ОМС в России. Зло или...?

Периодически на АШ всплывают темы, связанные с ОМС. И даже поверхностный взгляд показывает, что большинство как пишущих, так и комментирующих весьма слабо разбирается (если вообще разбирается) в данной теме. Попробуем восполнить этот пробел.

Сначала теория.

Начнем с самого понятия «медицинское страхование». Что это такое? Суть его, как и любого другого страхования - размазать случайно (статистически) возникающие убытки на как можно большее количество страхуемых. В случае медицинского страхования убытком считаются расходы на лечение «внезапно» заболевшего. Думаю мало кто будет спорить, что в основной массе болезнь - это вероятностный процесс, возникновение и развитие которого предсказать достаточно сложно, если не невозможно. Смысл медицинского страхования в том, чтобы собрать с какого-то, достаточно большого, количества здоровых на момент страхования людей средства, за счет которых и будут лечиться те из них, кто заболел.

В  «классическом» медицинском страховании существуют три субъекта: страхователь, застрахованный и страховщик, причем весьма часто первый и второй субъекты - одно и то же лицо. Понятно, что интересы первых двух и третьего субъекта в корне различны. Основной интерес застрахованного состоит в том, чтобы страховщик ему оплатил все возникшие убытки (т.е. полностью оплатил лечение до выздоровления или компенсации процесса). Основной интерес страхователя (обычно это работодатель) состоит в том, чтобы застрахованные им люди побыстрее возвращались к работе и быстрее и лучше выздоравливали. Основной интерес страховщика в том, чтобы убытков было как можно меньше. При правильно построенной системе страхования эти противоположные интересы находятся в балансе. Страхователи и застрахованные, которые недовольны покрытием убытков, уходят (к другому страхователю или совсем) и уносят от страховщика свои деньги. Страхователь стремится эти деньги сохранить у себя, поэтому должен установить справедливое покрытие убытков.

У многих в этот момент появится вопрос: а где же здесь медицина? В «классическом» медицинском страховании медицины нет, вернее она стоит в стороночке. Она уже получила денежку (от застрахованного) и ей абсолютно по барабану, какая часть расходов будет возмещена страховой компанией застрахованному. Как вы понимаете данная схема не очень удачна (хотя кое-где еще существует) и поэтому была принята другая схема медицинского страхования, в которую введен четвертый субъект: медицинские (лечебные) организации. В этом случае схема движения финансовых потоков изменяется - возмещение получают не застрахованные, а медицинские организации. Однако баланс интересов сохраняется. Медицинские организации, недовольные тем, как возмещаются их расходы, могут отказаться принимать застрахованных у этого страховщика, соответственно застрахованные, желающие лечиться в данной медицинской организации, будут уходить от данного страховщика к другим, где условия позволяют там лечиться. На сегодняшний день все системы медицинского страхования относятся или к первой, или ко второй схеме, или являются комбинацией первой и второй схем.

Для того, чтобы эта схема правильно работала, нужна пара условий, только при их соблюдении все (в массе) будут довольны. Какие же это условия?

1.  Страховщиков должно быть несколько, с различными условиями страхования и покрытия убытков. И чем больше, тем лучше, чтобы у страхователей, застрахованных и медицинских организаций был широкий выбор.
2. Ни страхователи, ни медицинские организации не должны быть каким-то образом привязаны к конкретному страховщику. У них должен быть абсолютно свободный выбор страховщика.

Есть еще несколько условий, но они вытекают из этих. Данные условия необходимы для того, чтобы ограничить аппетиты страховщиков. Как только они нарушаются, баланс интересов тут же перекашивается в их сторону.

Фактически перед медицинским страхованием стоит две задачи:

1. Распределить расходы на лечение по как можно большему количеству людей, так, чтобы любой из застрахованных мог удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
2. Организовать контроль за качеством оказания медицинской помощи таким образом, чтобы лечили как можно эффективнее и дешевле.

Выполнение этих задач вполне возможно при правильно построенной системе.

