Nature: снова о ремиссии диабета 2 типа

Очередное клиническое рандомизированное исследование, спонсируемое  университетом Британской Колумбии (UBC), известнейшим канадским общественным исследовательским университетом, вновь подтвердило  возможность ремиссии диабета 2 типа. Четыре года потребовалось этому исследованию, чтобы попасть на страницы сентябрьского Nature Communications [1].  Здесь нужно сразу сказать, что подобных исследований к настоящему времени скопилось уже достаточно, дабы говорить о хорошей доказательной базе в пользу простой методики реверсирования метаболических нарушений, вызывающих диабет второго типа. Однако, результаты опубликованные в Nature имеют некоторые отличия от предыдущих исследований: в число участников были включены лица с гораздо более длительным течением диабета, нежели в предыдущие исследования. Если ставшее классическим исследование DiRECT  2008 года устанавливало среднюю планку длительности заболевания в 5 лет, то исследование UBC — почти 12.  Во-вторых, в данном исследовании были выбраны участники с плохо контролируемым диабетом — стартовый средний уровень гликированного гемоглобина участников почти 8%, что говорит о тщетности попыток выбранных пациентов обуздать диабет собственными силами. В-третьих, многие участники уже были на инсулине, чего в предыдущих исследованиях я не встречал. 

В результате, в контрольной группе более 35% участников полностью отказались от сахароснижающей терапии. Это реальная победа и надежда для всех диабетиков 2 типа, даже с достаточно длительным течением заболевания.

Суть методики крайне проста — ограничение рациона на физиологическом оптимуме поступления белка в организм с учетом его расхода на поддержку глюконеогенеза и перевод метаболизма в состояние кетоза за счет сокращения углеводов до минимума. В итоге, макронутриентов подопытные получали в таком количестве:  углеводов <50 г в день, ~ 35–45 г жиров и ~110–120 г белков, что в сумме составило ~ 850–1100 ккал. Вот и весь рецепт. 

А теперь, попробую прокомментировать результаты этого исследования с точки зрения личного опыта борьбы с диабетом 2 типа, который был у меня неожиданно выявлен менее года назад с гликированным гемоглобином почти 12% и массой сопутствующих осложнений в той или иной степени их развития.

Что же произошло в исследовании UBC с подопытными с точки зрения физиологии? Постараюсь изложить понятным языком. Ограничение углеводов заставило метаболизм переключиться с глюкозного конвейера извлечения энергии на жировой, но жиров в пище подопытным в достаточном количестве не дали. Естественно, организм тут же задействовал жировые запасы, и, в первую очередь, висцерального жира. Таким способом убрали первую причину диабета — «подъели» висцеральное ожирение, которое и является одним из спусковых механизмов этого заболевания.  Определяющим фактором диабета является не ожирение вообще, а именно висцералка и генетически обусловленный размер, до которого могут распухнуть висцеральные жировые клетки. Если у висцеральных адипоцитов нет ограничителя роста, то рано или поздно они начинают лопаться, изливая свободные жирные кислоты в кровоток и насыщая ими клетки мышечной ткани. Во-вторых, уйдя в кетоз, мышечные клетки «выбили» свои сверхнормативные запасы жирных кислот, существенно сократив внутриклеточное ожирение, которое диабетики наели за всю предыдущую жизнь. А внутриклеточное ожирение как раз и есть одна из причин снижения чувствительности к инсулину, т.е. инсулинорезистентности. Второе направление удара по диабету 2 типа исследователи нанесли снижением общей калорийности ниже физиологического минимума, переведя клетки в режим голодания. Это запустило аутофагию, которая подчистила бета-амилоидный мусор, являющийся второй (но не последней) причиной инсулинорезистентности. Вуаля. На 35% пациентах это сработало.

