Почему в провинциальной России врачей нет и не будет.

Сельская медицина: апокалипсис или есть надежда?

Только 16,5 процента из 17 836 аккредитованных после окончания вузов врачей-терапевтов и лишь 28,6 процента из 5777 врачей-педиатров трудоустроены на эти должности. А сколько врачей за это же время отрасль теряет? Сколько врачей «выгорает»? В Амурской области с начала пандемии из системы здравоохранения ушли 400 врачей, а трудоустроились 200 человек. Чтобы увидеть всю картину, надо сопоставлять и то, и другое. Потому что и у того, и другого есть свои причины, и они — не одинаковые. Чтобы хватало врачей, надо не столько наращивать цифры приема в вузы, сколько — для начала — прекратить их терять.

Иван Творожников. "Бездорожье в Тверской области. Земский врач"

 

В Минздраве не скрывают цифры дефицита медиков в стране, но тем самым лишь констатируют многолетнюю беспомощность ведомства. У дисбаланса — объективные причины, однако главные, решающие причины носят субъективный и надведомственный характер. Отрасль рада была бы вернуться к государственному распределению выпускников вузов, обучившихся на народные деньги. Не позволяют. Дескать, государственное распределение противоречит смыслу 37-й статьи Конституции, где закреплено право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию. Дискуссии на эту тему не приветствуются. Ставку делают на целевой прием и целевое обучение. Решение «как бы» и государственное, и рыночное. Оно позволяет работодателю набирать выпускников для необходимых программ и направлений подготовки. Теоретически механизм классный, но практически — ржавый. Нет такого «работодателя», который будет семь лет дожидаться врача, кроме самого государства. Но за семь лет обучения будущего доктора в вузе и ординатуре сменится не один губернатор и не один региональный министр здравоохранения. А у районной больницы нет ни денег, ни времени, чтобы направить, а потом дождаться специалиста нужной специальности, ни соответствующих полномочий, ни ресурса. Например, жилья.

Все годы своего существования Министерство здравоохранения Российской Федерации пыталось восполнить кадровый дефицит. Писало планы и разрабатывало меры. Сейчас они соединены в федеральном проекте «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами». Название утверждающее, оптимистическое, но — риторическое и безнадежное: проекту задана объективно короткая жизнь и по нему система не будет полностью обеспечена кадрами. Даже по планам проекта штат врачей и среднего медперсонала составит не 100 процентов, а «не менее 95% от потребности». При этом расчет сделан с коэффициентом совместительства в 1,2. Т. е. 95 процентов укомплектованности штатного расписания состоится, если каждые пять врачей будут замещать 6 штатных ставок. Таков план. Кого дурим?

Федеральный проект переполнен мероприятиями, которые придуманы по принципу «там и тогда», вместо того, чтобы решать проблемы кадров врачей «здесь и сейчас». Врачи и управленцы вынуждены будут заниматься профориентацией школьников, бумажным кадровым резервом, налаживанием «вахтового метода работы» с предоставлением медицинским работникам служебного жилья и особых условий оплаты, внедрением системы непрерывного образования медицинских работников, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий. А вот мероприятия, которые имеют самое непосредственное отношение к проблеме, в федеральный проект не вошли. Например, программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер». Их вообще обкорнали, сузили до финансовой составляющей и без использования названия включили частными мероприятиями в структуру ведомственной целевой программы «Управление кадровыми ресурсами здравоохранения».

• Николай Загорский. "У фельдшера в ожидании приёма", 1886

 

Название программ заимствовано регионами из нашего исторического прошлого ради звонкого словца, но историческим содержанием понятия «земства» пренебрегли. Понятие — фундаментальное. Раньше оно использовалось применительно и к земским соборам, утверждавшим русских царей, и к земской реформе, состоявшейся после отмены крепостного права, и к земствам как к органам местного самоуправления, просуществовавшим вплоть до 1918 года. До земской реформы 1864 года медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Главным же достижением по итогам земской реформы можно считать то, что 40% земского бюджета уходило на здравоохранение. И расходы с каждым годом росли. Если в 1871‑м расходовалось 4,5 копейки на душу населения, то в 1904‑м — уже 56 копеек. В 1912‑м из 181 миллиона рублей на здравоохранение 65 миллионов пришлись на счет земств. С начала реформы, т. е. за шесть лет, в 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.

Профессиональному росту сельских медиков помогала безвозмездная или льготная рассылка из столицы медицинских журналов и газет, постоянный обмен опытом на сотнях межврачебных конференций. Земские врачи боролись за лечебную помощь крестьянам за счет земства, так как даже минимальная плата резко снижала обращаемость населения и увеличивало распространение опасных болезней. Благодаря усилиям земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена. Жалование врача напрямую зависело от уровня образования и стажа работы в уезде. В среднем, жалование земского врача в России составляло от 900 до 1500 руб. в год. Суммы колоссальные.

Николай Пластов. "Доктор". 1966

 

Диву даешься, какие изменения произошли тогда, к примеру, в абсолютно глухом Бельском уезде Смоленской губернии (теперь Тверской области). 13 января 1873 года в уезд был приглашен на службу первый земской врач и медфельдшер. К началу ХХ века уезд был уже разделен на 11 врачебных участков, в которые входили 4 земских врачебных пункта, 4 фельдшерско-акушерских пункта. Весь участковый земский персонал состоял из 13 врачей, 9 фельдшеров-акушеров, 12 фельдшеров и 9 акушеров. В среднем из каждой тысячи населения уезда обращалось за медицинской помощью около 500 человек. Половина. Коечным лечением пользовались 1981 человек. Так об этом рассказывается на сайте Бельской центральной районной больницы.

