Новости диабетологии СД2. Апрель 2023

Традиционно знакомлю общественность с новостями лечения и профилактики диабета 2-го типа, отобранных из ТОП50 периодических изданий по темам эндокринологии и ожирения за апрель 2023. Я отбираю статьи, которые могли бы быть полезны с точки зрения практики изменения образа жизни потенциальных и уже состоявшихся диабетиков. Ну и выискиваю всякую смешную хрень и политоту вокруг диабета. 

В апреле нас ждет очень животрепещущая тема — почему трудно похудеть ...

Почему трудно похудеть?

Небольшое исследование в апрельском Obesity требует преамбулы.

Ключом и к профилактике, и к лечению диабета 2-го типа является снижение жировой массы тела. Да и просто все полные люди хотят похудеть, но не у всех это получается. И дело здесь, отнюдь, не только в недостатке силы воли. Дело в том, что борьба с лишним весом — это борьба с миллионами лет эволюции, выработавших физиологический механизм защиты массы тела.  Защищаемая масса тела - это предпочтительный базовый уровень жировых отложений, который у каждого человека прошита генетически. На уровне генетики определяется не так уж и много — локализация жировых отложений, процентовка распределения жира между подкожным и висцеральным, и какое-то базальное количество килограмм жировых запасов. Это очень хорошо видно по талиям бодибилдеров на соревнованиях — сушатся все, сушатся не щадя себя и не жалея денег на фармакологию, но не всем одинаково хорошо удается преодолеть свой собственный генетический барьер в распределении жировых запасов. 

Что такое механизм защиты массы тела — это, грубо, изменение организмом метаболизма с целью сохранения жировой массы. То есть, метаболизм переходит в экономичный режим, дабы сэкономив — если уж не отложить, то хотя бы не потратить, и пытается использовать любые источники энергии, но минимально трогать жир. Наш организм является настоящим пессимистом, считая, что если сегодня с едой плохо, то завтра будет еще хуже. Осуществляется эта экономия и за счет снижения термогенеза, и за счет расщепления мышц (см. отдельную статью об этом в том же номере Obesity) и опосредованной этими процессами мотивации к снижению двигательной активности. Регуляция защищенной массы тела, повидимому, замешана на интегрировании периферических сигналов (адипокинов, миокинов, гепатокинов и др.), передающих метаболическое состояние различных тканей в ЦНС, которая управляет формированием соответствующего гормонального ответа. И, действительно, растет кортизол, подтачивая мышцы, идет манипуляция поведением худеющей особи через лептин и грелин, и даже перестраивается реакция гормональной награды на прием пищи — жирное и сладкое становятся еще притягательнее! Об этом механизме «подсознательного» управления пищевым поведением, кстати, рассказывает апрельский Cell Metabolism.

Так почему похудеть является проблемой? У человека массой 70кг базально прошито килограмм 12-15 жировых отложений и не более. Дело в том, что защищенная масса тела подвержена, так называемой, метаболической памяти. Роль метаболической памяти в защите массы тела проста — она двигает плато защищаемой массы тела. То есть, человек набирает вес, какое-то время его удерживает и это новое значение запоминается. Метаболическая память о набранном ранее весе настолько коварна, что за похудением буквально на ровном месте вдруг следует откат. Наблюдения показывают, что у большинства людей, прошедших через диеты для похудения, от одной трети до двух третей потерянного веса восстанавливается в течение 1 года, и почти весь вес восстанавливается в течение 5 лет, а по крайней мере треть из них набирает больше веса, чем потеряли. Этот феномен даже получил свое название — «эффект йо-йо».

