История изучения атипичной пневмонии от Александры Новоселовой

Часть II Опубликовано 14 апреля 2020 года

Перед тем, как перейти непосредственно к обсуждению проблем противоэпидемических мер и статистики по covid-2019, я считаю важным вспомнить пандемию SARS 2003 года, которую ВОЗ назвала первым серьезным вызовом человечеству. Именно тогда среди давным-давно известных специалистам коронавирусов, официально составляющих по данным Росстата за 2002 год от 4,2 до 9,4 % от всех случаев ОРВИ в нашей стране, был отдельно выделен коронавирус, вызывающий особые и быстрые поражения легких, с высокой вирулентностью и высокой летальностью — SARS-CoV. Вспышка которого миновала тогда Россию, но многому научила специалистов ВОЗ.

ЧАСТЬ II (продолжение)

начало тут https://www.facebook.com/alexandra.novoselova.568/posts/2680360158756827

Понятие «атипичная пневмония», т. е. пневмония, протекающая не так, как обычно, - было известно докторам еще в начале прошлого века.

Когда при весьма стандартных общих признаках респираторного заболевания, простуды внезапно обнаруживалось поражение легких, при котором пациент со скудным сухим кашлем, невысокой изначально температурой и общих неспецифических признаках интоксикации (головная боль, ломота в мышцах, слабость) неожиданно сваливался в дыхательную недостаточность и не всегда мог быть вылечен стандартными методами, без кислородной поддержки. Хотя в других случаях классически протекающих пневмоний лечение в большинстве своем приводило к успеху без внезапных тяжелых осложнений.

Официально понятие «атипичная пневмония» как нозологическая форма (самостоятельная болезнь) закрепляется во врачебном диагнозе впервые в США.

Комиссия по острым респираторным заболеваниям, изучив ситуацию в военном гарнизоне Форт Брэгг, Северная Каролина, в апреле 1944 года публикует два доклада о наблюдениях за атипично протекающей пневмонией среди новобранцев, сержантов и офицеров, обеспечивающих ремонт артиллерийского оборудования военных кораблей. Доклады размещаются в American Journal of Public Health AJPH (Американский журнал общественного здравоохранения и здоровья наций). Один доклад посвящен тщательному изучению эпидемиологии этого заболевания, другой — клиническим особенностям атипичной пневмонии и опыту ее лечения, с уникальной публикацией рентгеновских снимков военнослужащих, вошедших в статистически достоверную группу.

Доклад охватывал период наблюдения с 31 октября 1942 года по 28 мая 1943 года, когда армия США вела боевые действия в районе островов Тихоокеанского региона. Несмотря на то, что высадка на побережье войсками не осуществлялась и корабли ходили вдоль береговой линии, тем не менее, в указанный период врачи госпиталя гарнизона, куда постоянно заходят на ремонт корабли из района боевых действий, фиксируют небывалый подъем цитата «...недифференцированных респираторных инфекций неизвестной этиологии», осложняющихся в малом % случаев той самой необычной пневмонией.

Все пациенты — здоровые молодые мужчины в возрасте 23-39 лет. Эпидемия вышла на пик до 36 случаев на 1000 человек в декабре 1942 года, пошла на спад, но снова взметнулась до 50 случаев на 1000 человек в марте-апреле 1943 года. Это очевидно было связано с очередными прибытиями новых кораблей на базу, и с увеличением контактов новичков и стажеров военной базы (именно они болели чаще) с моряками прибывавших судов. Ротация новичков на базе высокая, каждые 3 месяца поступают новые батальоны, обученные распределяются по другим военно-морским базам. Среди тех, кто служит в гарнизоне Форт Брегг более 3-6 мес. количество случаев атипичной пневмонии ничтожно мало.

На рентгеновских снимках, выполненных в начале заболевания и в его динамике, врачи видят картину поражения легких, принципиально отличающихся от всех известных пневмоний, вызванных традиционными возбудителями — стрептококком, стафилококком и туберкулезной микобактерией.

