Италия и Испания традиционно попадают в пятерку стран с самыми эффективными системами здравоохранения в мире. Но эти же страны тяжелее других перенесли пандемию коронавируса, как и США - еще одна страна с, казалось бы, высоким уровнем медицины. Почему так произошло и можно ли верить рейтингам?

В 2018 году агентство Bloomberg опубликовало рейтинг эффективности систем здравоохранения стран мира. В этом рейтинге Россия заняла 53 место, США - 54-е. А среди лидеров оказались Испания и Италия.

При этом в Испании уже больше 200 тысяч заболевших Covid-19 и больше 20 тысяч смертей, в Италии - 178 тысяч зараженных и 23 тысячи смертей. Хуже обстоят дела только в США, где заразилось больше 850 тыс. человек, больше 48 тыс. умерло. Значит ли это, что рейтинги врут, а медицина в России и правда лучше американской?

Простой ответ на этот вопрос звучит так: рейтинги не врут. Но все зависит от того, на какие показатели смотрят аналитики при составлении своих рейтингов. Кроме того, в условиях пандемии даже самая эффективная система здравоохранения может проявить себя не с лучшей стороны - и это нормально.

О чем говорят рейтинги?

В случае с рейтингом Bloomberg аналитики оценивали страны по нескольким параметрам, прежде всего учитывая ожидаемую продолжительность жизни и доступность медицины.

Низкая позиция США объясняется тем, что в этой стране лечение будет очень дорогим - как в абсолютных цифрах, так и относительно средних доходов граждан. А ожидаемая продолжительность жизни американцев - примерно 79 лет - ниже, чем в 25 других странах из рейтинга.

Другие аналитики смотрят на оснащенность больниц оборудованием, наличие медицинского персонала, количество аппаратов искусственной вентиляции легких, число коек в больницах.

Неутешительная новость в том, что цифры никак не помогают ответить на вопрос: получу ли я эффективную медицинскую помощь, раз моя страна высоко стоит в рейтинге?

“К сожалению, нет единого, на 100% объективного, рейтинга. В зависимости от того, на какие показатели вы решите опираться, вы можете выставить свою страну в прекрасном свете, - говорит Аарон Кэрролл из Университета Индианы, занимающийся исследованием систем здравоохранения. - У США, например, прекрасные показатели выживаемости людей с раком груди. И если принять это за главный фактор, мы можем возглавить рейтинг. Но этот показатель - лишь один из миллиарда возможных”.

“Дело вот в чем: в случае со странами с высоким уровнем дохода неважно, сколько у вас коек, ИВЛ или, скажем, сколько медсестер в вашей больнице. В таких странах, как правило, достаточный уровень оснащенности больниц, поэтому нет прямой зависимости между этими вещами и исходом лечения пациентов. Все зависит от того, как эти ресурсы использовать”, - считает доктор медицинских наук Эрик Шнайдер из неправительственной организации Commonwealth Fund, занимающейся исследованием проблем здравоохранения.

Если нет объективной шкалы оценки, как определить, где лучше?

Прежде чем давать оценку системам здравоохранения разных стран, нужно понять, что эти системы везде устроены по-разному - в зависимости от роли государства в обеспечении медицинского обслуживания населения.

США - единственная развитая страна мира, в которой работает модель частного страхования, то есть государство вообще не гарантирует своим гражданам свободный доступ к медицинским услугам, а страховки покупаются за свой счет или предоставляются работодателем. Исключение составляют пожилые люди старше 65 лет и малоимущие, которые могут претендовать на некоторые виды медицинских услуг в рамках государственных программ. Другими словами, доступ к медицинским услугам напрямую зависит от количества денег у людей. Из-за этого примерно 25% американцев не обращаются к врачу даже в случае серьезной болезни.

Совсем другой подход в Британии, где система здравоохранения полностью национализирована, и все жители страны могут пользоваться услугами NHS. Для граждан это означает, что они - за редким исключением - не должны платить за медицинские услуги из своего кармана. Речь в данном случае идет как о простом посещении врача при гриппе, так и, например, о сложной процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Правда, во втором случае женщина (и не каждая, а лишь отвечающая определенным критериям) получает ограниченное число попыток, а в случае неудачи и при желании продолжить процесс должна обратиться в частные клиники.

Российская система больше всего похожа на так называемую модель Бисмарка, которая была придумана и успешно используется в Германии, а также адаптирована, например, в Нидерландах и Японии. Это модель обязательного медицинского страхования.

В 2017 году неправительственный Commonwealth Fund из США опубликовал свой рейтинг эффективности систем здравоохранения одиннадцати стран с высоким уровнем дохода (Россия не входит в их число). США заняли в этом рейтинге последнее место, а Британия - первое.