Апрельский Obesity демонстрирует нам один из отрицательных механизмов влияния на метаболическую память, правда, на мышах. Серия экспериментов показала, что влияние на уровень защищенной массы тела оказывает содержание жиров в диете, на которой был набран вес и продолжительность такой высокожировой профицитной диеты:

Сначала мышей раскормили на высокожировой диете (HFD, >45% жиров). Одну группу сразу вернули на низкожировую (LFD, 10-25% жиров) и она вернулась к прежнему весу. Вторая группа оставалась на жировом откорме более длительное время. Ее возврат к низкожировой диете привел к потере веса, но менее значительному по сравнению с первой группой — плато защищенной массы тела сдвинулось вверх. Экспериментаторы тщательно проверили варианты — и переключения в рационе в разном возрасте (молодые и взрослые), и разную продолжительность вмешательств (4, 8 или 24 недели), и провели мышей через раунды увеличения и потери веса (йо-йо). В результате было убедительно доказано, что основной силой, двигающей уровень защищаемой массы тела вверх, у этих животных является количество жира в рационе.

С точки зрения физиологии, вроде бы, высокожировая диета не ломает  алгоритма работы механизма защиты массы тела, а влияет лишь на метаболическую память, поднимая плато на более высокий уровень. Сам механизм влияния HFD на метаболическую память не ясен, но было отмечено воспаление гипоталамуса, причинно связанное с увеличение циркулирующих липидов из-за высокожировой диеты. Ну как тут не похихикать в очередной раз над любителями кето-диет и фанатами «доктора» Берга.

Люди, конечно, не живут в соответствии со строгими диетическими и жизненными ограничениями лабораторных грызунов, что усложняет перенос этих результатов непосредственно на людей. Тем не менее, есть некоторые естественные эксперименты, в которых люди радикально меняют пищевое поведение в сторону высокожировых диет, что приводит к увеличению защищенной массы тела, например:

• В народе ходит поверье, что первокурсник университета США набирает 15 фунтов в течение первого года обучения. 15 фунтов могут быть преувеличением, но у студентов реально наблюдается увеличение веса, что явно связано с изменениями качества и состава питания;
• Миграционные исследования дали еще одно интересное представление о том, как диета влияет на массу тела. В исследовании Ni-Hon-San, проведенном в 1970-х годах до резкого роста показателей ожирения во всем мире, изучались факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у японских мужчин, живущих либо в Хиросиме, Япония; Гонолулу, Гавайи; или Сан-Франциско, Калифорния. Диеты из этих трех регионов резко различались: в калифорнийской диете процент жира был значительно выше (38%), чем в японской диете (15%), что коррелировало со значительно более высокой массой тела (66 кг в Калифорнии и 55 кг в Японии; +22%).

Кофе и плато защищенной массы тела 

Так как же сбросить защищенную массу тела к «заводским настройкам» и похудеть без отката? 

Апрельский BMJ Medicine намекает нам на одну из составляющих успеха,  сообщая, что высокий уровень кофеина крайне положительно влияет на здоровье, снижая риски развития ожирения, а, следовательно, и диабета второго типа. При этом, среди кофеманов есть настоящие везунчики — определенный полиморфизм по генам CYP1A2 и AHR позволяет таким людям более длительно поддерживать высокий уровень кофеина в крови и быть менее подверженным рискам ожирения и диабета. Механизм воздействия кофеина на снижение индекса массы тела заключается в некотором усилении термогенеза, т.е окисления жиров, подавлении аппетита и усилении чувства сытости. То есть, кофеин является способом биохакинга одной из переменных механизма защиты массы тела, о котором выше нам рассказал Obesity. 

Однако, изменить одну переменную в уравнении плато защищенного веса будет мало. Но какого-то комплексного и обоснованного метода как сломать метаболическую память повышенного уровня защищенной массы тела и избежать эффекта йо-йо, я пока не нашел, хотя во время борьбы со своим диабетом легко ушел от этих сюрпризов метаболизма. Об этом — в конце, а пока продолжим новости.

BCAA и диабет

Помнится, был на АШ легкий спор про пользу или вред белковой пищи при диабете. Исследование (хотя и на мышах) опубликованное в апрельском Endocrinology and Metabolism замечательно этот вопрос раскрывает. 

Известно, что рост в кровотоке уровня аминокислот с разветвленной цепью (BCAA) связывают с прогрессированием метаболических нарушений, таких как ожирение, диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени. Возникает вопрос, является ли этот рост причиной метаболических нарушений или же становится следствием прогрессирующего заболевания, т.е. будут ли вредны BCAA при диабете или, наоборот, полезны? 

