­но.

Такая вот ботва.

Те­перь да­вай­те за­тро­нем ещё одну «боль­ную» тему. Это ком­пью­те­ри­за­ция и ин­фор­ма­ти­за­ция ме­ди­ци­ны. От­ме­чу, что мы пе­ре­ва­ли­ва­ем на вто­рую по­ло­ви­ну вто­ро­го де­ся­ти­ле­тия XXI века и живём в век ин­фор­ма­ци­он­ных и циф­ро­вых тех­но­ло­гий. В боль­шей части нашей жизни они иг­ра­ют ве­ду­щую роль, но толь­ко не в мас­со­вой ме­ди­цине. Тут при­сут­ству­ет гро­мад­ный клу­бок про­блем, по рас­пу­ты­ва­нию и упо­ря­до­че­нию ко­то­рых наш род­ной Мин­здрав не пред­при­ни­ма­ет ни­ка­ких внят­ных прак­ти­че­ских шагов. Я ва­рюсь в этой каше уже с 2008 года, когда за­нял­ся ком­пью­те­ри­за­ци­ей нашей мед­сан­ча­сти, и с тех пор прак­ти­че­ски ни­че­го гло­баль­но не по­ме­ня­лось. Да­вай­те по­про­бу­ем разо­брать­ся в ос­нов­ных про­бле­мах.

Про­бле­ма пер­вая. От­сут­ствие нуж­ных спе­ци­а­ли­стов. Я го­во­рю о врачах-​лечебниках, при­лич­но раз­би­ра­ю­щих­ся в ос­но­вах ин­фор­ма­ци­он­ных тех­но­ло­гий. Их – еди­ни­цы, хотя нужны ты­ся­чи. И под­го­тов­кой дан­ных спе­ци­а­ли­стов никто не за­ни­ма­ет­ся. Дело в том, что IT-​специалисты и врачи го­во­рят на со­вер­шен­но раз­ных язы­ках и мыс­лят тоже со­вер­шен­но по-​разному. То, что для врача-​лечебника яв­ля­ет­ся про­пис­ной ис­ти­ной, не тре­бу­ю­щей до­пол­ни­тель­но­го разъ­яс­не­ния и тол­ко­ва­ния, для IT-​специалиста со­вер­шен­но не оче­вид­но. И на­обо­рот. В силу сло­жив­ших­ся об­сто­я­тельств, я уже лет под трид­цать, па­рал­лель­но с ле­чеб­ной де­я­тель­но­стью, за­ни­ма­юсь ком­пью­те­ра­ми и про­грамм­ным обес­пе­че­ни­ем для вра­чей и имею в этой об­ла­сти вполне при­лич­ную базу зна­ний, то есть вполне могу об­щать­ся с IT-​специалистами на их языке. Но при всем при этом, об­ща­ясь с про­грам­ми­ста­ми при по­ста­нов­ке задач, мне при­хо­дит­ся им по несколь­ку раз разъ­яс­нять по­ша­го­во вполне эле­мен­тар­ные для меня вещи, ко­то­рых они по­про­сту не по­ни­ма­ют либо не знают. А что го­во­рить об обыч­ном док­то­ре? А если го­во­рить о спе­ци­а­ли­стах по «ме­ди­цин­ской ин­фор­ма­ти­ке и ки­бер­не­ти­ке», ко­то­рых вы­пус­ка­ют МБФ-ы ме­ди­цин­ских ВУЗов, то они по строю мыш­ле­ния и ба­га­жу зна­ний го­раз­до ближе к осталь­ным IT-​специалистам, а не к вра­чам. А вот вра­чей с IT-​багажом никто не го­то­вит. Даже в РМАПО, где уро­вень под­го­тов­ки по ин­фор­ма­ци­он­ным тех­но­ло­ги­ям за­кан­чи­ва­ет­ся обу­че­ни­ем ос­но­вам ра­бо­ты с Май­к­ро­софт офис. Про ос­но­вы тео­рии баз дан­ных, ос­но­вы по­стро­е­ния ин­фор­ма­ци­он­ных си­стем и дру­гие ба­зо­вые вещи я уже и не го­во­рю. Это от­сут­ству­ет в прин­ци­пе.

Про­бле­ма вто­рая, плав­но вы­те­ка­ю­щая из пер­вой. Это от­сут­ствие при­ем­ле­мо­го про­грамм­но­го обес­пе­че­ния для вра­чей. С этой про­бле­мой я впер­вые столк­нул­ся в 2008 году, когда го­то­вил ком­пью­те­ри­за­цию нашей мед­сан­ча­сти и с тех пор прак­ти­че­ски ни­че­го не из­ме­ни­лось. В то время я про­смот­рел все про­грам­мы по ин­фор­ма­ти­за­ции ме­д­учре­жде­ний, ко­то­рые были на рынке, и не нашёл ни одной, ко­то­рая удо­вле­тво­ря­ла бы нас хотя бы на 50%.

