Новости диабетологии СД2. Март 2023

Традиционно знакомлю общественность с новостями лечения диабета 2-го типа, отобранных из ТОП50 периодических изданий по темам диабета, эндокринологии и ожирения за март 2023. Я отбираю статьи, которые могли бы быть полезны для управления сахарным диабетом 2 типа (СД2) с точки зрения практики изменения образа жизни диабетиков.

Стратегии ремиссии сахарного диабета 2 типа

Мартовский JDI порадовал нас обзорной статьей о стратегиях вывода СД2 на ремиссию. На сегодняшний день известно три стратегии вывода диабета 2-го типа на ремиссию: метаболическая хирургия, интенсивное медикаментозное вмешательство и ограниченная по времени гипокалорийная диета. Каждое из этих вмешательств может помочь в достижении устойчивого нормогликемического состояния без дальнейшего использования сахароснижающих препаратов, т.е. вывести СД2 в ремиссию. Официальный консенсус, что считать ремиссией, на сегодняшний день сходится к следующему — уровень гликированного гемоглобина HbA 1c <6,5%, измеренный не менее чем через 3 месяца после прекращения приема противодиабетических средств. С моей точки зрения, это достаточно мягкая граница. Гликированный 6.5% соответствует средней глюкозе 7.8ммоль/л. Это означает, что пациент после еды будет кратковременно, но постоянно, пробивать почечный порог 9-10 ммоль/л и копить риски сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Но вернемся к методам ремиссии.

На первом месте по стабильности избавления от СД2 у нас идет «метаболическая» хирургия методами регулируемого бандажирования желудка, гастрэктомии с вертикальным рукавом, желудочного шунтирования и билопанкреатического отведения. Не буду расписывать подробно, так как не считаю, что устранение проблем пищевого поведения хирургическими методами для вида Homo Sapiens является оправданным. Однако, не будем отрицать просто убойную статистику — хирургия позволяет длительно, как минимум на протяжении 10-15 лет, выводить СД2 на ремиссию почти 80% случаев. С точки зрения опасностей «метаболики» следует отметить статистически значимое возрастание рисков колоректальной онкологии у мужчин.

Второй способ выйти на ремиссию — интенсивная инсулинотерапия на протяжении 2-3 недель у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа с выраженной гипергликемией. Эти исследования, как ни странно, существенно «моложе» хирургического решения проблемы. Дело в том, что в 2008-м западная эндокринология фактически запретила интенсивную терапию диабета на начальной стадии заболевания. Причиной стало стало скандальное исследование ACCORD, где изучалось влияние интенсивного снижения гликированного гемоглобина на риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с классической терапией. В группе интенсивной терапии смертность внезапно поползла вверх. Вывод был сделан великолепный, цитирую:

По сравнению со стандартной, использование интенсивной терапии для достижения нормального уровня гликированного гемоглобина в течение 3,5 лет увеличивало смертность и не приводило к значительному снижению серьезных сердечно-сосудистых событий. Эти результаты указывают на ранее неизвестный вред интенсивного снижения уровня глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа и высоким риском ССЗ

Как обычно, вместо того, чтобы искать причину «ранее неизвестного вреда», медицина начала бороться со следствиями и объявила интенсивную терапию диабета вредной. Я не поленился и посмотрел, в чем же заключалась интенсивная терапия и к чему она привела по сравнению со стандартной. Ожидаемо, на интенсивной терапии в полтора раза шире применялся и инсулин, и производные сульфонилмочевины (ПСМ), и аналогичный им репаглинид. Естественно, у такого рода препаратов риски гипогликемии — максимальны, тем более при отсутствии контроля диеты, о котором в исследовании ни слова. Это и подтвердилось — тяжелых гипогликемий (падение уровня глюкозы крови ниже 3.3 ммоль/л) в группе интенсивной терапии было в 3(!) раза больше, чем при стандартной. Отсюда и подскок смертности от ССЗ. То есть, сам дизайн исследования по факту заранее предполагал эти риски, и чтобы уйти от тюрьмы, горе-исследователи списали все на «ранее неизвестный вред».

