Тра­ди­ци­он­но зна­ком­лю об­ще­ствен­ность с но­во­стя­ми ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки диа­бе­та 2-го типа, ото­бран­ных из ТОП50 пе­ри­о­ди­че­ских из­да­ний по темам эн­до­кри­но­ло­гии и ожи­ре­ния за май 2023.

Май вы­дал­ся уро­жай­ным на столь­ко, что при­шлось вы­би­рать, но букв все равно по­лу­чи­лось очень много. Нас ждут темы клю­че­вой важ­но­сти по­те­ри веса, го­ло­да­ния при диа­бе­те, мра­мор­но­го мяса диа­бе­ти­че­ской мышцы, цир­кад­ных часов и ча­си­ков и мно­гое дру­гое...

По­те­ря веса — важ­ней­ший фак­тор про­фи­лак­ти­ки и ре­мис­сии СД2

Май­ская Diabetologia пред­ла­га­ет нам обзор со­вре­мен­но­го ви­де­ния стра­те­гий про­фи­лак­ти­ки, ле­че­ния и вы­во­да СД2 на ре­мис­сию. Ме­ди­ки и нут­ри­цио­ло­ги ра­бо­та­ют в этом на­прав­ле­нии не по­кла­дая рук — на се­го­дняш­ний день опуб­ли­ко­ва­но более 50 тысяч ис­сле­до­ва­ний и ме­та­а­на­ли­зов по этой теме и каж­дый год при­бав­ля­ет­ся около 3 тысяч ста­тей. Все они схо­дят­ся к тому, что вза­и­мо­связь между ожи­ре­ни­ем, ре­зи­стент­но­стью к ин­су­ли­ну и функ­ци­ей бета-​клеток раз­ли­ча­ет­ся у раз­ных людей, но пре­иму­ще­ства по­те­ри веса яв­ля­ют­ся клю­че­вым фак­то­ром и при­ме­ни­мы к раз­ным па­то­фи­зио­ло­ги­ям диа­бе­та. По­те­ря веса на­пря­мую свя­за­на с улуч­ше­ни­ем гли­ке­ми­че­ско­го кон­тро­ля: чем боль­ше по­те­ря веса, тем боль­ше улуч­ше­ние гли­ки­ро­ван­но­го ге­мо­гло­би­на. Людям с из­бы­точ­ной мас­сой тела или ожи­ре­ни­ем ре­ко­мен­ду­ет­ся сни­же­ние массы тела на 5–7 % от ис­ход­ной массы тела для по­лу­че­ния кли­ни­че­ской поль­зы, в то время как по­те­ря массы тела на 15 и более про­цен­тов может мо­ди­фи­ци­ро­вать те­че­ние за­бо­ле­ва­ния с воз­мож­но­стью ре­мис­сии са­хар­но­го диа­бе­та 2 типа.

Так какая диета пред­по­чти­тель­нее? Ответ прост — любая де­фи­цит­ная, т.е. ги­по­ка­ло­рий­ная, диета. Ор­га­низ­му прак­ти­че­ски не важно из каких мак­ро­нут­ри­ен­тов из­вле­кать энер­гию. То есть, управ­ле­ние мас­сой тела при диа­бе­те 2 типа с по­мо­щью ги­по­ка­ло­рий­ных диет не за­ви­сит от какого-​либо стро­го­го про­фи­ля мак­ро­нут­ри­ен­тов. Если мы срав­ним ги­по­ка­ло­рий­ные диеты с низ­ким со­дер­жа­ни­ем уг­ле­во­дов и низ­ким со­дер­жа­ни­ем жиров, то вто­рая ока­жет­ся ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мо лучше, но в аб­со­лют­ных циф­рах раз­ни­ца между ними — лишь 1.15 кг за год в поль­зу ке­то­ген­ных, что с кли­ни­че­ской точки зре­ния во­об­ще не иг­ра­ет роли. С точки зре­ния гли­ке­ми­че­ско­го кон­тро­ля, по­пу­ляр­ные диеты с низ­ким со­дер­жа­ни­ем уг­ле­во­дов (ке­то­ген­ные диеты) так же несколь­ко вы­иг­ры­ва­ют перед ди­е­та­ми с вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем уг­ле­во­дов, но лишь в крат­ко­сроч­ной пер­спек­ти­ве до 6 ме­ся­цев, теряя все свои пре­иму­ще­ства в те­че­ние при­мер­но года. Ос­нов­ная же про­бле­ма ди­е­ти­че­ско­го вме­ша­тель­ства в диа­бет за­клю­ча­ет­ся в со­блю­де­нии низ­ко­ка­ло­рий­ных диет и даль­ней­шее предот­вра­ще­ние по­втор­но­го на­бо­ра веса, о чем мы го­во­ри­ли в ап­рель­ском об­зо­ре эн­до­кри­но­ло­ги­че­ской прес­сы.

С дру­гой сто­ро­ны, на­коп­лен­ные на се­го­дняш­ний день дан­ные дол­го­сроч­ных на­блю­де­ний по­ка­зы­ва­ют, что как вы­со­кое, так и низ­кое по­треб­ле­ние одних мак­ро­нут­ри­ен­тов (белков-​жиров-углеводов) за счет дру­гих может иметь небла­го­при­ят­ное воз­дей­ствие на здо­ро­вье и риск смерт­но­сти с U-​образной за­ви­си­мо­стью. То есть, по мак­ро­нут­ри­ен­там пи­та­ние долж­но быть тоже сба­лан­си­ро­ван­ным, а любой пе­ре­кос вле­чет те или иные на­ру­ше­ния ме­та­бо­лиз­ма. Ор­га­низ­му все равно из чего из­вле­кать энер­гию, но важно из каких строй­ма­те­ри­а­лов стро­ить тело.

Эта ло­ги­ка по­ро­ди­ла две ги­по­те­зы ожи­ре­ния:

Во-​первых, энер­ге­ти­че­ский ба­ланс имеет зна­че­ние, по­то­му что закон тер­мо­ди­на­ми­ки дик­ту­ет, что когда по­треб­ле­ние энер­гии пре­вы­ша­ет рас­ход, то про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние веса. Связь между ожи­ре­ни­ем и раз­ви­ти­ем диа­бе­та 2 типа оче­вид­на, а при сни­же­нии веса, вы­зван­ным де­фи­ци­том ка­ло­рий, воз­мож­на ре­мис­сия диа­бе­та 2 типа. В этом сце­на­рии ка­ло­рия есть ка­ло­рия, а из­бы­ток ка­ло­рий при­во­дит к на­коп­ле­нию жи­ро­вой ткани и уве­ли­че­нию веса.

Во-​вторых, ка­ло­рия ка­ло­рии рознь — набор веса может стать след­стви­ем по­треб­ле­ния «непра­виль­ных» ка­ло­рий. На­ру­ше­ния ре­гу­ля­ции на­коп­ле­ния жира и ме­та­бо­лиз­ма яв­ля­ет­ся цен­траль­ным де­фек­том, вы­зван­ным ди­е­та­ми с вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем уг­ле­во­дов. Уг­ле­во­ды вы­зы­ва­ют всплес­ки ги­пе­рин­су­ли­не­мии, ко­то­рые спо­соб­ству­ют по­гло­ще­нию глю­ко­зы тка­ня­ми, по­дав­ля­ют вы­сво­бож­де­ние жир­ных кис­лот из жи­ро­вой ткани и сти­му­ли­ру­ют на­коп­ле­ние жира и гли­ко­ге­на. Таким об­ра­зом, оста­ет­ся мень­ше энер­гии, до­ступ­ной для ис­поль­зо­ва­ния осталь­ны­ми ча­стя­ми тела, что при­во­дит к го­ло­ду и пе­ре­еда­нию. В этом сце­на­рии не все ка­ло­рии равны — энер­гия из ра­фи­ни­ро­ван­ных уг­ле­во­дов спо­соб­ству­ет на­ру­ше­нию гор­мо­наль­но­го фона, свя­зан­но­му с по­вы­ше­ни­ем чув­ства го­ло­да, за­мед­ле­ни­ем ско­ро­сти ме­та­бо­лиз­ма и сни­же­ни­ем рас­хо­да энер­гии, что при­во­дит к ожи­ре­нию.

