Как оболгали аспирин

Ацетилсалициловая кислота (торговое название «аспирин») является одним из самых распространенных и массово применяемых лекарств. В медицинских целях аспирин производится более 120 лет. В те времена его получали из коры ивы, лечебные свойства которой были известны еще в Древнем Египте. Вещество обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием.

В организме аспирин постепенно разлагается с образованием салициловой кислоты, которая стала основой целого класса лекарств. Стоит отметить, что салициловая кислота до середины ХХ века широко использовалась в пищевой промышленности в качестве консерванта. Позднее ее заменила более приятная на вкус бензойная кислота.

В 1971 году британский фармаколог Джон Вейн открыл, что аспирин уменьшает синтез простогландинов и тромбоксанов, которые способствуют образованию тромбов. Позднее это открытие было отмечено Нобелевской премией. Сейчас аспирин стал азбучным средством профилактики инсультов при сердечно-сосудистых заболеваниях.  Он входит в список важнейших лекарственных средств ВОЗ, а также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Российской Федерации.

Однако в последние годы в России участились попытки объявить аспирин опасным и вытеснить его из медицинской практики. Давайте разберемся, насколько они обоснованы.

1.Подробности и сравнения

Аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а их действие основано на блокировании группы ферментов циклооксигеназы, которые отвечают за сигналы боли и повышения температуры. Все НПВП также снижают воспаление. Поэтому изначально они применялись для лечения больных суставов, но затем у некоторых были обнаружены другие полезные свойства. Ниже я привожу краткую характеристику наиболее известных аналогов аспирина для сопоставления.

Диклофенак имеет выраженное обезболивающее, противовоспалительное и умеренное жаропонижающее действие. Чаще применяется для лечения артритов в виде мази или раствора для инъекций; прием внутрь таблеток допускается в очень малых дозах (25-150 мг) из-за обилия побочных явлений (от головной боли, тошноты и сыпи до нарушений в желудочно-кишечном тракте и гипертонии). Когда-то он был популярным болеутоляющим средством, сейчас потребление его сократилось, поэтому далее я его не рассматриваю.

Парацетамол (ацетаминофен) считается лучшим анальгетиком для детей и самым распространенным лекарством от простуды. Его не относят к НПВП из-за весьма слабого противовоспалительного эффекта; он действует на центральную нервную систему, головной и спинной мозг, блокируя передачу сигналов боли и повышения температуры. Кратковременно он не опасен, а при длительном применении или передозировке может привести к нарушениям печени. Из-за этого европейский фармацевтический регулятор EMA приостановил продажи его пролонгированных форм и комбинаций с другими анальгетиками.   

Ибупрофен обладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью. Он применяется для снижения самых разных видов боли, при воспалениях суставов, но отличается большим набором побочных явлений, которые, впрочем, весьма редки.

Ибупрофен и парацетамол, как и аспирин, включены в список важнейших лекарственных средств ВОЗ и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств РФ. Поэтому я выбрал их для сравнения с аспирином (см. таблицу).

Таблица

Видно, что препараты обладают сходными свойствами, но аспирин все же выглядит лучше своих аналогов. Он действует в очень малых дозах. А его максимальная доза, 6 г/сут (в некоторых источниках даже 8 г/сут) указывает на меньшую токсичность. Побочных действий у него меньше, чем у аналогов, а количество противопоказаний (при эквивалентных дозах) у них практически одинаково.

Противники упирают на два якобы опасных последствия приема аспирина: 1) нарушение слизистых желудка и кишечника, 2) синдром Рейе у детей. Разберем их подробно.

2. Желудочные страдания

Первые обвинения аспирина по своей наивности напоминали развивающие игры детского сада. Звучали они примерно так.

Аспирин ведь кислота? Кислота. А кислота что делает? Разъедает. Значит, аспирин может разъедать внутренность желудка. Ведь при желудочно-кишечных заболеваниях мы запрещаем острое и кислое, маринады вредны? Точно так. Значит, нельзя принимать и аспирин!

Можно посмеяться, но не хочется. Потому что именно на такой детской логике были разработаны модифицированные препараты Тромбоасс, Аспирин кардио и др., в которых аспирин упакован в кишечнорастворимую оболочку. Фармацевты с гордостью объясняли миру, что такой препарат в желудке надежно упрятан, на стенки не действует, а растворяется только в кишечнике. При этом они деликатно умалчивали о том, что сам желудочный сок представляет собой примерно 2%-ый раствор соляной кислоты (она в тысячи раз сильнее салициловой). И вообще, человек за свою жизнь употребляет столько уксусной, лимонной, аскорбиновой и других кислот, что ими можно растворить добрый кусок мрамора. Препараты в оболочке с той же рекламой впариваются нам и поныне. По сравнению с обычной таблеткой пользы от них никакой, но зато они дороже в разы, а в пересчете на грамм аспирина – в СОТНИ раз.

