Хочу сразу предупредить: о модной теме не говорю ни слова, даже не упоминаю... Речь пойдет совершенно о другом....
Несколько лет назад у меня прошла довольно бурная дискуссия с неким «доктором», умотавшим из России. Он бурно утверждал, что пока в каждом ЛПУ не будет возможности проводить «современные исследования», то уровень медицины в России будет оставаться «ниже плинтуса». Меня тогда так «зацепила» эта дискуссия, что я начал готовить ответ. Но не сложилось, в основном по нехватке времени, и тут подвалила эта реальная история, которая иллюстрирует тезис о «современных методах диагностики». Итак, к истории:
Жило-было (не тужило) некое лечебное учреждение. Небольшое: всего навсего 5 лечебных подразделений (4 поликлиники + небольшая больничка [всего немножко поболее 600 коек]). И оснащение неплохое: есть и компьютерный и даже магнито-резонансный томографы (правда, установлены они в больничке). И обслуживает все учреждение чуть менее 150 тысяч человек. Правда, на томографы очередь. Большая - целый месяц (максимум).
Но тут появляется «большой» дядя, который почему-то считает, что чем больше «современной техники» в ЛПУ, тем лучше оно лечит, и грозно спрашивает: "А почему у вас на 5 лечебных подразделений только один компьютерный томограф?"
А ему смиренно отвечают: "Во-первых, нам вполне хватает, а во-вторых - денег на второй томограф нету".
Дядя успешно игнорирует первую часть ответа, а на вторую - заявляет: "Фигня - вопрос. У меня есть для вас компьютерный томограф. Берите - пользуйтесь. Платить за него не надо".
Ну, «дареному коню в зубы не смотрят», взяли (тем более «большой» дядя дает), начали судить-рядить как использовать подарок. Больничка заявляет: "А нам второй томограф ни к чему, да и ставить некуда". Согласились, стали думать, в какую из 4 поликлиник отдать. И тут вылезла первая проблема. У всех поликлиник рентгеновские отделения (куда и надо по идее ставить томограф) расположены не на первых этажах (от второго до седьмого по проекту и в действительности), а протащить эту громоздкую хрень (томограф) никуда не получится, надо ломать пролеты и соответственно останавливать поликлинику. Никто такого не разрешит, да и денег на ломать/чинить не предусмотрено. Значит надо ставить на 1 этаж/в цоколь/в подвал. Но тут вылезает другая проблема: свободных помещений там нет. Совсем. Надо у кого-то отбирать подходящее помещение. Волевым решением отобрали. Правда, при этом было много визгу, да и сильно ухудшилась работа соответствующего отделения, но рассказ не об этом. В-общем, проблему с размещением решили - прошла команда установить. Ан нет.... Вылезает следующая проблема: эта громоздкая и тяжелая хрень (компьютерный томограф) не хочет по размерам пролезать в окно помещения, куда его надо установить, да и собрать пару миллионов китайцев, чтобы эту хрень закинуть в окно совершенно не реально, нужен погрузчик. И расширение оконного проема и наем погрузчика стоят приличных денег, которые не предусмотрены. Ладно, потратили некую толику денег, предусмотренных на другие нужды (не менее необходимые), но втащили эту хрень в помещение и восстановили окно. Можно устанавливать? Да фиг вам. Вылезает следующая проблема: помещение должно быть соответствующим образом подготовлено, чтобы РЗН дал разрешение на использование. А это еще деньги. Нашли, забрав от другого (не менее необходимого). Установили. Можно подключать? Да фиг вам. Пришли электрики, покачали головой: "Нет, мы подключить не можем. Разводка этажа не позволяет. Нужно переделывать!". Им отвечают: "Переделывайте!". А они в ответ: "Сей секунд! Только денег заплатите". Через некоторое время нашли денег (забрав от другого, не менее необходимого), переделали разводку, подключили. Можно работать? Да фиг вам. Сам по себе томограф не фунциклирует, нужно 4 человека обслуги - 2 рентген-техника и 2 врача-рентгенолога с соответствующими сертификатами. Почему 2? Потому что сверху требуют работы в 2 смены (с 9:00 до 19:00), а смена рентгенолога (лаборанта) не более 5 часов. Фигня вопрос - найти 2х2 рентгенолога (рентгентехника) с соответствующими сертификатами - не проблема. Нашли, обучили (потратили еще малую толику денег). Проблема в другом: В штатном расписании рентгеновского отделения лишних ставок нет. Там их равно столько, сколько нужно для обслуживания имеющихся рентгеновских кабинетов. На еще один кабинет (компьютерной томографии) - нетути. Со скрипом зубовным, матюками и скандалами переформатировали штатное расписание и определили необходимые ставки. Получили разрешение РЗН на использование. Можно работать? Можно. Запустили. Месяц отработали. Потом пришли счета за электроэнергию. Примерно на 25-30% больше чем обычно (и запланировано). А лишних денег-то нет, платить нечем. Схватились за голову и сели думать. Хотя что там думать, и так ясно - компьютерный томограф жрет электроэнергию «как не в себя». Но сократить его потребление можно только одним путем: не включая. А этот пункт исключен - спрашивают. Значит надо убирать потребление всего остального. Убрали: сменили лампочки на меньшую (в 2-3-4 раза) светимость, поотключали свет в туалетах, коридорах и прочих местах общего пользования (где возможно) и т.п. Кое-как снизили общее потребление до запланированных (и предусмотренных) размеров. Как это отразилось на работе других подразделений поликлиники никто не анализировал, не до того. Но я сильно сомневаюсь что в плюс.