В за­пад­ной прес­се почему-​то эти два сце­на­рия стал­ки­ва­ют лбами, ло­ма­ют копья, а кто-​то в све­жем Cell Metabolism даже лезет эти споры мо­де­ри­ро­вать. Но для лю­бо­го че­ло­ве­ка, хоть немно­го зна­ко­мо­го с тео­ри­я­ми си­стем управ­ле­ния ясно, что между этими двумя сце­на­ри­я­ми нет про­ти­во­ре­чия, так пер­вый яв­ля­ет­ся след­стви­ем вто­ро­го, а при опре­де­лен­ных усло­ви­ях, вто­рой может вы­звать пер­вый. Это зна­ко­мая рас­крут­ка про­бле­мы через вза­им­ные по­ло­жи­тель­ные об­рат­ные связи. Так как же разо­рвать по­роч­ный круг?

Ис­сле­до­ва­ний по стра­те­гии под­держ­ки массы тела дли­тель­ное время после по­ху­де­ния не так много, но общая тен­ден­ция по­ка­зы­ва­ет, что неко­то­рое по­вы­ше­ние по­треб­ле­ние белка, огра­ни­че­ние жиров и по­треб­ле­ние уг­ле­во­дов с более низ­ким гли­ке­ми­че­ским ин­дек­сом дает более ста­биль­ный ре­зуль­тат.

Когда как-​то про­ве­ря­ли ре­зуль­та­ты дол­го­вре­мен­ной при­вер­жен­но­сти ди­е­там, то дошли до того, что па­ци­ен­там вы­да­ва­ли здо­ро­вую сба­лан­си­ро­ван­ную еду по ре­цеп­там бес­плат­но и с рас­че­том под кон­крет­но­го че­ло­ве­ка — и, надо же, у людей с ранее некон­тро­ли­ру­е­мым диа­бе­том 2 типа такое вме­ша­тель­ство по­ка­за­ло про­сто огром­ное вли­я­ние на сни­же­ние уров­ня гли­ки­ро­ван­но­го ге­мо­гло­би­на, ста­биль­ное сни­же­ние веса и улуч­ше­ние дру­гих био­мар­ке­ров.

Какие вы­во­ды можно сде­лать? В со­вре­мен­ных усло­ви­ях неогра­ни­чен­ной до­ступ­но­сти любой пищи, еда ста­но­вит­ся глав­ным риск-​фактором ме­та­бо­ли­че­ских за­бо­ле­ва­ний, и имен­но диета за­ня­ла цен­траль­ную роль как в про­фи­лак­ти­ке, так и в ле­че­нии диа­бе­та 2 типа. Од­на­ко, в связи с огром­ным ко­ли­че­ством «ди­е­ти­че­ских» пе­ре­мен­ных, спи­сок ко­то­рых на­чи­на­ет­ся с са­кра­мен­таль­но­го «док­тор, я это не ем», на­уч­ное со­об­ще­ство никак не может до­го­во­рить­ся о каком-​то уни­вер­саль­ном ал­го­рит­ме фор­ми­ро­ва­ния кор­зи­ны здо­ро­во­го пи­та­ния для по­тен­ци­аль­ных и со­сто­яв­ших­ся диа­бе­ти­ков. Каж­до­му че­ло­ве­ку, увы, нужна ин­ди­ви­ду­аль­ная нянь­ка. Как слож­но жить... Может во­об­ще не есть?

Го­ло­да­ние при диа­бе­те

Бы­ту­ет мне­ние, что диа­бет 2-го типа можно вы­ле­чить го­ло­да­ни­ем бук­валь­но за пару недель, несколь­ко раз устро­ив себе трех­днев­ное воз­дер­жа­ние от пищи. Джей­сон Фанг даже на­пи­сал когда-​то целый бест­сел­лер про это, «Код диа­бе­та» на­зы­ва­ет­ся. Я ее про­чи­тал и по­смот­рел, ка­ко­вы ре­зуль­та­ты по­сле­до­ва­те­лей Фанга на PubMed ... и ни­че­го. Хотя, вроде бы все ло­гич­но — при го­ло­да­нии ор­га­низм на­чи­на­ет вовсю по­треб­лять жиры, ге­не­ри­ро­вать из них ке­то­ны, че­ло­век ху­де­ет, а по­ху­де­ние яв­ля­ет­ся клю­чом к ле­че­нию СД2. Од­на­ко, сто­рон­ни­ки го­ло­да­ния за­бы­ва­ют про одну осо­бен­ность воз­дер­жа­ния от пищи — чем доль­ше вы не едите, тем боль­ше рас­тет ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность. Май­ский Endocrinology and Metabolism пуб­ли­ку­ет очень чи­стень­ко про­ве­ден­ное ис­сле­до­ва­ние, ко­то­рое пря­мы­ми из­ме­ре­ни­я­ми на под­опыт­ных здо­ро­вых мо­ло­дых людях это под­твер­жда­ет. Да — после трех­днев­но­го го­ло­да­ния чув­стви­тель­ность к ин­су­ли­ну па­да­ет. Это было из­вест­но и рань­ше. Рост ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти ске­лет­ной му­ску­ла­ту­ры яв­ля­ет­ся важ­ной фи­зио­ло­ги­че­ской ре­ак­ци­ей, на­прав­лен­ной на эко­но­мию мыш­ца­ми глю­ко­зы, чтобы ее оста­ва­лось в крови как можно боль­ше для цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы, ко­то­рая без сла­день­ко­го жить не может. Даже в самом глу­бо­ком го­ло­да­нии, по­треб­ле­ние моз­гом энер­гии из ке­то­нов огра­ни­че­но 70%, осталь­ные 30% — толь­ко глю­ко­за. Но вер­нем­ся к мыш­цам.

Уни­каль­ность этого ис­сле­до­ва­ния в том, что вы­яв­ле­на за­ви­си­мость па­де­ния чув­стви­тель­но­сти к ин­су­ли­ну от мы­шеч­ной ком­по­зи­ции тела. Ока­за­лось, что ве­ли­чи­на ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти на­пря­мую за­ви­сит от про­цен­тов­ки рас­пре­де­ле­ния во­ло­кон типа I (крас­ные, мед­лен­ные, вы­нос­ли­вые) и II (белые/ро­зо­вые, быст­рые, си­ло­вые) в мыш­цах че­ло­ве­ка. Имен­но в мед­лен­ных во­лок­нах типа I при го­ло­да­нии и идет сни­же­ние чув­стви­тель­но­сти к ин­су­ли­ну, в то время, как быст­рые во­лок­на типа II этому эф­фек­ту го­ло­да­ния под­вер­же­ны су­ще­ствен­но мень­ше. Те­перь, держа в уме ре­зуль­та­ты этого ис­сле­до­ва­ния, по­про­бу­ем сде­лать вы­во­ды, будет ли по­лез­но го­ло­да­ние при диа­бе­те:

Во-​первых: вспо­ми­на­ем, что про­ис­хо­дит при диа­бе­те — у диа­бе­ти­ка от ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти в первую оче­редь стра­да­ет чув­стви­тель­ность к ин­су­ли­ну во­ло­кон типа II, ко­то­рые за­би­ва­ют­ся жиром. Го­ло­да­ние нам про­са­дит уже чув­стви­тель­ность во­ло­кон типа I. Это уже за­яв­ка на пре­мию Дар­ви­на. Вме­сто улуч­ше­ния чув­стви­тель­но­сти к ин­су­ли­ну ске­лет­ной му­ску­ла­ту­ры в целом мы по­лу­ча­ем об­рат­ный эф­фект.