Но коли аспирин уменьшает агрегацию тромбоцитов и чуть разжижает кровь, то при опасности кровотечений он все же нежелателен. Разумеется, с вами ничего не случится от пореза пальца и даже некрупной артерии, если они доступны для блокирования. А вот «кричащая» (кровоточащая) язва желудка бесспорно является противопоказанием для аспирина. И не только она. Не следует принимать аспирин перед хирургическими операциями, заживление будет идти труднее. В таких случаях надо придерживаться хорошего правила: сначала обуздать более опасную проблему, а уж потом заниматься профилактикой других.

Насколько велика эта опасность? Судите сами.

20 лет назад опубликованы результаты анализа историй больных, выписанных из госпиталей датской области Северная Ютландия. Из 27694 пациентов, принимавших малые дозы аспирина, у 207 (только-то!!!) были зафиксированы первые кровотечения в ЖКТ (0,75%). Любопытно, что применение других НПВП в комплексе с аспирином увеличивало частоту кровотечений вдвое.

Здесь мы имеем типичную ошибку медицинской статистики: она уделяет максимум внимания пациентам стационаров. Но контингент больниц обладает меньшим здоровьем, чем основная масса народа, и любые осложнения там будут более частыми. К тому же, за обсуждением обнаруженной корреляции медики почему-то забыли, что 99,25% больных, длительно принимавших аспирин, никаких кровотечений не имели.

В другой работе эндоскопическое исследование за 12 недель не выявило существенной разницы в образовании язв желудка между получавшими плацебо (6% из 381 пациентов) и 81 мг аспирина (7% из 387). Наконец, солидный журнал Lancet вальяжно заметил, что увеличение желудочных кровотечений (с 0,07 до 0,1%) практически обесценивает роль аспирина в предупреждении инфарктов и инсультов; эта глубокая мысль становится понятной, поскольку за ней следует призыв переходить с аспирина на отчаянно рекламируемые статины. Отмечу, что увеличение на 0,03% - настолько малая величина, что ее можно высосать из любого пальца; нужно лишь чуть заинтересованно поработать с выборкой данных.

Заметьте: все упомянутые исследования проводились при длительном приеме аспирина, в течение нескольких месяцев и даже лет. Я тщательно проштудировал литературные источники и ни одной работы, в которой изучалось влияние на ЖКТ разовых доз или кратких курсов, так и не нашел.

Итак, нет оснований запрещать аспирин пациентам, не имеющих опасности сильного внутреннего кровотечения. Перейдем ко второму пункту обвинения.

3. Синдром Рейе

В 1963 году австралийский патолог Дуглас Рейе с соавторами опубликовал описание редкой патологии у детей, поступивших в детскую больницу Сиднея. За 11 лет (1951-62 г.г) таких пациентов оказалось 21, из них 14 были в возрасте до 2 лет. Заболевание начиналось с недомогания, легкого кашля, насморка или боли в ухе, но через несколько дней наступало резкое ухудшение, бред, конвульсии и кома. 17 детей умерло. В анализах крови было отмечено низкое содержание глюкозы, повышенное - кетонов, а при вскрытии – увеличение и пожелтение печени. Авторы назвали эту патологию «энцефалопатия и жировая дегенерация печени», позднее она получила название синдром Рейе.

В последующие 20 лет было проведено несколько исследований синдрома, однако ни его этиология (причины), ни патогенез (механизм развития) выявлены не были. Патология наблюдалась крайне редко, 0,2-1 случай на 100 тыс. детей, средний возраст пациентов был 6 лет. Оказалось, что синдром проявляется после вирусных инфекций (кори, ветрянки или гриппа), более 30% случаев были летальными. В 1980 г. в США нашли связь между приемом аспирина в качестве жаропонижающего средства и возникновением синдрома. В том же году заболеваемость достигла максимума, и Центр по контролю и профилактике заболеваний (совместно с другими инстанциями) выпустил официальные предупреждения о риске применения салицилатов при детских вирусных болезнях. С 1986 года упаковки аспирина стали снабжать предупреждающими этикетками. А еще через 20 лет синдром Рейе практически исчез из медицинской практики.

