Боли в спине — плата за прямохождение. Что это и что с ними делать?

Ранее писал заметку об инсульте, в целях санитарно-просветительной работы решил написать и о болях в спине - проблеме, которая, полагаю, знакома большей части читателей АШ.

Начнем с того, что боль в спине — одна из наиболее распространенных жалоб пациентов терапевтического профиля. Согласно официальным клиническим рекомендациям МЗ, более 90% пациентов старше 50 лет страдают заболеваниями позвоночника, а на амбулаторном приеме врача-невролога или травматолога-ортопеда пациенты с подобными проблемами будут составлять подавляющее большинство.

В отличие от вышеупомянутого инсульта, заболевания позвоночника гораздо чаще дебютируют в молодом и трудоспособном возрасте — от 25 до 50 лет - и являются причиной временной утраты трудоспособности и снижения уровня жизни пациентов. Более того, при длительном течении помимо соматических/органических проявлений заболевания могут возникать такие осложнения, как хроническое болевое расстройство, депрессия и нарушения сна.

Самое важное: при своевременно и правильно поставленном диагнозе при большинстве заболеваний позвоночника можно добиться либо выздоровления, либо стойкой ремиссии в виде снижения болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Иными словами, боль внизу спины — это социально значимый феномен, который можно и нужно эффективно лечить.

А как оно обычно происходит?

Как правило, пациент на первичном амбулаторном приеме при жалобах на боль в спине получает диагноз «Остеохондроз», предписание пропить курс противовоспалительных (обезболивающих, НПВП) препаратов с миорелаксантами и в лучшем случае — направление на МРТ. Такая схема лечения, безусловно, дает временный эффект, после чего спина с наибольшей вероятностью начинает болеть снова. Большинство моих пациентов во время сбора анамнеза рассказывают про боли, беспокоящие в течение многих месяцев, а то и многих лет, с периодическими обострениями, купируемые теми самыми НПВП, которые им кто-то когда-то назначал.
Если же после МРТ доктор видит в заключении диагноз «грыжа диска», то с наибольшей вероятностью пациент будет направлен на консультацию к нейрохирургу. Нейрохирурги делают с грыжей то, что умеют — оперируют. Отдельно можно выделить клиентов остеопатов и мануальных терапевтов, которые им «что-то вправляют и вытягивают», после чего они, как правило, приходят на повторный прием за новой порцией обезболивающих.

Очень важно: остеохондроз — это собирательный диагноз, объединяющий в себе обширную группу дегенеративных заболеваний позвоночника. Если утрировать, поставить диагноз «остеохондроз» - это как написать «головная боль» или «инфекция». Данный диагноз требует конкретного уточнения, какая структура и каким именно образом  страдает в позвоночнике. Как известно, без конкретного диагноза невозможно правильно определиться с тактикой лечения и ведения пациента.

Итак, что вообще может болеть в спине или шее?

1. Мышцы. Миофасциальный синдром, или патологическое напряжение мышц позвоночника — это наиболее распространенная причина болей в спине. Изолированно встречается чаще у молодых людей, а также сопровождает большинство других заболеваний позвоночника в виде рефлекторного ответа на локальную боль.
2. Суставы. Фасеточные, или дугоотростчатые суставы обеспечивают мобильность позвоночного столба. Как и любые другие суставы, они могут изнашиваться, воспаляться и отекать как под воздействием внешних факторов, так и при системных аутоиммунных заболеваниях.
3. Межпозвонковые диски. Дегенерация, или износ межпозвонковых дисков проявляется снижением их высоты, дегидратацией («высыханием»), повреждением замыкательных пластинок позвонков и как следствие возрастанием нагрузки на другие структуры поврежденного сегмента. Этот процесс начинается после окончания периода роста как следствие постоянных вертикальных нагрузок — такая плата за прямохождение.
4. Грыжи дисков. Отдельный вариант их повреждения, когда ядро диска выбухает наружу через дефект хряща. Могут давать жалобы сами по себе, но особого внимания требуют в случае, если грыжа сдавливает спинной мозг в позвоночном канале или корешок в корешковом отверстии. В таком случае речь идет о диско-радикулярном конфликте, или корешковом синдроме.
5. Позвонки. Все вышеописанные патологические механизмы могут влиять на позвонки, приводя к повреждению замыкательных пластинок, компенсаторному разрастанию костной ткани по их периферии, отеку костного мозга и нагрузочным повреждениям дужек позвонков, вплоть до их перелома.

Нужно отметить, что все вышеописанные структуры являются частями одной системы — следовательно, чаще всего врачи имеют дело с их комбинированным поражением с преобладанием того или иного компонента в зависимости от изначальной причины заболевания.

Какова тактика пациента с болью в спине?

