В последнее время в беседах со специалистами снова и снова приходится слышать утверждение о том, что гомосексуализм не может считаться патологией, потому что его больше нет в МКБ (Международной Классификации Болезней). В связи с этим я решил рассказать немного о том, как именно и при каких обстоятельствах произошло исключение этого диагноза из психиатрических классификаций. Это не новый текст — это немного переработанный фрагмент одного их материалов, в свое время подготовленных  в АЦ «Семейная политика.РФ» при моем участии. Но менее интересной и важной рассказанная здесь история с годами не делается. 

После того, как Вы прочтете эту историю, Вы, возможно, новым взглядом увидите некоторые другие события. Например, ситуацию, в которой педофилия внезапно оказалась еще одной «сексуальной ориентацией» в классификации DSM, а потом, после поднятого общественностью шума, это было признано «ошибкой» (а может — просто несвоевременным шагом?). В любом случае, подобная информация помогает несколько более трезво смотреть на мир и те его области, которые нам старательно преподносят в … м… радужном свете.

Обстоятельства исключения гомосексуализма из номенклатуры психических заболеваний

Противники запрещения пропаганды гомосексуализма указывают, что гомосексуализм — не патология, а нормальное явление, поэтому, например, нет необходимости ограничивать его пропаганду детям.

Утверждение о том, что гомосексуализм не признается сегодня болезнью, формально является вполне верным. Действительно, в действующих редакциях двух наиболее часто используемых в психиатрии диагностических классификаторов, имеющих международное значение, — DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) и ICD (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — в России упоминается обычно как МКБ), отсутствует такая сексуальная девиация как гомосексуальность.

Воздержимся здесь от обсуждения вопроса о том, является ли на самом деле гомосексуализм патологией, и о том, насколько позиция, зафиксированная в указанных международных справочниках, является правильной и обоснованной с научной точки зрения. Вместо этого приведем некоторые факты, указывающие на то, что этот вопрос далеко не столь однозначен, как того хотелось бы некоторым борцам за «права» т.н. «сексуальных меньшинств».

На протяжении долгого времени гомосексуализм устойчиво рассматривался медицинским сообществом как психическое заболевание. В качестве психиатрического диагноза он фигурировал и в международных медицинских справочниках, в частности, в первом издании DSM (DSM-I, 1952), который публиковала Американская психиатрическая ассоциация, и во всех изданиях ICD до девятого (ICD-9, 1975) включительно (этот справочник после 1948 года готовила и выпускала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Изменение такого отношения восходит к 1973 году, когда Американская психиатрическая ассоциация приняла решение об исключении диагноза «гомосексуализм» из нового издания второй редакции DSM (DSM-II 1974 г. издания). В 1992 году, следуя начатому Американской психиатрической ассоциацией тренду, ВОЗ, не проводя по этому вопросу широких дискуссий, также исключила диагноз «гомосексуализм» из десятой редакции ICD (ICD-10).

Таким образом, решение Американской психиатрической ассоциации, принятое в 1973 г., занимает особое место в истории вопроса о психиатрическом статусе гомосексуализма, став своего рода «поворотной точкой».

Однако, это решение, столь важное, к сожалению, отнюдь не носило строгого научного характера. Оно было принято, во многом, по политическим мотивам и под давлением различных гомосексуальных групп.

Гомосексуальные группы в США с 50-х гг. XX века начали вести планомерную работу, включающую публичную активность, и направленную на признание гомосексуализма обществом и расширение прав и возможностей гомосексуалистов. В рамках этого движения в США был создан целый ряд публичных групп и организаций. На первом этапе этого движения в 50-60-е гг. — его называли «гомофильским движением». Одной из первых американских «гомофильских» организаций, объединяющих гомосексуалистов, была организация Mattachine Society, созданная левым гомосексуальным активистом Гарри Хэем в Лос-Анджелесе. Возникнув сперва как тайное общество, устроенное по организационному образцу коммунистических структур, оно впоследствии начало действовать публично. Среди гомосексуалистов, входивших в эту организацию, было, в частности, некоторое количество преподавателей Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе (UCLA) [1].