“Мы рассматриваем три аспекта качества систем здравоохранения, - поясняет один из авторов рейтинга Эрик Шнайдер. - Первый - это структура (как раз те самые ИВЛ, больничные койки, число профессионалов), второй - эффективность (насколько эффективно эти ресурсы используются для предоставления помощи), а третий - доступность”.

В чем особенность американской медицины?

Шнайдер так объясняет низкий рейтинг США: несмотря на то, что страна занимает одно из ведущих мест в мире по объему ресурсов в системе здравоохранения, если у людей нет доступа к медицинской помощи, все это бесполезно: “У вас могут быть все ИВЛ мира, но если люди, которым они нужны, не могут ими воспользоваться, лучше никому не станет”.

Кроме того, в борьбе с коронавирусом недостаточно иметь хорошо функционирующую систему здравоохранения, уверен эксперт. При пандемии задействованы другие центры принятия решений, в том числе политические. Но даже если не фокусироваться на других аспектах, пандемия во многом продемонстрировала минусы американской модели.

В США - и с этим согласны все эксперты, опрошенные Би-би-си, - хорошее финансирование получает высокотехнологичная медицина, большие деньги выделяются на инновационные исследования, в том числе в сфере онкологических заболеваний, но в значительной степени недофинансированной остается первичная медицинская помощь.

“Другими словами, мы можем прекрасно позаботиться о людях с тяжелыми заболеваниями в больницах, но мы не слишком хороши в предотвращении и ранней диагностике болезней, - говорит Шнайдер. - Посмотрите на Нью-Йорк, где система сейчас перегружена. Людям с Covid-19 нужны койки и ИВЛ. Но те люди, которые обычно получали доступ к высокотехнологичной помощи, никуда не делись. Как следствие, они лишаются доступа к оборудованию и умирают. По нашим оценкам, за последний месяц в городе около трех тысяч человек умерли не от коронавируса, а из-за него”.

А на Западе “скорая” и правда не приезжает, если у пациента симптомы Covid-19?

Британия, занявшая в рейтинге Commonwealth Fund первое место, наверняка не является лучшей сейчас, признает Эрик Шнайдер. Во-первых, с момента исследования прошло несколько лет, во-вторых, экспертам часто приходится работать с уже устаревающими данными, если страны медленно обновляют статистику.

В Британии NHS - Национальную систему здравоохранения - нередко называют национальным достоянием. И все же ее часто критикуют: за очереди в больницах, за отказ “скорых” приезжать на все вызовы, за отказ применять новые дорогостоящие препараты, долгое ожидание приема у врача.

Точнее всего трудности описывал бывший директор NHS Крис Борн: “Люди смотрят на систему здравоохранения через призму своей идеологии и взглядов, когда пытаются найти решение проблем”.

Наглядно это можно продемонстрировать на примере работы скорой помощи, которая устроена иначе, чем, например, в России. Британская NHS рекомендует вызывать “скорую” только в том случае, если чья-то жизнь в опасности, или если человек получил очень серьезную травму. Чаще всего речь идет о потере сознания, сердечном приступе, инсульте, необъяснимых припадках, боли в груди, сильном кровотечении, тяжелых аллергических реакциях, сильных ожогах.

“Если это не угрожающая жизни ситуация, пожалуйста, рассмотрите другие варианты, прежде чем набирать 999 (телефон “скорой” в стране)”, - просят в NHS. В большинстве случаев британцы набирают другой номер - 111, - по которому получают консультацию, или же идут в приемное отделение больницы. Эта система, говорят эксперты, может быть не идеальной, но она позволяет “скорым” приезжать на срочные вызовы - например, на остановку сердца, - в течение восьми минут.

С приходом коронавируса в Британию люди начали чаще обращаться в “скорую”. Кроме того, увеличилось время на санитарную обработку машин после перевозки пациентов с подозрением на Covid-19. Это привело к тому, что в марте к пациентам второй категории - то есть тем, чьей жизни угрожает опасность, но речь идет не об остановке сердца и дыхания, - “скорые” ехали один час, одну минуту и 22 секунды. До этого "антирекорд" был зафиксирован в декабре прошлого года - тогда “скорая” могла ехать 26 минут, 42 секунды.

В России последние данные о причинах вызова "скорой" публиковались СМИ в 2019 году. Тогда утверждалось, что основная причина вызова - “внезапные заболевания и состояния”, на втором месте по частоте - травмы и отравления. При этом журналисты не поясняли, что именно входит в первую категорию.

“Скорая" - это последняя инстанция в условиях пандемии. Ее нужно вызывать тогда, когда у вас действительно угрожающие жизни симптомы, например, острая нехватка воздуха. Но такое случается у меньшинства пациентов с Covid-19, а большинству намного лучше оставаться дома”, - считает доктор медицинских наук Хулио Фрэнк.