Определенно, при возникновении симптомов — обратиться к врачу. Лечением боли в спине занимаются неврологи и травматологи-ортопеды. Среди наиболее частых жалоб — локальная боль в позвоночнике, ощущение мышечного напряжения, боль при сгибании/разгибании, боль в длительном статичном положении, простреливающие боли в руку или ногу. Реже может встречаться слабость или онемение в конечностях, хромота, анталгическая «скрюченная» поза. Однако, как правило, на первом месте все же болевой синдром — его вы не пропустите.

Нужно ли делать МРТ при болях в спине? А что делать, МРТ или КТ?

Если вкратце — нужно. Как правило, область исследования совпадает с зоной наибольшей болезненности, однако наиболее надежным вариантом является позволить врачу определиться с зоной сканирования после физикального осмотра — это поможет избежать лишних исследований, определить возможные противопоказания, и даст врачу-рентгенологу больше информации о предполагаемом заболевании для более детальной диагностики. МРТ является золотым стандартом для поиска или исключения патологий позвоночника. Компьютерная томография в массе менее информативна и применяется для более специфичных задач, в основном для поиска врожденных костных аномалий и деструктивных изменений.

Замечу, что в большинстве рекомендаций проведение МРТ отделов позвоночника не является обязательным обследованием при болях в спине. Принцип отказа от проведения  МРТ в отсутствие «красных флагов», делающих дообследование строго обязательным,  уместен в реалиях страховой медицины западных стран, где данный метод является дорогостоящим и малодоступным. В России же помимо государственных учреждений широко распространены частные МРТ центры, где обследование можно пройти в кратчайшие сроки, а стоимость исследования в разы меньше, чем на западе. В свою очередь, грамотно выполненная МРТ позволяет исключить подавляющее большинство органических патологий позвоночника, спинного мозга и корешков и более детально спланировать тактику лечения.
Контрастное усиление при заболеваниях позвоночника проводится исключительно по показаниям, либо при необходимости расширения диагностического поиска после выполнения бесконтрастного исследования. В подавляющем большинстве случаев клиницисту будет достаточно исследования без контраста.

Какова тактика врача при ведении пациента с болями в спине?

Помимо анализа данных МРТ (в идеале — просмотра снимков на диске или флеш-карте), критическое значение имеет проведение тщательного нейроортопедического осмотра. Это совокупность тестов, позволяющая по отдельности оценить состояние каждой структуры позвоночника и определить клиническую значимость изменений, выявленных на МРТ. Сбор анамнеза, в частности экспертного и семейного, сам по себе может навести врача на этиологию заболевания и необходимость проведения дополнительных исследований.
Эти три этапа, как правило, позволяют установить полноценный развернутый диагноз и приступить к лечению.

Отдельно скажу, что очень часто навыки проведения нейроортопедического осмотра и анализа МРТ не входят в базовые курсы подготовки неврологов и травматологов-ортопедов. Таким образом, при выборе специалиста лучше ориентироваться на врачей, специализирующихся на проблемах вертебрологии и заинтересованных в ведении пациентов именно этого профиля.

Так чем же лечить?

1. Медикаментозно. Вообще, терапевтические схемы при лечении заболеваний позвоночника — это тема, которая тянет на отдельную заметку, и интересна она будет больше профильным специалистам. Что важно для общей информации — арсенал лекарственных средств включает в себя огромное множество нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), которые должны тщательно подбираться в зависимости от ожидаемого клинического эффекта и наличия противопоказаний, а также миорелаксанты, антиконвульсанты и противоболевые антидепрессанты. Ассортимент препаратов на рынке позволяет подбирать их оптимальные комбинации и схемы введения индивидуально для каждого пациента, а также корректировать назначения в зависимости от их индивидуальной переносимости.
2. Физиотерапия. В сочетании с медикаментозной терапией — весьма эффективна при курсовом применении. Применяется с целью уменьшения воспаления и для рефлекторного обезболивания, при этом нужно внимательно подходить к выбору методик (например, пациентам с воспалительными изменениями фасеточных суставов не стоит назначать греющие процедуры, пациентам с выраженным болевым синдромом не подойдет миостимуляция и.т.д.).
3. Мануальные техники. Пожалуй, основное, на что можно ориентироваться — медицинский массаж. Легкий, безболезненный. Любые интенсивные воздействия (сдавление, переразгибание, удары) могут стать причиной обострения и травматизации. Относительно мануальных терапевтов и остеопатов – за редким исключением, при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника их манипуляции не показаны, а порой и противопоказаны. Если есть очень большое желание обратиться к подобного рода специалисту, нужно выбирать именно врача, имеющего также диплом травматолога, невролога или нейрохирурга.
4. Локальное обезболивание. Блокады стероидными препаратами с анестетиками применяются при неэффективности прочих методов лечения, либо при выраженной локальной боли.
5. ЛФК. Мобилизация фасеточных суставов, тренировка мышц-стабилизаторов, выработка правильных паттернов движения после снятия воспаления – это эффективная профилактика рецидива заболевания. Занятия с реабилитологом или инструктором ЛФК — логичное продолжение терапии при наиболее распространенных патологиях позвоночника.