Перед этим группа авторов проанализировала частоту синдрома в США за период 1980-97 г.г. и с удовлетворением оценила ее, как победу медицинской науки. Всего за 17 лет было зафиксировано 1207 случаев патологии у пациентов в возрасте до 18 лет. Предварительно 93% детей болели корью, ветрянкой или гриппом, а у 82% были обнаружены салицилаты в крови. Средняя летальность составила 31%, она была выше у детей до 5 лет. В 1980 г. был максимум (555 случаев), за последующие 7 лет частота снизилась в 15 раз и уже не превышала 36, а с 1994 г. – двух случаев в год.

Некоторые вопросы, впрочем, остались. К примеру, что же поразило 217 детей, у которых салицилаты не были обнаружены? Видимо, были и иные причины синдрома. Другой вопрос в том, что аспирин в США принимали многие миллионы детей, а синдром Рейе обнаружен всего у тысячи. Даже после предупреждения в 1980 г. аспирин при повышенной температуре детям давали 34-38% родителей, а 40% о синдроме Рейе даже не слышали.

Но самым каверзным будет третий вопрос. Оказалось, что аспирин может производиться в самом организме. Ибо лечебные салицилаты (продукты его гидролиза) были обнаружены у людей, которые его не принимали. Не удивительно: они содержатся почти во всех фруктах и овощах. Если вы за день скушаете килограмм огурцов или помидор, то получите с ним 40-60 мг салициловой кислоты, которых достаточно для самой минимальной профилактики ишемических инсультов. Вот почему (в числе прочего) полезно есть фрукты и овощи. Однако любопытно, какие салицилаты нашли в крови пациентов американские исследователи, из огурцов или из таблеток?

В 90-е годы синдром Рейе исчез и в других странах. Вот некоторые примеры:

В Англии за 9 лет переболело 418 детей, средний возраст в первые годы составил 15, в последние – 10 месяцев. Максимум заболевших (79 детей) пришелся на 1983/84 год, а через 5 лет заболеваемость сократилась вчетверо. В ряде случаев не было обнаружено применение аспирина, поэтому 89 диагнозов были впоследствии пересмотрены, чаще всего до «врожденных нарушений обмена веществ».

Во Франции в 1996 г. у детей в возрасте до 15 лет было выявлено 46 случаев необъяснимой невоспалительной энцефалопатии, из них 14 были квалифицированы, как синдром Рейе. У пяти пациентов было обнаружено нарушение обмена веществ. Из оставшихся 9 детей восемь подверглись воздействию аспирина. На основании этих исследований (а также мирового опыта) французским агентством по лекарственным средствам были приняты публичные и профессиональные предупреждения в отношении аспиринсодержащих продуктов при ветряной оспе и вирусных лихорадочных заболеваниях.

В 1997 г. на севере Индии были изучены истории болезни 129 детей в возрасте до 12 лет с признаками синдрома Рейе. Болезнь начиналась с повышения температуры, рвоты, затем наступали конвульсии, периодическая потеря сознания; летальность составила 72%. В отобранных пробах сыворотки крови 61% образцов имели антитела против кори, 36% дали положительный результат на вирус ветряной оспы. Ни один из больных не принимал аспирин, а 10 образцов остаточных лекарств не содержали салицилата. Однако 6 из 19 образцов крови, взятых у пострадавших пациентов, содержали салицилат (вероятно, из растительных продуктов питания – А.Х.). Для борьбы с комарами в районе производилось распыление карбофоса; оно было особенно сильным близ домов, где жили пострадавшие дети.

Один смертельный случай синдрома Рейе зафиксирован на Украине, еще один – в России. Оба погибших ребенка не получали аспирин, в первом случае для снижения температуры использовался парацетамол, во втором – ибупрофен.

В начале 80-х в США описано 2 весьма нетипичных случая синдрома Рейе у взрослых, в последние годы – 2 случая в России, из них один в психиатрической больнице.