 Чего там толь­ко ни было: и кад­ро­вый учёт, и по­стро­е­ние про­из­вод­ствен­ных це­по­чек (!), и бух­гал­те­рия, и ма­те­ри­аль­ный учёт и ещё масса вещей, может быть и нуж­ных ме­не­дже­рам, но со­вер­шен­но не нуж­ных вра­чам. Зато там не было эле­мен­тар­ней­ших вещей, ко­то­рые нужны имен­но для ор­га­ни­за­ции ле­чеб­но­го про­цес­са: чёт­ко­го и про­сто­го учёта при­креп­ле­ния, по­се­ще­ний, за­бо­ле­ва­е­мо­сти, нетру­до­спо­соб­но­сти и смерт­но­сти с их кон­тро­лем, си­сте­мы на­блю­де­ния за дис­пан­сер­ны­ми боль­ны­ми и ещё массы вещей, нуж­ных вра­чам для ра­бо­ты. Дело кон­чи­лось тем, что мы на­ча­ли пи­сать си­сте­му с нуля под себя, и 90% необ­хо­ди­мо­го было на­пи­са­но на­ня­ты­ми про­грам­ми­ста­ми за 3 ме­ся­ца. Я уже не го­во­рю, что это обо­шлось на по­ряд­ки де­шев­ле, чем пе­ре­де­лать под нас то, что пред­ла­га­лось на рынке.

Прав­да, су­ще­ству­ю­щая си­сте­ма и по се­го­дняш­ний день (де­вя­тый год) до­пол­ня­ет­ся и шли­фу­ет­ся, но в ос­нов­ном это уже кос­ме­ти­ка и де­та­ли. Ба­зо­вые вещи с тех пор из­ме­не­ний не тре­бо­ва­ли и вряд ли по­тре­бу­ют в бли­жай­шие годы, если, ко­неч­но, не под­кузь­мит Мин­здрав. При­чём раз­ра­бот­ка шла снизу: сна­ча­ла был опро­шен пер­со­нал, все их по­же­ла­ния были за­фик­си­ро­ва­ны, учте­ны и уже после этого я за­нял­ся по­ста­нов­кой задач про­грам­ми­стам. В ре­зуль­та­те мы по­лу­чи­ли про­дукт, очень силь­но об­лег­ча­ю­щий жизнь вра­чам и предо­став­ля­ю­щий ин­фор­ма­цию для ад­ми­ни­стра­ции в любых видах и раз­ре­зах, какие толь­ко необ­хо­ди­мы.

Я и сей­час на­блю­даю за дан­ным рын­ком и по-​прежнему не вижу даже близ­ко ни­че­го по­хо­же­го на то, что мы сде­ла­ли для себя. Боль­шая часть про­грамм сде­ла­на на­столь­ко убого, что со­зда­ёт­ся впе­чат­ле­ние, что они слеп­ле­ны на ко­лен­ке сту­ден­том тре­тье­го курса тех­ни­че­ско­го вуза, едва осво­ив­шим ос­но­вы про­грам­ми­ро­ва­ния. А может быть так оно и есть, не знаю. Осталь­ная часть, хоть и сде­ла­на в тех­ни­че­ском и ди­зай­нер­ском плане весь­ма при­лич­но, плохо под­хо­дит для ре­аль­ной ра­бо­ты жи­во­го ле­чеб­но­го учре­жде­ния. Что вполне ожи­да­е­мо, ведь врачи при­ни­ма­ют в раз­ра­бот­ке по­доб­но­го про­грамм­но­го обес­пе­че­ния ми­ни­маль­ное уча­стие, если во­об­ще при­ни­ма­ют.

Про­бле­ма тре­тья. Как ни па­ра­док­саль­но это зву­чит, но по­дав­ля­ю­щая часть циф­ро­во­го элек­трон­но­го обо­ру­до­ва­ния, про­да­ю­ща­я­ся на рынке не го­то­ва к ра­бо­те с ин­фор­ма­ци­он­ны­ми си­сте­ма­ми. То есть тех­ни­че­ски они, в общем-​то, го­то­вы, но не го­то­вы ор­га­ни­за­ци­он­но.

