Новости диабетологии СД2. Январь 2023

Новости отобраны из ТОП50 периодических изданий по темам диабета, эндокринологии и ожирения за январь 2023. Я отбираю статьи, которые могли бы быть полезны для управления сахарным диабетом 2 типа (СД2) с точки зрения практики изменения образа жизни диабетиков, но и не обхожу стороной различные забавные исследования. Что же нам предложила новогодняя медицинская пресса?

Обновление cтандартов медицинской помощи при диабете от ADA

Diabetes Care представляет в январе обновление cтандартов медицинской помощи американской диабетической ассоциации (ADA) (vol. 46, Supplement_1 2023). В этом году основная масса изменений касательно СД2 еще более настоятельно подчеркивает необходимость изменения образа жизни для снижения веса, особенно на фоне прогрессирующей в американской популяции «эпидемии» неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Акцент сделан на поддержку большей потери веса (10% и более) как при помощи лекарств, так и диетических вмешательств. Касательно лекарств акцент смещается все больше в сторону патогенетических препаратов — пиоглитазона (хотя в Европе по нему все еще есть сомнения в онкогенности, уж больно глубоко он лезет в метаболизм), агонистов рецепторов глюкагоно-подобного пептида 1 (прогнозируется, что препараты арГПП-1 войдут к 2025-му в первую десятку общемировых продаж лекарств вообще) и достаточно нового тирзепатида — двойного агониста рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1. Но диетический контроль остается все равно на первом месте.

Нашим практикующим врачам было бы полезно почитать и про рекомендации ADA касательно диет, и про ключевой фактор ремиссии СД2 — снижение веса на ≥15%. В принципе, в каждом эндокринологическом журнале об этом трубят постоянно. Вот и январский Lancet выдвигает политическим деятелям требования, что они де должны быть более активными в работе по профилактике ожирения населения, а эффективное управление весом должно получать финансирование исследований по поиску новых терапевтических средств для хронических заболеваний вызванных ожирением! Про особенности финансирования исследований и сопутствующий распил оставим на сладенькое.

НАЖБП или жрать надо меньше

Январский Cell Metabolism представил свой рецепт борьбы с «эпидемией» неалкогольной жировой болезни печени, о которой выше сетует Diabetes Care. Предлагается через день поголодать (alternate day fasting) (doi:10.1016/j.cmet.2022.12.001). Исследователи молодцы, кафедра кинезиологии и питания Иллинойского университета в Чикаго довольно известна, протокол грамотный — людей в ночь голодными не отпускали, поэтому в «голодный день» участник пропускал завтрак и обед, но на ужин было 600ккал. Собрали 4 группы — голодание и физические упражнения, только голодание, только физические упражнения и контроль. Протокол — 5 дней в неделю по 60 минут аэробных упражнений с фиксированной интенсивностью. Естественно, голодовка с упражнениями это прекрасно, но группа голодающих без физической нагрузки показала аналогичный результат в снижении висцерального ожирения и даже лучшее снижение АЛТ/АСТ. А вот группа физических упражнений без ограничений в диете ожидаемо смогла достичь лишь аналогичного улучшения чувствительности к инсулину, сильно отстав по всем остальным параметрам.

Какие выводы? Без ограничения калорий и диеты бороться за метаболическое здоровье одними аэробными нагрузками практически бесполезно — улучшите чувствительность к инсулину, но висцералку не высушите. 