Синдром Рейе был редкой патологией, которая внезапно появилась в начале 1950-х и исчезла так же внезапно в конце 1980-х. Была заявлена связь между синдромом Рейе и приемом аспирина, хотя никаких подтверждений причинной связи представлено не было. Наличие салицилатов в крови или моче пациентов с синдромом Рейе не было убедительно продемонстрировано, и никакая модель, в которой аспирин вызывает синдром Рейе, не проверялась на животных. Из эпидемиологических данных ясно, что заболеваемость синдромом Рейе снижалась задолго до того, как на аспириновые препараты были нанесены предупреждающие этикетки. Синдром Рейе исчез из стран, где аспирин не использовался у детей, а также из стран, которые продолжали использовать аспирин у детей. Синдром Рейе, вероятно, был либо вирусной мутацией, которая спонтанно исчезла, либо конгломератом нарушений обмена веществ, которые не были распознаны или описаны в то время.

Тут я с удовольствием присоединяюсь к этой точке зрения и перехожу к российским делам.

4. Минздрав перестарался

Поскольку синдром Рейе в подавляющем большинстве случаев встречался у детей (заметьте, менее 10 случаев на миллион), Франция запретила назначать аспирин при инфекциях детям до 15 лет, Британия – до 16 лет, США – до 18 лет. Россия пошла дальше. Она запретила аспирин взрослым.

Мощный удар по аспирину нанесло Национальное научное общество инфекционистов. В 2014 году оно выпустило клинические рекомендации «Грипп у взрослых». Цитирую страницу 39:

Большинство больных гриппом нуждаются в симптоматической терапии. При гипертермии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты. Строго противопоказан Аспирин и литические смеси – например, раствор Димедрола и Анальгина.

Вот так: противопоказан – и баста. Правда, ни министр здравоохранения, ни его заместители утверждать этот документ не пожелали, приказами его не вводили, но зато его рекомендовала Профильная комиссия Минздрава РФ по инфекционным болезням (очень удобно – никто персонально за бумагу не отвечает). Я-то на эту неразумную сентенцию могу наплевать, мне аспирин полвека помогал совладать с простудами, 4 года пью кардиодозы каждый день. А врач обязан ей следовать, как действующему стандарту.

Правда, из новой редакции таких же рекомендаций 2017 года сакраментальная фраза исчезла. Там просто указаны нестероидные противовоспалительные препараты, а в качестве примера приведен ибупрофен. Но есть в интернете другой вариант того же документа (возможно, проект или дезинформация), там в приложении Г1. «Осложнения гриппа» в числе группы риска упомянуты «взрослые, длительно принимавшие аспирин» с последующим описанием синдрома Рейе. В утвержденном же варианте приложение Г1 исключено. Видно, нашелся грамотный специалист и эту чепуху вычеркнул.

А ведь именно сейчас, в период пика коронавируса аспирин является самым массовым и доступным средством профилактики осложнений в легких. Именно он разжижает кровь и сокращает тромбообразование в капиллярах. С его помощью преодолел инфекцию президент Трамп. В Англии аспирин недавно добавлен в список потенциальных методов лечения COVID-19, и теперь 176 больниц на 16 тысячах добровольцев будут проверять его эффективность. Наше расследование подходит к концу, осталось лишь ответить на вопрос: кто заинтересован в дискредитации аспирина?

5. Это война

Как вы считаете, почему в России оболгали аспирин? По недомыслию? Из желания угодить западным законодателям медицинской моды? По злому умыслу?

Я весьма отрицательно отношусь к конспиративным версиям, но в данном случае исключить злой умысел не могу. В мире достаточно сил, стремящихся отвадить россиян от проверенных временем средств поправки здоровья и превратить их в больную нацию. Ибо хлюпики за страну горой не встанут, компрадорскую элиту не сменят, они будут жалобно просить таблетки.

Но самый вероятный мотив клеветы на аспирин назвал в обстоятельной лекции о жаропонижающих средствах врач и журналист Алексей Водовозов. Это маркетинговые войны.

Выпуск массовых лекарств, внесенных в список жизненно важных препаратов, в России идет под контролем государства. Они обязательно должны быть в аптеках, на них нельзя произвольно увеличить цену. Это отличное решение, для производителя оно заменяет рекламу, а для потребителя обеспечивает доступность. Но теперь задачей махинаторов от фармацевтики стало вытеснение дешевых средств из практики, замена их на рекламируемые, порой более рискованные препараты. Огромный размах маркетинговые войны приобрели именно сейчас, в эпоху бюрократизма и интернета. Вот вам рядовой солдат этой войны (рис.1), сайт gen-news.ru:

Рис.1. Фрагмент статьи «Почему 7 популярных в России лекарств запрещены в других странах, и чем они так опасны?»