Во-​вторых: все ке­то­ген­ные диеты в плане энер­го­об­ме­на ор­га­низ­ма ими­ти­ру­ют го­ло­да­ние — че­ло­век живет на жирах и ке­то­нах при низ­кой глю­ко­зе и ин­су­лине, но стоит чуть пе­ре­брать уг­ле­во­дов, как по­вы­шен­ная ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность за­став­ля­ет глю­ко­зу вы­ле­теть в опас­ную зону. Читал как-​то об одном диа­бе­ти­ке — он довел себя кето-​диетой до такой сте­пе­ни, что даже 10г уг­ле­во­дов у него вы­зы­ва­ли выход са­ха­ра в кос­мос. Это, кста­ти, под­твер­жда­ет­ся в ста­тье май­ско­го JDI рас­смат­ри­ва­ю­ще­го па­ци­ен­тов дли­тель­но прак­ти­ку­ю­щих низ­ко­уг­ле­вод­ную диету: непре­рыв­ное мо­ни­то­ри­ро­ва­ние глю­ко­зы четко по­ка­за­ло, что время на­хож­де­ния диа­бе­ти­ка в диа­па­зоне без­опас­ных зна­че­ний глю­ко­зы для таких диет ни­сколь­ко не от­ли­ча­ет­ся от более уг­ле­вод­ных. Да, в острой си­ту­а­ции на по­ста­нов­ке ди­а­гно­за при за­пу­щен­ном неле­чен­ном диа­бе­те низ­ко­уг­ле­вод­ная ке­то­ген­ная диета по­мо­жет све­же­ис­пе­че­но­му диа­бе­ти­ку вы­ско­чить из зоны глю­ко­зо­ток­сич­но­сти и ин­су­ли­но­ток­сич­но­сти, сам так делал, но усу­гу­бит ос­нов­ную про­бле­му СД2 — ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность, ко­то­рую при­дет­ся пре­одо­ле­вать, по­сте­пен­но уходя от кето-​диет.

В-​третьих: го­ло­да­ние уже через 2 суток се­рьез­но сни­жа­ет ак­тив­ность ки­шеч­ной ще­лоч­ной фос­фа­та­зы (КЩФ), ко­то­рая ре­гу­ли­ру­ет про­ни­ца­е­мость стен­ки ки­шеч­ни­ка и пре­пят­ству­ет вос­па­ли­тель­ным ре­ак­ци­ям. Да, при воз­об­нов­ле­нии при­е­ма пищи ак­тив­ность ки­шеч­ной ще­лоч­ной фос­фа­та­зы вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся, но про­цесс вос­ста­нов­ле­ния инер­ци­о­нен и тре­бу­ет около суток, так что пер­вые при­е­мы пищи после го­лод­ной паузы будут слег­ка ядо­ви­ты­ми. Во­об­ще тема вли­я­ния ак­тив­но­сти КЩФ на СД2 и ише­ми­че­скую бо­лезнь серд­ца крайне ин­те­рес­на и очень не про­ста. В двух сло­вах — ешьте боль­ше клет­чат­ки и мень­ше рас­ти­тель­ных (но не олив­ко­во­го) масел. Кроме того, го­ло­да­ние и опо­сре­до­ван­ное им сни­же­ние КЩФ про­во­ци­ру­ет уве­ли­че­ние по­пу­ля­ции бак­те­рий мик­ро­био­ты, про­ду­ци­ру­ю­щих се­ро­во­до­род, что в свою оче­редь свя­за­но с рис­ка­ми ко­ло­рек­таль­но­го рака.

В итоге, это вы­нуж­да­ет нас ис­кать, чем же ком­пен­си­ро­вать эф­фект роста ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти и па­де­ния ак­тив­но­сти КЩФ при го­ло­да­нии. По без­опас­но­му вос­ста­нов­ле­нию КЩФ чет­ких ре­ко­мен­да­ций кроме очень ак­ку­рат­но­го су­точ­но­го вы­хо­да из го­ло­да­ния нет. А вот с ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­стью из­вест­но — она устра­ня­ет­ся вы­со­ко­ин­тен­сив­ной мы­шеч­ной на­груз­кой каж­дый день в те­че­ние пе­ри­о­да го­ло­да­ния. Вы­со­ко­ин­тен­сив­ная тре­ни­ров­ка это, на­при­мер, 5 ин­тер­ва­лов по 10 мин, раз­де­лен­ных 2–4-​минутным от­ды­хом и ин­тен­сив­но­стью 70% от мак­си­маль­но­го по­треб­ле­ния кис­ло­ро­да. Но это на здо­ро­вых людях. А что ждет го­лод­но­го диа­бе­ти­ка на такой тре­ни­ров­ке? У диа­бе­ти­ков неин­су­ли­но­вый транс­порт глю­ко­зы опо­сре­до­ван­ный фи­зи­че­ской на­груз­кой работает-​то лучше, чем у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка, а гли­ко­ген из пе­че­ни через день го­ло­да­ния будет га­ран­ти­ро­ван­но выбит — здрав­ствуй ги­по­гли­ке­мия и вто­рая за­яв­ка на пре­мию Дар­ви­на.

Кроме того, Cell Metabolism пре­ду­пре­жда­ет, что на уровне им­мун­ной си­сте­мы го­ло­да­ние может быть и по­лез­но, и может быть со­пря­же­но с риском для здо­ро­вья. Поль­за го­ло­да­ния за­клю­ча­ет­ся в том, что при сни­же­нии по­ступ­ле­нии энер­гии в ор­га­низм на­блю­да­ет­ся мас­со­вая ми­гра­ция мо­но­ци­тов (кле­ток врож­ден­но­го им­му­ни­те­та) из кро­во­то­ка в кост­ный мозг. Мо­но­ци­ты яв­ля­ют­ся крайне энер­го­за­трат­ны­ми клет­ка­ми и по­это­му пря­чут­ся до луч­ших вре­мен, дабы не от­ры­вать бес­цен­ную энер­гию у го­ло­да­ю­ще­го ор­га­низ­ма. С точки зре­ния уров­ня хро­ни­че­ско­го вос­па­ле­ния это без­услов­но по­лез­но, так как оно сни­жа­ет­ся и го­ло­да­ние ре­аль­но и су­ще­ствен­но ослаб­ля­ет ауто­им­мун­ные и дру­гие хро­ни­че­ские вос­па­ли­тель­ные ре­ак­ции, на­при­мер рев­ма­то­ид­ный арт­рит. При этом, ор­га­низм в те­че­ние ми­ни­мум 24 часов го­ло­да­ния не сни­жа­ет спо­соб­но­сти ад­рес­ной мо­би­ли­за­ции мо­но­ци­тов при острой ин­фек­ции или по­вре­жде­нии кож­но­го по­кро­ва. На­про­тив, го­ло­да­ние в те­че­ние 48 часов уже такую ад­рес­ную мо­би­ли­за­цию на­ру­ша­ло во время ин­фек­ции, а также при за­жив­ле­нии ран.

Од­на­ко, стоит снова по­есть, как все по­пря­тав­ши­е­ся мо­но­ци­ты ра­дост­но воз­вра­ща­ют­ся из кост­но­го мозга в кро­во­ток и на­бра­сы­ва­ют­ся на всё, а осо­бен­но рьяно на осев­шие в лег­ких бак­те­рии. Это мас­со­вое воз­вра­ще­ние мо­но­ци­тов при вы­хо­де из го­лод­ной паузы может пре­вра­тить даже незна­чи­тель­ную ин­фек­цию в ост­рый вос­па­ли­тель­ный про­цесс и све­сти на нет по­ло­жи­тель­ные эф­фек­ты го­ло­да­ния.

Таким об­ра­зом, го­ло­да­ние более суток не несет каких-​либо пре­иму­ществ по срав­не­нию с про­стым огра­ни­че­ни­ем ка­ло­рий в диете, а толь­ко до­бав­ля­ет риски и ослож­ня­ет жизнь диа­бе­ти­ка. По­это­му, я бы не ре­ко­мен­до­вал го­ло­дать при диа­бе­те 2-го типа. Если прям очень хо­чет­ся — мак­си­мум сутки, пока в пе­че­ни оста­ет­ся запас гли­ко­ге­на.

Мра­мор­ное мясо диа­бе­ти­ка

Май­ский Nature Reviews Endocrinology по­ра­до­вал обзорно-​исследовательской ста­тьей о роли внут­ри­мы­шеч­ной жи­ро­вой ткани в на­ру­ше­нии об­ме­на ве­ществ.

Внут­ри­мы­шеч­ная жи­ро­вая ткань (IMAT) про­пор­ци­о­наль­но выше у людей с са­хар­ным диа­бе­том 2 типа и ме­та­бо­ли­че­ским син­дро­мом, чем у людей без этих со­сто­я­ний, и явно свя­за­на с ре­зи­стент­но­стью к ин­су­ли­ну и более се­рьез­ным ухуд­ше­ни­ем фи­зи­че­ских кон­ди­ций с воз­рас­том. При­ме­ча­тель­но, что общий объем IMAT, опре­де­лен­ное с по­мо­щью МРТ всего тела, при ожи­ре­нии вы­гля­дит по общей массе вполне со­из­ме­ри­мым с ко­ли­че­ством вис­це­раль­но­го жира (жира между ор­га­на­ми в брюш­ной по­ло­сти).