Исследование показало, что влияние дополнительного приема BCAA все же положительно — увеличивается митохондриальное соотношение NADH/NAD+ и увеличивается активация AMPK в печени. Это изменение в окислительно-восстановительном статусе клеток обеспечивает более оптимальную метаболическую среду для увеличения окисления жирных кислот, сохраняя при этом более низкую скорость образования липидов в печени. 

Но! Было явно показано, что чем больше в диете жиров, тем ниже положительное влияние BCAA. Вывод прост — никакая изокалорийная кето-диета никогда не вычистит вам печень от жира, что бы там не говорил «доктор» Берг. Только снижение количества насыщенных жиров и нормализация потребления качественного белка с большим содержанием ВСАА на фоне общего легкого дефицита калорийности является основой питания для устранения метаболических нарушений, вызванных ожирением.

Неприятные статиновые новости

Nature Reviews Endocrinology обращает внимание на исследование о долгосрочном влиянии приема статинов на функции почек при диабете.  Испытания проводились на мышах, дозировки для несчастных маленьких зверюшек были адские — от 5мг на килограмм мышиного веса. Диабетические мыши, в отличии от мышей без диабета, гораздо более активно умирали, получая почечный фиброз и воспаление, гипертрофию клубочков и утолщение их базальной мембраны. Поражения почек снижались при снижении сахара у диабетических мышей метформином. 

Как это переносится на людей? Очень просто — если у вас декомпенсированный диабет (т.е идет пробой почечного порога и почки сливают сахар в мочу), то прием статинов становится для почек токсичным. Это не повод выкидывать статины, а повод компенсировать диабет, загоняя глюкозу в безопасный коридор. Это не сложно.

Британские китайские ученые жгут 

Я очень настороженно отношусь к исследованиям китайских ученых, так как Китай вкачивает в медицину миллиарды и на звон монет слетаются в том числе и многочисленные аферисты. Вот вам пример:

Опубликованное в BMJ Open Diabetes research & Care исследование китайских ученых ошарашило — оказывается, потребление черного и зеленого чая связано с нарушением регуляции уровня глюкозы натощак и снижением секреции инсулина. Ученые констатируют, что механизм такого воздействия чая им не ясен, но он есть. Ларчик открывается просто — исследование наблюдательное, участников набирали по опроснику. В результате любители чая были чуть более пожилыми, было больше мужчин, курильщиков, потребителей алкоголя, кофе, с более высоким индексом массы тела, с положительным анамнезом дислипидемии и семейного анамнеза сахарного диабета, да еще и с более низким уровнем физической активности на работе, по сравнению с людьми, отобранными в группу не пьющих чай. Ну а затем несложными манипуляциями с коэффициентами влияния этих факторов в регрессионной модели для определения корреляций, искомый результат негативного влияния чая был получен легко и непринужденно. Зачем это делается? Чтобы таким ошарашивающим результатом выбить денег на дальнейшие исследования и еще пару-тройку лет получать приличную зарплату. 

Если посмотреть другие исследования, проведенные более корректно, то ни черный, ни зеленый чай, по меньшей мере, не оказывают никакого влияния на метаболизм глюкозы. Есть и исследования, показывающие положительное влияние чайных полифенолов и других биоактивных веществ чайного листа на наш метаболизм. Это влияние не является значимым с клинической точки зрения, но, по крайней мере, чай уж точно не вредит глюкозному обмену.   

Black-Asian-Latin Live Matter!

Diabetes Care продолжает нести тяжкое бремя белого человека — оказывается, именно структурный расизм является первостепенной социальной детерминантой исходов сахарного диабета. Мы наблюдаем дальше, а реднекам пора бы уже смазывать стволы и пересчитывать патроны.