Лидеры Mattachine Society, в частности, стремились привлечь на свою сторону влиятельных в обществе людей и серьезных специалистов, не являющихся гомосексуалистами, которые могли бы обеспечить им необходимую поддержку. Таким специалистом стала психолог, преподаватель UCLA, Эвелин Хукер (Evelyn Hooker). Эвелин Хукер, державшаяся крайне левых политических взглядов, имела целый ряд друзей-гомосексуалистов [2], которые и познакомили ее с Mattachine Society. Организация предложила Эвелин Хукер и ее другу, писателю-гомосексуалисту Кристоферу Ишервуду, войти в правление Mattachine Society. Хотя они и отказались от этого предложения, но обещали поддержку организации и ее целям [3].

По предложению своих гомосексуальных друзей, Эвелин Хукер решила провести научное исследование с целью подтвердить, что между гомосексуалистами и гетеросексуальными людьми, которые не страдают дополнительными психическими заболеваниями, нет никакой существенной разницы. Важно отметить, что группа испытуемых для этого исследования (30 человек) была набрана с помощью гомосексуальных активистов из  Mattachine Society.  Результаты исследования были опубликованы Эвелин Хукер в 1957 г .[4]. В результате проведенной над выборкой испытуемых работы, Эвелин Хукер пришла к выводу, что «гомосексуалисты не имеют обязательно присущей им ненормальности, и не существует разницы между патологиями гомосексуальных и гетеросексуальных людей» [5]. Именно это исследование стало основной базой для последующих утверждений о том, что гомосексуальность нормальна — оно остается такой базой, во многом, до настоящего времени [6].

Однако исследование Эвелин Хукер страдало серьезными методологическими недостатками. К примеру, она сознательно подбирала испытуемых среди гомосексуальных активистов и их друзей, знавших о цели исследования. Исключение из выборки всех, кто проходил лечение от какой-либо дополнительной психической патологии, не позволило оценить весьма значимый фактор — частоту психических отклонений и гомо-, и гетеросексуальных испытуемых. По ходу эксперимента Хукер изменяла нормы для проводимых тестов, уходя от общепринятых для таких тестов стандартов, исключала из рассмотрения данные, не отвечавшие ее исходным гипотезам, и меняла заранее разработанные исследовательские процедуры, если они приводили к результатам, которые ее не устраивали [7]. Таким образом, проведенное исследование было недостаточно надежным и не давало оснований для далеко идущих выводов. Тем не менее, именно это исследование затем, фактически, легло в основу принятого решения о «нормальности» гомосексуальности.

Через восемь лет после публикации своего исследования Эвелин Хукер возглавила рабочую группу по гомосексуализму в Национальном институте психического здоровья. Среди членов группы был также ее коллега по преподавательской работе, психиатр Джадд Мэрмор (Judd Marmor), также сторонник левых политических взглядов, которого общение с нею убедило в том, что гомосексуализм — не патология. В 1969 году рабочая группа выпустила доклад, практически лишенный доказательной базы, в котором заявлялось, что гомосексуальность сама по себе нормальна и не является проблемой. Мэрмор, между тем, вскоре стал вице-президентом Американской Психиатрической Ассоциации [8].

