Война с системой Семашко. Цикл статей

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 3 апреля 2013
Хотя «реформы» 90-х и нанесли ощутимый удар по «системе Семашко», они не смогли уничтожить ее сразу. Настоящее наступление на бесплатное здравоохранение началось с приходом в правительство России так называемых эффективных менеджеров.

В течение десятилетий советская система здравоохранения, более известная на Западе как «система Семашко», считалась одной из лучших в мире. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), советский опыт тщательно изучался и использовался не только странами социалистического лагеря, но и капиталистическим Западом. 23 января 1970 года американский журнал LIFE под заголовком «Советская медицина 1970 года» («Soviet medicine of 1970») опубликовал серию статей с фотографиями о медицине в СССР. Назвав советскую медицину «самой национализированной в мире», LIFE, не без восхищения, тогда отметил: «…каждый может получить бесплатную медицинскую помощь. От рождения до смерти вслед за советским гражданином следует досье о его здоровье. Он может получить медицинскую профилактическую помощь, не оставляя своего поста или места в школе, на фабрике, ферме или офисе. Если он болен, но может ходить, он идет в поликлинику — один из тысячи бесплатных лазаретов».

Уникальность «системы Семашко» состоит в единых принципах организации и централизации здравоохранения, бесплатности и доступности для всех граждан квалифицированной медицинской помощи, единстве профилактики и лечения, активном участии общества в охране общественного здоровья, особом внимании к материнству и детству.

Не уходя глубоко в подробности, отмечу, что благодаря «системе Семашко» средняя продолжительность жизни в СССР только за 1926–1972 гг. увеличилась на 26 лет. Смертность населения в СССР являлась самой низкой в мире, ниже, чем в США, Англии, Франции, Швеции. Причем при финансировании в десять раз меньшем, чем, например, в США, экономическая эффективность советского здравоохранения превышала эффективность американской системы в пять раз. Эти данные приведены экспертом Международного Комитета по правам человека профессором О. Бобровым, и нет нужды сомневаться в достоверности этого источника.

При этом крайне важно понять, что закрепленное Конституцией СССР и реализуемое на практике право советского гражданина на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический, я бы даже сказал, пропагандистский характер. И понятно почему. В атмосфере «холодной войны» успехи советского здравоохранения не могли не демонстрировать прогрессивность всей советской системы в целом. И это хорошо ощущали на Западе.

А потому, когда в 1991 году разрушили Советский Союз, а вслед за этим под видом «реформ» началось уничтожение всего, что связано с «советским наследством», развернулась ВОЙНА НА УНИЧТОЖЕНИЕ и советской системы здравоохранения.

С чего начал враг? С последовательной и планомерной дискредитации «системы Семашко». В начале 90-х через средства массовой информации в общественное сознание были вброшены мифы об абсолютной ущербности и неэффективности советской системы здравоохранения. Если обобщить «теоретические» обоснования необходимости отказа от советской модели здравоохранения, которыми тогда пестрели СМИ, то они сводятся к следующему.

Миф №1. Тотальная политизация в СССР сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении. Советские врачи не знали не только о современных подходах к лечению, но и о новых лекарственных средствах, медицинском оборудовании, зарождающейся доказательной медицине. Сразу возражу: если «изоляция» и была, то она касалась, прежде всего, тех западных технологий, которые противоречили принципам советской системы здравоохранения. При этом Советский Союз активно участвовал в качестве члена-учредителя в деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). А десятки советских ученых-медиков занимали ведущие позиции в экспертно-консультативных комитетах не только ВОЗ, но и других международных медицинских ассоциаций. Одновременно в ведущих научно-исследовательских институтах и клиниках страны проводились международные съезды по актуальным проблемам современной медицинской науки. Только за 1966–73 гг. состоялось более 70 семинаров, симпозиумов и курсов по линии ВОЗ, а также международные конгрессы хирургов, геронтологов, фтизиатров и др. Кроме того, СССР оказывал помощь развивающимся странам в строительстве больниц, проведении мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями, подготовке врачей-специалистов и т. д.

Миф №2. Фармацевтическая промышленность не развивалась, большая часть лекарственных средств ввозилась из-за рубежа. Конечно, большая часть инноваций в сфере фармацевтической промышленности создавалась по заказам ВПК и под грифом «совершенно секретно». Но СССР одновременно был одним из мировых лидеров по производству лекарственных препаратов для массового потребителя. Например, по производству антибиотиков наша страна была на втором месте в мире, а в целом обеспечивала собственные потребности в лекарственных средствах более чем на 70 % (остальное получая по кооперации со странами СЭВ и из Индии). Кроме того, Советский Союз не только поставлял вакцины и субстанции (сырье для производства препаратов) союзникам по соцлагерю, но и активно участвовал в создании национальной фармацевтической промышленности развивающихся стран. Так, с помощью СССР построены фармацевтические заводы в Ираке, завод антибиотиков, предприятия по производству синтетических лекарств, хирургического инструментария в Индии.

Миф №3. Развитие медицины в СССР носило экстенсивный характер. Гиперстроительство больниц и гиперпроизводство врачей вели к нерациональному расходованию средств и к снижению качества медицинского обслуживания. Дело в том, что в 60–70-е годы задача состояла в обеспечении квалифицированной медицинской помощью населения не только крупных городов, но и самых дальних окраин страны. Причем с увеличением числа больничных коек шла их специализация. Она основывалась на организации специализированных лечебно-профилактических учреждений, строительстве крупных многопрофильных больниц с развертыванием в них узкопрофильных отделений.

Миф №4. Профилактическая медицина советского образца не подразумевала оздоровления образа жизни, которое в условиях новой эпидемической ситуации (распространения неинфекционных заболеваний) было крайне необходимо. И снова нужно возразить. В СССР здоровому образу жизни уделялось огромное внимание. Причем существенную роль в деле профилактики заболеваний играла повсеместная (и в городе, и на селе) диспансеризация. Далее, проводились мероприятия по охране труда и созданию наиболее гигиенических условий на производстве, организовывались на промышленных предприятиях медико-санитарные части, врачебные и фельдшерские здравпункты. Отдельная тема — советская система общедоступного санаторно-курортного лечения. Думаю, старшее поколение хорошо помнит то время, когда любой рабочий или служащий мог за счет средств социального страхования — с оплатой 30 % стоимости или за счет бюджета здравоохранения — бесплатно получить путевку в один из многочисленных советских курортов или санаториев.

Да, проблемы у советской медицины были, и немалые. Так, с начала 70-х годов в советской медицине шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Горбачевская «перестройка» еще больше усугубила ситуацию. К концу 80-х объем финансирования здравоохранения не превышал 40 % от потребности. Тогда-то впервые и заговорили о необходимости реформирования советской системы здравоохранения.

Но дело в том, что цель всех этих мифов, основанных на полуправде-полулжи, сводилась вовсе не к стремлению что-либо действительно реформировать. А к внедрению в сознание потенциальных пациентов мысли о том, что бесплатная (а значит, советская) медицина — это неэффективное медицинское обслуживание, никчемные врачи, обшарпанные больничные палаты, теснота. И такая манипуляция принесла свои плоды. Уже в декабре 1998 года Институт социальных исследований России обнародовал результаты исследований, согласно которым «в общественном сознании практически зафиксировалось то, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания — платить много».

Одновременно обществу навязывалась идея о необходимости сокращения чрезмерного участия государства в охране здоровья, поскольку это якобы «не соответствует экономическим возможностям страны»… и препятствует поиску «альтернативных источников финансирования».

В качестве альтернативы России предложили западные модели «бюджетно-страховой медицины». Какие именно модели внедряются в России, мы обсудим в следующей статье. Сейчас подчеркну, что попытки их внедрения были предприняты незадолго до разрушения Советского Союза.

Так, еще 28 июня 1991 года Верховный Совет РФ принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». Уже в этом варианте система медицинского страхования мыслилась при минимальном участии государства. Однако в апреле 1993 года Верховный Совет РФ внес поправки, создавшие фонды ОМС. Существенная часть финансирования должна была осуществляться из государственного бюджета. Некоторые «либералы» от медицины до сих пор обвиняют расстрелянный в октябре 1993 года Верховный Совет в том, что он этим законом сохранил «островки» пусть «не политического советского», но экономического влияния государства на систему здравоохранения.

Итак, в начале 90-х система обязательного медицинского страхования (ОМС) была внедрена на всей территории России. Вопросами финансирования и распределения средств занялись фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС). Часть финансирования должна была идти из бюджета. А часть — за счет фондов медицинского страхования, в которые работодатели обязаны отчислять платежи в размере 3,6 % от фонда оплаты труда.

Однако что происходило в России в «лихие 90-е», думаю, помнят многие? Безработица, многомесячные задержки зарплат, или — «серые» зарплаты в конвертах и т. д. Все это — на фоне резкого сокращения бюджетного финансирования здравоохранения в целом.