И, наконец, в теоретической части хотелось бы рассмотреть еще один вопрос: способна ли теоретически бюджетная медицина (финансируемая исключительно за счет бюджета) обеспечить качественным и полным лечением все население? На мой взгляд ответ один - нет!

Тут возникает некая «вилка». Поскольку у государства своих денег нет и быть не может (по определению) бюджет составляется из тех денег, которые государство способно собрать с населения. Если увеличивать расходы на медицину из бюджета, то денег придется собирать больше. А тут и так стоят сплошные крики о том, что «кошмарят бизнес» и «налоговая нагрузка - не подъемна». А население из собственного кармана платить налог на «медицину» почему-то не готово, в любой форме. А вот медицинское страхование весьма подходит для того, чтобы снять с бюджета хотя бы часть расходов на медицину, которые будут возмещаться за счет собранных страховых взносов с работающих.

А теперь давайте перейдем от теории к реальности.

Реальность. История.

Власти к мысли, что бюджетная медицина не способна потянуть здравоохранение для всего населения, пришли достаточно давно. Планы к переходу от бюджетной медицины к системе ОМС появились еще при СССР, в конце 80-х. Их, правда вовсю тормозил Минздрав, который не желал, чтобы финансовые потоки, связанные с медициной, шли куда нибудь без его контроля и надзора, что в общем-то неизбежно при построении правильной модели страховой медицины.

Первый законодательный акт по поводу страховой медицины в России появился аж в далеком 1991 году. Это Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Стоит обратить внимание на две детали: закон был принят Верховным советом РСФСР, а не Верховным советом СССР и, соответственно, касался только граждан Российской Федерации, а не всего СССР и дата опубликования его (за месяц до августовских событий и за четыре месяца до «Беловежского соглашения»).

На мой взгляд данный закон был весьма удачным и здравым, на его основе вполне можно было построить весьма эффективно действующую систему. Желающие могут полазить по его тексту по ссылке выше, я обращу ваше внимание только на несколько весьма важных моментов.

1. Предусматривался абсолютно свободный выбор страховщика и медицинской организации, как для страхователя, так и для застрахованных (ст. 6 и 9).
2. Государство (органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления) выступало в роли страхователя для неработающих граждан, перечисляя взносы за них из бюджета. (ст. 2).
3. Создаваемые фонды ОМС предназначались исключительно для сбора средств из бюджета (взносы за неработающих граждан) и, по логике, должны сами были выступать в роли страхователей для этой категории, передавая соответствующие средства страховщикам (ст.12).
4. Формирование тарифов на медицинскую помощь должно было осуществляться совместно страховщиками, медицинскими организациями и региональными властями в виде соглашений. (ст. 15 и 24). Участие фондов ОМС в этом процессе не предусматривалось.

Не могу гарантировать, но похоже, что планировалась такая схема финансирования здравоохранения: средства собираются страховщиками, ими же и производится массовая оплата медицинской помощи по договорам между ними и медицинскими учреждениями. Дополнительное финансирование (на социально значимые заболевания, для закупок дорогостоящего оборудования и организации дорогостоящих видов лечения и прочее подобное) должно было идти из соответствующих бюджетов через фонды ОМС.  При этом основная часть финансовых потоков шла мимо Минздрава (и государства соответственно), оставались только те потоки, которые должны были идти через фонды ОМС, а это по прикидкам где-то не более 5% от основного потока.