Это не классическая инфильтрация, а некое полупрозрачное облако, мягкая тень, которая распространяется сразу с двух сторон в клиновидной или веерообразной форме по периферии легочного поля. И может захватывать чаще нижние доли легких, но может распространиться на любую долю или соединение нескольких долей.

По мере того как болезнь прогрессирует, она сопровождается рецидивирующей лихорадкой, с подъёмами до 40,5 С, длится в среднем от 3 до 8 дней, и заканчивается медленным выздоровлением.

Летальный исход встречался крайне редко, у 3 из описываемых больных. Однако, отмечалось, что он может произойти, даже в явно несложных случаях, в связи с поражением сердечно-сосудистой и нервной системы.

Врачи должным образом исследуют трупы погибших, но патанатомическая картина не облегчает задачу — она сопоставима с подобной картиной при ряде вирусных инфекций, в том числе кори, пситтакозе и других заболеваниях.

Причем отмечается, что частота, с которой выявляется эта болезнь, напрямую зависит от количества и частоты, с которой проводятся рутинные рентгенограммы грудной клетки пациентам с острыми респираторными заболеваниями.

Чем чаще снимают — тем чаще находят атипичную пневмонию.

Доклад отмечает, что была проведена огромная работа по выявлению эпидемиологической взаимосвязи между атипичной пневмонией и другими острыми респираторными инфекциями, включая грипп. А также с менингококковой инфекцией, стрептококковым фарингитом, коревой пневмонией и рядом агентов (вирусы гриппа А и В, риккетсии, грибы, в т.ч. кокцидиомикоз, и некоторые бактерии), которые могут воспроизводить похожие клинические синдромы. Но все эти агенты были тщательно исключены в подавляющем большинстве случаев, насколько позволяли лабораторные возможности того времени.

В рекомендациях по лечению указывалось, что специфического лечения не существует, однако крайне желательно использовать кислородную терапию у тяжелых больных. Упоминалась также попытка использования сыворотки выздоравливающих, но оценить ее эффективность врачи не смогли ввиду трудности выделения случаев в зависимости от природы возбудителя инфекции.

В докладе высказывалась мысль о том, что, возможно, это какое-то новое заболевание, о котором пока еще нет данных.

Исследователи писали, что вероятно, источник инфекции - выделения из полости рта и носа от лица с клиническими признаками инфекции, а также не исключена передача от бессимптомных и здоровых лиц. Что передается инфекция, по-видимому, при непосредственном контакте или, возможно, при контакте с предметами, загрязненными выделениями из дыхательных путей.

Особое внимание обращалось на очевидно большое значение переноса инфекции по воздуху при перевозках, в том числе с учетом подъема заболеваемости в связи с приходом на базы кораблей из районов боевых действий.

Писали, что продолжительность и характер иммунитета остается неизвестными и что по всей вероятности, любой приобретенный активный иммунитет имеет кратковременный характер, что доказывается несколькими случаями повторного заболевания в гарнизоне форта.

В докладе отмечено, что никаких особых мер по контролю за распространением заболевания не предпринималось, только те общие меры, которые хорошо известны для любого респираторного заболевания.

Из казарм изолировались в госпиталь только тяжело заболевшие.

Также авторами выдвигалась гипотеза о возможном сапрофитном или симбиотном существовании патогена, вызывающего атипичную пневмонию у человека .

Выводы, которые делают специалисты, таковы: несмотря на общепризнанные трудности в точном диагнозе и отчетности, имеется статистика о 26 000 случаев болезни атипичной пневмонией в войсках США в континентальных пределах. И хотя болезнь не является существенным фактором в смертности, но является важной причиной временной потери боеспособности для войск. И что необходимо активно стремиться изменить нынешнее состояний знаний военной медицины об атипичной пневмонии.

В 1946 году в официальном медицинском журнале Southern Medical Journal был опубликован отчет о 420 случаях нетипичной пневмонии с одним летальным исходом в течение двадцати семи месяцев наблюдений в госпитале военного гарнизона Форт Ракер, штат Алабама, где размещалась база военной авиации, взлетавших с кораблей-авианосцев в период 1943-1945 гг. во время армейских операций США в Тихоокеанском регионе.