Кроме того, с самого начала было нарушено одно из главных условий функционирования фондов ОМС — полная независимость от медицинских чиновников. Притом, что в обязанности фондов входит исключительно оплата лечения пациентов и зарплата врача. Тогда как закупка оборудования ложилась на бюджетное финансирование. Однако на деле все оказалось иначе. Деньги нередко волевым решением забирали на закупку медицинского оборудования и медикаментов. По сути, фонды ОМС превратились в торгово-закупочные конторы с серыми схемами и откатами.

Система ОМС оказалась в режиме хронического недофинансирования. К чему это привело? К резкому сокращению объема бесплатной медицинской помощи. К оттоку, из-за низких зарплат, врачей из поликлиник и больниц (они в первую очередь обеспечивали систему ОМС). В конечном счете, к дискредитации системы ОМС как важной «составляющей государственной системы социальной защиты населения».

Но одновременно, и совсем не случайно, в России развернулась активная пропаганда Добровольного медицинского страхования (ДМС), то есть платной медицинской помощи. Прелести нововведения смаковались многими российскими изданиями. «Коммерческая основа ДМС, — сообщалось в одном из рекламных проспектов, — обеспечивает пациентов прекрасным сервисом и высоким качеством обслуживания, делает более доступными дорогостоящие медикаменты и методы лечения и диагностики, консультации узких специалистов и высококвалифицированных врачей».

Декларировалось также, что система ДМС предлагается как дополнение к системе ОМС. Однако по факту пациенты оказались поставлены перед нелегким выбором. Либо пытаться получить хоть какую-то помощь в стремительно деградирующей системе бесплатной медицины, либо за консультации узких специалистов, за сложные наукоемкие исследования и операции платить из своего кармана! Либо — не лечиться вообще. Большая часть населения вынуждена была выбрать «третий» путь — вообще не лечиться. Несомненно, что вина за пресловутый «Русский крест» лежит, в том числе, на «реформаторах», объявивших войну «системе Семашко», а на деле начавших воевать со своим народом.

В заключение скажу, что хотя «реформы» 90-х и нанесли ощутимый удар по «системе Семашко», они не смогли уничтожить ее сразу. Настоящее полномасштабное наступление на бесплатное здравоохранение началось с приходом в Минздравсоцразвития России так называемых эффективных менеджеров. В 2004 году пост министра здравоохранения России занял М. Зурабов. Именно ему принадлежит циничное донельзя высказывание: «Хотите оперировать больное сердце — продавайте квартиры или берите кредиты». А с 2007 года внедрение платной медицины в стране продолжила Т. Голикова. 

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 10 апреля 2013

Сделать "не хуже, чем на Западе"

Объявленная в России «системная модернизация» предполагает окончательный отказ от советской системы здравоохранения и внедрение в России модели страховой медицины, как в США. Внедрение в 90-е годы в России «бюджетно-страховой» медицины нанесло серьезный удар по советской «системе Семашко», но, как я уже говорил, на тот момент оказалось меньшим из «двух зол». Поясню, что я имею в виду.

Разрушая советскую систему, «реформаторы» решили создать «новую» российскую медицину «не хуже, чем на Западе». Идея сама по себе абсурдная уже потому, что на Западе не существует единой системы здравоохранения. В каждой стране — своя система, принципиально отличающаяся от других по источникам финансирования. Это либо государственный бюджет (как, например, в Великобритании и Канаде). Либо принудительные взносы в фонды обязательного медицинского страхования (как в Германии, Франции, Бельгии, Голландии). Либо, наконец, американская система «страховой» медицины, предполагающая добровольные взносы частным страховым компаниям.

Поскольку нашим либерал-реформаторам сама мысль о «бюджетной медицине» была противна, так как напоминала о «советском тоталитарном прошлом», английская модель национальной системы здравоохранения была отвергнута сразу. Притом, что многие западные эксперты приводят эту модель в качестве примера «высочайшего качества организации и общедоступности медицинской помощи для населения страны». Сформировалась она в 1948 году благодаря усилиям британского министра здравоохранения, лидера левого крыла лейбористов Эньюрина Бивена (Aneurin Bevan). Результатом реализации программы под названием «С пеленок и до могилы» («Сradle to grave») стало формирование Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) с полным государственным финансированием. Вместе с тем, в стране существуют и различные виды негосударственных медицинских учреждений. Например, достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Однако, повторяю, ответственность за здоровье граждан Соединенного Королевства лежит на NHS. Не секрет, что прообразом «английской модели» стала советская «система Семашко», имевшая к 1948 году 30-летнюю историю существования и продемонстрировавшая величайшие достижения, в том числе во время Великой Отечественной войны.

С другой стороны, с 1884 года в Германии и ряде других европейских стран действует система «обязательного медицинского страхования». Впервые ее внедрил канцлер Отто фон Бисмарк. Суть системы состоит в том, что все работающие вносят деньги в общую (так называемую больничную) кассу, а из нее оплачивается лечение и содержание пациентов. Сегодня системой обязательного медицинского страхования в Германии охвачено около 92 % населения страны. 8 % населения пользуется услугами частных страховых компаний.

Отмечу, что в России первая попытка внедрения «германской модели» обязательного страхования рабочих была предпринята еще в 1889 году. Тогда в Государственный совет (высший законосовещательный орган Российской Империи) был представлен проект закона об ответственности владельцев промышленных предприятий за увечье и смерть рабочих. Однако по-настоящему эта система заработала лишь в 1912 году с принятием Закона «Об обеспечении рабочих на случай болезни». По примеру Германии, для накопления необходимых средств создавались больничные кассы, управляемые самими застрахованными.

Уже после Октября 1917 года советское правительство применяло систему обязательного страхования дважды. В 1917–1918 гг. была введена так называемая рабочая страховая программа. Второй раз к страховой медицине Советское государство возвращалось в период НЭПа (1921–1931 гг.).

Поскольку в 90-е годы в России взносы в фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) по понятным причинам не могли быть высокими, как в Германии, была внедрена компромиссная «бюджетно-страховая» схема. Очевидно, что эта система, помимо всего прочего, уберегла наших либерал-реформаторов от сильнейшего социального взрыва. Поскольку на тот момент оказалась единственной социальной гарантией предоставления медицинских услуг населению. Кроме того, при всей своей несостоятельности, внедрение «системы ОМС» не сопровождалось глубоким разрушением самой структуры советского здравоохранения.

Это не значит, что в 90-е годы в России не обсуждались другие, гораздо более разрушительные, проекты, нацеленные на «структурные реформы здравоохранения». При правительстве РФ разработкой таких проектов занималась группа во главе со специалистом по реформам в области здравоохранения Игорем Шейманом. Работа велась на гранты Всемирного банка.

Так, в 1995 году к правительству России (премьер-министром тогда был В. Черномырдин) обратились представители МВФ и Всемирного банка с предложением запустить в России проект «реформирования российского здравоохранения». Это, с позволения сказать, «реформирование» предполагало:

• полную децентрализацию управления здравоохранением и финансирования;
• введение медицинских ваучеров, что неминуемо привело бы к банкротству государственных лечебных учреждений общедоступной бесплатной медицины;
• коммерциализацию и приватизацию учреждений здравоохранения;
• устранение производственного и ценового контроля за производителями лекарств и медицинского оборудования.
• Фактически, уже тогда речь шла о целенаправленном развале отрасли и лишении населения страны бесплатной медицинской помощи как таковой.

Однако данный проект вызвал огромный негативный резонанс в российском медицинском сообществе, которое сказало резкое «нет». «Известны результаты реформы здравоохранения, — рассказывает Эдуард Нечаев, который в то время был министром здравоохранения РФ, — проводимой на заем Всемирного банка в Латинской Америке: это инфляция и огромные долги, из которых не могут выбраться эти страны. В общем, мы наотрез отказались от предложений Всемирного банка». Многие эксперты не исключают, что этот отказ стоил Нечаеву его министерского кресла.

Тем не менее, в 1997–1998 гг. представителям Всемирного банка удалось запустить «пилотные реформы здравоохранения» в ряде регионов России. Министром здравоохранения РФ на тот момент была ныне покойная Т. Дмитриева.

В 1997 году были заключены договора с администрациями Тверской и Калужской областей на 35,2 и 42 млн долларов соответственно. Как отмечают эксперты, все делалось «втайне и без обсуждения проектов с общественностью». «Договор еще не вступил в силу, — удивлялась депутат Госдумы РФ I–III созывов Т. Астраханкина, — но под него уже перекроен бюджет здравоохранения (Тверской) области на 1998 год. В частности, увеличены расходы на амбулаторную помощь в ущерб специализированной, созданы подконтрольные Всемирному банку структуры управления проектом».

К счастью, тогда этот проект «закрыли». Однако последствия его внедрения оказались катастрофическими и для Калужской, и для Тверской областей. Как писала в 2005 году «Независимая газета» (№23), «ежегодно из областных бюджетов миллионы долларов идут в счет погашения кредита Всемирного банка. Люди платят за сокращение числа врачей, повсеместное закрытие роддомов и больниц, недоступность медицинской помощи, всевозрастающую смертность детского и взрослого населения».