Президентом Ассоциации к моменту принятия решения о «нормализации» гомосексуализма был избран, хотя еще и не вступил в должность, доктор Джон П. Шпигель, также сыгравший важную роль в принятии решения о депатологизации гомосексуальности. Его внучка Аликс впоследствии вспоминала, что долгое время в их семье считали, что он отважно продвигал это решение, будучи сторонником прав человека. Однако затем эта семейная легенда умерла:

«[Это случилось], после того, как семья поехала на отдых на Багамы, чтобы отпраздновать 70-летие моего деда. Я хорошо это помню. Я также помню, как мой дедушка вышел из своего бунгало на побережье в сопровождении хорошо сложенного маленького мужчины, мужчины, которого мой дед позже, во время обеда, представил шокированной семье как своего любовника Дэвида. Дэвид был первым из большого числа очень молодых людей, с которыми встречался мой дед после смерти моей бабушки.  Оказалось, что на протяжении всей жизни у моего деда были гомосексуальные любовники, и он даже говорил своей будущей жене за две недели до свадьбы о том, что он гомосексуалист. Итак, в 1981 г. история, которую моя семья рассказывала об [изменении] определения [гомосексуализма] в DSM, драматически изменилась…» [9].

К тому моменту внутри Американской психиатрической ассоциации были и другие психиатры-гомосексуалисты [10], присутствие которых, несомненно, серьезно повлияло на принятое в 1973 г. решение.

В конце 60-х гг. в США на смену сравнительно «мягкому» «гомофильскому движению» пришло т.н. «Движение за освобождение геев» (Gay liberation movement), имевшее гораздо более радикальные публичные цели. Действуя на волне происходящей в американском обществе «сексуальной революции», участники движения нередко ставили целью не просто получить спокойную возможность частным образом практиковать гомосексуальное поведение, но и серьезно изменить общественные стандарты в отношении гомосексуальности. Активисты призывали гомосексуалистов публично объявлять о своей гомосексуальности и требовать признания и одобрения со стороны общества. Многие активисты движения были готовы силой добиваться признания своих прав и защищать их, что стало ясно после знаменитых Стоунволлских бунтов в 1969 г. в Лос-Анджелесе [11]. Радикальные и носящие агрессивный характер выступления гомосексуальных активистов стали все более частыми.

Это затронуло и работу Американской Психиатрической Ассоциации. Психиатр Ирвинг Бибер вспоминает:

«Мое первое столкновение с Альянсом гей-активистов произошел во время ежегодной встречи АПА в Сан-Франциско в 1970 г. Я был членом секции посвященной транс- и гомосексуалистам. Когда мы собирались начать работу, несколько геев, одетых в фантастические наряды, вошли в помещение, где все происходило, начали раздавать литературу и вести себя так, как будто хотели сорвать встречу, что и сделали на самом деле … Моя следующая встреча с тактикой срыва произошла в 1972 году на ежегодной встрече АПА в Далласе. Я должен был представить доклад [по гомосексуализму]… Когда я узнал из информированного источника, что гей-активисты намеревались сорвать встречу, я посоветовался с несколькими ответственными за организацию коллегами. Они пришли с геями к соглашению, что им дадут выступить со своими замечаниями после моего доклада» [12].

По сообщению проф. Сэтиновера, на одной из встреч Ассоциации выступление специалиста по гомосексуализму было прервано лидером радикальной гомосексуальной организации Gay Liberation Front Фрэнком Кэмени (Frank Kameny), который каким-то образом проник в помещение и, выхватив микрофон у выступавшего, начал выкрикивать: «Психиатрия — воплощение врага. Психиатрия ведет против нас неустанную войну на уничтожение… Мы отвергаем ваше право владеть нами. Можете считать это объявлением войны!» [13].

Действуя с помощью такой тактики, гомосексуалисты добились включения их в различные дискуссионные группы Ассоциации и возможности регулярно выступать перед ее должностными лицами, включая и комитет, ответственный за подготовку нового издания DSM. И извне, и изнутри на Ассоциацию оказывалось давление с целью побудить ее принять решение об исключении гомосексуализма из числа психиатрических диагнозов. В результате этого давления была создана специальная рабочая группа по данному вопросу, составленная в значительной своей части из членов рабочей группы при Национальном институте психического здоровья, которая в 1969 г. опубликовала свой доклад о нормальности гомосексуализма. Решение этой группы в таком составе было, фактически, предопределено. Возглавил ее Роберт Шпитцер, который умеренно симпатизировал им в силу различных причин.

