Интересный анализ причин крушения на перегоне Фили - Кунцево-I 8.04.2017 года. Грамотно и доступно для широких слоёв населения. Не буду приводить данную публикацию целиком, в ней есть "лирические отступления", только аналитическую часть.
...Несколько лет назад все дороги были сертифицированы на соответствие системы менеджмента качества (СМК) требованиям стандарта ISO 9001 и других стандартов серии 9000. Зачем это было сделано – никто объяснить не может, тем более, что сделано не на результат, а на показуху. Ну сделано – значит сделано, поэтому от некоторых положений стандарта будем отталкиваться и мы.
Сам стандарт, между тем, при должном применении, исключает саму возможность создания нежелательной ситуации. Именно он, помимо прочего, учит нас процессному подходу: по каждому этапу деятельности должны быть определены входные данные, управляющие воздействия, ресурсы, записи, выходные данные. Если спроецировать эти нехитрые требования на то, что делает управляющий аппарат на дороге, то станет предельно ясно: занимаются ерундой и заставляют заниматься ей подчиненных. Тот же вывод напрашивается и после ознакомления с оперативным приказом ЦТ.
Тогда же, на этапе внедрения СМК, был рекомендован и метод «Пять почему» - замечательный инструмент поиска коренных причин выявленного несоответствия (невыполнения требования). Правда, у метода есть серьезный недостаток – он показывает истинную, а не удобную для отчетов причину. Давайте попробуем разобрать случившееся в РЖД с применением рекомендованной ими же методологии:
Крайние правые с голубой каемочкой клеточки – это и есть корневые причины; в некоторых случаях причина проявляется раньше, чем через пять вопросов. Метод "Пять почему" безжалостен.
А что же РЖД? Об одном оперативном приказе я уже упоминал. Есть еще телеграмма президента ОАО «РЖД» Олега Белозерова, которую упоминает один из откликнувшихся на мой разбор читателей. Учитывая то, что на промежуточных уровнях управления в РЖД принятия ответственных решений не предусматривается, эта телеграмма даст нам исчерпывающий перечень действий, которые компания видит необходимыми для исправления ситуации.
Система менеджмента качества в таких случаях предусматривает разработку корректирующих действий – "действий, предпринятых для устранения причины обнаруженного несоответствия, или другой нежелательной ситуации". Что ж, давайте глянем в телеграмму.
Президент компании констатирует:
"Не функционирует система эффективных организационно-технических мероприятий по предупреждению и профилактике причин аварийности и соблюдению работниками норм и правил, обеспечивающих безопасность движения, а проводимая профилактическая работа с локомотивными бригадами не приводит к безаварийному движению поездов на железной дороге".
Что ж, признать проблему - наполовину ее решить.
Дальше - что же делать:
"В комнатах инструктажа локомотивных бригад разместить информацию по случаю столкновения на перегоне Фили - Кунцево-1 Московской железной дороги".
Стены в комнатах инструктажа забиты разными бумажками настолько, что любая информация просто тонет в этом бюрократическом потоке.
Дальше президент требует организовать работу по устранению причин сбоев в работе рельсовых цепей - возможно, именно это и было причиной появления белого огня на КЛУБе. Но, во-первых, сбои эти были всегда и всегда будут, а причастные с ними и так борются, ибо это их работа. Во-вторых, причиной крушения был не сбой кодов, а действия машиниста. Зачем об этом писать в телеграмме? Каков выход процесса?
Читаем далее:
"При сопровождении руководящим составом поездов обращать особое внимание на соблюдение локомотивными бригадами регламента переговоров и правил управления тормозами поезда".
Здесь - совсем смешно: регламент переговоров-то каким местом к этому случаю?
"Обеспечить наличие в кабинах управления памяток о порядке действий локомотивных бригад в аварийных и нестандартных ситуациях"
- и снова отсыл к недействующей системе техучебы: раз не научились там, учите впопыхах прямо в кабине. Между тем, любой первокурсник-психолог скажет: в стрессовой ситуации человек действует на автоматизме. Нет наработанного навыка - хоть всю кабину этими памятками оклей, толку не будет.