МРТ бедра. Слева че­ло­век с нор­маль­ным ИМТ 32 лет, спра­ва — че­ло­век 62 лет с ожи­ре­ни­ем. под­кож­ный жир — крас­ный, кость — синяя, мы­шеч­ная ткань — зе­ле­ная, меж­фас­ци­аль­ный жир — жел­тый:

На сним­ках мы можем ви­деть меж­фас­ци­аль­ные жи­ро­вые от­ло­же­ния (жел­тые). Од­на­ко жир про­ни­ка­ет еще глуб­же и на элек­трон­ной мик­ро­ско­пии жи­ро­вые клет­ки об­на­ру­жи­ва­ют­ся между мы­шеч­ны­ми клет­ка­ми и от­дель­ны­ми пуч­ка­ми мы­шеч­ных во­ло­кон. Мик­ро­фо­то­гра­фия, изоб­ра­жа­ю­щая IMAT в рас­прям­ля­ю­щей по­зво­ноч­ник мышце. Светло-​голубые стрел­ки изоб­ра­жа­ют адипо­ци­ты между мы­шеч­ных во­ло­кон, сами мы­шеч­ные во­лок­на обо­зна­че­ны чер­ны­ми стрел­ка­ми:

Если до­ба­вить сюда на­коп­ле­ние жиров в виде ли­пид­ных ка­пель внут­ри самих мы­шеч­ных кле­ток, о ко­то­ром мы го­во­ри­ли выше, то по­лу­ча­ет­ся, что диа­бе­тик бук­валь­но про­пи­ты­ва­ет­ся жиром на­сквозь. Вся эта жи­ро­вая ткань яв­ля­ет­ся ло­каль­ным хра­ни­ли­щем жир­ных кис­лот для ра­бо­та­ю­щих мышц, и го­раз­до более пла­стич­на неже­ли дру­гие жи­ро­вые депо. IMAT до­ста­точ­но хо­ро­шо «вы­би­ва­ет­ся» тре­ни­ров­ка­ми, но и быст­рее вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся при по­вы­ше­нии уров­ня ин­су­ли­на и глю­ко­зы крови при от­сут­ствии на­гру­зок.

Еще более ин­те­рес­но про­ис­хож­де­ние внут­ри­мы­шеч­но­го жира — иден­ти­фи­ци­ро­ва­но по край­ней мере три кле­точ­ных ис­точ­ни­ка: на­хо­дя­щи­е­ся в мыш­цах са­тел­лит­ные ство­ло­вые клет­ки (MSC) и фибро-​адипогенные клетки-​предшественники (FAP), а также ство­ло­вые клет­ки жи­ро­во­го про­ис­хож­де­ния (ASC). И MSC, и FAP эво­лю­ци­ей пред­на­зна­че­ны в первую оче­редь для диф­фе­рен­ци­ров­ки в мы­шеч­ную и фиб­роз­ную ткань для ре­ге­не­ра­ции при по­вре­жде­нии мышц, но из­бы­ток ка­ло­рий и малая по­движ­ность это на­зна­че­ние ме­ня­ют, и они фор­ми­ру­ют ме­жмы­шеч­ный жир. Тоже самое и с ASC — эти клет­ки ми­гри­ру­ют в мышцы из дру­гих жи­ро­вых депо. Все это де­ла­ет мы­шеч­ные ткани ма­ло­по­движ­но­го диа­бе­ти­ка на­сто­я­щим мра­мор­ным мясом. 

Чем плохо «мра­мор­ное мясо» че­ло­ве­ка — оно жир­нень­кое и в нем нет вред­ных Neu5Gc оно со­дер­жит по­вы­шен­ное ко­ли­че­ство внут­ри­мы­шеч­ных жиров, ко­то­рые явно ас­со­ци­и­ру­ют­ся в ис­сле­до­ва­ни­ях с уве­ли­че­ни­ем ин­су­ли­но­ре­зи­стент­но­сти, рас­кру­чи­ва­ю­щей спи­раль диа­бе­та, даже после всех по­пра­вок на вли­я­ние вис­це­раль­но­го и об­ще­го ожи­ре­ния. Ис­сле­до­ва­ния «в про­бир­ке» тоже под­твер­жда­ют — сек­ре­ти­ру­е­мые жи­ро­вы­ми клет­ка­ми IMAT белки угне­та­ют чув­стви­тель­ность к ин­су­ли­ну мы­шеч­ных кле­ток даже более эф­фек­тив­но, чем вис­це­раль­ные и под­кож­ные жи­ро­вые от­ло­же­ния — IMAT сек­ре­ти­ру­ет зна­чи­тель­но боль­ше про­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов, хе­мо­ки­нов, фак­то­ра роста ге­па­то­ци­тов, ре­зи­сти­на и эй­ко­за­но­и­дов. 

Толь­ко с раз­ви­ти­ем кон­тро­ли­ру­е­мой по УЗИ биоп­сии и с уве­ли­че­ни­ем раз­ре­ше­ния ап­па­ра­ту­ры МРТ, внут­ри­мы­шеч­ная жи­ро­вая ткань на­чи­на­ет по­лу­чать го­раз­до боль­ше вни­ма­ния, чем от­но­си­тель­но хо­ро­шо изу­чен­ное вис­це­раль­ное ожи­ре­ние. Как и вис­це­рал­ка, IMAT более тесно свя­за­но с ре­зи­стент­но­стью к ин­су­ли­ну и со­зда­ет боль­ший риск кар­дио­ме­та­бо­ли­че­ских за­бо­ле­ва­ний, чем дру­гие депо жи­ро­вой ткани. Од­на­ко, об уни­каль­ных био­ло­ги­че­ских свой­ствах ИМАТ сей­час пока из­вест­но го­раз­до мень­ше, чем о дру­гих. Разо­брать­ся во всем этом ком­по­те уче­ным еще пред­сто­ит, но ле­чить­ся нужно уже сей­час.

Как под­су­шить свои мышцы от жира? Ис­сле­до­ва­ния сви­де­тель­ству­ют о том, что наи­боль­шее сни­же­ние IMAT про­ис­хо­дит при уве­ли­че­нии ин­тен­сив­но­сти упраж­не­ний и ком­би­на­ции аэроб­ных и си­ло­вых ме­то­дов по срав­не­нию с каж­дым из них по от­дель­но­сти. А если за­ни­мать­ся физ­куль­ту­рой еще и на лег­ком де­фи­ци­те общих ка­ло­рий, но без бел­ко­во­го де­фи­ци­та, то внут­ри­мы­шеч­ный жир вы­су­ши­ва­ет­ся в два раза лучше, чем про­сто на де­фи­цит­ной диете или физо без диеты.

Ин­те­рес­но, а каков ме­ха­низм внут­ри­мы­шеч­но­го ожи­ре­ния, как имен­но от­сут­ствие фи­зи­че­ских на­гру­зок за­став­ля­ет мышцы на­би­рать жир?

Цир­кад­ные ритмы и внут­ри­мы­шеч­ное ожи­ре­ние

Не нужно вос­при­ни­мать внут­ри­мы­шеч­ное ожи­ре­ние, как про­стое след­ствие пе­ре­еда­ния. Все го­раз­до слож­нее.

Помни­те, мы уже как-​то об­ра­ща­лись к во­про­су «в какое время суток лучше тре­ни­ро­вать­ся» на при­ме­ре од­но­го стран­но­го ис­сле­до­ва­ния (см. «Как гра­мот­но рас­пи­лить гран­тик») и ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го более кор­рект­но (см. «Крути пе­да­ли ве­че­ром!»), а так же, что ночью нужно спать (см. «Сон­ный фев­раль»). Ка­за­лось бы, в чем связь между наи­луч­шим вре­ме­нем тре­ни­ро­вок, сном и внут­ри­мы­шеч­ным ожи­ре­ни­ем? 

При­стег­ни­те ремни, сей­час по­сле­ду­ет взрыв мозга от дру­гой ста­тьи в май­ском Nature Reviews Endocrinology.