Схема вполне здравая и работоспособная, но(!) за событиями конца 1991 и 1992 года закон так и не заработал, а 2 апреля 1993 года был принят Закон РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", фактически перевернувший вполне здравую схему с ног на голову. Не буду детально разбирать эти пресловутые изменения, опишу только основные их результаты. Самое главное что фондам ОМС (ФОМС) были переданы все финансовые потоки, связанные с ОМС, т.е. не только сбор страховых взносов (что по факту уничтожило выбор страховщика, ведь выбирать не из кого), но и оплата медицинской помощи, которая тоже шла через ФОМС. Зачем в этой схеме нужны были страховые компании, которые оставались упомянуты в законе, совершенно не понятно. Так же ФОМС была передана функция установки тарифов на медицинскую помощь. Медицинские организации оказались в ситуации «жрите, что дают, а то и этого не будет!». Так же ФОМС был передан контроль за качеством лечения, что привело к тому, что качество лечения определяется не по состоянию здоровья пациента, а по тому, как выполнялись при его лечении некие «стандарты». Так ведь проще.

Данные изменения были окончательно закреплены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Дальнейшее развитие системы ОМС шло уже в соответствии с данным законом. Определенную роль сыграла также чехарда с министрами здравоохранения и то, что здравоохранение в течение 8 достаточно критических для его развития лет (с 2004 по 2012 год) находилось под управлением людей, никакого отношения к медицине (и собственно здравоохранению) не имевших, а бывших чистыми экономистами. Именно ими были продавлены и начали реализовываться те изменения в здравоохранении, которые выразились в вышеупомянутом законе и ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» (который я частично уже анализировал в своих материалах). Давайте попробуем разобраться с современным состоянием ОМС.

Современное состояние.

Очень сложно назвать то, что существует сейчас в России собственно страхованием. Скорее всего по сути это система финансирования оказания медицинской помощи, которая перекладывает часть финансирования на плечи работающего населения. Начнем с того, что под действие этой системы не попадает довольно приличная часть работающего населения, порядка пары-тройки миллионов. Это армия и все силовые ведомства (МВД, ФСБ, МЧС, ФСИН). Все служащие данных структур не должны иметь страхового полиса и медицинская помощь им должна оказываться в рамках их собственных медицинских структур, которые, кстати, далеко не всегда способны с ней справиться. При лечении этих контингентов в рамках структуры ОМС по идее соответствующие ведомства должны возмещать ФОМС расходы на проведенное лечение. Так и происходит (если происходит) в случаях оказания плановой помощи - она осуществляется только если соответствующее ведомство подпишет договор с ФОМС о возмещении расходов. А может и не подписать, тогда помощь не оказывается. При оказании экстренной помощи ФОМС по идее должен выставлять требования к возмещению в соответствующее ведомство. Правда они этого в основном не делают (слишком много мороки и нет гарантий оплаты), предпочитая просто не оплачивать соответствующие счета медицинских организаций.

Далее. «Страховщик» с системе ОМС у нас один-единственный. Это - ФОМС. Хотя очень трудно назвать то, чем он занимается собственно страхованием. Скорее это просто аккумулирование средств и раздача их тем, кто оказывает медицинскую помощь. Хотя в действующем законе и прописаны какие-то мутные «страховые медицинские организации» их роль сводится к выполнению функций неких «краников» при распределении исходящих финансовых потоков и ничего более. Подобную деятельность к страхованию отнести никак нельзя.

Следующая деталька. Формирование и назначение тарифов на медицинскую помощь практически отдано в руки самого «страховщика», а именно ФОМС. Несмотря на то, что в законе написано несколько другое. У меня достаточно широкие знакомства как в медицинском сообществе, так и среди чиновников, есть среди них даже те, кто входит в состав так называемых «тарифных комиссий». Но никто из моих знакомых почему-то ничего не слышал о «согласовании тарифов с медицинским сообществом» или «профессиональными союзами медицинских работников». Что же касается «тарифных комиссий», то там тупо подписывается то, что выдал ФОМС, без всякого обсуждения и согласования с кем бы-то ни было. Само-собой, что тарифы, которые формирует ФОМС совсем не соответствуют реальным расходам лечебных учреждений, что и заставляет их заниматься «приписками». Для ФОМС эти самые приписки - золотое дно. Пока они не достигают какого-то уровня, превышающего реальные расходы на них попросту не обращают внимания, чуть превысили - сразу проверочка, списание и штрафы, которые идут в бюджет самого ФОМС. Кроме того, это очень удобное оружие для ФОМС в борьбе с неудобным им руководством лечебных учреждений. Для главврачей выбор простой: или идти на поводу у ФОМС, тогда на определенные приписки будут «закрывать глаза», либо не идти и держать свое учреждение на голодном пайке, выкручиваясь из нехватки денежных средств на самое необходимое любыми другими способами, в том числе и расширением «платных» услуг. Причем никакого «принуждения» воспользоваться «платными» услугами, о чем так любят шуметь некоторые обыватели в большинстве случаев нет и в помине. Просто медучреждение по тарифам ОМС может провести лишь строго определенное количество исследований. Если потребность в них больше, чем запланировал ФОМС (а это сплошь и рядом), то возникает очередь. Не желающие стоять в очереди идут пользоваться платными услугами и начинают шуметь о том, что их «принуждают».