Однако уже в конце 2003 года Минздрав РФ — в рамках кредита Всемирного банка — вынес на рассмотрение Государственной Думы отраслевую программу «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004–2010 годы». Эта программа, содержание которой было закрыто для обсуждения медицинской общественностью, стала стержнем тех «реформ» здравоохранения, которые полным ходом набирают обороты в России сегодня.

Видимо, для «оптимизации» процесса и во исполнение рекомендаций международных финансовых структур по переводу российского здравоохранения на «платную основу», впервые в истории российской и советской медицины власть страны пошла на беспрецедентные шаги — назначая на пост министра здравоохранения РФ чиновников, не имевших к медицине никакого отношения. В 2004 году кресло министра занял ярый «рыночник» с техническим образованием М. Зурабов. А в 2007 году Минздравсоцразвития возглавила экономист Т. Голикова.

В ноябре 2004 года М. Зурабов объявил о «системной модернизации», которая предполагала окончательный отказ от советской (государственной) системы здравоохранения и внедрение в России модели страховой медицины, как в США. Естественно, что тогда не говорилось о том, что страховая система США давно трещит по швам. Что за бортом медицинской помощи оказались более 45 миллионов граждан «свободной Америки». Отмечу, что уже в 2010 году ситуация в американском здравоохранении вынудила президента Б. Обаму приступить к ее реформированию. Эти реформы — отдельная большая тема.

При этом целенаправленно игнорировались предостережения тех, в том числе, западных экспертов, которые заявляли, что «частная, ориентированная на прибыль медицина дороже, менее эффективна и нередко более плохого качества, чем общественная». Игнорировалось и то, что в США на частную страховую систему здравоохранения уходит более 16 % ВВП. Для сравнения, в Западной Европе с государственными клиниками на медицину выделяется до 7 % ВВП. Игнорировалось также очевидное — что введение страховой схемы в России при бюджете здравоохранения в 3,8 % ВВП больше напоминает даже не самоубийство, а, скорее… убийство.

Тем не менее, в 2005 году «модернизация» началась. В оборот была пущена схема «врач — страховщик — пациент». Точнее, теперь все это называется: «поставщик медицинских услуг — посредник — клиент». То есть сделан особый акцент на жестких товарно-денежных отношениях между данными субъектами.

Одновременно бюджетным (государственным) лечебным учреждениям предоставили возможность стать некоммерческими организациями, а впоследствии — приватизироваться. То есть превратиться в коммерческие.

Уже 1 июля 2012 года вступил в силу Закон №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные положения государственных «муниципальных учреждений» (отмечу, что этот закон затронул не только учреждения здравоохранения, но и образования). Согласно закону, под предлогом «реорганизации» в селах и деревнях развернулась масштабная ликвидация фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Начали закрываться детские и взрослые больницы и поликлиники, многие из которых уникальны. Во многих учреждениях под угрозой сокращения штатов оказались десятки врачей и медсестер. При этом расчищается дорога коммерческим медицинским организациям и зарубежным медицинским концернам, число которых растет как на дрожжах.

Отмечу, что еще с 2005 года в стране запущен процесс по сокращению количества коек в больницах и клиниках. К 2010 году такое сокращение составило 30 %. Кроме того, больницам было настоятельно рекомендовано сократить «сроки бесплатного пребывания пациентов в больницах до пяти дней». Теперь содержание пациентов сверх этого срока грозит больнице урезанием бюджета. Выбор прост: либо выписывать пациента недолеченным, либо брать с него деньги.

Далее, несмотря на протесты медицинской общественности, началось перепрофилирование на местном и районных уровнях врачей-специалистов на врачей общей практики или так называемых семейных врачей. Наиболее болезненно этот процесс коснулся некогда сильнейшей в мире педиатрической помощи. Против ликвидации специальности врача-педиатра выступили не только известные врачи, но и эксперты, экономисты, общественные деятели. Однако как показывает жизнь, процесс набирает обороты и в 2013 году.

Отдельный разговор — так называемая Программа по дополнительному льготному обеспечению лекарственными средствами (ДЛО). Программу запустили в 2005 году. А к январю 2007 года льготные категории пациентов получили в три раза меньше лекарств, чем за тот же период 2006 года. В некоторых регионах страны выписку лекарств сократили в четыре раза или вообще приостановили. Увы, ситуация не изменилась и в 2013 году. Наши респонденты в регионах информируют о продолжающемся сокращении списка ДЛО. Также сообщается о полном прекращении закупок Россией некоторых жизненно необходимых медикаментов и принудительном переводе пациентов на малоэффективные препараты. При этом медицинские чиновники ссылаются на рекомендации ВОЗ и так называемые золотые стандарты.

Список подобных «нововведений» постоянно пополняется. О каждом из них я буду говорить в следующих статьях.

В заключение отмечу, что 1 января 2013 года вступило в действие Постановление Правительства РФ (от 4 октября 2012 г. N 1006) «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», узаконивающие коммерциализацию медицины на всех уровнях. Чиновники из Минздравсоцразвития уверяют, что сокращения объема бесплатной медицинской помощи не будет. Однако не скрывают при этом, что «в настоящее время программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи недофинансирована в два раза и к полному финансовому обеспечению базовых стандартов для оказания медицинской помощи Россия придет только в 2015 году».

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 1 мая 2013

Разрушение иммунобиологической безопасности страны

СССР оказался среди мировых лидеров по борьбе с инфекционными заболеваниями. Иммунобиологическую безопасность обеспечивала мощная инфраструктура, объединившая десятки предприятий по всей стране. Повсеместная и доступная иммунопрофилактика (вакцинация) — один из значительных вкладов советской медицинской науки не только в отечественное, но и мировое здравоохранение.

В СССР иммунопрофилактике уделялось не просто большое — огромное значение. На развитие иммунобиологической промышленности (т. е. производство вакцин и сывороток) советское государство тратило огромные средства, поскольку рассматривало профилактику эпидемий инфекционных болезней через вакцинацию как важнейший элемент обеспечения не только санитарно-эпидемической, но и национальной безопасности страны.

Дело в том, что дореволюционная Россия занимала одно из первых мест в мире по общей смертности населения. Более четверти этих смертей составляли смерти от инфекционных заболеваний. После Октября 1917 года Гражданская война, экономическая блокада, голод и разруха до предела обострили эпидемиологическую обстановку. На территории страны свирепствовали эпидемии сыпного тифа, возвратного и брюшного тифа, холеры, малярии и других инфекционных заболеваний, уносившие сотни тысяч человеческих жизней.

Борьба с эпидемиями стала всенародным и государственным делом в первые дни советской власти. Уже 8 ноября (26 октября) 1917 года при Петроградском военно-революционном комитете был организован медико-санитарный отдел по борьбе с эпидемиями. При этом Центральным органом по проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий стал созданный при Наркомздраве РСФСР санитарно-эпидемиологический отдел. При нем работали три комиссии:

За 1919–1921 гг. в СССР было принято 18 декретов по борьбе с инфекционными болезнями. В 1919 году в стране началась массовая вакцинация против натуральной оспы, и уже в 1936 году был зафиксирован последний случай заболевания этой опасной инфекционной болезнью. Кроме того, резко снизилась либо была сведена на нет заболеваемость другими особо опасными инфекционными заболеваниями: холерой, малярией, чумой и т. д.

Следующим важным этапом в профилактике инфекционных заболеваний стало введение в СССР в 1951 году так называемой прививочной картотеки, которая представляла собой набор отдельных карт учета профилактических прививок детям (форма № 63). Эта картотека легла в основу действующего в России и сегодня, регулярно расширяемого Национального календаря прививок. Благодаря этому нововведению в стране в несколько раз была снижена заболеваемость такими инфекционными заболеваниям, как дифтерия, корь, паротит, врожденная краснуха и т. д.

Безусловную победу мирового значения советская иммунобиологическая наука одержала после того, как в 1959 году специалисты Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (с 1994 года — Институт им. М. П. Чумакова РАМН) разработали и запустили в массовое производство оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ), которая стала первой в мире технологией вакцинного производства, сертифицированной Всемирной организацией здравоохранение (ВОЗ).

До начала вакцинации в СССР в 1960 году полиомиелит ежегодно уносил около 12 тысяч жизней, выжившие же становились инвалидами. Но уже за первые три года вакцинопрофилактики удалось снизить число заболевших полиомиелитом до ста человек в год. «Русские провели молниеносную вой­ну против полиомиелита, — сказал в 1961 году известный американский вирусолог, иностранный член АМН СССР Альберт Сэбин, — и победили, затратив на поражение противника в десять раз меньше времени, чем американцы». Уже в 1970–1980-е гг. было произведено около 250 млн доз вакцины против полиомиелита, которые экспортировались в 40 стран мира. Благодаря советским вакцинам за короткое время были ликвидированы вспышки полиомиелита в Японии, Бразилии, Аргентине, Индии и других странах.