МПК — это очень важно

Diabetologia публикует, казалось бы, слишком отвлеченную от реальной медицинской практики статью о результатах влияния на СД2 терапии гипербарической оксигенации (ГБО) — дыхание 100% кислородом при повышении атмосферного давления до 240 кПа в течение примерно 120 мин в специальной барокамере (doi:10.1007/s00125-022-05797-0). Результаты просто сногсшибательные — снижение уровня глюкозы в крови натощак на 19% и повышение чувствительность всего организма, печени и белой жировой ткани к инсулину примерно на одну треть. И как нам это применить на практике? Очень просто. Более высокое давление окружающей среды при дыхании 100% О2 в камере ГБО увеличивает парциальное давление О2 в альвеолах легких, что приводит к 100% насыщению кислородом гемоглобина и четырехкратному увеличению количества растворенного кислорода в крови. Повышенное количество O2, физически растворяясь в крови, приводит к линейному улучшению оксигенации всех тканей... То есть, ГБО это искусственный и легкий способ поднять у человека уровень максимального потребления кислорода (МПК). Ну а как тренировать МПК мы знаем — это, в первую очередь, высокоинтенсивная интервальная тренировка (High Intensives Interval Training — HIIT). Именно подъема окислительных способностей организма аэробным упражнениям и не хватает. Правда, HIIT — это тяжело, народу больше нравится качалка.

Стоит ли диабетику качать железо?

Второй январский выпуск Diabetes Care публикует результаты 26-летнего наблюдения за влиянием тренировок с отягощениями на смертность диабетиков (doi:10.2337/dc21-2420). Вывод исследования довольно интересный — без аэробных нагрузок ≥150 мин/неделю после постановки диагноза СД2 тренировки с отягощениями на продолжительность жизни не влияют вообще, в то время как для здорового человека без диабета эффективны относительно малые дозы: снижение относительных рисков смертности для здоровых людей на ~14% дает тренировка с отягощениями до 60 минут в неделю, а с увеличением нагрузок эффективность падает до 8% для 60-150 мин/неделю и практически до нуля при общей недельной продолжительности тренировок ≥150 мин.

Для диабетиков добавление минимальных силовых тренировок до 60 минут в неделю к аэробной нагрузке ≥150 мин/неделю улучшает относительный риск смертности. Однако, заявленный авторами показатель такого улучшения, 20-34% снижения относительного риска смертности, практически идентичен исследованиям чистых аэробных тренировок по другим источникам.

Так почему силовая тренировка не оказывает существенного влияния? Это вполне объяснимо — она направлена на гипертрофию быстрых мышечных волокон через стресс анаэробного гликолиза и крайне слабо тренирует дыхательные способности митохондриальной системы, поднимая общую окислительную способность организма. Пред-стрессовая зона силовой тренировки 95-100% МПК отдельной клетки очень короткая — буквально одно-два повторения, в то время как задача HIIT именно балансировать в этой пред-стрессовой зоне. Отсюда и выход сигнальных молекул регулирующих чувствительность к инсулину, и рост митохондриальной сети на силовой тренировке на порядок меньше, нежели на высокоинтенсивной интервальной или аэробной тренировке. А вот стресс-факторов силовая тренировка вам создаст в разы больше, нежели другие протоколы — недаром качки очень любят ашвагандху для снижения кортизола.

Надеюсь, вы понимаете, чего стоит диабетику вытащить свой метаболизм в безопасную зону? Даже очень грамотная медикаментозная терапия без диеты, аэробики и HITT лишь позволяет не умереть сразу. Поэтому:

Диабетикам нужна нянька

Journal of Diabetes Investigation в очередной раз подтвердил, что диабетикам в основной массе нужна нянька (doi:10.1111/jdi.13923). В медицине даже придуман специальный термин «клиническая инерция», которым в необидной форме определяет степень неготовности пациента следовать врачебным рекомендациям и хоть немного следить за образом жизни. Так вот, и у японских диабетиков эта самая клиническая инерция существенно растет со снижением частоты посещения лечащего врача, как и у американцев, и европейцев. Стоит пациенту приходить за волшебным пенделем ко врачу реже, чем раз в 6 недель, так его способность контролировать диабет существенно падает. Еще один удручающий фактор — это наличие других серьезных заболеваний или осложнений диабета. Увы, когда болезни атакуют по всем фронтам, то люди зачастую сдаются. Поэтому, чем в более раннем возрасте вы сможете выявить метаболический синдром и не пропустить начало развития СД2, тем выше будет ваш шанс разобраться что такое диабет и как перестроить свой образ жизни, дабы не сгнить заживо и обойтись без серьезных осложнений.