Третий способ выйти на ремиссию является наиболее безопасным — очень низкокалорийная высокобелковая диета (не более 800 ккал в день). Такая диета в течение 8-12 недель показывает наиболее значительную потерю и общей массы тела массы, и объема висцерального ожирения печени и поджелудочной. Многократно проверено, что потеря 15% веса с высокой вероятностью выводит свежевыявленный диабет на ремиссию, о чем заинтересованные могут прочитать с подробностями в одной из многочисленных публикаций на эту тему.

По сути, сейчас мы наблюдаем сдвиг парадигмы в понимании сахарного диабета 2 типа, и, возможно, необходимости изменить представление о СД2 как о неотложном состоянии, требующем быстрого вмешательства, а не о хроническом прогрессирующем заболевании.

Я, кстати, свой диабет вытаскивал на ремиссию уже практически из терминальной стадии комбинацией интенсивной терапии (с инсулином) и гипокалорийной диеты. Вытащил.

Крути педали!

На сколько важна физкультура для диабетиков показало элегантное исследование бельгийцев в мартовской Diabetologia. Суть в следующем — несколько групп участников, и здоровые, и больные диабетом обоих типов, тренировались на протяжении 8-12 недель по нескольким разным протоколам высокоинтенсивных интервальных тренировок или аэробной с постоянной нагрузкой около 70% МПК. Все виды тренировок занимали плюс-минус полчаса в день. Естественно, была и контрольная группа лежебок.

На 4, 8 и 12-й неделях у всех забирали кровь и отгоняли из нее плазму.

Затем, специальную лабораторную линию бета-клеток человека обработали ядохимикатами, вызывающими их медленную гибель по аналогии с той, что происходит при диабете. Культуру поделили и заливали плазмой крови наших натренированных и малоподвижных участников.

В итоге, отравленные экспериментаторами β-клетки после полива живительной плазмой тренированных участников, что здоровых, что диабетиков (!), гибли гораздо менее интенсивно — на 28-35%, нежели контроль или политые бесполезной плазмой не тренировавшихся людей. Через 2 месяца проверили, сохраняется ли этот защитный эффект после прекращения тренировок. С более скромными результатами — сохраняется.

Вывод простой — физическая нагрузка, и отнюдь не запредельная, стимулирует выработку веществ позволяющих замедлить диабетику его медленную смерть. Намечается новый бизнес — одни люди будут крутить педали и сдавать кровь для богатых и ленивых.

Крути педали вечером!

Не менее интересное исследование в Diabetologia — влияние времени тренировок на показатели чувствительности к инсулину. Я как-то писал о похожем исследовании, на котором ребята из Австралии денег попилили и ничего не выяснили. Голландцы подошли более дотошно, легко и непринужденно показав, что лучшие показатели чувствительности к инсулину достигаются при вечерних тренировках. Поэтому, вполне логичным при диабете выглядит протокол, включающий утреннюю легкую гимнастику на растяжку и общий массаж тела, а энергозатратные упражнения лучше смещать на вторую половину дня или вечер.

Ночью нужно спать

После февральской статьи в Nature, тему сна и настройки циркадных часов продолжает мартовский Obesity, публикуя метаанализ исследований сна и результаты небольшого наблюдательного исследования, о том, что происходит с гормонами при недосыпании. Если не поспать всего лишь ночь, то в среднем по больнице наблюдается снижение уровня лептина и более высокие уровни грелина в плазме крови. Лептин действует как сигнал, способствующий насыщению, тогда как грелин стимулирует прием пищи. Уровни адипонектина также повышались после полного лишения сна. Этот пептид секретируется жировой тканью и часто называется «хорошим» гормоном из-за его противовоспалительного, антиатерогенного, антидиабетического и кардиозащитного действия, хотя данные на животных показывают, что адипонектин увеличивает потребление пищи и может способствовать накоплению жира.

Метаанализ исследований сна, опубликованный в том же номере Obesity, наряду со многими известными фактами влияния нарушений сна на кардиометаболические заболевания, показал одну интересную вещь. Оказывается, не только продолжительность сна влияет на здоровье, но и хронотип. «Совы» по сравнению с «жаворонками» на несколько процентов чуть более подвержены рискам сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца, диабета и нарушений липидного обмена. Так что права народная мудрость — кто рано встает, тому Бог подает. В том числе и здоровье.