Итак, цир­кад­ные часы раз­ви­лись во всех фор­мах жизни, чтобы со­гла­со­вы­вать ме­та­бо­лизм со сме­ной дня и ночи. Этот фун­да­мен­таль­ный и са­мо­под­дер­жи­ва­ю­щий­ся ме­ха­низм управ­ля­ет ос­нов­ны­ми био­ло­ги­че­ски­ми и фи­зио­ло­ги­че­ски­ми про­цес­са­ми, от ак­тив­ной фазы де­я­тель­но­сти до сна, от фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти до при­е­ма пищи. Цен­траль­ные часы ор­га­низ­ма рас­по­ло­же­ны в струк­ту­ре су­пра­хи­аз­ма­ти­че­ско­го ядра (СХЯ) ги­по­та­ла­му­са го­лов­но­го мозга и управ­ля­ют­ся спек­тром осве­щен­но­сти, од­на­ко, ча­со­вые ме­ха­низ­мы вли­я­ю­щие на кле­точ­ную фи­зио­ло­гию об­на­ру­же­ны почти в каж­дой клет­ке, неза­ви­си­мо от ткани ор­га­низ­ма. Имен­но объ­еди­не­ние в еди­ную сеть цен­траль­ных часов и от­дель­ных ма­лень­ких кле­точ­ных ча­си­ков через вза­и­мо­свя­зан­ные био­хи­ми­че­ские петли об­рат­ной связи и фор­ми­ру­ют ме­ха­низм ос­нов­ных часов цир­кад­но­го ритма ор­га­низ­ма. Цир­кад­ные пат­тер­ны экс­прес­сии ха­рак­тер­ны для тысяч раз­лич­ных генов ор­га­низ­ма мле­ко­пи­та­ю­щих и син­те­за очень мно­гих гор­мо­нов. Даже ба­заль­ная сек­ре­ция ин­су­ли­на под­вер­же­на ос­цил­ля­ции с боль­шим и малым био­рит­мом, рав­ны­ми при­мер­но 2 часам и 10 ми­ну­там со­от­вет­ствен­но.

Здесь мы на­блю­да­ем ана­ло­гию с ча­со­вым ма­га­зи­ном, где ча­сов­щик вы­нуж­ден по­сто­ян­но сле­дить за тем, чтобы все часы по­ка­зы­ва­ли одно и то же время, под­во­дя стрел­ки убе­га­ю­щим впе­ред или от­ста­ю­щим. То есть, в каж­дой клет­ке есть ча­со­вой ме­ха­низм, ко­то­рый ти­ка­ет сам по себе, а стрел­ки ему под­во­дит на нуж­ное время сеть био­хи­ми­че­ских об­рат­ных свя­зей всего ор­га­низ­ма. Со­от­вет­ствен­но, чем лучше со­гла­со­ва­на ра­бо­та часов пе­ри­фе­ри­че­ских тка­ней друг с дру­гом и с цен­траль­ны­ми ча­са­ми, тем здо­ро­вее будет ме­та­бо­ли­че­ская среда ор­га­низ­ма. 

Какие же фи­зио­ло­ги­че­ские про­цес­сы за­ви­сят от внут­рен­них часов? А за­ви­сит у нас от вре­ме­ни суток выбор пред­по­чти­тель­но­го энер­ге­ти­че­ско­го суб­стра­та для обес­пе­че­ния ор­га­низ­ма энер­ги­ей — глю­ко­зы или жиров. Ока­зы­ва­ет­ся, цир­кад­ный ритм вно­сит вклад в ак­тив­ность син­те­за пе­ре­нос­чи­ков глю­ко­зы в мышечныx клет­ках, фак­то­ры пе­ре­да­чи сиг­на­лов ин­су­ли­на, клю­че­вые гли­ко­ли­ти­че­ские фер­мен­ты, ком­по­нен­ты ме­та­бо­лиз­ма ли­пи­дов. По­треб­ле­ние кис­ло­ро­да в ми­то­хон­дри­ях мы­шеч­ных кле­ток также имеет рит­мич­ный ха­рак­тер. Эти дан­ные по­лу­че­ны из­ме­не­ни­я­ми на мы­шеч­ных клет­ках ex vivo, т.е. в чашке для куль­ти­ви­ро­ва­ния кле­ток, без уча­стия цен­траль­ных часов или цир­кад­ных гор­мо­нов, таких как кор­ти­зол. Все это озна­ча­ет, что го­тов­ность к дли­тель­ной мы­шеч­ной на­груз­ке пла­ва­ет в те­че­нии суток и ре­гу­ли­ру­ет­ся в том числе и на уровне самой мы­шеч­ной ткани. То есть, в те­че­ние све­то­во­го дня со­во­куп­ность цир­кад­ных рит­мов цен­траль­ных и пе­ри­фе­ри­че­ских часов пред­опре­де­ля­ют фазы ак­тив­но­сти и фазы от­ды­ха.

А те­перь пред­ставь­те, что раз­лич­ные пе­ри­фе­ри­че­ские часы де­син­хро­ни­зи­ро­ва­ны между собой и не сов­па­да­ют с цен­траль­ны­ми. Мало того, мы­шеч­ные клет­ки яв­ля­ют­ся мно­го­ядер­ны­ми и в каж­дом ядре ти­ка­ют свои ча­си­ки. То есть, в мыш­цах де­син­хро­ни­за­ция может про­ис­хо­дить внут­ри одной от­дель­но взя­той клет­ки! Это уже даже не би­по­ля­роч­ка, а пол­ней­шая ка­ко­фо­ния. И эта ка­ко­фо­ния пре­крас­но фик­си­ру­ет­ся у диа­бе­ти­ков 2-го типа. То есть, не толь­ко сбой в общем ре­зуль­ти­ру­ю­щем цир­кад­ном ритме яв­ля­ет­ся риск-​фактором диа­бе­та, но и сбои в пе­ри­фе­ри­че­ских часах мы­шеч­ных и дру­гих тка­ней. Если еще глуб­же за­рыть­ся в трансляции-​транскрипции цир­кад­ных генов, то об­на­ру­жит­ся вза­и­мо­связь с за­пус­ком про­цес­сов диф­фе­рен­ци­ров­ки са­тел­лит­ных ство­ло­вых кле­ток (MSC) и фибро-​адипогенных клеток-​предшественников (FAP) в ме­жмы­шеч­ные жи­ро­вые клет­ки и про­во­ци­ро­ва­ние ми­гра­ции адипо­ци­тов из дру­гих жи­ро­вых депо в мышцы.

На сколь­ко быст­ро можно де­син­хро­ни­зи­ро­вать наши часы? По ис­сле­до­ва­ни­ям, до­ста­точ­но 10 дней сби­то­го ре­жи­ма дня и ма­ло­по­движ­но­сти, чтобы уви­деть пер­вые «ла­сточ­ки» на­ру­ше­ний даже у здо­ро­вых мо­ло­дых людей — сни­зить то­ле­рант­ность к глю­ко­зе, как за счет сни­же­ния функ­ции β-​клеток под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, так и за счет сни­же­ния мы­шеч­ной чув­стви­тель­но­сти к ин­су­ли­ну, а на­коп­лен­ная масса ис­сле­до­ва­ний ука­зы­ва­ет на то, что ос­нов­ной вклад в это вно­сят имен­но ске­лет­ные мышцы. На­вер­ное, вы уже на­чи­на­е­те до­га­ды­вать­ся, что раз­ви­тие диа­бе­та 2-го типа имеет го­раз­до более слож­ную па­то­фи­зио­ло­гию, неже­ли про­сто из­бы­точ­ное по­треб­ле­ние ка­ло­рий и что все про­цес­сы «раз­но­са» ме­та­бо­лиз­ма вза­и­мо­увя­за­ны по­ло­жи­тель­ны­ми об­рат­ны­ми свя­зя­ми. На­при­мер, де­син­хро­ни­за­ция пе­ри­фе­ри­че­ских часов сдви­га­ет нам цикл ме­ла­то­ни­на цен­траль­ных часов и че­ло­век ста­но­вит­ся «совой». Сова, как про­де­мон­стри­ро­ва­ло ис­сле­до­ва­ние в май­ском Obesity, ста­но­вит­ся более эмо­ци­о­наль­но склон­ной к ком­пуль­сив­но­му пе­ре­еда­нию, рас­кру­чи­вая спи­раль ожи­ре­ния, ко­то­рое в свою оче­редь еще боль­ше де­син­хро­ни­зи­ру­ет наши внут­рен­ние часы. Вот вам и еще один по­тен­ци­аль­ный ви­нов­ник внут­ри­мы­шеч­но­го ожи­ре­ния — ка­ло­рии долж­ны по­сту­пать не толь­ко в нуж­ном объ­е­ме, не толь­ко в нуж­ном со­от­но­ше­нии БЖУ, но и в со­от­вет­ству­ю­щей цир­кад­ной фазе, т.е. не на ночь глядя. Так что если цир­кад­ные фазы тка­ней ор­га­низ­ма рас­син­хро­ни­зи­ро­ва­ны — жди ожи­ре­ния.