---

Сброс плато защищенной массы тела 

Сколько себя помню с института, всегда был жирным и весил центнер. Два года назад, получив диагноз СД2 и инвалидность за 5 месяцев сбросил вес со 104 кг до 76, не заметив ни одного выхода на плато и избежав эффекта йо-йо. Терзаний вокруг мотивации к похудению я не испытывал, так как мой диабет находился в терминальной стадии и деваться было просто некуда. 

Мой личный опыт, конечно, не репрезентативен, но вот на какие какие моменты я бы хотел обратить внимание:

• потребление белка из расчета примерно 1.2 — 1.3 г/кг целевой массы тела по Броку, которая для моей антропометрии равна 76кг. Подчеркну, что белок, с моей точки зрения, нужно считать не по процентам от общей калорийности рациона, а именно в граммах на килограмм целевой массы. В качестве белка шло нежирное мясо (говядина, индейка) и рыба, иногда яйца или просто порция протеина (изолят). Калорийность рациона добивалась до приемлемой приготовленными некрахмалистыми надземными овощами — различные виды капусты, стручки фасоли, кабачки, болгарский перец и буквально следовые количества морковки, чтобы блюдо выглядело повеселее. Плюс овощные салаты с ложкой оливкового масла. На «пожевать», если иногда припирало, не стеснялся перехватить ломтик сыра или сала, или немного орехов. Питание — дробное, 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса,  чтобы на один прием пищи не задирать вверх сахар и инсулин;
• дефицит калорийности был примерно минус 500ккал от значения базового метаболизма по формуле Миффлина-Сент-Джора. Это много. Не падайте так низко, мне просто деваться было некуда со своими сахарами;
• «зажоры» — время от времени (неделя-полторы) устраивал день с полноценным потреблением калорий, повышая их за счет дополнительных более плотных медленных углеводов (гречка, овсянка, бобовые, макарошки твердых сортов) и кисломолочки. Естественно, меню «зажорного» дня формировалось с полным перерасчетом всех блюд, чтобы не перегружаться белками, а режим питания «зажорного» дня —  3-4 раза в день без перекусов. За полчаса до приема пищи — столовая ложка псиллиума с двумя стаканами воды для стимуляции ГПП-1, чтобы сахар не улетал в космос;
• мне повезло, я люблю кофе. Три-шесть чашек хорошего натурального кофе по 125мл в день. Раньше пил от силы пару, но купив действительно хорошие зерна, понял, что многого не понимал в этом напитке;
• обливания холодной водой для стимулирования термогенеза, и для стимулирования роста бурых жировых клеток. Речь идет не о моржевании, а об очень кратковременном воздействии — просто «ошпарить» кожные терморецепторы водичкой похолоднее, не допуская переохлаждения. Получалось раз в два-три дня.

И это все происходило без каких-либо физических нагрузок вообще, так как в тот момент состояние здоровья их просто не позволяло. В качестве спасения остатков мышечной массы применялся гидроксиметилбутират (HMB) до 3г/день в три приема. HMB является официально одобренным лекарством от саркопении (потеря мышечной массы) и доказано дает эффект при отсутствии физических нагрузок, однако чем больше вы двигаетесь, тем меньше будет его влияние — как анаболик он не работает. 

В моей лекарственной терапии диабета к похудению располагал метформин и иНГЛТ-2, но всячески противились инъекции базального инсулина. Хочу сразу предупредить людей здоровых, без нарушений глюкозного обмена — ни метформин, ни, тем более иНГЛТ-2, не являются таблетками для похудения, что бы там не писали биохакеры.

Первый месяц взвешивался каждый день, строил график, но обнаружив его неуклонную линейность перестал запариваться и взвешивался раз в неделю-две. За 5 месяцев, достигнув целевого веса, я успокоился и вышел на нормальную калорийность питания, тем более, что смог наконец-то подключить физические нагрузки и наращивать мышечную массу. В мае 2022 получил полгода гипса, когда врачи наконец-то догадались, что у меня с ногой. Естественно, тут же подкрутил калорийность в соответствии с вынужденно упавшим уровнем физнагрузок и вес удержался — так и колеблется с лета 2021 в районе 80кг.

Как-то так.