А вот теперь стоило бы посчитать, во сколько обошелся и будет обходиться еще один компьютерный томограф (кроме его непосредственной стоимости). Но не до этого...
Комментарии
Уважаемый автор, спасибо за грамотное объяснение. Редкий случай, когда я изменил свое мнение в ходе обсуждения статьи и чтения комментариев.
Проблема выглядит высосанной из ... ничего.
Надо было провести все необходимые технико-экономические расчёты и просить у того дяди полный комплект необходимого (пока дядя добрый). Например, постройку/пристройку отдельного помещения для отделения томографии.
И кто здесь сам себе бестолковый буратино?
Нет тут другая ошибка надо было отправит в больничку а не низвестно куда где оно ваше не нужно
Переоснащенность медицины специалистами и техникой тоже плоха.
Если раньше при отсутствующем в поликлинике оборудовании врач предлагал подождать месяц, пока выдаст направление в другое медучреждение.
При перенасыщении обследования Вам будут назначать независимо от того, нужно оно Вам или нет - к примеру в ЖК в последние 2 беременности был фетодопплер, когда в 1-ый раз спросила зачем это обследование нужно - сказали, что есть оборудование, ставки под него, должен быть и поток беременных.
В детской поликлинике за последние 10 лет открыли 2 УЗИ кабинета и выучили специалистов - последних года 3 назад. Сейчас детям до года делают УЗИ всего, чего только можно таза, головы, внутренних органов практически в обязательном порядке.
С одной стороны дело неплохое, но с другой стороны:
1. На это тратятся деньги и пациенту не окажут другую помощь, которая ему действительно нужна.
2. Специалист должен работать со всеми возрастными категориями, в том числе и проблемными.
Результат томографии (КТ или МРТ в зависимости от задач) сейчас в большинстве случаев является объективно необходимым для своевременного правильного решения судьбы пациента. Нет, можно, конечно, по старинке - без КТ и МРТ, но эффективность и сроки принятия решений будут не те, пациент будет лишнее время страдать, в большем проценте случаев будут иметь место врачебные ошибки. Зачем все это? Томография должна быть как можно доступнее для врачей и пациентов - прежде всего территориально и во времени.
Аппараты нужны.
Вопрос в основном не в том, сколько стоит установка и ввод в эксплуатацию томографа, вопрос в основном в правильном планировании размещения этих самых томографов на путях маршрутизации пациентов. А вот здесь реально швах. Новую технику лепят как попало и куда попало.
Что касается кадровых вопросов... С лаборантами (типа техниками) проблем на местах не было никогда.
Проблемы всегда с врачами.
Однако с 2021 года на смену 132 приказу (от 1991 г) будет действовать новый приказ об организации работы службы лучевой диагностики. И в этом приказе будет закреплена возможность дистанционного описания снимков (в т.ч. с томографов). Это позволит физически приблизить томографию к пациентам в районах и поликлиниках, не заботясь о наличии в этих районах и поликлиниках врачей с соответствующими компетенциями. ТФОМСам только нужно будет выделить тарифы на дистанционную работу.
совсем не любите свою индустрию.
Может проще было пристройку сляпить под это дело?
А подумать раньше о всех возможных проблемах не пытались? Ведь один то уже установили, опыт был...