Как сло­мать ча­си­ки мы по­ня­ли. Как по­чи­нить? Ис­сле­до­ва­ния по­ка­зы­ва­ют, что фи­зи­че­ские упраж­не­ния можно рас­смат­ри­вать как вре­мен­ной сиг­нал окру­жа­ю­щей среды, ко­то­рый может мо­ду­ли­ро­вать фазу мы­шеч­ных часов в за­ви­си­мо­сти от вре­ме­ни суток, а любые сдви­ги во вре­мен­ной фазе мы­шеч­ных часов будут иметь по­сле­ду­ю­щие эф­фек­ты на фа­зи­ров­ку ме­та­бо­лиз­ма мы­шеч­но­го суб­стра­та, син­хро­ни­за­цию с дру­ги­ми пе­ри­фе­ри­че­ски­ми ча­са­ми и об­щи­ми цир­кад­ны­ми ча­са­ми. Таким об­ра­зом, ис­сле­до­ва­те­ли из Nature де­ла­ют вывод, что по­чи­нить син­хро­ни­за­цию часов, а сле­до­ва­тель­но и нор­ма­ли­зо­вать ме­та­бо­лизм диа­бе­ти­ка можно фи­зи­че­ской на­груз­кой. Опо­сре­до­ван­но, вы­во­ды Nature под­твер­жда­ет све­жень­кая, вы­шед­шая па­рал­лель­но, ста­тья в Experimental Gerontology, по­ка­зы­ва­ю­щая, что во время ком­плекс­ных фи­зи­че­ских упраж­не­ний мно­гие ткани ор­га­низ­ма на­чи­на­ют ра­бо­тать со­гла­со­ван­но, ко­ор­ди­ни­руя энер­ге­ти­че­ский обмен и под­дер­жи­вая ме­та­бо­ли­че­ский го­мео­стаз. Это при­во­дит к дол­го­вре­мен­ной адап­та­ции, ко­то­рая свя­за­на с за­щи­той от ме­та­бо­ли­че­ских за­бо­ле­ва­ний.

Но Nature идет чуть даль­ше, опре­де­ляя важ­ность фи­зи­че­ских упраж­не­ний имен­но в ак­тив­ной цир­кад­ной фазе, а не абы когда. Таких ак­тив­ных фаз у нас две — это c 7:00 до 10:00 и с 16:00 до 20:00. Но эти фазы ак­тив­но­сти со­вер­шен­но не рав­но­знач­ны. Утром пред­по­чти­тель­на низ­ко­ин­тен­сив­ная на­груз­ка, а вот вы­со­ко­ин­тен­сив­ная утрен­няя тре­ни­ров­ка у диа­бе­ти­ков вы­зы­ва­ет об­рат­ный эф­фект — на­ру­ша­ет­ся то­ле­рант­ность глю­ко­зы на сле­ду­ю­щее утро. Ве­че­ром же, после 16:00, вы­со­ко­ин­тен­сив­ные тре­ни­ров­ки дают толь­ко по­ло­жи­тель­ные эф­фек­ты. Од­на­ко, все хо­ро­шо в меру — 45 минут — час под на­груз­кой за один раз вполне до­ста­точ­но, а вот дли­тель­ная 3 ча­со­вая тре­ни­ров­ка на вы­нос­ли­вость уже под­ни­мет ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность. 

То есть, ак­тив­ни­чать утром хуже, чем ве­че­ром, но лучше, чем во время си­е­сты. Ну вы по­ня­ли, что си­е­ста — это не при­хоть ле­ни­вых сре­ди­зем­но­мор­ских на­ро­дов, а вполне себе био­ло­ги­че­ски обос­но­ван­ное по­ве­де­ние че­ло­ве­че­ской особи. Вот толь­ко люди днев­ной про­вал ак­тив­но­сти пре­вра­ща­ют в празд­ник же­луд­ка, что под­твер­жда­ет дру­гое ис­сле­до­ва­ние в том же Obesity — если воз­ве­сти си­е­сту в культ, т.е. пре­вра­тить ее в дли­тель­ное воз­ле­жа­ние за сто­лом с по­сле­ду­ю­щей дре­мой в те­че­ние пары часов, а потом, вы­спав­шись, ак­тив­ни­чать до позд­ней ночи, то ни­че­го хо­ро­ше­го из этого не вый­дет — среди прак­ти­ку­ю­щих такую дли­тель­ную си­е­сту на 40% боль­ше рас­про­стра­нен­ность и ожи­ре­ния, и по­вы­шен­но­го дав­ле­ния, и на­ру­ше­ния глю­коз­но­го об­ме­на по срав­не­нию с менее рас­слаб­лен­ны­ми в плане про­ве­де­ния си­е­сты людь­ми.

Так что, то­ва­ри­щи, режим, пра­виль­ная диета и пра­виль­ное физо — наше все. Прав­да дело идет к тому, что ос­нов­ную по­пу­ля­цию нужно дрес­си­ро­вать по­сто­ян­но и при­ну­ди­тель­но как в плане диеты, так и фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти. Клас­си­че­ская ме­ди­ци­на, не имея струк­тур при­нуж­де­ния граж­дан к здо­ро­во­му об­ра­зу жизни, с этим есте­ствен­но не справ­ля­ет­ся, в чем и во­пи­ет май­ский Obesity Reviews. на­по­ми­ная, что ВОЗ когда-​то даже был объ­яв­лен Гло­баль­ный план дей­ствий по фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти (GAPPA) до 2030 г. Воз и ныне там, хотя давно по­нят­но, как обес­пе­чить себе здо­ро­вую ста­рость, но сле­ду­ют этим ре­ко­мен­да­ци­ям не толь­ко лишь все... Кста­ти, а что бы та­ко­го съесть или вы­пить, чтобы по­ху­деть? 

Кофе — луч­ший друг диа­бе­ти­ка

Аме­ри­кан­ские уче­ные в 40-​летнем на­блю­да­тель­ном ис­сле­до­ва­нии за сво­и­ми коллегами-​медиками с диа­бе­том 2-го типа под­твер­ди­ли, что кофе, чай и вода — луч­шие на­пит­ки при диа­бе­те, а вот питье с до­бав­лен­ным са­ха­ром и даже цель­ное мо­ло­ко по­вы­ша­ют на 20% риски смерт­но­сти от всех при­чин, риски смерт­но­сти от сердечно-​сосудистых за­бо­ле­ва­ний в част­но­сти, и слу­чаи нефа­таль­ных сердечно-​сосудистых со­бы­тий. Кофе, как все­гда стал чем­пи­о­ном, сни­зив эти риски у диа­бе­ти­ков аж на 26%.

Что ин­те­рес­но и неоче­вид­но — фрук­то­вые соки, на­пит­ки с ис­кус­ствен­ны­ми под­сла­сти­те­ля­ми и обез­жи­рен­ное мо­ло­ко не так явно, но все же сни­жа­ют риски на 2, 4 и 12% со­от­вет­ствен­но. 

Ис­сле­до­ва­ние на­блю­да­тель­ное, по­треб­ле­ние жид­ко­стей оце­ни­ва­лось по опрос­ни­кам, по­прав­ку на те­ра­пию диа­бе­ти­ков и гли­ки­ро­ван­ный ге­мо­гло­бин не вно­си­ли, то есть до­ка­за­тель­ность этого ис­сле­до­ва­ния — сла­бо­ва­та, хотя исследовали-​то ме­ди­ков, ко­то­рые долж­ны быть более от­вет­ствен­ны­ми ре­спон­ден­та­ми, и вы­бор­ка до­воль­но круп­ная — боль­ше 15 тысяч че­ло­век. 

Еще один ин­те­рес­ный мо­мент, ко­то­рый упу­щен в ис­сле­до­ва­нии, это когда имен­но в те­че­ние дня ре­спон­ден­ты за­ки­ды­ва­ли в себя чашечку-​другую кофе — то есть оста­лась за кад­ром одна ин­те­рес­ная кор­ре­ля­ция: вза­и­мо­дей­ствие ко­фе­и­на с цир­кад­ным рит­мом кор­ти­зо­ла, ко­то­рый у диа­бе­ти­ков очень любит по­ша­лить... Но это уже от­дель­ная тема для рас­ко­пок.