По­яс­ню на про­стом при­ме­ре: в про­шлом году мы ку­пи­ли циф­ро­вой флю­о­ро­граф. На­ше­го, рос­сий­ско­го про­из­вод­ства. Хо­ро­шая ма­шин­ка, недо­ро­гая, ка­че­ство сним­ков вполне при­лич­ное. Толь­ко вот одна беда. Ладно, что база дан­ных флю­о­ро­гра­фа сде­ла­на в Access-​2003, черт c ним… Но вот то, что в ин­тер­фей­се базы не преду­смот­рен вывод от­чё­та на элек­трон­ные но­си­те­ли, меня убил на­по­вал. На бу­ма­гу – по­жа­луй­ста, а в виде эле­мен­тар­ной таб­ли­цы в эк­се­ле или тек­сто­во­го до­ку­мен­та – нету. Я уже не го­во­рю про ин­тер­фей­сы и драй­ве­ра для вы­во­да в раз­лич­ные си­сте­мы учёта. Этих не преду­смот­ре­но в прин­ци­пе.

По­зво­нил раз­ра­бот­чи­кам, а они мне го­во­рят: «Хо­ти­те вывод в элек­трон­ном виде – тысяч за три­ста де­ре­вян­ных мы вам на­ри­су­ем. А если хо­ти­те драй­вер для пе­ре­да­чи в вашу си­сте­му учёта, то это уже обой­дёт­ся в пару ли­мон­чи­ков». Я про­сто обал­дел от такой наг­ло­сти! Сам флю­о­ро­граф стоит чуть боль­ше двух ли­мо­нов. И три­ста тысяч за кно­поч­ку с де­сят­ком стро­чек кода с ис­поль­зо­ва­ни­ем стан­дарт­ных ак­с­цес­сов­ских биб­лио­тек, ко­то­рую я сам, про­грам­ми­стом не яв­ля­ясь, слеп­лю за пол­ча­са, это про­сто верх наг­ло­сти. А что ка­са­ет­ся драй­ве­ра, так наш про­грам­мист мне сма­сте­рил за пару часов об­ра­бот­ку, вы­ни­ма­ю­щую из их базы всю нуж­ную нам для учёта ин­фор­ма­цию. И сто­и­мость всей этой ра­бо­ты – на пару тысяч де­ре­вян­ных мак­си­мум.

То же самое ка­са­ет­ся и боль­шей части осталь­ной циф­ро­вой тех­ни­ки. Про­цен­тов во­семь­де­сят её про­да­ёт­ся без драй­ве­ров и ин­тер­фей­сов. Хо­ти­те встро­ить её в свою си­сте­му учёта – по­ку­пай­те ПО для этого от­дель­но и за де­неж­ку, весь­ма нема­лень­кую.

В связи с этим у меня воз­ни­ка­ет во­прос: куда смот­рит Рос­здрав­над­зор, ре­ги­стри­руя и вы­да­вая раз­ре­ше­ния на про­да­жу циф­ро­вой тех­ни­ки без при­ло­же­ния со­от­вет­ству­ю­ще­го про­грамм­но­го обес­пе­че­ния? В прин­ци­пе, он бы дол­жен сто­ять на стра­же ин­те­ре­сов ле­чеб­ных учре­жде­ний, а не про­из­во­ди­те­лей, же­ла­ю­щих урвать нехи­лый до­пол­ни­тель­ный кусок на про­да­же ПО, необ­хо­ди­мо­го для ра­бо­ты.

Про­бле­ма чет­вёр­тая. От­сут­ствие у Мин­здра­ва чёт­ких и вме­ня­е­мых пла­нов по ин­фор­ма­ти­за­ции и ком­пью­те­ри­за­ции ме­ди­ци­ны. Да, в Мин­здра­ве есть ин­фор­ма­ци­он­ный пор­тал, со­би­ра­ю­щий дан­ные с ле­чеб­ных учре­жде­ний, но все за­бо­ты о при­со­еди­не­нии к нему и на­пол­не­нию баз сва­ле­ны на плечи самих ле­чеб­ных учре­жде­ний и мест­ные ад­ми­ни­стра­ции. По­че­му? Вот и вы­кру­чи­ва­ет­ся каж­дый как может. Или не может. А Мин­здра­ву, по­хо­же, глу­бо­ко пле­вать на дан­ный во­прос. Груст­но, в оче­ред­ной раз…

Ну, по­жа­луй, на этом и за­кон­чим дан­ную часть, хотя на­пи­сать можно ещё много чего. В сле­ду­ю­щей части по­про­бую из­ло­жить, как я вижу то, какой долж­на у нас быть си­сте­ма здра­во­охра­не­ния и как это можно сде­лать.