Не нужно ничего ломать. Просто во дворе больнички ставится модуль готовый, а в нём томограф с электроразводкой. И такие модули можно было бы возить по всей стране и устанавливать в деревнях/сёлах. А если не хватало денег на электриков и строителей, то надо было обратиться к богатому дяде, который дал этот томограф. Может он дал бы ещё денег и на то, чтобы спроектировать внешний передвижной модуль с томографом.
А то, что понадобился новый персонал, так это хорошо - новые рабочие места и очередь поменьше. Денег на персонал нету? Не верю. Можно со вторым или же с первым томографом оказывать платные услуги, т.е. делать платные томографии. Допустим утром бесплатные, вечером - платные и т.п.
Ну а если так рассуждать, по логике автора статьи, то тогда другой пример - дай дураку миллион долларов, так он через пол-года разорится и ещё несколько миллионов должен будет.
Вывод: если вы богатый и добрый дядя, то когда даёте кому-то что-то, следите за внедрением и использованием, ибо дуракам от этого не польза, а одна только проблема. Тогда придётся вести их за ручку через весь процесс...
Годный срач. Ахтунг - пахнет трольчатиной! Автор, нет ли в обсуждении упырей? Сим повелеваю - внести запись в реестр самых обсуждаемых за день.
Хорошо вам с большими дядями, я вот в миллионнике томографы на пальцах одной руки пересчитаю, а у вас он не нужен. Маасква.
А как вы думаете, сколько компьютерных томографов нужно на город-миллионик (на миллион населения)?
Я думаю, когда ждать надо будет хотя бы неделю, а не 2 месяца, как сейчас, хотя в целом то и правы, парадигма такая теперь - живые завидуйте мёртвым.
А теперь ответьте на второй вопрос: если вы ходили с неким заболеванием пару лет, до того, как обратиться к доктору, то какая вам разница будете вы стоять в очереди 2 недели или месяц?
Сколько можно отвечать, теперь я спрошу, а вы точно врач? Разницы считаете никакой нет, сколько человеку с онкологией или с атеросклерозом коронарных сосудов ждать? Не, ну правильно, не лечили и не хер начинать.
А вот мне интересно, если вы плюете на свое здоровье, не торопитесь к врачу и ходите с той же онкологией или ИБС годами, не обращаясь к врачу, то почему все остальные должны к вашему здоровью относиться иначе? «Вы уж или крестик снимите или трусы наденьте»....
Хотелось бы услышать от вас. Ещё есть надежда, что вы в теме. Заодно расскажите, как при месячной очереди к томографу считается, что всё в порядке и дополнительный прибор не нужен. Или вправду для того, чтобы денежку поднять врачи искусственно создают столь долгую очередь?
Пожалуйста. Одного томографа на 200 тысяч населения вполне достаточно для решения необходимых проблем. Расчеты приводить, уж извините, не буду. То есть на миллион населения нужно как раз столько томографов, сколько пальцев на 1 руке.
Лехко. Нужно только выполнять 2 условия: 1. Назначать КТ только тем, кому это действительно нужно, т.е. без данного метода нельзя обойтись в решении возникающих вопросов. 2. Правильно организовать процесс. Т.е не записался и тупо ждешь месяц, пока проведут исследование. Должна быть организована работа с очередью: кто-то (с экстренными и срочными показаниями) идет в начало очереди, кто-то (кто может подождать по показаниям) идет в конец. Ну и прочитайте вот этот вопрос и честно на него ответьте (хотя бы себе).
КТ 1:30000-35000
МРТ 1:50000-70000 населения. Но тут нюансы есть: МРТ реально нужно 4 низкопольных аппарата (в поликлиники и ЦРБ) и 1 высокопольный (в ЛПУ экспертного уровня) на 250-300 тысяч. А сейчас практически все закупаемые аппараты высокопольные, что является расточительством в общегосударственном масштабе.
Поверьте, одного аппарата на 200000 не достаточно от слова совсем. Это я вам говорю как человек, работающий на КТ и МРТ двадцать лет, бывший ГВС по рентгенологии в крупном регионе, и знающий всю эту кухню от и до и со стороны врачей клиницистов, и со стороны врачей рентгенологов, и со стороны работников ОЗ.
Сейчас реальная цена КТ аппарата рутинного класса ниже, чем у рентгеновского комплекса на 3 рабочих места. А задач КТ может решать гораздо больше.
Не надо ужимать количество КТ и МРТ ниже плинтуса. Нужно рационально их распределять и организовать их использование.