Важно отметить, что ни среди членов рабочей группы, ни среди членов комитета по номенклатуре не было ни одного специалиста по гомосексуальности. Не был им и Роберт Шпитцер. Так, описывая выступление психиатра-гомосексуалиста Чарльза Силверстейна перед комитетом по номенклатуре, историк психиатрии Рональд Байер пишет: «Поскольку никто из членов комитета не был экспертом по гомосексуальности, представленные данные, большая часть которых была новой для тех, кто должен был сформулировать оценку проблем, поднятых призывом к пересмотру номенклатуры, вызвали значительный интерес» [14]. К работе группы практически не привлекались психиатры-специалисты по гомосексуальности, часть которых высказывала серьезные возражения против удаления гомосексуальности из перечня психических болезней [15]. Итоговая позиция рабочей группы, представленная комитету по номенклатуре, игнорировала накопившуюся к тому времени исследовательскую литературу вопроса, и опиралась преимущественно всего на два исследования — на уже упомянутое исследование Эвелин Хукер и на еще одно недавно опубликованное исследование [16], также страдавшее серьезными методологическими недостатками [17].

В такой обстановке комитетом по номенклатуре было принято административное решение об исключении гомосексуальности из DSM с заменой ее диагнозом «эго-дистоническая гомосексуальность» [18]. При принятии этого решения не проводилось широких консультаций со всеми членами ассоциации. Это решение вызвало серьезное сопротивление со стороны многих психиатров [19]. В результате споров в 1974 г. было проведено голосование среди всех членов ассоциации. Лишь 58% психиатров — членов Ассоциации — поддержало это решение, а 37% специалистов открыто выступили против него. Однако, поскольку большинство было на стороне принятого решения, оно осталось в силе [20].

Мы не уверены в том, что это решение, принятое в таких обстоятельствах, следует считать разумным и правильным. Самоочевидно также, что научная истина не может определяться голосованием.

Историк психиатрии Ричард Байер (отнюдь не стоящий на стороне противников гомосексуализма) так суммирует ситуацию: «Столкнувшись с политическим вызовом со стороны геев и лесбиянок, психиатры Америки были принуждены представить предъявленные им требования в требования к научной обоснованности ортодоксальной психиатрии. И так политический спор стал внутрипрофессиональной научной дискуссией» [21].  «Удаление термина “гомосексуализм” из пересмотренного диагностического и статистического руководства Американской Психиатрической Ассоциации не было просто решением, принятым в результате тщательного рассмотрения вопроса группой психиатров. Оно было вершиной социополитической борьбы, затрагивающей то, что считают правами гомосексуалистов» — отмечает психиатр Ирвинг Бибер [22].

Психиатры-гомосексуалисты и сегодня ведут активную целенаправленную работу с тем, чтобы внести дополнительные изменения в классификацию психических заболеваний, благоприятные для представителей т.н. «сексуальных меньшинств» всех видов (включая лиц, страдающих различными парафилиями) [23].

Профессор Сэтиновер с горечью отмечает последствия принятого в 1973 г. решения (следуя которому, схожее решение в 1992 году приняло ВОЗ в отношении ICD-10): «Через 20 лет все законы против содомии в Америке будут почти признаны антиконституционными, а еще через пять лет Верховный Суд Массачусетса найдет неконституционным и сам брак. Более того, в 1997 г. АПА сделает незаметное изменение в том, как она осуществляет диагностику всех парафилий (новый термин «девиаций», таких как садомазохизм, педофилия и фетишизм) в пересмотренном издании DSM-IV.  Комитет по номенклатуре перепишет [диагностические] критерии таким образом, что все такие диагнозы будут считаться верными лишь когда “рассматриваемые побуждения или действия препятствуют иным функциям или вызывают душевные страдания у самого индивидуума” [24]. К 2002 г. «сексологическое» сообщество будет яростно дискутировать по вопросу о том, не следует ли исключить из DSM все «парафилии», а Американская Психологическая Ассоциация опубликует статью, говорящую, что педофилия не пагубна. В 2003 г. Американская Психиатрическая Ассоциация проведет симпозиум, на котором будет обсуждаться вопрос об исключении из DSM всех парафилий, включая и педофилию, на тех же основаниях, на которых оттуда был исключен гомосексуализм» [25].