 

Больница расположена в 234 километрах от Твери в городе Белый. В 2017 году городу Белому присвоено звание Города воинской доблести. В годы Великой Отечественной войны на территории современного Бельского района около 20 месяцев шли жестокие бои. Здесь действовало более полусотни воинских частей и соединений, несколько партизанских отрядов, в том числе легендарный отряд «Смерть фашизму». Сражения под Белым сыграли большую роль в успехе битвы за Москву, стали важным вкладом в Великую Победу. На территории района находится множество воинских захоронений и мемориалов, крупнейший из которых — Мемориал славы воинам-сибирякам 6-го сибирского добровольческого стрелкового корпуса в деревне Плоское, где покоятся 12,5 тысячи бойцов.

Федор Шапаев. "Сельский врач"

 

Апокалиптикой сегодня кажется, что больнице новоиспеченного Города воинской доблести и восстановленного из абсолютных руин требуется главный врач, врач-стоматолог, врач-невролог, врач общей практики, врач акушер-гинеколог и другие специалисты. Никаких дополнительных требований. Главное, чтобы все были с дипломом и без судимости. Минимальная зарплата — 11 280 рублей, максимально обещанная — 25 000 рублей. Жилья нет. Полноценного главного врача у больницы нет с 5 декабря 2016 года с момента увольнения по собственному желанию бывшего руководителя. Исполняющим обязанности главного врача с того времени и до сих пор является фельдшер скорой помощи с доплатой 50% от должностного оклада главного врача. Как было сказано в приказе Минздрава области — «до решения вопроса о назначении главного врача» (кстати, великая благодарность этому фельдшеру, что продолжает трудиться). Вопрос так и не решен. Медицинскую помощь в Бельском районе оказывают 9 сертифицированных врачей, но не имеющих высшей квалификационной категории. Из 47 средних медицинских работника имеют высшую квалификационную категорию 28 человек, первую квалификационную категорию — 3 чел., вторую квалификационную категорию — 1 чел.

Итак, четыре года в больнице нет главного врача и врачей важных специальностей. По положению у руководителя медицинской организации, его заместителей, ответственных за осуществление медицинской деятельности обязательно наличие высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Получается, что еще 4 года назад у больницы должна была быть отозвана лицензия на осуществление медицинской деятельности.

 

Какой-либо медиа информации о больнице практически нет. Единственный ресурс разместил две информации двухгодичной давности. О том, что в Бельском районе перед судом предстала бывшая главврач Бельской ЦРБ по обвинению в преступлении по ч. 3 ст. 160 УК РФ («Растрата, то есть хищение чужого имущества, с использованием своего служебного положения, в крупном размере»). Оказалось, что женщина, работая в должности главного врача ЦРБ, на средства больницы, полученные за оказание платных медицинских услуг, организовала вечеринки для коллектива в честь празднования Нового года и Дня медицинского работника в ресторане г. Белого. На праздники были приглашены артисты местного дома культуры. Таким образом, подсудимая растратила почти 167 000 рублей. За что её и обвинили в преступлении коррупционной направленности, как сообщает прокуратура Тверской области. Бельский районный суд признал бывшего главврача виновной и приговорил к штрафу 25 000 руб.

Губернатор Тверской области Игорь Руденя передает медработникам новые машины скорой помощи Правительство Тверской области

 

И вторая информация от 13 декабря 2018 года о том, что Бельский районный суд рассмотрел гражданское дело по иску прокурора к Бельской центральной районной больнице о возложении обязанности оснастить автомобиль скорой помощи в соответствии со Стандартом оснащения станций скорой медицинской помощи. Также прокурор подал иск к министерству здравоохранения Тверской области, чтобы ведомство выделило деньги ЦРБ на оснащение скорой необходимым оборудованием. Автомашина скорой — «буханка», как ее до сих пор называют. Трижды за последние годы губернатор распределял автомашины по районам области, но Бельского района в перечне так и не обнаружилось.

 

В 2012 году в стране стартовала программа «Земский доктор» и «Земский фельдшер». Десятки специалистов в Тверской области получили материальное вспомоществование по этим программам. Однако со 2 марта 2015 года на сайте вакансий Минздрава висят безответные просьбы Фировской ЦРБ о враче-хирурге и враче-офтальмологе. С 14 апреля 2015 года Сонковская ЦРБ ждет терапевта, офтальмолога и оториноларинголога. С 15 декабря 2015 года Центральная районная больница Лесного района нуждается во врач общей практики (семейный врач), враче акушере-гинекологе, враче-стоматологе, акушере и фельдшере. Другие вакансии — из 932-х — образовались в 2018 и 2019 годах, но сохраняются до сих пор. Что не так в Тверской области и в стране с программами «Земский врач» и «Земский фельдшер»? К чему они, если программы есть, а врачей нет?

Конечно, если что-то может пойти не так, оно обязательно пойдёт не так, говорит закон Мерфи. Это — про нас? Попробуем разобраться.