Британская система не идеальна, но эффективна для большинства людей, считает бывший глава NHS Крис Борн. Проблемы в такой системе часто возникают в сфере инновационных исследований и применения новых дорогостоящих лекарств.

Представим, что эксперты создали новое инновационное, но дорогостоящее лекарство, которое продлевает жизнь пациента на пару недель. В системе, существующей в Британии, NHS должна оценить этот препарат с точки зрения финансовой эффективности, прежде чем он станет доступен всем британцам. С этой точки зрения американская система, в которой отдельные клиники могут принимать самостоятельные решения, покажется более эффективной. Но - все еще дорогостоящей.

Так почему Запад плохо справляется с пандемией?

Хулио Фрэнк, доктор медицинских наук, когда-то бывший министром здравоохранения Мексики, а также работавший во Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году стал одним из составителей рейтинга эффективности систем здравоохранения в мире - первого в своем роде.

“По сути, это был рейтинг стран, в которых люди могли рассчитывать на долгую жизнь, сохраняя при этом свое здоровье. И Испания уже тогда демонстрировала хорошие результаты. Но, как все рейтинги, появившиеся после, наш говорил о функционировании систем в обычные времена, а не в условиях пандемии”, - объясняет Фрэнк.

Он не верит в утверждение, что западные страны плохо справляются с пандемией, обращая внимание на опыт Германии, Норвегии и Дании, которые в значительной мере контролируют ситуацию. Другие страны в борьбе с коронавирусом допустили ошибки, которые, впрочем, никак не характеризуют их системы здравоохранения, считает он.

“В США и в некоторых других странах политики на начальном этапе спорили с экспертами и учеными. Они пыталась преуменьшить угрозу. Знаете, лидеры-популисты не очень-то любят сообщать людям плохие новости. Это и привело к тому, что мы потеряли драгоценное время, особенно в том, что касается тестирования. Я уверен, что ключевая проблема США, которая привела к нынешней ситуации, - отсутствие массового и эффективного тестирования”.

Испании и Италии не повезло?

В чем тогда ошибка Испании и Италии? Хулио Фрэнк уверен, что все дело не в ошибке, а в том, что очень большая часть населения этих стран - пожилые люди, которые, как уже известно, входят в группу повышенного риска.

С ним согласен доктор медицинских наук Эрик Шнайдер: “Не стоит недооценивать роль стечения обстоятельств. Италии и Испании не повезло: вирус изначально распространялся среди людей старшего возраста, вернувшихся из отпуска, проведенного в Китае. А среди пожилых людей смертность от Covid-19 очень высокая. В итоге получается, что дело не в количестве ИВЛ, а в способе, которым вирус попадает на территорию страны”.

Аарон Кэрролл из Университета Индианы добавляет: как только вирус начинает распространяться, уже неважно, насколько хорошая в вашей стране система здравоохранения. “Пандемия предотвращается не в больницах, а на стадии оказания первичной помощи. Если в стране недофинансирование этой сферы, как, например, в США, пандемия начинает распространяться. Проблема еще и в том, что речь идет о вирусе, а у нас нет лекарства от вируса. Даже если мы достанем тонны аппаратов ИВЛ, это еще не значит, что люди будут жить. Все, что мы можем - предоставить симптоматическое лечение и надеяться, что люди сами поправятся”.

Все эксперты сходятся во мнении, что с коронавирусом отлично справляются те страны, которые на начальных этапах смогли обеспечить достаточное количество надежных тест-систем с низкой вероятностью ошибки, а также развернуть масштабное тестирование людей.

“В США мало тестов, - констатирует Кэрролл. - Если бы мы больше тестировали, вероятно, общее число заразившихся было бы значительно выше, что, кстати, пропорционально снизило бы процент смертности”.

Еще один важный аспект этой проблемы - необходимость ограничивать свободу людей, что намного проще сделать в странах с авторитарными режимами, например, в Китае. Некоторые полагают, что чем больше полномочий у власти, тем в итоге проще стране справиться с пандемией. С этим в корне не согласен Хулио Фрэнк: он указывает на опыт Южной Кореи и Германии - стран, которые смогли взять эпидемию под контроль, не нарушив гражданских свобод.

“Как известно, моя свобода заканчивается там, где начинается ваша, - говорит Фрэнк. - Если я безответственный, не использую средства защиты, гуляю по улицам и встречаюсь с другими людьми, я подвергаю их риску. Вот почему эти нормы совместимы с правами и свободами демократических стран. Но что реально несет опасность и для демократий, и для здравоохранения, так это популизм. Популисты не инвестируют в науку, а наука - это вообще единственный способ преодолеть кризис”.