Мет­фор­мин — ле­кар­ство от всех бо­лез­ней?

В по­след­ние годы мет­фор­мин, пре­па­рат пер­вой линии при ле­че­нии диа­бе­та, пы­та­ют­ся при­кру­тить чуть ли не ко всем за­бо­ле­ва­ни­ям сразу, вклю­чая самое смер­тель­ное за­бо­ле­ва­ние — ста­ре­ние. По­че­му бы не по­кор­мить мет­фор­ми­ном всех под­ряд? Чисто тео­ре­ти­че­ски, по­дав­ляя бел­ко­вый син­тез (mTOR1) и ак­ти­ви­руя окис­ле­ние жиров (AMPK), мет­фор­мин обя­зан по­мо­гать и при он­ко­ло­гии, и в кар­дио­ло­гии, и про­ти­во­дей­ство­вать ста­ре­нию. 

Май­ский Diabetes Care умело раз­бил в пух и прах ис­сле­до­ва­ния, до­ка­зы­вав­ших поль­зу при­ме­не­ния мет­фор­ми­на в про­фи­лак­ти­ке и ле­че­нии он­ко­ло­гии. Ис­то­рия на­ча­лась в 2005 году с об­сер­ва­ци­он­но­го ис­сле­до­ва­ния, в ко­то­ром со­об­ща­лось о сни­же­нии за­бо­ле­ва­е­мо­сти раком при ис­поль­зо­ва­нии мет­фор­ми­на. Это по­ро­ди­ло зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ство новых об­сер­ва­ци­он­ных и на­блю­да­тель­ных ис­сле­до­ва­ний. Од­на­ко, ре­зуль­та­ты на­блю­да­тель­ных ис­сле­до­ва­ний стали рас­хо­дить­ся с об­сер­ва­ци­он­ны­ми и в 2012 г. при­чи­на была вы­яв­ле­на — чуть ли не все об­сер­ва­ци­он­ные ис­сле­до­ва­ния со­дер­жа­ли си­сте­ма­ти­че­скую ошиб­ку, что и при­ве­ло к пре­уве­ли­че­нию по­ло­жи­тель­но­го вли­я­ния мет­фор­ми­на на за­бо­ле­ва­е­мость раком и его ис­хо­ды. Если ошиб­ку ис­пра­вить и сде­лать пе­ре­рас­чёт, то все пре­иму­ще­ства упо­треб­ле­ния мет­фор­ми­на неожи­дан­но ис­па­ря­ют­ся. Суть ошиб­ки в сле­ду­ю­щем: берут под на­блю­де­ние две ко­гор­ты людей с ди­а­гно­зом он­ко­ло­гии и на­блю­да­ют. Одни при­ни­ма­ют мет­фор­мин, дру­гие нет. При этом время вли­я­ния мет­фор­ми­на по пер­вой груп­пе оце­ни­ва­ют с на­ча­ла его при­е­ма, ко­то­рый мог на­чать­ся и за­дол­го до по­ста­нов­ки ди­а­гно­за он­ко­ло­гии, а вто­рую груп­пу об­счи­ты­ва­ют с мо­мен­та на­ча­ла на­блю­де­ния. Таким об­ра­зом, время до ре­ци­ди­ва по пер­вой груп­пе ис­кус­ствен­но уве­ли­чи­ва­ет­ся. Эн­до­кри­но­ло­ги на срав­ни­тель­ных ис­пы­та­ни­ях ле­карств уже со­ба­ку съели и таких дет­ских оши­бок, в от­ли­чии от он­ко­ло­гов, не де­ла­ют.

Но время идет, и пошла новая волна волна ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые вновь за­яви­ли о поль­зе мет­фор­ми­на при он­ко­ло­гии. И Diabetes Care вы­нуж­ден снова ты­кать носом этих ис­сле­до­ва­те­лей в ста­рую си­сте­ма­ти­че­скую ошиб­ку. 

По­это­му не спе­ши­те бе­жать в ап­те­ку за мет­фор­ми­ном, если у вас нет СД2. Если мет­фор­мин даже офи­ци­аль­но не одоб­рен как пре­па­рат для сни­же­ния веса, то что го­во­рить о его кардио-​протективных свой­ствах или об anti-​age эф­фек­тах? По­ло­жи­тель­ные ис­сле­до­ва­ния есть, все я пе­ре­ры­вать не стал, но в пер­вых же про­смот­рен­ных, как и по теме он­ко­ло­гии, сидит все та же си­сте­ма­ти­че­ская ошиб­ка. 

Раз­ное, одним аб­за­цем

Какая пре­лесть! Если по­да­вить ЛПНП ста­ти­на­ми, то ока­зы­ва­ет­ся уже С-​реактивный белок (СРБ) ста­но­вит­ся де­тер­ми­нан­том риска се­рьез­ных небла­го­при­ят­ных сердечно-​сосудистых со­бы­тий, сердечно-​сосудистой смер­ти и смер­ти от всех при­чин среди па­ци­ен­тов, по­лу­ча­ю­щих ста­ти­ны. При этом от­но­ше­ние рис­ков по верх­не­му и ниж­не­му квар­ти­лю ЛПНП было опре­де­ле­но как низ­кое, до 27%, т.е. в аб­со­лют­ных циф­рах за­ви­си­мость от ЛПНП во­об­ще не видна. По­лу­ча­ет­ся, что типа без ста­ти­нов на СРБ можно не об­ра­щать вни­ма­ние, а вот если па­ци­ент на ста­ти­нах, тогда да... Ну-ну. 

Уста­нов­ле­но, что низ­кий уро­вень сы­во­ро­точ­но­го де­гид­ро­эпи­ан­дро­сте­ро­на (DHEA) ста­ти­сти­че­ски ас­со­ци­и­ро­ван с диа­бе­ти­че­ской ре­ти­но­па­ти­ей у па­ци­ен­тов с са­хар­ным диа­бе­том 2 типа. А кто у нас давит DHEA? И ста­ти­ны тоже. 

Как страш­но жить — диа­бе­то­ген­ные пре­па­ра­ты по­пол­ни­лись новым спис­ком, но ши­ро­ко при­ме­ня­е­мых ле­карств в этом спис­ке, вроде бы, не по­яви­лось, кроме уже из­вест­ных. Не за­бы­ва­ем, что ста­ти­ны в вы­со­ких дозах — диа­бе­то­ген­ны. Пора холестериново-​статиновую тему раз­би­рать, а то ста­ти­ны вы­гля­дят, как все­лен­ское зло. 

Май­ский Diabetes об­суж­да­ет вли­я­ние ти­рео­троп­но­го гор­мо­на щи­то­вид­ной же­ле­зы на ожи­ре­ние и диа­бет. По­чи­тать можно, но де­лать какие-​то вы­во­ды о кли­ни­че­ском вме­ша­тель­стве в диа­бет через ТТГ пока рано, тема ис­сле­ду­ет­ся.

Nature International Journal of Obesity — толь­ко вышел ап­рель­ский, май­ский пока ждем. В ап­рель­ском но­ме­ре по­па­лось ис­сле­до­ва­ние, ко­то­рое до­ка­за­ло, что спро­гно­зи­ро­вать объем вис­це­раль­но­го (ме­жор­ган­но­го) ожи­ре­ния ни по ИМТ, ни по объ­е­му талии, ни по от­но­ше­нию талии к росту, увы нель­зя. Толь­ко МРТ. В прин­ци­пе, это и так давно было ясно, осо­бен­но на ази­ат­ских на­ро­дах, у ко­то­рых на­ча­ло ожи­ре­ния ге­не­ти­че­ски за­про­грам­ми­ро­ва­но в опе­ре­жа­ю­щий рост вис­це­рал­ки по срав­не­нию с на­коп­ле­ни­ем под­кож­но­го жира, ко­то­рый силь­но от­ста­ет.

