Новости диабетологии СД2. Июль 2023

Июльская попытка традиционно познакомить общественность с новостями лечения и профилактики диабета 2-го типа, отобранных из ТОП50 периодических изданий по темам эндокринологии и ожирения, оказалась под угрозой — я не смог найти объединяющей идеи для опубликованных в июле статей, как это бывало в предыдущие месяцы. Вероятно, всеобщий летний расслабон виноват. Поэтому просто дам простыню по абзацу на мало-мальски интересные статьи и исследования. 

Nature Metabolism озаботился вопросами механизмов ремиссии диабета второго типа, достигаемых хирургическим путем при обходном желудочном анастомозе. Вивисекция ЖКТ различными способами — это широко применяемый на западе (и все шире у нас) метод вывода диабета 2-го типа на ремиссию с хорошим (якобы) процентом успеха, хотя сами механизмы ремиссии пока не совсем ясны. Основной камень преткновения заключается в ответе на вопрос — почему при такой метаболической операции нормализация контроля глюкозы натощак наступает за считанные дни? Редакторы попробовали договорить в одной статье ярого сторонника метаболической хирургии диабета и более осторожного его коллегу, отстаивающего путь выхода на ремиссию через нехирургическую потерю веса на гипокалорийной диете. Получилось достаточно плохо, так как, не смотря на широкое распространение метаболических операций ЖКТ, серьезных глубоких исследований эффектов метаболической хирургии и сравнительных данных с потерей веса на диете на сегодняшний день пока недостаточно для четких выводов. Лично мне, ситуация с метаболической хирургией напоминает опыты психохирургов, которые до конца 60-х кромсали мозг несчастным гражданам в надежде излечить их от тех или иных психических заболеваний, имея крайне смутные представления о работе мозга. Тоже самое и с хирургией ЖКТ с целью достижения ремиссии СД2 — результат есть, деньги заработаны, а каковы механизмы достижения результата — не важно. Поэтому у авторов статьи договориться до консенсусных выводов не  получилось. Мне, естественно, ближе позиция сторонника диеты — резкое ограничение пищи в дни до операции и сразу после нее вызывает резкую потерю жира в печени, что восстанавливает контроль глюкозы натощак, а затем в течении следующих недель и месяцев в действие вступает еще и эффект общей потери жировой массы, так как с перешитыми кишками и желудком пациент физически не может кушать столь много, как раньше. Но зачем резать себя, если аналогичного результата можно достичь просто на диете. Не понимаю... Кстати, Nature International Journal of Obesity добавил еще контр-аргументов сторонникам метаболической хирургии, показав, что на самом деле не все так хорошо со статистикой ремиссии диабета, так как используемые подходы сбора и анализа результатов метаболической хирургии обладают существенной статистической хрупкостью в попытке повысить процент успеха и не гарантируют статистическую значимость выводов. Грубо, суть вопроса в том, что хорошие результаты получают на малых группах прооперированных в сравнении с некорректно сформированными контрольными группами пациентов, а распространяют эти результаты, как абсолютные. 

Не только среди диабетиков 2-го типа в России бытует мнение, что инсулинотерапия — это плохо, ужасно, а инсулин это, якобы, «наркотик». Везде так. В результате, перевод пациента с СД2 на инсулин очень часто откладывается до наступления крайней клинической необходимости, т.е. когда становится уже невозможно хоть как-то контролировать сахар таблетками. Австралийцы попытались было побороться с «психологической резистентностью к инсулину», организовав целый сайт для детального освещения вопроса когда и как переводиться на инсулин, какие плюсы и минусы такого лечения, и сформировали фокус-группу диабетиков. Результаты оказались неутешительны — даже выверенная информация с полным разжевыванием вопроса смогла лишь немного поколебать пресловутую психологическую резистентность к инсулину. Вывод прост — самообразование в вопросе инсулина работает плохо и, как и прежде, основная тяжесть убеждений пациента не умирать ложится на врача.

Endocrinology and Metabolism дает небольшой штришок к пониманию механики воздействия пальмитатов (солей и эфиров пальмитиновой кислоты) на работу островков поджелудочной железы. Пальмитиновая кислота — это одна из наиболее распространенных насыщенных жирных кислот в природе. Ее содержание в жировой ткани человека составляет до 30% и, казалось бы, бояться ее не надо. Однако соли и эфиры пальмитиновой кислоты, получаемые при ее промышленной обработке для пищевых продуктов (гидрогенизация, термообработка, и т.д.), что было давно известно, крайне плохо влияют на поджелудочную железу. Исследование подтвердило, что кратковременное воздействие пальмитатов на островки поджелудочной увеличивает массу β-клеток и секрецию инсулина, что подкрепляет гипотезу одного из путей раскручивания спирали развития СД2 — даже временное увеличение выработки инсулина на протяжении 5-8 часов вызывает резистентность к нему как вполне физиологическую клеточную адаптацию, но если дальше продолжать насиловать организм даже не сколько пальмитатами, сколько избытком калорий, то возникает устойчивая положительная обратная связь. Инсулин растет, резистентность к нему растет, пока β-клетки не надорвутся. Поэтому, ограничивайте потребление глубоко  переработанных жиров, а особенно растительных масел, типа пальмового, или адских смесей гидрогенизированных масел, на которых жарится фастфуд.