Между тем, и сегодня далеко не все специалисты по психиатрии считают гомосексуализм вариантом нормы. Так по результатам опроса 1993 года, в ходе которого сторонниками «прав гомосексуалистов» было опрошено 125 психиатрических ассоциаций со всего мира, ассоциации из 8 стран сообщили, что их члены считают гомосексуализм психическим заболеванием, а еще из 11 стран — что их специалисты рассматривают гомосексуализм как сексуальное отклонение [26].

Вопреки заявлениям сторонников гомосексуализма, и после официального принятия к использованию в практике МКБ-10 он не был признан он вариантом нормального сексуального поведения в России. Хотя диагноз «гомосексуализм» и не используется в российской официальной медицинской практике, до 2012 года, например, официально действовало клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (утв. Приказом Минздрава РФ от 06.08.1999 N 311), которое  указывало (выделение наше): «Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских».

Следует специально отметить, что, с медицинской точки зрения, необходимо отличать нормальность какого-либо поведения (означает просто тот факт, что оно не рассматривается как болезнь, нуждающаяся в лечении) от его нормативности (предполагающей, что оно является образцом социально приемлемого и поощряемого действия). Так, сегодня Американская Психиатрическая Ассоциация склоняется к тому, чтобы не рассматривать все парафилии как психические болезни, кроме тех случаев, когда они приводят к неоднократному незаконному поведению или доставляют душевное страдание пациенту. Тем не менее, обосновывая свое решение, специалисты Ассоциации указывают: «Это оставляет неприкосновенным различие между нормативным и ненормативным сексуальным поведением … но без автоматического соединения с ненормативным сексуальным поведением ярлыка психического расстройства» [27].

Из этого, в частности, следует, что даже соглашаясь с признанием гомосексуального поведения психически нормальным в медицинском смысле, можно не признавать его нормативности — то есть не считать, что общество должно приветствовать его, рассматривать как равное с гетеросексуальным и, в частности, допускать его пропаганду, в особенности пропаганду перед детской аудиторией.