Диабетикам нужна еще одна нянька

Diabetes/Metabolism Research and Reviews порадовал нас громким заголовком «Модальности упражнений при диабете 2 типа: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных исследований» (doi:10.1002/dmrr.3591). Ну думаю, сейчас будет что-то интересное...

Целых 12 китайских товарищей за деньги китайских налогоплательщиков смогли провести очередной метаанализ и выяснить, что, оказывается, упражнения гораздо эффективней улучшают гликемический контроль диабетика, если проходят под наблюдением тренера! Диабетику нужна еще одна нянька. Кто бы спорил.

Остальные выводы этого метаанализа выполнены в свойственной китайцам манере «кажется есть, кажется нет» и повторяют почти слово в слово уже известные факты, если бы не одно но... Ребята покусились на святое — у древнейших тай-чи или цигун не нашлось сколь-нибудь значимых доказательств их всесокрушающей оздоравливающей силы по пробивке меридианов и эффектов выхода из диабетического астрального тела. Естественно, попросили денег на углубленные исследования. 

Как грамотно распилить грантик

Obesity радует нас рандомизированным контролируемым исследованием оформленным по всем правилам суровой доказательной медицины (doi:10.1002/oby.23605). Встречаем кафедру физических упражнений и диетологии Квинслендского технологического университета, Австралия! Ребята пытались выяснить, имеются ли различия между утренними и вечерними тренировками на потерю веса. И... и... выяснили, что никаких различий нет — оптимального времени для физических упражнений не существует.

А теперь заглядываем чуть дальше аннотации в описание протокола вмешательства и читаем — 100 участникам 12 недель было предписано «250 минут в неделю аэробных упражнений (на беговой дорожке) в индивидуальном темпе ... Прием пищи не был стандартизирован перед тренировками ... Потребление энергии оценивали с помощью ... опроса о питании». Это пять! Мало того, исследователи еще и издеваются в разделе «Обсуждение», сетуя, что точность опросов о питании низка, хоть они и старались ее улучшить, а в тот короткий период, когда активность контролировалась акселерометром, участники были дополнительно стимулированы к занятиям.

Результат такого подхода очевиден — никаких статистически значимых отличий в таком тонком вопросе, как утренний и вечерний метаболизм столь грубым протоколом исследований выявить просто невозможно. Что исследователи и подтвердили. Но грант с фитнес-клубами попилили.

Но разве это деньги?

А деньги у нас крутятся отнюдь не на беговых дорожках и велоэргометрах. Редакционная статья в январском JDI радует нас перспективами терапии стволовыми клетками уже и диабетических микрососудистых осложнений (doi:10.1111/jdi.13916). Прошло уже лет 20 с момента объявления потрясающих перспектив, выдано несколько нобелевских премий, а уж деньги в «вечную жизнь» закачиваются миллиардами. Но пока нет даже намека на работающие технологии. Предел Хайфлика пока никто не крякнул. А наш редактор вообще пишет странное — «Было обнаружено, что многие трансплантированные стволовые клетки исчезают с места трансплантации через определенный период времени. Считается, что важную роль в их эффектах играют различные секретомы из стволовых клеток на ранних стадиях трансплантации». Ага, в мединституте он не учился, и про иммунитет ничего не знает, и про неспецифическую стимулирующую терапию, которой чуть ли не сотня лет, уже не помнит.

Это примеры того, что не все исследования и статьи, публикуемые даже в рецензируемых журналах, полезны и дают достоверную информацию — все нужно проверять, шевелить мозгами, вспоминать о предыдущих заявлениях и обещаниях ученых, вчитываться в методики проведения исследований и смотреть сырые данные.

PS: в феврале ждем номера BMJ Open Diabetes Research & Care, Endocrine Review и Сахарный диабет, которые выходят 6 раз в год.