Diabetes Care обращает внимание, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) при диабете 2 типа оказалась гораздо коварнее, нежели считалось ранее. Распространенность НАЖБП чрезвычайно высока среди населения мира и продолжает расти с первоначальной оценки в 25% (1989–2016 гг.) до 34–38% в последнее время (данные 2021 г.). На фоне диабета 2-го типа ожирение печени гораздо быстрее развивается в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и ассоциированного с НАСГ цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак. Сейчас основным маркером, который дает повод заподозрить серьезную стадию ожирения печени и развитие НАСГ считается повышенный уровень ферментов печени АЛТ. Однако последние исследования на основе биопсии показали, что НАСГ довольно долго остается «молчаливым» заболеванием, и может возникать даже у лиц с ферментами печени ниже верхней границы нормы, т. е. с уровнем АЛТ в плазме < 40 единиц/л. Поэтому, диабетикам и людям с лишним весом раз в год-полтора неплохо бы контролировать степень ожирения печени по УЗИ или, лучше, на МРТ, даже если АЛТ находится в норме. Как лечить НАЖБП при СД2? Сахароснижающие препараты могут в некоторых случаях слегка помочь, но единственным лечением, одобренным для этого состояния, является изменение образа жизни — здоровое питание и физическая активность. Хотите быстро? Давно проверено — за две недели гипокалорийной диеты в среднем теряется 50% печеночного жира. 

Diabetes рассказывает нам об интересном эффекте влияния диеты и физических упражнений на возрастное снижение чувствительности к инсулину. Как известно, упражнения являются известной стратегией улучшения чувствительности к инсулину, в то время как старение и диета, богатая жирами, снижают ее. Резистентность к инсулину является тканеспецифической, проявляясь с возрастом и при диабете 2-го типа в печени, жировой ткани и на периферии — в скелетной мускулатуре. Понятно, что на людях эксперимент по влиянию физической активности и диеты в молодом возрасте на последствия в старости поставить нереально, поэтому мучали мышек. Переносимость такого эксперимента на людей может вызвать вопросы, особенно в вопросе различий метаболизма жиров, но практика исследований последних десятилетий показывает, что эти различия не столь существенны. Что получилось на мышах: во-первых — физкультура дает существенно лучший эффект по улучшению чувствительности к инсулину только на фоне низкожировой диеты. Во-вторых, упражнения улучшают печеночную чувствительность к инсулину в любом возрасте, по меньшей мере, предотвращая ее возрастное снижение, а вот периферическая чувствительность к инсулину существенно улучшается только в молодости. Так что, предотвращение возрастного снижения чувствительности к инсулину с помощью физических упражнений является тканеспецифическим и притупляется диетой, богатой липидами.

Вот и Diabetic Medicine опубликовало метаанализ, насколько велико дополнительное влияние упражнений на фоне гипокалорийной диеты на массу тела, состав тела, гликемический контроль и кардиореспираторную выносливость у взрослых с избыточным весом или ожирением и диабетом 2 типа, для тех, кто думает, что от СД2 типа можно вылечиться только физкультурой. Ожидаемо, что при добавлении физических упражнений к низкокалорийной диете, кардиореспираторная выносливость улучшилась. А вот  влияние физкультуры на массу и состав тела, и гликемический контроль, если пациент находится в дефиците калорий, оказалось очень незначительным. В принципе, этот результат был прогнозируем. Давно проверили — ну не получается без жесточайшего контроля питания одними физнагрузками ни похудеть, ни вытащить диабет на ремиссию. Физкультура дает быстрый кратковременный эффект лишь на диабетиках с высокими сахарами, но чем лучше пациент диабет контролирует, тем меньше удается сбить сахар приседаниями или колкой дров. Поэтому начинать всегда нужно с диеты, лишь потом постепенно подключая физкультуру ради других целей — увеличения максимального уровня потребления кислорода, т.е. повышения способности организма сопротивляться оксидативному стрессу, и снижения уровня хронического воспаления, о котором мы говорили в прошлом месяце.