Все вроде-бы просто. Однако, повторять такой эксперимент на себе без подготовки и обследований, я бы не стал. В первую очередь необходимо загрузиться микроэлементами и витаминами, особенно витамином D, так как на голодной диете при его дефиците может «потечь» кальций. Да и в процессе диетического вмешательства нужно обеспечить весь спектр всех необходимых витаминов и микроэлементов, поскольку в низкоуглеводной и низкокалорийной диете их будет заведомо недостаточно. Во-вторых, нужно оценить состояние кислотности желудка, работу всего ЖКТ в целом и работу ферментативной системы. Как минимум, перед началом такого эксперимента я бы траванул патогенную микробиоту ЖКТ с особым прицелом на «язвенную бактерию» Helicobacter Pylori, запустив десант Lactobacillus Reuteri. В-третьих,  это изменение ритма жизни, ведь работая, вряд ли можно протянуть 12 недель на  столь низкой калорийности без нервных срывов. Стать на 3 месяца пенсионером не всегда возможно, недаром средний возраст участников исследования  UBC был почти 60 лет. В-четвертых, оценить состояние щитовидной железы, так как на дефиците углеводов ТТГ пойдет на спад и можно в дополнение к «кето-гриппу» выхватить еще и гипотиреоз. То есть, предварительных условий к такого рода эксперименту, даже на первый взгляд, находится достаточно. Но не смотря на это, методика ремиссии через ограничение калорийности и уход в кетоз сработала и дала результат. 

Почему успеха достигли лишь 35% участников контрольной группы? 

Некоторых подопытных можно заподозрить в нарушениях протокола, ведь схомячить втихомолку горсть орешков килокалорий на 600 можно легко и непринужденно. С другой стороны, с диабетом 2 типа не все так просто. Еще один из инициирующих факторов диабета — это частичная митохондриальная дисфункция, в результате которой снижается выработка пептидов, участвующих в метаболизме глюкозы и управлении секрецией инсулина. Именно поэтому наследственные риски передачи диабета 2 типа существенно выше по материнской линии. Аутофагия, а точнее — митофагия, лишь частично решает эту проблему. Бороться с  митохондриальной дисфункцией можно только физической активностью, прокачивая и первый («глюкозный») и второй («жировой») дыхательные контуры митохондрий, дабы дефектные митохондрии задохнулись от перенапряжения, а рабочие, наоборот, расплодились бы.  

Для нетерпеливых сразу дам рецепт физнагрузок, который вытекает из огромной массы исследований «митохондриальной» темы: 5-6 дней в неделю аэробных тренировок по 45 минут с нагрузкой 65-75% от максимального уровня потребления кислорода и два дня — либо короткие, минут 20-25, анаэробные  нагрузки по любой из методик HIT, HIIT или SIT,  либо неспешные тренировки в качалке в «отказ» (RE). RE в зависимости от предпочтений и возраста либо малыми весами 30-40% максимума пампингом (стато-динамика), либо классикой — весами примерно 80% от максимума. Для достижения максимального эффекта анаэробную тренировку проводят часа через 2 после аэробной. 

Но как вывести диабетика с ожирением, у которого кроме того пожжён костный мозг высокими сахарами, в спортивный зал на указанные выше нагрузки? Сразу никак. Только медленно и печально наращивать физическую активность, нужно похудеть до приемлемого индекса массы тела, снять последствия оксидативного стресса и примерно месяцев девять-год прожить  на нормальном уровне сахара, дабы костный мозг восстановился и смог обеспечить достаточное количество эндотелиальных клеток-предшественниц и для текущего ремонта сердечно-сосудистой системы, и для обеспечения капиллярного роста, который инициируют физические нагрузки. Иначе можно легко получить какое-нибудь сердечно-сосудистое событие типа инфаркта, инсульта, .

К сожалению, таких комплексных исследований по последовательному откату диабета в более сложных случаях пока не проводилось и вряд ли их проведут из-за длительности и сложностях с набором группы комплаентных пациентов. Поэтому испытываю на себе в надежде, что мне удастся победить свой диабет. На мне, увы, сброс веса и высушивание висцерального ожирения не сработало, хотя и позволило уйти от инсулина вообще, минимизировать сахароснижающую терапию и загнать уровень сахаров в диапазон здорового человека. Гликированный на конец августа 5.4%. Но это отдельная тема, которую я неспешно излагаю в своем ЖЖ.  

Ссылка на исследование:

A randomized controlled trial of pharmacist-led therapeutic carbohydrate and energy restriction in type 2 diabetes. Cody Durrer, Sean McKelvey, Joel Singer, Alan M. Batterham, James D. Johnson, Kelsey Gudmundson, Jay Wortman & Jonathan P. Little. Nature Communications volume 12, Article number: 5367 (2021)