Медицина-1. Механизм финансирования страховой медицины на поликлиническом уровне.

Вот уже несколько статей подряд наблюдаю непонимание ни авторами афтершока, ни, судя по комментариям, читателями, как работает система здравоохранения. Попробую восполнить данный пробел в знаниях. Сразу оговорюсь: слон велик, потому будет по частям. В этой части - о механизме финансирования поликлинического приёма через фонд обязательного медицинского страхования.

1.Минздрав региона получает от минэкономики региона прогноз о ФОТ на будущий год, общей численности населения и количестве неработающих, на оплату которых в бюджете заложены средства; после чего передаёт эти сведения в Фонд ОМС. Одновременно подаются сведения о планируемых объёмах оказания медицинской помощи.

2.Допущенные к работе в регионе медицинские страховые компании подают сведения о количестве застрахованных жителей региона.

3.Фонд ОМС оценивает прогнозируемый объём поступлений от региона, добавляет прогнозируемые федеральные трансферты - получает планируемую сумму поступлений. Делит на планируемое минздравом число посещений - получает стоимость посещения, при этом стоимость посещения специалиста регулируется "от балды" - в этом году сделают дороже посещение невропатолога, в следующем окулиста и так далее.. Делит общую сумму посещений между страховыми компаниями пропорционально числу застрахованных в них. Извещает  о стоимости посещения и квотах страховые и минздрав.

4.Минздрав распределяет годовой объём финансирования между лечебными учреждениями. Например: "Городская поликлиника №4. Объём финансирования по ОМС 50.000.000 рублей, в том числе СК Альфа 26.000.000 рублей, СК Бета 16.000.000 рублей, СК Гамма 8.000.000 рублей. Количество посещений 100.000, в том числе СК Альфа 52 000 тысячи, СК Бета 32.000 тысячи, СК Гамма 16.000 тысяч.

5.Лечебные учреждения должны в течении недели после получения данной бумажки представить годовой план, в котором деньги и посещения должны быть распределены между месяцами, например:
"Январь. СК Альфа 2.5 млн рублей и 5 тысяч посещений, СК Бета 1,2 млн. рублей и 2 тысячи посещений, СК Гамма 700 тысяч рублей и 1,200 посещений.
Февраль..."
И так далее.

6.В течение месяца лечебные учреждения ведут учёт принятых пациентов, а в конце месяца подают электронные реестры в страховые компании. Страховые компании осуществляют проверку реестров по следующему алгоритму:

6.1.Оцениваются соответствие числа передаваемых записей месячному плану посещений, а суммы - месячному плану по сумме. Если превышения ни по одному показателю нет - переход к следующему пункту. Если есть превышение по числу посещений - из реестра исключаются столько посещений, чтобы число посещений в нём соответствовало плану. Если есть превышение по сумме - столько посещений, чтобы сумма в нём соответствовала плану. Если превышение по тому и другому - сначала первый пункт, если не помог - второй.
6.2.Проводится формальная проверка реестров на действительность страховых полисов (лечебное учреждение проверить этого не может, так как не подключено к актуальным базам СК), соответствие пола, фамилий, имён, отчеств, дат рождения и мест проживания в реестрах указанным в полисах ОМС, соответствия диагнозов профилю специалиста, полу и возрасту пациента, и.т.д. Записи в реестре с несоответствиями считаются ошибочными, учёту и оплате не подлежат.
6.3.Сумма по прошедшим проверку записям принимается к оплате (каждой страховой компанией).

7.ТФОМС производит перечисление плановой суммы в страховую компанию.

8.Страховая компания из перечисленных средств производит перечисление ЛПУ за принятые к оплате посещения.

Это - основной алгоритм. Есть побочные, типа документальных проверок, итоговых корректировок и ещё кучи вопросов.

Ответы на закономерно возникающие вопросы:

1.Что будет, если прогнозируемые в п.3 суммы поступлений по факту с плановыми не совпадут?
В таком случае будет проводиться корректировка стоимости посещения.

2.В какой единице измерения планируются объёмы оказания медицинской помощи?
Для поликлинических учреждений в посещениях, для стационаров в койко-днях.

3.Какой алгоритм определения плановых сумм финансирования конкретного лечебного учреждения?
Делением планируемых поступлений на общую численность застрахованных в ТФОМС определяют величину душевого финансирования. ЛПУ регистрируют в ТФОМС лиц, изъявивших желание получать медицинскую помощь именно у них (прикреплённое население). Одно умножается на второе.
Подтверждением прикрепления к конкретному ЛПУ является заявление застрахованного лица о желании обслуживаться в данном ЛПУ.
Одновременно один застрахованный может "прикрепиться" только к одному ЛПУ.

4.Может ли участвовать в программе ОМС негосударственное учреждение здравоохранения (привет skif-99)?
Да, может. И есть примеры фактического их участия. Для получения финансирования по линии ОМС необходимо подать заявление в региональный Минздрав, получить квоты и лимиты, вести бесплатный (для пациентов) приём с подачей сведений в страховые медицинские компании.