Врачи в публикации писали, что существует тесное клиническое сходство между атипичной пневмонией и сопутствующим респираторным заболеванием в самом начале развития, но у таких пациентов часто в дальнейшем имеется несоответствие между слабо выраженными симптомами умеренного кашля, без обильного количества мокроты, субфебрильной температуры в половине случаев — и тяжестью поражения легких на рентгенограмме.

Британский медицинский журнал British Medical Journal (BMJ) 16 февраля 1946 года публикует статью «Prymary atypical pneumonia” где сообщает что в период между февралем и апрелем 1945 года на военной тренировочной базе Naples Area Military Base неподалеку от Неаполя (Италия) случилась эпидемия атипичной пневмонии.

Зарегистировано 350 случаев, 161 человек попал в госпиталь, из которых были отобраны 50 больных, у кого симптомы заболевания изучены самым тщательным образом и изложены в рапорте.

Ни одного летального случая зарегистрировано не было, несмотря на тяжелое течение у госпитализированных.

Отмечалось, что часто атипичная пневмония развивалась одновременно с инфекционным гепатитом, что позволяло предположить и такой фактор передачи инфекции, как фекально-оральный, а не только воздушно-капельный, часто реализующийся вспышками в закрытых коллективах.

В статье повторялся тезис коллег из госпиталя Форт Брегг о том, что эпидемиологически это могут быть разные пневмонии (т. е. вызваны у всех не одним и тем же возбудителем), но тем не менее во всех случаях они квалифицировались по течению и радиологическим методом как атипичные. Врачи были вынуждены из-за нарастания количества случаев пересмотреть все истории болезни пациентов на предмет источника эпидемии, но всех этих случаях не было единства.

Открытие антибиотиков ситуацию не изменило.

С большим разочарованием врачи констатировали, что применение пенициллина и стрептомицина было без эффекта в отношении влияния на температуру и общее состояние заболевших.

 

В 1976 году в Пенсильвании (США), в роскошном отеле «Белью Стратфорд» разместилось почти четыре с половиной тысячи человек — бывших военных и членов их семей. На 49-й ежегодный съезд собрались участники Американского легиона, ветераны боевых действий двух мировых войн. Уже не молодые мужчины, возрастом 55-78 лет. Конгресс длился неделю, а через три дня после торжественного окончания мероприятия некоторые его участники начали скоропостижно погибать от пневмонии буквально за 3-5 суток. Всего заболели 221 человек и 34 скончались. Симптомы у всех были похожи: признаки респираторной инфекции, кашель, воспаление легких, температура выше 40 градусов, но лечению обычными антибиотиками группы пенициллина болезнь не поддавалась.

У погибших быстро развивалась дыхательная недостаточность, летальность составила свыше 15%.

Тут же вспомнили о вспышках странных пневмоний в гарнизоне Форта Брегг периода 1942-1943 г.г. и высказывались предположения, что это тот самый возбудитель, та самая причина, от которой тяжело болели, но не погибали молодые здоровые мужчины. Однако, пожилые и не вполне здоровые люди могут более тяжело болеть и чаще погибать.

Причину смерти искали не только врачи и микробиологи, но и ФБР. Рассматривались самые разные версии, вплоть до террористического акта отравления или заражения ветеранов-легионеров через продукты и напитки.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) предпринял самые широкомасштабные за всю историю своего существования меры по поиску причин болезни. И к сентябрю 1976 г. стало понятно, что все случаи заболевания объединяет отель.

Наконец, 18 января 1977 года микробиолог Джозеф Мак-Дейд, исследуя ткань легкого одного из 34 погибших, обнаружил бактерию, которую в честь ветеранов назвали Legionella pneumophila, а само заболевание — «болезнью легионеров», легионеллезом.

Путь ее распространения лежал через систему кондиционирования отеля, через вдыхание аэрозоля водных капель заболевшими людьми.