Все попытки изменить тарифную политику в рамках существующей системы, такие как «подушевое финансирование» и  «оплата по законченному случаю» я считаю слабыми и беспомощными. Они мне напоминают маневры  «Титаника» после столкновения с айсбергом. Положение будет сохраняться таким же, пока будет монополизм в распоряжении финансовыми потоками, то есть пока не появятся альтернативы нашему единственному «страховщику».

Из того же самого источника (тарифной политики) частично растут ноги и у проблем о которых говорила в своем материале  Anisiya. В первую очередь потому, что лечебным учреждениям, которые проводят дорогостоящее и (или) уникальное лечение совсем неинтересно заниматься этим по тарифам установленным ОМС. И совсем не из-за их жадности. Просто в тариф заложены те цены на многие вещи (например, расходники или имплантаты) по которым купить их в высоком качестве попросту невозможно. А ведь если дешевый имплантат, купленный по ценам, заложенным ОМС, крякнет через полгода, то с претензиями придут не в ФОМС, а к тому кто делал операцию. Вот и приходится тем, кто ставит имплантаты, просить либо доплатить за более качественный, либо принести купленный собственноручно.

Сюда же завязан и вопрос по квотам. Количество квот на каждый вид лечения формируется из нескольких источников. И количество денег тут не самое главное. Основное - возможности лечебных учреждений. А тут как раз и кроется камень преткновения. Например, некая клиника может сделать в год 100 уникальных операций. Потребность в этих операциях у населения - 100 в год. Казалось бы все просто - дайте квоту на 100 операций. Ан нет, если все 100 операций будут проведены по тарифам ОМС, клиника попросту не сможет свести концы с концами, денег не хватит. А хватит их только в том случае, если 50 операций будут сделаны по тарифам ОМС, а 50 - по коммерческим ценам, что позволит свести концы с концами. Отсюда - 50 операций в год по квоте, очередь на 2 года и вопли тех, кто не хочет ждать два года и начинает собирать деньги для того, чтобы оперироваться по коммерческой цене.

Ну и

Заключение.

Как я уже говорил, то, что на данный момент построено в России в качестве системы ОМС, по сути никаким страхованием не является, это система финансирования части расходов на медицину за счет работающего населения. И в этой части она свою функцию выполнила. Мало того, позволила относительно спокойно перенести те 20 лет, которые могли полностью развалить медицину в России. Но с точки зрения выполнения медицинских задач эта система построена крайне криво. У меня возникает стойкое впечатление, что основной причиной ее создания именно в таком виде было нежелание выпускать из под государственного управления финансовые потоки, связанные с медициной. Мало этого, она продолжает толкать развитие медицины в России, на мой взгляд в крайне неправильном и тупиковом направлении. И сменить курс без коренной ее перестройки никак не получится. Как и в каком направлении ее нужно реформировать - вопрос крайне сложный и болезненный.

У меня есть определенные мысли по этому поводу, но они заслуживают отдельного материала. Более того, многим обывателям они покажутся крайне крамольными, поэтому я еще не решил, стоит ли публиковать подобный материал...