К 1980–1990-м годам СССР оказался среди мировых лидеров по борьбе с инфекционными заболеваниями. При этом иммунобиологическую безопасность внутри страны обеспечивала мощная инфраструктура, объеди­нившая десятки иммунобиологических и фармацевтических предприятий на всей территории Советского Союза. Эти предприятия покрывали потребности страны в вакцинах и сыворотках почти на сто процентов.

Ситуация кардинальным образом изменилась в 1990-е годы. С разрушением Советского Союза распалась и единая фармацевтическая промышленность. Юридическое разделение научных и производственных комплексов иммунобиологической отрасли повлекло за собой разрушение советской научной фармакологической и иммунобиологической школы, «утечку мозгов», закрытие или перепрофилирование крупнейших фармзаводов, в том числе и тех, которые занимались производством вакцин и сывороток.

Однако дело не только в сокращении государственного финансирования, в результате которого большинство иммунобиологических предприятий оказалось неспособно нести большие расходы на пути перехода к новым стандартам качества, по которым работают все развитые страны (прежде всего, речь идет о так называемом стандарте GMP). Гораздо более разрушительной по своим последствиям оказалась ликвидация единой «научно-производственной цепочки». А ведь именно это единство позволяло до минимума сократить время от производства до скорейшего внедрения в практику важнейших иммунобиологических препаратов.

Все это вместе привело к резкому снижению конкурентоспособности и сдаче позиций отечественных иммунобиологических производств. Причем не только на мировом рынке вакцин, с которого Россия настойчиво выдавливается последние двадцать с лишним лет. Но и на территории самой России. С начала 1990-х образовавшуюся «нишу» стремительно занимают западные фирмы и производители вакцин. Все это происходит под аккомпанемент откровенной дискредитации наиболее значимых успехов советской иммунобиологической науки. Приведу лишь один, но очень конкретный пример.

Так, в 2004 году ряд российских СМИ и интернет-изданий растиражировали опубликованные французским агентством Франс-Пресс (AFP) результаты исследований, проведенных специалистом из Чикаго Мишелем Карбоном. По утверждению Карбона, советская вакцина (ОПВ), которую вводили миллионам жителей Азии, Африки и Восточной Европы, ни много ни мало была заражена обезьяньим вирусом, вызывающим у человека рак. Как заявил Карбон, в период «с 1963 года до нашего времени лишь в 1981 году в СССР прививки делались безопасной вакциной, которую отечественные медики получали от ВОЗ».

А еще в начале 2000 года в России была зарегистрирована инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) французской фармкомпании Sanofi Pasteur. Уже в 1990-х годах эта компания перехватила инициативу у России и в производстве вышеупомянутой оральной вакцины (ОПВ), благодаря которой в 1960-е гг. СССР «провел молниеносную войну против полиомиелита». Поясню, что в отличие от оральной полиомиелитной вакцины, содержащей ослабленные живые вирусы, вакцина ИПВ компании Sanofi Pasteur содержит убитые дикие вирусы и вводится с помощью инъекций. Впрочем, не будем сейчас обсуждать преимущества той и другой вакцины. Сейчас важно другое.

Фактически тогда же «с пакетом документов и экономическими расчетами на разработку отечественной вакцины ИПВ» в Минздравсоцразвития обратились и представители Института им. М. П. Чумакова. Однако предложение российских специалистов оказалось не услышанным высокими чиновниками министерства. А в марте 2006 года приказом Минздравсоцразвития РФ № 220а вакцину компании Sanofi Pasteur начали закупать централизовано в рамках Национального календаря прививок.

Летом 2006 года в Санкт-Петербурге Россия впервые председательствовала на саммите «Большой восьмерки». На правах председателя она предложила в качестве приоритетного вопроса для обсуждения тему борьбы с инфекционными заболеваниями. Принятое тогда главами «восьмерки» заявление «Борьба с инфекционными болезнями» определило «долгосрочную глобальную стратегию противодействия угрозам здоровью, связанным с распространением эпидемий, которые препятствуют развитию человечества, как в области здравоохранения, так в социальном и экономическом аспекте».

Приятие этого документа было расценено многими как доказательство возвращения Россией утерянных позиций в деле развития мирового здравоохранения. Интернет-сайт Роспотребнадзора РФ тогда сообщал: «Будучи в течение 15 лет страной-реципиентом международной помощи, с 2006 года Россия начала становление как государство-донор, оказывающее помощь другим странам в деле борьбы с инфекционными болезнями».

Между тем, некоторые эксперты отнеслись к событию скептически. Дело в том, что сегодня международные программы по вакцинации превратились в бурно развивающийся высокодоходный бизнес. По данным аналитической компании RNCOS, к 2012 году глобальный рынок вакцин достиг объема более 33 млрд долларов. Отмечу также, что самым дорогостоящим проектом ВОЗ и Всемирного банка являются международные программы, связанные с вакцинацией против полиомиелита.

И очевидно, что впустив Россию на мировой рынок вакцин, Запад, во-первых, не собирается отдавать ей первые позиции, во-вторых, стремится получить что-то более значимое взамен. Выяснятся также, что участие России в международных программах вакцинации, в первую очередь, сводится к роли финансового донора по закупке вакцин и оборудования для развивающихся стран, поставщика «мозгов» и т. д.

При этом Россия вытесняется из программ донорской помощи в зонах своих стратегических интересов. Речь идет о бывших советских республиках Центральной Азии, где в 2010 году специалистами ВОЗ были зарегистрированы очаги дикого полиомиелита. В частности, в Таджикистане произошла вспышка этого тяжелого заболевания. Россия, в соответствии с обязательствами, взятыми в рамках петербургского саммита «восьмерки», направила в Центральную Азию специалистов. Однако, как заявил глава Роспотребнадзора Г. Онищенко, власти центрально-азиатских республик отказались принять от России бесплатную вакцину от полиомиелита, сославшись на прямое указание небезызвестной в России международной организации ЮНИСЕФ.

Эксперты и представители российской фармацевтической отрасли так объясняют ситуацию: «Механизмы финансирования донорских программ достаточно сложны: вакцины покупаются на средства, выделенные либо ООН, либо ВОЗ, а для принимающей стороны, нуждающейся в помощи, они бесплатны. Но в любом случае компания-производитель получает, во-первых, деньги, во-вторых, гарантированный спрос на определенный объем продукции».

Причем лоббирование интересов западных компаний происходит как на внешнем, так и на внутреннем российском рынке.

24 мая 2011 года президент Д. Медведев провел заседание Комиссии по модернизации и технологическому развитию экономики России на тему «Инновационные технологии в детском здравоохранении». В заседании принимали участие представители крупнейшей американской фирмы Pfizer, которая подписала с российской «Петровакс Фарм» контракт о совместном производстве вакцины против пневмококковой инфекции. Так вот, в кратком резюме перед стенограммами выступлений участников конференции сообщается: «…производство основной части вакцин предполагается осуществлять на территории страны с участием крупных иностранных компаний».

Специалисты фиксируют постоянное присутствие на российском фармацевтическом рынке крупных зарубежных фармкомпаний, которые зарегистрировали в России зарубежные субстанции (биологические или химические вещества, аналогичные компонентам возбудителя заболевания, ответственные за выработку иммунитета) и готовые вакцины. Причем на территории России эта продукция сбывается по ценам, значительно более высоким, чем в экономически развитых странах. Кроме того, Россия заведомо лишена возможности производить зарубежные вакцины по полному технологическому циклу.

Наконец, российских медиков настораживает необоснованное включение в Национальный календарь прививок тех инфекционных заболеваний, против которых существуют только зарубежные вакцины, качество которых вызывает сомнение.

«Рост закупок зарубежных вакцин, а также вакцин, произведенных на российских предприятиях из зарубежных субстанций, — предупреждает член президиума Российской академии медико-технических наук В. Мельников, — может привести к перепрофилированию или банкротству предприятий, выпускающих отечественные вакцины, и, как следствие, к незащищенности населения России». А фактически — к потере лекарственного и иммунобиологического суверенитета страны.

Вот тут-то мы и подошли к главному. Сначала разгромили советский иммунобиологический суверенитет. Начался рост заболеваний, в том числе уже забытых. Рост смертей. Затем ввели суррогатный, неполный и иноземный иммунобиологический модуль, который вытравил остатки нашего суверенитета. А затем? Что будет в XXI веке со страной, со всем нашим иммунобиологическим суверенитетом?

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 15 мая 2013

Наступление антипрививочного движения

Если в ближайшее время ничего не предпринять, то зависимость России от иностранных производителей вакцин, помноженная на оголтелую антипрививочную пропаганду, лишит население России иммунобиологической защиты. В предыдущей статье мы говорили о том, как через разрушение отечественной иммунобиологической промышленности подрывается иммунобиологический суверенитет страны. Но одновременно с этим в России набирает обороты другой, не менее разрушительный процесс.