Тогда странно, что навязывали второй КТ - МРТ было бы логичнее, и может даже, полезнее
Учитывая то, что описал уважаемый тс, ЛПУ крупное. Больница на 600 коек это не мелочь. 4 поликлиники тем более. В наших реалиях одно поликлиническое отделение в среднем обслуживает около 50.000 приписанного населения (от 30 до 70 обычно). Можно сделать вывод о том, что данное ЛПУ отвечает примерно за 200.000 человек. Это население среднего города (по меркам РФ).
Для правильной организации томографической помощи в этом ЛПУ вероятнее всего нужно иметь 3 рутинных КТ и 2-3 рутинных МРТ в удаленных поликлинических отделениях, один рутинный КТ в приемном отделении стационара, один экспертный КТ в стационаре и один экспертный МРТ в стационаре.
Современный рутинный КТ (24/32 среза) требует 40 кВт электроэнергии, весит 1,5 тонны, под установку требует около 50 кв.м. (с вспомогательными помещениями), стоит около 30 млн.
Рутинный/низкопольный МРТ требует 30 кВт (потребление в пИке, со всей включенной обвязкой, климатикой, и прочими рабочими станциями и лампочками), стоит 30-35 млн, стоимость эксплуатации 25.000 рублей в месяц (без учёта зарплат персонала естественно). Решает около 80-85% задач для МРТ, позволяет быстро и дешево маршрутизировать пациентов.
Экспертный КТ это уже под 70-80 млн, но он нужен один.
Экспертный МРТ это около 100 млн.р., 150 кВт ээ, около 400.000 эксплуатационных расходов в месяц. Но он нужен один.
При таком количестве техники один КТ и один МРТ скорее всего будет перманентно находиться на ремонте, остальные аппараты будут брать нагрузку на себя. (починка такой техники это 6-9 месяцев, т.к. это экспертиза, заявка, ТЗ, торги и т.д.), а по статистике эта техника требует вмешательства инженеров в среднем раз в 2 года.
Наличие нескольких работающих аппаратов так же позволит выделить поток педиатрических пациентов на КТ и МРТ - они требуют специфической организации помощи
По кадрам:
У такого крупного ЛПУ скорее всего не менее 7-8 рентген кабинетов, и не менее 12-13 врачей рентгенологов в штате.
Для поликлиник по местам на рутинные аппараты целесообразно обучить только лаборантов (техников), а описания с рутинных аппаратов выполнять централизованно/удаленно по сети в стационаре. Там же принимать решения о нуждаемости в дообследовании конкретных пациентов на экспертном оборудовании (реально около 10-15% от первичного потока).
Это все довольно просто решаемые организационные вопросы.
Спасибо за детальные разъяснения.
Чувствуется, что человек в теме. Написали все правильно, только одно но. Денег нет и не будет. На то, что уже есть - дают. На новое - понемножку, только на приобретение. На все остальное - "денег нет, но вы держитесь.©".Выкраиваем по возможности....
Не спорю, но только тогда. когда под это выделяются финансы.
Каждый год на закупку тяжелой диагностической техники выделяется туева хуча средств: по программе материнства и детства, по программе дорожного травматизма, по онкопрограмме, по программе борьбы с ссз, по региональным программам, из нсз ТФОМСа, и т.д.
Если виртуально сложить все средства, выделенные в регионе на закупку этой техники, то средств за три-четыре года хватило бы на полную рациональную комплектацию всех ЛПУ томографами. На ближайшие 15 лет служба была бы без дефицита техники.
Но сложить эти финансы и пустить централизованно на единовременную рациональную организацию нельзя. Каждый источник целевой. Вот и получается, что каждый раз на выделенные 200 млн. закупают пару дорогущщщих аппаратов экспертного класса, ставят их в самые крупные и специализированные больницы. В итоге у нас экспертные ЛПУ перегружены дорогой техникой, и при этом занимаются на ней рутинной диагностикой. А в первичном звене жуткий дефицит доступной диагностической помощи.
Кто-то (наверное господин Тюрин И.Е.?) в центральном министерстве должен проработать вопросы этапности оказания рентгеновской диагностической помощи, и написать рекомендации по рациональной трате средств на тяжёлую диагностическую технику. Иначе деньги так и будут выбрасываться впустую.
К сожалению, мы ни под одну программу не попадаем, потому как ведомство.
экспертные ЛПУ перегружены дорогой техникой
Однокурник приехал к себе на малую родина и за сущие копейки (по американским меркам) сделал себе какой-то офигенный МРТ с контрастами на охрененном аппарате с чудовищными теслами. Без очереди, без медицинской необходимости (типа голова болит часто)
Мда.. это в стране с избыточной генерацией электричества.. :(
Страницы