Оказалось, что эта бактерия была причиной и других похожих вспышек в США, и казалось, что, наконец, получен ответ на вопрос — что же за патоген стал причиной массовых атипичных пневмоний военных в 1942-1945 г.г.?

Однако, довольно быстро выяснилось, что человек от человека в случаях легионеллеза не заражается. Оказалось, что не заразились друзья и родственники участников съезда, которые не жили в отеле, а также семьи и друзья заболевших, в отличии от военных гарнизона Форт Брегг, Форта Раке и базы Наполи.

И специалисты были вынуждены вернуться к постулату о том, что атипичная пневмония — это полиэтиологическое заболевание, т. е. может быть вызвано разными патогенами.

 

Безусловно, что о существовании атипичных пневмоний знали врачи всего мира, но заслуга в их подробном описании, в том числе с эпидемиологической точки зрения, и акценте на акутальности задачи дальнейшего изучения этой патологии - принадлежит американским военным врачам.

Впоследствии, с развитием науки и лабораторного дела были выделены целый ряд возбудителей, вызывающих похожие симптомы атипичных пневмоний. Это РС-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы, цитомегаловирусная инфекция, микоплазма, хламидии и риккетсии.

При этом оказалось, что вирусные пневмонии крайне схожи между собой по рентгенологической картине и имеют отличия от пневмоний, вызванных грибами и простейшими.

Диагноз атипичной пневмонии стал диагнозом исключения, т. е. прежде чем прийти к утверждению, что пациент с пневмонией имеет именно этот диагноз, нужно было исследовать больного на все возможные известные к тому моменты патогены.

В ноябре 2002 года в юго-западных провинциях Китая были отмечены случаи необычных по течению острых респираторных заболеваний. Юг и юго-запад Китая давно известен как крайне неблагополучный бедный регион с очень большим % заболеваемости разнообразными легочными болезнями и частыми вспышками микоплазменных пневмоний. В 1997-99 году в этой же географической зоне Китая было зафиксировано несколько случаев тяжелой пневмонии, быстро переходящей в отек легких. Возбудитель заболевания тогда идентифицирован не был, хотя было высказано предположение, что он относится к семейству коронавирусов. Именно поэтому очередные случаи заболевания пневмонией не сильно беспокоили КНР.

До тех пор, пока некий врач из 301-го Гуандунгского военного госпиталя в ноябре 2002 года не поделился информацией на каком-то ресурсе о том, что в госпитале находится более 200 заболевших пневмонией с очень странными симптомами тяжелой интоксикации и быстрых дыхательных осложнений.

По закону, в Китае военные госпитали не должны предоставлять официальные данные о случаях заражения, и этот человек таким образом стремился к раскрытию ситуации, весьма рискуя.

Это сообщение отслеживает упомянутая выше - Global Public Health Intelligence Network, информационная разведка ВОЗ.

Всемирная организация здравоохранения официально запрашивает информацию об эпидемии у КНР дважды 5 и 11 декабря 2002 года. Китай отвечает, что он изучает ситуацию, держит ее под контролем и нет оснований считать, что эта очередная вспышка влечет за собой международные последствия.

Такая неопределенность тянется до тех пор, пока 26 февраля 2003г. рейсом из Китая в Ханой (Вьетнам) не прилетает американский бизнесмен китайского происхождения Джонни Чен. Симптомы болезни он почувствовал во время рейса из Китая в Сингапур, но состояние пассажира так стремительно ухудшалось, что самолёт срочно приземлили в Ханое. Бизнесмена немедленно госпитализируют с рейса в больницу Бах Май. Это один из лучших научно-клинических центров СРВ, в котором находящемуся к тому моменту уже без сознания на ИВЛ пациенту немедленно проводят тестирование на все известные к тому моменту возможные возбудители атипичной пневмонии.

И ничего не находят, кроме микоплазмы, которая не может дать такой тяжелой клинической картины. Подозревают вирус птичьего гриппа Н5N1 - не находят и его.

И тогда вьетнамские специалисты решают обратиться за помощью в ВОЗ (продолжение следует)