Дело в том, что ситуация на российском рынке вакцин, которая развивается в контексте почти катастрофической ситуации в отечественном здравоохранении в целом, привела к всплеску недоверия к вакцинопрофилактике, росту антипрививочных настроений и в итоге — к массовому отказу от вакцинации как среди населения, так среди медицинского персонала и врачей. Причем в последние годы ситуация с массовыми отказами от прививок обострилась настолько, что ряд ведущих российских специалистов бьет тревогу по поводу надвигающегося на страну «вакцинного кризиса» как массовой «социогенной болезни», угрозе санитарно-эпидемиологической безопасности страны.

Не секрет, что прививка вовсе не безопасный укол, а серьезная операция, запускающая в организме человека сложнейший каскад иммунобиологических реакций. Также известно, что эффективность и безопасность вакцинации зависит от очень многих факторов: от соблюдения технологий производства, правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов, квалификации медицинских работников, осуществляющих вакцинацию, соблюдения сроков вакцинации, соблюдения правил отвода от прививок по противопоказаниям и много другого.

В СССР и в странах социалистического лагеря, где преобладал патерналистский подход к иммунопрофилактике населения со стороны государства, всем этим вопросам придавалось огромное значение. Например, в СССР контроль над качеством отечественных вакцин осуществлял Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича. Кроме того, в стране строго соблюдался Национальный календарь прививок, действовала система медицинских отводов в случае противопоказаний. Все это вместе взятое сокращало число постпрививочных реакций и осложнений.

Однако в 90-е годы ситуация кардинальным образом изменилась. С разрушением «системы Семашко» начался развал и единой системы иммунопрофилактики. С сокращением производства отечественных вакцин в страну почти бесконтрольно хлынул поток препаратов зарубежного производства весьма сомнительного качества. Хроническое недофинансирование государственных программ вакцинации приводило к задержкам поставок необходимых вакцин в лечебные учреждения, из-за чего сдвигались сроки Национального календаря прививок, не соблюдались правила противопоказаний и отвода от прививок. Все это привело в некоторых регионах страны к росту поствакцинальных реакций и осложнений.

Ситуацией незамедлительно воспользовались либеральные СМИ, которые увидели в случившемся «пережиток советского прошлого». Один из наиболее растиражированных СМИ мифов 90-х состоял в том, что «советское государство в принудительном порядке решало за всех граждан вопросы здоровья и профилактического вмешательства», и что «в стране специальных норм право граждан на отказ от прививок не предусматривалось». Взамен гражданам предлагалось воспользоваться их «законным конституционным» правом «самим принимать решение, отказаться от прививок или нет», «самим решать проблемы собственного здоровья». А одновременно, «в связи с нехваткой государственных средств, проблему иммунопрофилактики решить за счет развития частного рынка вакцин».

30 октября 1995 года Минздрав РФ выпустил Приказ №297 «О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией». В этом Приказе, в частности, предлагалось «…выделение финансовых средств экономического стимулирования медицинских работников, обеспечивающих достижение контрольных уровней охвата прививками детей и взрослых». Что это означало на практике?

На практике мизерные зарплаты участковых терапевтов и педиатров были поставлены в зависимость от выполнения плана по «прививочному охвату». Что не могло не спровоцировать увеличение случаев нарушения правил вакцинации, количества врачебных ошибок.

На этой волне в массовое сознание было вброшено множество мифов, дискредитирующих уже даже не «советскую систему вакцинопрофилактики», а вакцинопрофилактику вообще. И такая пропаганда принесла свои плоды. Уже с конца 90-х — начала 2000-х годов начался стремительный рост отказа населения от вакцинации. Тогда же заговорили о формировании в России так называемого «антипрививочного движения».

Примечательно, что наиболее яркими представителями этого движения оказались бывшие медицинские работники, занявшиеся альтернативной и народной медициной. Здесь я вынужден подчеркнуть, что являюсь не просто сторонником альтернативной и народной медицины, но активно применяю достижения этого направления, помогая, по мере возможности, своим друзьям и близким. Но при этом не могу принять ту страсть, с которой некоторые бывшие врачи огульно поносят достижения современной медицинской науки. Причем эта страсть — отвечаю за свои слова — очень напоминает мне страсть тех бывших партийных работников, которые в начале 90-х остервенело рвали свои партбилеты, крестились и предавали анафеме все, что связано с их (подчеркну — именно их) советским прошлым. Кроме того, не могу не отметить, что сегодня народная медицина давно перестала быть по-настоящему народной, поскольку для многих превратилась в очень и очень доходный бизнес.

Сделав эту необходимую оговорку, возвращаюсь к основной теме статьи.

Так вот, особенность «антипрививочного движения» в России состоит в том, что его лидеры (о них скажу чуть позже) транслируют свои идеи через десятки интернет-сайтов. Большая часть из них представляют собой околоцерковные, «патриотические» и националистические ресурсы. Где антипрививочные идеи преподносятся на религиозной, конспирологической подкладке, нередко замешанной на антисемитизме.

Однако российское «антипрививочное движение» нельзя считать полностью маргинальной «вещью в себе».

Во-первых, оно поддерживается рядом высоких медицинских чиновников и академиков. Среди «жестких антипрививочников» называется, например, ныне покойный академик РАМН, блестящий хирург Ф. Г. Углов.

Во-вторых, оно стремительно интернационализируется и консолидируется, активно сотрудничая с антипрививочными группами более чем в 20 странах мира. Например, входит в «Европейский Форум антипрививочной бдительности» (European Forum for Vaccini Vigilance). «Как интегральная часть международного, — говорит сотрудник НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН А. Н. Мац, — российское антипрививочное движение исповедует общую идеологию, использует общие пропагандистские материалы, расширяет и укрепляет международные связи путем организации семинаров, интернет-рассылок и перевода англоязычной антипрививочной литературы». Наиболее почитаемыми у российских антипрививочников являются труды Альфреда Уоллеса, Дона Гамильтона, Роберта Мендельсона.

Кроме того, подобно своим западным партнерам, представители российского антипрививочного движения находят своих многочисленных сторонников в альтернативных и парамедицинских течениях, грезящих идеей создания «Новой Медицины без прививок, инвазивных вмешательств и фармпрепаратов». Речь идет о натуропатии, целительстве, СПИД-диссидентстве (участники которого отрицают факт существования и выделения вируса ВИЧ), антропософской и холистической медицине, валеологии.

Идеологами российского антипрививочного движения при этом являются такие представители околомедицинского сообщества, как бывший выпускник Московской академии им. Сеченова, а ныне иерусалимский гомеопат А. Г. Коток и кандидат биологических наук Г. П. Червонская.

О Червонской скажу более подробно, поскольку именно ее труды оказывают наиболее разрушительное влияние в плане «раскачки» антипрививочных настроений у населения России. Свою пропаганду против вакцинации Червонская ведет с начала 90-х годов от лица общественной организации Российский Национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, в котором, по факту, она не состоит.

В конце 90-х — начале 2000-х наибольшую популярность среди массового читателя получили три книги Червонской: «Календарь прививок — ошибка медицины XX века», «Прививки: мифы и реальность», «Обилие поствакцинальных осложнений как причина детской инвалидности». При этом безусловным бестселлером, нанесшим существенный удар по вакцинопрофилактике детей в России, стал видеофильм «Правда о прививках». Фильм, который и поныне распространяется бесплатно в православных храмах России, снят с благословения экс-епископа Хустского и Виноградовского Ипполита (А. Хилько). Уже в 2007 году Хилько, выступая на межрегиональной конференции «Спасение души в современном мире», призвал предать вакцинопрофилактику анафеме.

Итак, на каких же мифах строят свою пропаганду лидеры антипрививочного движения?

Миф №1. Эффективность вакцинопрофилактики не имеет доказательной базы. При этом, естественно, умалчивается о том, что благодаря вакцинопрофилактике в ряде стран мира (СССР в их числе) частота заболеваний оспой, дифтерией, корью, паротитом и другими инфекционными заболеваниями резко снизилось, были спасены тысячи жизней.

Миф №2. Вакцинация неблагоприятно влияет на иммунную систему. Отмечу: основное действие вакцин направлено на формирование специфического иммунитета против конкретной инфекции. Действительно, после вакцинации наблюдается некоторое ослабление иммунологической защиты организма, которое носит скоропроходящий характер. Однако соблюдение несложных гигиенических и профилактических мер, например, изоляция от контакта с инфекционными больными и факторами, провоцирующими развитие инфекций, снижает до минимума, в том числе, и поствакцинальные реакции.

Миф №3. Вакцины содержат токсические компоненты. Речь идет о вспомогательных веществах, которые используют в качестве консервантов, стабилизаторов, усилителей иммунного ответа. Так вот, многолетние медицинские исследования свидетельствуют о том, что мизерные концентрации этих веществ, содержащиеся в вакцинах, быстро выводятся из организма человека и не оказывают какого-либо неблагоприятного влияния.