---

© Павел Парфентьев

[1] Подробнее о Mattachine Society см.: D’Emilio J., Sexual politics, sexual communities: the making of a homosexual minority in the United States, 1940-1970, University of Chicago Press, 1998. О преподавателях UCLA см., в частности, с. 72 данной работы.
[2] См.: Kaiser Ch., The Gay Metropolis: The Landmark History of Gay Life in America, Grove Press, 2007.
[3] D’Emilio J., Sexual politics, sexual communities: the making of a homosexual minority in the United States, 1940-1970, University of Chicago Press, 1998, p. 73.
[4] Evelyn Hooker, «The adjustment of the male overt homosexual», Journal of projective techniques, XXI 1957, pp. 18-31.
[5] Там же.
[6] Так, в 2003 году Американская психиатрическая ассоциация ссылалась на него в обоснование утверждения о том, что гомосексуализм не является психопатологией, в своем документе по делу Лоренса (о нем кратко см.: http://en.wikipedia.org/wiki/Lawrence_v._Texas).
[7] Подробный обзор методологических проблем исследования Хукер см. в статье профессора Сэтиновера: Jeffrey B. Satinover, The «Trojan Couch»: How the Mental Health Associations Misrepresent Science, электронная публикация: http://narth.com/docs/TheTrojanCouchSatinover.pdf (проверено 11.01.2012), с. 7-9
[8] Там же, с. 2
[9] Цит. по: http://www.mindofmodernity.com/not-sick-the-1973-removal-of-homosexualit... (проверено 11.01.2012).
[10] См. об этом: The Mental Health Professions and Homosexuality: International Perspectives, ed. by Lingiardi W. & Drescher J., Routledge, 2003, p. 166
[11] О них подробнее см.: Carter D., Stonewall: The Riots That Sparked the Gay Revolution. St. Martin’s Press, 2010.
[12] BieberI., On arriving at the American Psychiatric Association decision on homosexuality, in: Scientific controversies: Case studies in the resolution and closure of disputes in science and technology, ed. by Engelhardt Jr H. T. & Caplan A. L., Cambridge University Press, 1987, p. 430-431
[13] Jeffrey B. Satinover, The «Trojan Couch»: How the Mental Health Associations Misrepresent Science, p. 2
[14] Bayer R., Homosexuality and American psychiatry: the politics of diagnosis, Princeton University Press, 1981, p. 120.
[15] См.: Bieber I., On arriving at the American Psychiatric Association decision on homosexuality, in: Scientific controversies: Case studies in the resolution and closure of disputes in science and technology, ed. by Engelhardt Jr H. T. & Caplan A. L., Cambridge University Press, 1987, p. 417-436.
[16] Marcel T. Saghir and Eli Robins, Male and Female Homosexuality: Natural History, Comprehensive Psychiatry, Vol. 12, No. 6 (November 1971), p. 503
[17] Их обзор см. в: Jeffrey B. Satinover, The «Trojan Couch»: How the Mental Health Associations Misrepresent Science, p. 6-7.
[18] Под этот диагноз подпадали гомосексуалисты, которые были не удовлетворены своей гомосексуальностью и хотели бы ее изменить. В последующем и этот диагноз был убран из DSM, также не без влияния гомосексуальных активистов.
[19] Об этом подробнее см. в Bieber I., On arriving at the American Psychiatric Association…, а также см: Bayer R., Politics, science, and the problem of psychiatric nomenclature: a case study of the American Psychiatric Association referendum on homosexuality, in: Scientific controversies: Case studies in the resolution and closure of disputes in science and technology, ed. by Engelhardt Jr H. T. & Caplan A. L., Cambridge University Press, 1987, p. 381-400.
[20] Scientific controversies: Case studies in the resolution and closure of disputes in science and technology, ed. by Engelhardt Jr H. T. & Caplan A. L., Cambridge University Press, 1987, p. 395.
[21] Scientific controversies: Case studies in the resolution and closure of disputes in science and technology, ed. by Engelhardt Jr H. T. & Caplan A. L., Cambridge University Press, 1987, p. 399.
[22] Там же, p. 417.
[23] Один из участников этого движения психиатров-гомосексуалистов подробно рассказывает о нем в: Gene A. Nakajima, The Emergence of an International Lesbian, Gay, and Bisexual Psychiatric Movement, in: The Mental Health Professions and Homosexuality: International Perspectives, ed. by Lingiardi W. & Drescher J., Routledge, 2003, p. 165-188.
[24] Это утверждение соответствует действительности. Вскоре, однако, при подготовке пересмотра DSM-IV-TR такие критерии диагностики педофилии изменили. По обновленным критериям педофилом снова считается не только тот, кто испытывает душевные страдания от своих побуждений и действий, но и тот, кто совершает соответствующие сексуальные действия в отношении детей.
[25] Jeffrey B. Satinover, The «Trojan Couch»: How the Mental Health Associations Misrepresent Science, p. 5.
[26] The Mental Health Professions and Homosexuality: International Perspectives, ed. by Lingiardi W. & Drescher J., Routledge, 2003, p. 167
[27] См.: Rationale к разделу «U 03 Pedophilic Disorder» готовящегося к изданию DSM-V: http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=186 (проверено 12.01.2012).