Неожи­дан­ные для меня ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний — боль­шее по­треб­ле­ние лег­ко­до­ступ­ных уг­ле­во­дов со­кра­ща­ет время сна диа­бе­ти­ков. У меня как раз все на­обо­рот — если под­за­гру­зить­ся на сон гря­ду­щий уг­ле­во­да­ми, то я га­ран­ти­ро­ван­но сплю доль­ше, а если ве­че­ром уг­ле­во­ды со­кра­тить, то сплю мень­ше. Про­ве­ре­но было в те­че­ние двух недель под за­пись всего съе­ден­но­го. Ло­ги­ка мень­шей про­дол­жи­тель­но­сти сна на менее уг­ле­вод­ном пи­та­нии про­ста — под утро на­чи­на­ет за­кан­чи­вать­ся гли­ко­ген в пе­че­ни и че­ло­ве­ка под­ни­ма­ет, чтобы по­есть. Если под вечер под­за­ря­дить­ся уг­ле­во­да­ми, то гли­ко­ге­на в пе­че­ни за­па­сет­ся боль­ше и утрен­ний кор­ти­зол весь его не вы­бьет, зна­чит до сиг­на­ла проснуть­ся не дой­дет. Раз­ни­ца между мной и ис­сле­до­ван­ны­ми диа­бе­ти­ка­ми в гли­ки­ро­ван­ном ге­мо­гло­бине — у меня 5.3%, у ис­сле­до­ван­ных 7.5%. Зна­чит у этих ребят га­ран­ти­ро­ван­но пе­чень и ожи­рев­шая, и за­би­тая гли­ко­ге­ном под за­вяз­ку. Но если бах­нуть булку на ужин, то ве­чер­ний сахар будет в кос­мо­се, а за ночь его кач­нет к ги­по­гли­ке­мии — вот вам и «бу­диль­ник». Вроде бы по­хо­же на прав­ду...

Остав­лю чисто для себя ссы­лоч­ку на когнитивно-​поведенческую те­ра­пию при СД2. Эту тему, на­пря­мую свя­зан­ную с мо­ти­ва­ци­ей к из­ме­не­нию об­ра­за жизни диа­бе­ти­ка, надо бы по­ис­сле­до­вать — какие имен­но под­хо­ды в мо­ти­ва­ции людей не гнить за­жи­во пы­та­ет­ся ис­поль­зо­вать клас­си­че­ская ме­ди­ци­на.

Сни­же­ние ак­тив­но­сти бета-​клеток после по­ста­нов­ки ди­а­гно­за — оче­ред­ное под­твер­жде­ние, что диа­бет надо ло­вить по по­вы­ше­нию ин­су­ли­на, пока еще глю­ко­за не уеха­ла, так как глю­ко­за на­чи­на­ет ша­лить когда уже около 40-50% мощ­но­сти про­из­вод­ства ин­су­ли­на под­же­лу­доч­ной по­те­ря­но. Даль­ше будет еще хуже.

Ну и для лю­би­те­лей кето, пока ко­пал­ся по пе­ре­крест­ным ссыл­кам, слу­чай­но на­брел на ко­хре­нов­ский ме­та­а­на­лиз низ­ко­уг­ле­вод­ных диет для по­ху­де­ния. Вывод прост — нет ни­ка­кой раз­ни­цы в сни­же­нии веса и из­ме­не­ни­ях фак­то­ров риска сердечно-​сосудистых за­бо­ле­ва­ний в те­че­ние двух лет на­блю­де­ния, когда участ­ни­ки с из­бы­точ­ным весом и ожи­ре­ни­ем без и с СД2 си­де­ли на низ­ко­уг­ле­вод­ной или сбалансированно-​углеводной диете для сни­же­ния веса. 

Фи­то­няш­кам на за­мет­ку — пре­принт од­но­го ин­те­рес­но­го ис­сле­до­ва­ния по­ка­зы­ва­ет, что мо­ло­дой мы­ши­ный жен­ский ор­га­низм го­раз­до лучше со­про­тив­ля­ет­ся низ­ко­ка­ло­рий­ным ди­е­там и бе­ре­жет жир за счет мы­шеч­ных тка­ней, но с воз­рас­том это про­хо­дит. 

Ис­точ­ни­ки:

1. Daemen, Sabine et al. “Distinct lipid droplet characteristics and distribution unmask the apparent contradiction of the athlete's paradox.” Molecular metabolism vol. 17 (2018): 71-81. doi: 10.1016/j.molmet.2018.08.004 PMID: 30174227 PMCID: PMC6197504
2. Frank P, Katz A, Andersson E, Sahlin K. Acute exercise reverses starvation-​mediated insulin resistance in humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013;304(4):E436-E443. doi:10.1152/ajpendo.00416.2012 PMID:23269410
3. Ducarmon QR, Grundler F, Le Maho Y, et al. Remodelling of the intestinal ecosystem during caloric restriction and fasting [published online ahead of print, 2023 Mar 21]. Trends Microbiol. 2023;S0966-842X(23)00057-4. doi:10.1016/j.tim.2023.02.009 PMID:37031065
4. Goodpaster BH, Bergman BC, Brennan AM, Sparks LM. Intermuscular adipose tissue in metabolic disease. Nat Rev Endocrinol. 2023;19(5):285-298. doi:10.1038/s41574-022-00784-2 PMID:36564490 PDF=goodpaster-​bret-h-intermuscular-adipose-tissue-in.pdf
5. Martin RA, Viggars MR, Esser KA. Metabolism and exercise: the skeletal muscle clock takes centre stage. Nat Rev Endocrinol. 2023;19(5):272-284. doi:10.1038/s41574-023-00805-8 PMID:36726017 PDF=martin-​ryan-a-metabolism-and-exercise-the-skeletal.pdf
6. Kim HK, Radak Z, Takahashi M, Inami T, Shibata S. Chrono-​exercise: Time-​of-day-dependent physiological responses to exercise. Sports Med Health Sci. 2022;5(1):50-58. Published 2022 Nov 30. doi:10.1016/j.smhs.2022.11.003 PMID:36994180 PMCID:PMC10040331
7. Kang J, Ratamess NA, Faigenbaum AD, et al. Time-​of-Day Effects of Exercise on Cardiorespiratory Responses and Endurance Performance-​A Systematic Review and Meta-​Analysis [published online ahead of print, 2023 Apr 5]. J Strength Cond Res. 2023;doi:10.1519/JSC.0000000000004497 PMID:37026733 PDF=PDF-​TimeofDayEffectsofExerciseonMetabolismAerobicPerformance.pdf
8. Savikj M, Gabriel BM, Alm PS, et al. Afternoon exercise is more efficacious than morning exercise at improving blood glucose levels in individuals with type 2 diabetes: a randomised crossover trial. Diabetologia. 2019;62(2):233-237. doi:10.1007/s00125-018-4767-z PMID:30426166 PMCID:PMC6323076
9. Ridker PM, Bhatt DL, Pradhan AD, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. Lancet. 2023;401(10384):1293-1301. doi:10.1016/S0140-6736(23)00215-5 PMID:36893777 PDF=ridker-​paul-m-inflammation-and-cholesterol-as.pdf
10. Naude CE, Brand A, Schoonees A, Nguyen KA, Chaplin M, Volmink J. Low-​carbohydrate versus balanced-​carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1(1):CD013334. Published 2022 Jan 28. doi:10.1002/14651858.CD013334.pub2 PMID:35088407 PMCID:PMC8795871
11. Cao X, Thyfault JP. Exercise drives metabolic integration between muscle, adipose and liver metabolism and protects against aging-​related diseases [published online ahead of print, 2023 Apr 19]. Exp Gerontol. 2023;112178. doi:10.1016/j.exger.2023.112178 PMID:37085127
12. Suchacki KJ, Thomas BJ, Ikushima YM, et al. The effects of caloric restriction on adipose tissue and metabolic health are sex- and age-​dependent [published online ahead of print, 2023 Apr 25]. Elife. 2023;12:e88080. doi:10.7554/eLife.88080 PMID:37096321
13. Flier JS. Moderating "the great debate": The carbohydrate-​insulin vs. the energy balance models of obesity [published online ahead of print, 2023 Apr 12]. Cell Metab. 2023;S1550-4131(23)00125-0. doi:10.1016/j.cmet.2023.03.020 PMID:37086719
14. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of weight-​loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009;360(9):859-873. doi:10.1056/NEJMoa0804748 PMID:19246357 PMCID:PMC2763382

Ждем, когда доб­рые люди по­де­лят­ся ста­тьей из Diabetes "Distinct Roles for Brain and Pancreas in Basal and Postprandial Glucose Homeostasis" https://doi.org/10.2337/db22-0969