Миф №4. Развитие ряда хронических заболеваний связано с вакцинацией. Пожалуй, эта одна из самых больных тем для родителей, вынужденных принимать нелегкий выбор — вакцинировать или нет своего ребенка. И именно эту тему усиленно педалируют антипрививочники, пропагандируя свои идеи. Так, в последнее время появилось огромное количество публикаций о связи вакцинации с развитием у детей аутизма в ряде западных стран. При этом абсолютно игнорируется доказанный факт, что среди причин массового аутизма на Западе одну из главенствующих ролей играют наследственный фактор, социально-психологическая обстановка в семьях.

Миф №5. Массовая вакцинация выгодна только производителям препаратов. Эта версия получила еще большее хождение после 2009 года, когда, с подачи ВОЗ, фактически весь мир был ввергнут в панику по поводу опасности распространения из Латинской Америки «смертельно опасного вируса свиного гриппа». Когда оказалось, что опасность была искусственно преувеличена, а западные, прежде всего, американские фармфирмы заработали на этой шумихе миллиарды долларов, в ряде стран мира прошли манифестации против диктата транснациональных фармконцернов. Тем не менее, авторитет иммунопрофилактики был подорван.

Однако вряд ли эта история может быть аргументом против применения прививок. И уж кому-кому, а нашим антипрививочникам точно известно, что государственное регулировании экономики и отсутствие какой-либо финансовой выгоды от производства вакцин не помешало советскому государству проводить массовую вакцинопрофилактику. И в короткие сроки ликвидировать эпидемии инфекционных заболеваний, уносивших до этого десятки тысяч жизней.

В заключение скажу следующее. Я ни в коем случае не хотел выступить в роли пропагандиста, ратующего за поголовную и необдуманную вакцинацию — вроде тех высоких медицинских чиновников, которые из соображений популизма готовы применить чуждые нашей стране технологии, в том числе, ювенальные (например, в 2011 году в высоких кабинетах серьезно обсуждалась законодательная инициатива «об ограничении права родителей на отказ от прививок»).

Речь совсем о другом. О том, что если в ближайшее время ничего не предпринять, то зависимость России от иностранных производителей вакцин, помноженная на оголтелую антипрививочную пропаганду, лишит население России иммунобиологической защиты. Случись, не дай бог конечно, в России какой-нибудь политический или иной катаклизм, и эта «бомба» взорвется, последствия для страны окажутся самыми катастрофическими. Вспышка полиомиелита в 2010 году в Таджикистане (о чем я упоминал в предыдущей статье) — только первый звонок. А специалисты между тем уже всерьез обсуждают проблему «возвращения» натуральной оспы.

И, наконец, подчеркну, что до Октября 1917 года особенность вакцинопрофилактики в России состояла в том, что она осуществлялась при активном участии Церкви. В 1804 году Святейший Синод своим указом предложил всем архиереям и священникам разъяснять пользу вакцинации. Прививание оспы входило в программу обучения будущих священнослужителей. Более того, в житии святителя Иннокентия (Вениаминова), митрополита Московского и Коломенского (1879), апостола Сибири и Америки, говорится, как «благодаря оспопрививанию была открыта возможность для распространения христианской веры на отдаленной окраине Российской Империи — Аляске».

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 12 июня 2013

Лекарственная зависимость

Сегодня население России оказалось в ситуации полной незащищенности от внезапного исчезновения с российского рынка жизненно необходимых лекарственных препаратов. В предыдущих статьях мы достаточно подробно рассмотрели ситуацию в отечественной иммунобиологической промышленности, оговорив при этом, что производство вакцин является хотя и существенной, но только частью огромной фармацевтической отрасли. Сегодня появилась необходимость разобраться, что происходит в отечественной фармацевтике в целом, так как идущие там процессы напрямую влияют и на производство вакцин, и на производство лекарственных препаратов. А также на лекарственное обеспечение населения — один из важнейших параметров, по которому судят о социальном благополучии или, напротив, неблагополучии общества. Но начну я с краткого описания того, что представляет фармацевтика в мировом масштабе.

Итак, фармацевтика сегодня — одна из самых доходных (объем мирового фармрынка в 2012 году достиг 910 млрд долларов и, по прогнозам мировой исследовательской компании IMS Health, к 2015 году составит 1,1 трлн долларов), но, одновременно, и самых «затратных» и наукоемких отраслей. Именно в фармации сосредоточено, по ряду оценок, до 2/3 инновационных разработок сегодняшнего глобального рынка (например, объем международного рынка нанотехнологических фармацевтических разработок в 2012 году составил 4,5 млрд долларов, ежегодный рост этого сегмента — 45 %). По уровню развития фармацевтической промышленности оценивают степень «инновационности» государства. Сама отрасль (и об этом мы говорили в связи с разрушением советской иммунобиологической промышленности) рассматривается, наряду с военной мощью, как важнейший элемент обеспечения национальной безопасности страны.

Причем в любой стране структурные особенности фармацевтического рынка напрямую связаны с исторически сложившейся системой здравоохранения. Так, в СССР советская «система Семашко», ориентированная на общедоступное и бесплатное здравоохранение, делала акцент на производстве препаратов для массового потребления (за исключением спецразработок по заказу ВПК с грифом «Совершенно секретно»).

Особенностью фармацевтической промышленности в Советском Союзе являлось то, что значительная часть мощностей была ориентирована на производство субстанций — компонентов для производства лекарственных средств. Технический парк отечественных фармпредприятий изначально ориентировался на выпуск несложных, в первую очередь, жизненно важных средств и препаратов, обеспечивающих первоочередные потребности населения. Тогда как производство основной массы готовых лекарственных препаратов осуществлялось в рамках деятельности СЭВ (Совета Экономической Взаимопомощи) на фармпредприятиях Венгрии, Польши, ГДР, Чехословакии.

Прекращение в 1991 году деятельности СЭВ и распад СССР поставили страну в крайне тяжелое положение с обеспечением отечественного здравоохранения лекарственными средствами. Либеральные «реформы 90-х», сопровождавшиеся разрывом хозяйственных связей, «утечкой мозгов», возникновением таможенных барьеров и нескоординированными правилами взаимоотношений предприятий с традиционными смежниками в новых государствах постсоветского пространства, привели к тому, что из эксплуатации была выведена значительная часть мощностей по производству субстанций. Уже к середине 90-х объем производства отечественных лекарств сократился на 60 %. Так, к примеру, в 1994 году удовлетворение потребности в готовых лекарственных средствах отечественного производства по сердечнососудистым препаратам составило 42 %; противотуберкулезным препаратам — 33,3 %; препаратам, применяемым в онкологической практике — 29,1 %.

Образовавшуюся пустоту тут же заполнили бесчисленные трейдеры (большей частью фирмы-однодневки), занимавшиеся исключительно перекупкой, а по-простому — спекуляцией лекарственными средствами. А одновременно на территории страны активно начали действовать западные фармакологические компании. И уже к концу 90-х доля импортных препаратов на российском рынке составила более 60 %.

Медицинские чиновники и сегодня оправдываются, ссылаясь на «реформы 90-х» — мол, образовавшуюся после развала советской фарминдустрии «зияющую пустоту» в производстве лекарств нужно было срочно чем-то заполнить. Но такие оправдания, мягко говоря, лукавы. Поскольку очевидно, что в условиях, когда отечественная фарминдустрия практически «лежала в нокауте», западной фарминдустрии (или, как принято говорить, Большой Фарме) намерено был дан карт-бланш на завоевание российской территории, причем на льготных условиях.

Говорится также, что в результате «выбранная стратегия» способствовала «бурному росту российского фармацевтического рынка». И действительно, в 2012 году объем отечественного фармрынка составил 800 млрд рублей. Но какой ценой этот «бурный рост» достигнут? К чему привела эта самая «стратегия»? Обратимся к фактам.

Факт №1. В настоящее время в России практически отсутствует производство собственных субстанций. По данным аналитиков компании STADA CIS (российский холдинг в составе международной группы компаний STADA AG, объединивший фармкомпании «Нижфарм» и «Макиз-Фарма»), отечественные предприятия на 95–97 % используют для производства готовых лекарственных средств импортные компоненты.

Факт №2. За последние годы в России не зарегистрировано ни одно принципиально новое отечественное лекарство, а появление новых связано с реализацией наработок прошлых лет. Доля инновационных препаратов (а это импортные препараты) в общей структуре фармацевтического рынка России не превышает 18 % (для сравнения: в США — порядка 80 %). Специалисты объясняют ситуацию тем, что российские производители лекарств «практически не инвестируют в инновационные разработки, поскольку у них на это нет финансовых средств. А представителей частного бизнеса, а также венчурных инвесторов интересует участие в развитии лишь тех подсекторов, которые дают прибыль в короткие сроки и не требуют крупных рискованных инвестиций».