Здесь все – наглая беззастенчивая ложь. Индия запретила продажу нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин) без рецепта из-за опасности лихорадки денге. Никакого строгого контроля в США и Великобритании нет, аспирин там свободно продается в огромных количествах. Прием до 8 г аспирина в сутки не грозит никакими заболеваниями внутренних органов.

Двуличный сайт не публикует чужой рекламы; думаю, он специально предназначен для продвижения медицинской продукции и дискредитации конкурентов. Сайт русскоязычный, но, судя по содержанию, администрируется из Британии. Пасквиль на аспирин и еще 6 лекарств выложен анонимным админом. Он же является автором многих других материалов сайта.

Изредка в бой вступает тяжелая артиллерия. В интервью «Комсомольской правде» главного кардиолога Минздрава РФ академика РАН Сергея Бойцова есть такой фрагмент (цитирую):

Корр.: - Некоторые ученые-вирусологи считают, что высокую температуру при ковид лучше всего сбивать аспирином. Поскольку он не только жаропонижающий, но еще и антиагрегант, то есть снижает риск образования тромбов, повышающийся при коронавирусной инфекции. Каково мнение кардиологов?

-  Кардиологи относятся к аспирину с большой осторожностью, понимая, что это препарат с достаточно высоким риском кровотечения. Риски такого осложнения могут быть выше, чем потенциальная польза. Практика показала, что наиболее безопасное и эффективное жаропонижающее при ковиде — парацетамол. Аспирин не показал убедительной эффективности в лечении COVID-19.

Батенька, Вы часом ничего не попутали? Мир употребляет ежегодно 80 миллиардов таблеток аспирина, его принимают сотни миллионов человек. Как же они выжили, как не истекли кровью, несчастные? А самое большое распространение аспирин получил именно в профилактике сердечно-сосудистых осложнений, это и в инструкции Минздрава прописано. Если Вы, автор этой инструкции, ее подзабыли, вот цитата:

В интернете муссируется перечень лекарств, которые якобы запрещены в мире, но в России широко применяются. При детальной проверке большая часть этих сведений оказалась дезинформацией, а те, что подтвердились, я приведу ниже.

Но это все пустяки, небольшая разведка боем российского рынка. А на западе вытеснение из оборота полезных, испытанных временем и дешевых лекарств вполне отработано. Механика проста: любое средство при передозировке или нерационально длительном применении может нанести ущерб, вплоть до летального. Этот ущерб вычленяется, обсасывается, многократно приумножается в СМИ, и с таким набором «аргументов» лоббисты проталкивают нужный запрет.   

Так в 85 странах запрещен анальгин, который якобы вызывает агранулоцитоз, тяжелое заболевание крови. В механизме болезни наука путается и не может объяснить, почему заболели лишь 0,07% принимавших анальгин. Между тем, это самое сильное обезболивающее средство из нестероидных препаратов, отличный инструмент для скорой помощи. В России оно применяется при почечной, желчной и других коликах. Инструкция предупреждает об опасности длительного применения, и этого вполне достаточно. На мой взгляд, любое болеутоляющее средство длительно применять нельзя из-за серьезного ущерба для нервной системы. Боль – сторожевой пес нашего организма, без этой нужной собаки любая болезнь застанет врасплох.

Успокаивающий корвалол в США считается опасным при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ввоз его в США запрещен. Привычные для нас пенталгин, кодеин и фенобарбитал включены в списки наркотических веществ, а потому их оборот сильно ограничен. Другие средства, например, горчичники, просто объявлены устаревшими и выведены из медицинской практики.

Их место на рынке занимают активно рекламируемые, но не всегда лучшие продукты. Почему нам сейчас в любое отверстие пытаются всунуть парацетамол? Потому что он НЕ ЛЕЧИТ. Он обезболивает, снижает жар через центральную нервную систему, причем кратковременно. Через 3-6 часов боль или жар возвращаются, пациент тянется за другой таблеткой, и так до 4-6 раз в день. С каждой таблеткой в копилку производителя поступает еще 5 центов, так что «коммерческая эффективность» парацетамола намного выше, чем других препаратов.

Прибыль убивает истину в обороте лекарств, такая идет война. Потому заключение мое будет кратким.

6.Заключение

Нахрапистый медицинский бизнес в погоне за прибылью нередко теряет берега и, как бешеный слон, вытаптывает на своем пути то, что честная медицина наработала веками. Остановить его трудно, в ближайшем будущем я таких возможностей не вижу. Но можно ему не верить. И есть способ от него уклониться. Он состоит из двух слов:

Будьте здоровы!