А что делать с грыжей?

Хорошая новость — свежие грыжи (в среднем до 3-6 месяцев) в большинстве случаев вполне успешно лечатся консервативно. При условии нормально функционирующей иммунной системы и отсутствия препаратов, ее угнетающих (кортикостероидов, цитостатиков), грыжа может значительно уменьшаться в размерах в течение 5-8 месяцев. Задача врача на этот период — обеспечить адекватное обезболивание и не препятствовать активности локального иммунитета, сохраняя качество жизни пациента.
Показаний для хирургического лечения грыжи диска всего три: 1)Некупируемый болевой синдром (когда все, что описано выше, не оказало эффекта); 2)Неврологический дефицит (висит нога, не работает рука и.т.д.); 3)Тазовые нарушения (задержка/недержание мочи, онемение промежности).
И на этом все. В иных случаях возможностей врачей более чем достаточно, чтобы помочь пациенту без применения хирургических методов. Оперативное вмешательство, даже с применением микрохирургических и эндоскопических методов — это всегда дополнительная травматизация пораженного сегмента позвоночника и несколько недель, а то и месяцев нетрудоспособности.

Чего точно не стоит делать?

1. Бесконтрольное применение НПВС. Увы, это то, с чем приходится сталкиваться наиболее часто. Способ введения, дозировка и продолжительность курса НПВС должны быть под контролем лечащего врача. Как правило (увы, не всегда), одновременно с курсом НПВП назначаются гастропротекторы для профилактики осложнений со стороны ЖКТ. Нужно помнить, что длительный и бесконтрольный прием НПВП не решит имеющуюся проблему, а создаст новые.
2. Длительный прием кортикостероидов.
Назначение кортикостероидов может быть легким путем для лечащего врача при купировании обострения, однако в силу большого количества противопоказаний и побочных эффектов должны применяться коротким курсом с четким пониманием ожидаемого клинического эффекта. Назначение стероидов при недавно возникшей грыже диска при наличии альтернатив может угнетать локальный иммунитет и ухудшить долгосрочный прогноз заболевания. Важно помнить, что одновременное применения НПВС и кортикостероидов в разы увеличивает риск кровотечений, в том числе из ЖКТ.
3. Остеопатия, мануальная терапия. Нужно понимать, что физически невозможно «поставить позвонок на место», «вправить грыжу обратно», «подкрутить таз в правильное положение». При выборе мануального специалиста нужно убедиться в его компетенции, наличии высшего медицинского образования и попросить тщательно объяснить цель и суть выбранного метода лечения.
4. Преждевременные операции. Еще раз отмечу, что любое оперативное вмешательство выполняется строго по показаниям. Если их нет, то нужно сперва попробовать все доступные методы консервативного лечения.
5. Самое важное — игнорирование. Хроническую проблему, десятилетиями тянущую за собой каскад дегенеративных изменений, лечить гораздо сложнее, чем недавно возникшее заболевание.

На что еще обратить внимание?

Дифференциальная диагностика. За болью в спине могут скрываться такие заболевания, как артрит тазобедренных суставов, сакроилеит, болезнь Бехтерева и многое другое. Задача врача — вовремя исключить или заподозрить «чужую» патологию.

Хронические болевые расстройства. Нарушение системы болеощущения при длительной некупируемой боли называют хроническим болевым расстройством, которое может стать причиной появления тревожно-депрессивных расстройств и ангедонии. В свою очередь, наличие у человека недиагностированной депрессии может быть причиной соматических жалоб — в таком случае, изолированное лечение боли в спине не будет иметь эффекта. Использование скрининг-тестов на дисфорические расстройства поможет врачу вовремя выявить подобные состояния, начать корректирующую терапию и направить пациента к психологу или психиатру для коррекции выявленных нарушений.

Резюмируя:
В случае появления боли в спине, наиболее грамотная тактика пациента — это тщательный подбор специалиста, занимающегося вопросами лечения заболеваний позвоночника, который заинтересован в определении точного диагноза и достижении стойкого положительного результата. В идеале, лечением болей в спине должна заниматься мультидисциплинарная команда из невролога, ортопеда, реабилитолога и психотерапевта.

За помощь в написании заметки отдельное спасибо:

Елизаров Максим Александрович, невролог, г.Самара;

Платонов Павел Валерьевич, к.м.н., травматолог-ортопед, г.Самара