Факт №3. Сейчас много говорится о возможностях российской фармацевтической промышленности вернуться на международный фармрынок. Мол, для этого необходимо привести качество продукции российских фармпредприятий к стандарту GMP — основному показателю для допуска лекарственного препарата на международный рынок. Но сегодня только 10 % российских фармпредприятий соответствуют этому стандарту. Еще 40 % предприятий — ввели GMP на отдельных участках. Причем «большинство современных заводов, построенных в России по стандартам GMP», как говорит один из ведущих российских фарманалитиков, гендиректор маркетингового агентства DSM Group С. Шуляк, уже __«проданы западным компаниям, поскольку собственники не смогли подобрать для производства лекарства, пользующиеся спросом».

Факт №4. Россия фактически лишилась специалистов, готовых по-настоящему конкурировать на мировом фармрынке. Отсутствие масштабного спроса со стороны отечественной фарминдустрии в России привело к тому, что практически отсутствует подготовка высококвалифицированных кадров для современного фармацевтического производства и науки. В России из 48 вузов, которые обучают специалистов для фармации, только два готовят технологов для производств.

При этом одной из важнейших проблем подготовки кадров для отечественной фарминдустрии являются стремительный отток квалифицированных кадров в другие сферы деятельности и за границу, утрата традиций и уровня преподавания из-за ухода пожилых преподавателей, не имеющих возможности передавать свою квалификацию молодой смене.

Факт №5. Но ключевая проблема, которая грозит национальной безопасности России, — количественное и качественное преобладание импортных лекарственных средств над отечественными препаратами. И ситуация здесь год от года не меняется. 25 декабря 2012 года на итоговом совещании правительства премьер-министр Д. Медведев признал: «доля импортных лекарств на отечественном рынке составила почти 80 %». Однако, по данным аналитиков STADA CIS, эта цифра приближается к 90 %. А в важнейшем для будущего страны сегменте Дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) уже достигла 92 %, что в решающей степени определило провал программы ДЛО. Дороговизна западных препаратов вынуждает государство регулярно сокращать список льготных лекарств. Кроме того, страна постоянно сталкивается с перебоями в поставках лекарств, в том числе, жизненно необходимых.

Это не значит, что российское государство не предпринимает попыток изменить ситуацию.

Так, в 2008 году Минпромэнерго предложило «Стратегию развития фармацевтической промышленности до 2020 года» («ФАРМА-2020»), которая стала первым после распада СССР документом, обозначившим приоритеты фармацевтической отрасли: локализацию производства на территории России, достижение лекарственной безопасности, развитие инновационного производства. Однако стратегия провалилась уже на стадии обсуждения. Минфин не дал согласия на ее финансирование, и «ФАРМА-2020» не была принята на уровне правительства России.

В 2009 году валютный скачок на мировых рынках привел к резкому подорожанию импортных лекарств. Повышение расходов на закупку медикаментов на фоне экономического спада и снижения доходов бюджета вынудило государство вновь вернуться к идее импортозамещения. По прямому указанию президента Д. Медведева Минпромторг начал разрабатывать федеральную целевую программу «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности на период с 2011 до 2020 года», которая фактически повторила стратегию «ФАРМА-2020». Однако, несмотря на декларации, ставка делалась не на инновации, а на банальное увеличение производства дешевых дженериков (взаимозаменяемых аналогов запатентованных оригинальных препаратов). Но даже в этом виде данная программа сегодня далека от реализации.

А на дворе, между прочим, 2013 год. Но каких-то качественных структурных изменений в отрасли так и не произошло. При этом постоянно говорится о «растущей роли государства» в регулировании отечественного фармацевтического рынка. Но к чему реально сводится эта роль?

Например, ужесточаются правила регистрации лекарственных средств. Так, в январе 2013 года Минздравсоцразвития внес очередные поправки к закону «Об обращении лекарственных средств». Теперь для регистрации дженериков требуется проведение мультицентровых (читай, международных) клинических исследований. Предполагается, что это сократит сроки введения лекарственных препаратов в практическое применение. Однако, по нормативным документам, клинические исследования должны проводиться не менее чем на 150 пациентах в течение нескольких месяцев. Это означает, что, например, клинические исследования медикаментов для онкологических больных займут минимум 5 лет.

Очевидно, что новые правила в первую очередь бьют по отечественным производителям. Клинические исследования — очень дорогостоящий процесс, и позволить их могут себе, прежде всего, западные фармфирмы. И в этом случае, если не будет осуществлена государственная поддержка, российские производители окажутся «за бортом».

Что касается западной фарминдустрии, то она на подобные мероприятия России реагирует вполне конкретно. Либо отказывается перерегистрировать препараты дженерикового ряда в России, а одновременно резко поднимает цены на оригинальные препараты (в 2013 году эксперты прогнозируют удорожание импортных медикаментов на 15–17 %.). Либо — вовсе прекращает выпуск препаратов для России, ссылаясь на их «нерентабельность».

Так, в 2011 году прекратились поставки в Россию суксилепа (этосуксимида). Это труднозаменимое лекарство жизненно необходимо больным эпилепсией детям. В результате на несколько месяцев без лечения остались более 50 тысяч российских детей. По словам экспертов, главная причина прекращения поставок состояла в том, что «у компании-производителя немецкой фирмы Bayer пропал к суксилепу коммерческий интерес, и она прекратила его выпуск». Родители больных детей вынуждены были закупать аналоги этого препарата за рубежом через родственников и знакомых, либо связываться с перекупщиками, которые продают его втридорога.

«Нестабильность лекарственного рынка — хроническая проблема российского здравоохранения, — комментирует ситуацию главный детский невролог Минздравсоцразвития А. Петрухин. — Лекарства, от которых зависит жизнь больных, зачастую просто исчезают из аптек в связи с перерывом в поставках или очередной перерегистрацией».

В заключение скажу, что сегодня население России оказалось в ситуации полной незащищенности от внезапного исчезновения с российского рынка жизненно необходимых лекарственных препаратов. А значит, оно лишено надежды на качественную медицинскую помощь. При этом обессмысливаются и так весьма скромные бюджетные затраты государства на диагностику и подбор эффективной терапии.

А на мировом фармацевтическом рынке прослеживается другая, не менее опасная тенденция, которую уже испытывают на себе и тысячи российских пациентов. Речь идет о том, что фармацевтические компании все настойчивее вторгаются в лечебный процесс, диктуя свои «стандарты лечения".

Михаил Дмитриев, ИА Красная Весна / 19 июня 2013

В капкане «золотого стандарта»

Россия вместо организации собственного производства продолжает закупать лекарства, являющиеся якобы «золотым стандартом» лечения. При этом данные «стандарты» уже на уровне министерств и ведомств возводятся в статус закона, практически исключая участие врача, роль которого сводится к выписыванию разрекламированных препаратов. В течение нескольких месяцев я веду переписку с одной из участниц нашего движения. Назову ее Ю. Эта мужественная женщина вместе с такими же, как и она, людьми, страдающими тяжелым заболеванием, вынуждена вести борьбу за выживание, за возвращение эффективного лечения, которого ее лишили. С разрешения Ю. вкратце расскажу ее историю.

В середине 1980-х Ю. удалили щитовидную железу, после чего у нее развился так называемый постоперационный гипотиреоз. Такие состояния требуют заместительной терапии — пожизненного применения лекарственных препаратов, которые компенсируют отсутствие щитовидной железы, поддерживают уровень гормонов на необходимом физиологическом уровне. В течении более чем двадцати лет Ю. принимала назначенную ей комбинированную терапию. В частности, препараты, содержащие лиотиронин. Эта категория препаратов позволяет подбирать каждому пациенту индивидуальное соотношение гормонов щитовидной железы для заместительной терапии. До 2011 года лиотиронин входил в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), утверждаемых Правительством РФ, и присутствовал в аптечной сети страны.

Однако в феврале 2011 года закончилась государственная регистрация препаратов, содержащих лиотиронин. Регистрацию не продлили, препарат вычеркнули из списка ЖНВЛП. А всех без исключения пациентов с гипотиреозом в принудительном порядке перевели на монотерапию синтетическим препаратом L-тироксин. Перевели без учета того, что как минимум у 10 % пациентов развивается непереносимость к синтетическим препаратам, они испытывают «симптомы, сходные с гипотиреоидными». Качество жизни таких пациентов резко ниже, чем у пациентов, нормально воспринимающих монотерапию. И связано это не с какими-то «психологическими установками», в чем нередко обвиняют таких пациентов, а с «генетической предрасположенностью к лучшему ответу на комбинированную терапию».

Отмечу, что такие особенности некоторых пациентов строго учитываются в Западной Европе. Так, рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по комбинированной терапии предлагают ее «для отдельных пациентов». Но это там… у них... А у нас, в России?

Попытки Ю. добиться от лечащих врачей возвращения ей эффективного лечения встречают либо глухое молчание, либо раздражение — мол, чего вы хотите, нужного препарата в России нет, лечитесь тем, что предлагаем…

Нет и обнадеживающего ответа на Открытое письмо на имя Президента РФ В. В. Путина и министра здравоохранения В. И. Скворцовой за подписью 80 пациентов. За исключением разве явно чиновничьей отписки на тему о том, что «по мнению главного эндокринолога Минздравсоцразвития РФ И. И. Дедова, в России достаточно разных препаратов для лечения гипотиреоза». А также о том, что, согласно новым «стандартам лечения», «при всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином». Вот тут-то мы и подошли — после долгого, но необходимого вступления — к теме статьи.

Итак, в начале 2013 года Минздравсоцразвития начал внедрять в России пересмотренную систему «стандартов» оказания медицинской помощи. Как следует из опубликованных в СМИ текстов заявлений Минздравсоцразвития, «эксперты министерства разработали и пересмотрели ряд медицинских стандартов, общее число которых достигло 1900. Именно им будут обязаны неукоснительно следовать врачи при оказании бесплатных медицинских услуг». О чем идет речь?

Мы уже говорили, что одновременно с разрушением советской системы здравоохранения в России набирает обороты и другой процесс — внедрение в отечественную медицину всевозможных западных медицинских технологий. Они якобы способны качественно поднять уровень российского здравоохранения. Одна из таких технологий — «доказательная медицина» (или Evidence Based medicine — термин веден в 1990 году канадскими учеными из университета Мак-Гилла).

Если не вдаваться в детали, эта технология предполагает сбор, накопление и анализ данных об эффективности методик и техник диагностики заболеваний, способах их профилактики и лечения, результативности использования препаратов и т. д. Цель — найти и внедрить в массовую практику такие надежные «стандартные» медицинские технологии, которые могут обеспечить наилучшие результаты для здоровья пациентов.

Доказательная медицина приобрела особенно большой вес в странах Западной Европы, США и Канаде в связи с информационным и коммуникационным бумом в 90-х годах XX века. Именно широкое внедрение информационных технологий дало возможность анализировать и обобщать огромные массивы данных о методах и результатах лечебных практик, а также сделало эти данные доступными для почти каждого заинтересованного врача.

Доказательная медицина предполагает, что всякий новый метод диагностики и лечения, прежде чем будет рекомендован для практического применения, должен пройти масштабные клинические испытания и исследования, подтверждающие его соответствие требованиям так называемого «стандарта надежности». То есть, он должен быть одновременно эффективным, безопасным и экономически выгодным.

Энтузиасты уверяют, что включение России в освоение новой для нее «доказательной» технологии не только обеспечит решение наболевших проблем российской медицины, но и вернет ей утерянные за годы «реформ» позиции в мировой медицинской науке.

Согласитесь, декларируемые цели — замечательные, перспективы открываются прямо-таки радужные. Но все-таки давайте разберемся с тем, что из себя представляет в ее нынешнем виде мировая «доказательная медицина», и в какую цену обходится России «входной билет».

«Технологизация» медицинской науки, включающая широкомасштабные (с участием большого количества людей) клинические исследования новых медицинских препаратов и «стандартизацию» методов лечения, началась на рубеже 50-х — 60-х годов ХХ века. Не в последнюю очередь она связана с серьезным кризисом, в котором оказалась в те годы мировая медицина.

Дело в том, что широкое применение антибиотиков и масштабные вакцинации в СССР и на Западе резко снизили частоту инфекционных заболеваний и смертность от них, а также увеличили среднюю продолжительность жизни. Но «на передний план» вышло множество хронических неинфекционных заболеваний (этот процесс в медицинской литературе получил название «эпидемиологический переход»). А попытки найти для этих заболеваний лекарства и методы лечения, соизмеримые по эффективности с антибиотиками и вакцинами, не давали ощутимых результатов.

К этому кризису добавилась череда громких скандалов, связанных с катастрофическими последствиями фактически бесконтрольного применения якобы безобидных препаратов. Наиболее известный пример — рождение детей с уродствами у тысяч матерей, которые во время беременности принимали немецкое успокаивающее средство «талидамид».

Наконец, растущие потребности здравоохранения в денежных вливаниях, причем в основном из кармана налогоплательщика, не могли не заострить вопрос об эффективности и социальной роли медицины.

Уже к началу 70-х годов в Западной Европе и США сформировалась новая медицинская дисциплина — клиническая эпидемиология. В ее рамках были определены так называемые золотые стандарты качества клинических испытаний, а также процедуры предоставления врачебному сообществу систематизированных данных, доказывающих эффективность новых препаратов и методик и оговаривающих условия их применения.

Но клинические испытания (или исследования) — долгий и дорогостоящий процесс (на их долю приходится около двух третей всех расходов по разработке новых лекарственных средств). И не секрет, что в США и Западной Европе основные расходы на клинические исследования берут на себя крупные фармакологические концерны. То есть сами производители лекарств и методик, получающие от их массового выпуска и внедрения огромные прибыли.

То, что цель любой фармкомпании как бизнес-структуры — получить прибыль, очевидно. Также очевидно, что получение прибыли во многом зависит от стратегии продвижения конечного продукта на рынок. И международные фармкорпорации, тратя огромные финансовые ресурсы, реализуют эту стратегию разными путями. Например, все настойчивее внедряются в лечебный процесс.

Так, еще в 2008 году на форуме в Монако международные фармконцерны заявили о намерении перейти от традиционного принципа разделения направлений деятельности на аптечный и госпитальный бизнес к формированию бизнес-структур по типам заболеваний, например отделов кардиологии, онкологии и т. д. Фактически, в недрах корпораций формируется новая профессия — врач-парапрофессионал, способный «грамотно и профессионально» навязывать клиникам предложенные фармкомпанией «стандарты лечения».

Причем, если в 90-е годы главным объектом воздействия со стороны фармпредставителя были практикующие врачи, то сегодня «работа» ведется с так называемыми ключевыми клиентами. С лидерами мнений, представителями органов здравоохранения, объединениями пациентов, страховыми организациями и т. д.

И возможно, в этом объяснение, почему все крупные международные медицинские научные конгрессы последних лет в России спонсируются мировыми фармконцернами. Причем все чаще такие конгрессы посвящены не научно-практической деятельности, а рекламе известных торговых марок, пролоббированных фирмами и сотрудничающими с ними представителями официальной российской науки.

А что в результате? «Выбор конкретных лекарственных препаратов для закупки и бесплатного обеспечения пациентов, — комментирует ситуацию пульмонолог, кандидат медицинских наук В. Солопов, — нередко дает основания полагать, что он проходит в зависимости от того, какая фирма больше заплатит». И Россия вместо организации собственного производства продолжает закупать лекарства, являющиеся якобы «золотым стандартом» лечения.

При этом данные «стандарты» уже на уровне министерств и ведомств возводятся в статус закона, практически исключая творческое участие врача, роль которого, по сути, сводится к выписыванию разрекламированных препаратов. Более того, отклонение от «стандарта» влечет к разбирательству специальной комиссии. И врач, в случае отклонения от «стандарта» (иногда в интересах пациента), может быть наказан либо «рублем», либо и вовсе — увольнением. Впрочем, все чаще у врача и нет выбора, поскольку, как мы уже знаем, препараты, не входящие в «стандарт», просто исчезают из России.

В заключение я хотел бы вернуться к проблеме Ю.

16–17 мая 2013 года в Москве состоялась научно-образовательная конференция «Рак щитовидной железы: современный взгляд на проблему». Спонсорами мероприятия выступили четыре глобальных фармконцерна. Конгресс открыла известный российский эндокринолог, академик РАМН Г. А. Мельниченко, которая заявила: «В нашей стране в 2007 году приняты объединенные (международные) клинические рекомендации по ведению рака щитовидной железы. Мне очень приятно сказать, что Министерство здравоохранения сегодня ориентировано на создание и поддержку кратких и понятных клинических рекомендаций, и я надеюсь, что наши рекомендации будут активизироваться после этого собрания».

Так вот, под «краткими и понятными клиническими рекомендациями» здесь следует понимать, в том числе, перевод пациентов на пожизненную заместительную монотерапию, без учета особенностей реагирования на препарат.

То, что в последнее время эндокринологические общества не только Европы, но и США и Канады, да и некоторые российские ученые рассматривают вопрос о необходимости возвращения к комбинированной терапии тем больным, кто не переносит монотерапию, — в расчет не берется.

Однако беда в том, что возвращение комбинированной терапии в Россию в короткие сроки невозможно, поскольку по новому правилу (Закону «Об обращении лекарственных средств») препарат перед регистрацией и внесением его в список ЖВНЛП (то есть, бесплатных лекарств) должен пройти широкомасштабные клинические испытания. Как реагирует на это Большая Фарма, я уже говорил в предыдущей статье. Да и в самом деле, что такое для западных фармконцернов те несчастные 10 % пациентов, когда на монотерапии для 90 % можно получить огромную прибыль.

Вот и получается, что российские медицинские чиновники постоянно говорят о растущей роли государства в обеспечении населения жизненно важными препаратами. Но на деле все сводится к принципу «спасение утопающего — дело рук самого утопающего». Ю. и такие же, как она, нуждающиеся люди, вынуждена закупать необходимые препараты через знакомых за рубежом или у российских перекупщиков (читай — спекулянтов).