Еще Олег Валентинович предписывает провести проверки исполнения локомотивными бригадами регламента переговоров, технологии подъезда к запрещающему сигналу, а также проверки формирования и проведения инструктажей вновь сформированных бригад. Ну что тут скажешь - опять в пустоту. Проверки и так проводятся, за всякую мелочь машинист остается без премии, а инструктажи вновь сформированных бригад (они должны проводиться командным составом депо) - очередная фикция, предусмотренная нормативной базой. Не понятны входные данные процесса: если машинист и помощник раньше как-то работали порознь, то зачем их дополнительно инструктировать, когда они оказались вместе?
В телеграмме президента компании есть еще несколько пунктов, но не буду утомлять читателя обильным цитированием.
При помощи метода "Пять "Почему?" мы установили причины события. Все они - из области управления. Видели мы и корректирующие действия, предложенные президентом. Какое из этих действий направлено на устранение причины случившегося? Думаю, ответ очевиден.
К слову, помимо отсутствия выхода процесса в вопросе разработки корректирующих действий, президент РЖД удивил еще вот чем, посмотрите:
Честно сказать, я думал, это фейк. А вот и нет - пара звонков своим бывшим коллегам, и становится понятно: такое указание действительно существует. Конечно, можно прятать голову в песок. Вполне достойный метод для клиентоориентированной компании.
...
Закончу на грустной ноте. Все разработанные РЖД мероприятия - мимо цели.
Полезная методика.
Комментарии
хм. много написал, случайно закрыл. наверное не случайно. опасно нынче писать свое мнение.
РЖД надо делать МПСом. Масштаб организации и ее иерархия не заточены на "рынок". Круговая безответственность. Но страдают обычные трудяги, которые зачастую делают ТО, что не имеют, чему не научили, но других просто нет. А начальников - да... огромное число.
РЖД это инфраструктура. Рынок не занимается инфраструктурными проектами.
Полностью согласен. В статье правильно говорится про низкие зарплаты и утерю авторитета профессии, а вот в соседнем окошке скромно умалчивается о зарплатах управленцев. Дальний родственник работает в аппарате РЖД в Москве, часто ездит по командировкам. На местах обычное дело - обед в эксклюзивном месте и счет за обед тысяч на 120 на троих - все оплачивается бухгалтерией. Не шутит. Осетры и поросенки и прочая хрень. Даешь МПС!
ПС. Это не вброс, а я не Навальный. Не надо закрывать глаза на явное борзение. Железная дорога - общее достояние и стратегический объект, а не кормушечка.
Все фиолетовые блоки, КМК применимы ,с поправкой на специфику сейчас по очень многим отраслям. В реальной энергетике соответствие полное, хоть и нет тормозных башмаков, но эффективные менагеры зато покруче них. Полнейший разгул непроффесионализма- рулят дочки, сыночки, и всякая шваль. Нам недавно инструкцию спустили по действиям при ликвидации массовых аварий отключений...ржали долго- разработана начальником Аварийно-Восстановительного резерва...по русски- начальник службы дизель-генераторов !!!!!!!! Он оперативникам инструкции пишет. О..., это тема. Теперь делаем ставки- кого следующим учителем назначат ))))
Спасибо, информативно.
Можно еще наладить сотрудничество и обмен опыта с США, еще есть куда стремится - США: ***ЛОБОВОЕ*** столкновение двух поездов, останки составов раскиданы на сотнях метров вокруг
Чтобы аварий в любой области было мало, надо или исключить человеческий фактор - что стоит безумные деньги, или задействованные люди должны думать, что будет в результате их действий - это хорошее образование с умением пользоваться логикой.
Современные выпускники вузов по IT профилю - не умеют пользоваться логикой! Они сдают логику в "университетах", как программу. А в 80-х, на старших курсах вуза, - мы каждую неделю имели 4-х часовую, совершенно дурацкую, лабу по логике. Руками 2 часа собираешь проводами схему и еще 2 час ищешь ошибку, почему не работает. Злились до безумия.
Так или иначе, но ум в голову гомосапиенса поступает или через работу руками, или через ремнем по попе. Других путей нет, судя по наблюдениям.
Про сертификацию системы качества 15 лет назад директор просил разобраться - купить ему сертификат или получить его по правилам. Две недели сидела в интернете, а это еще был другой интернет - без рекламы, - и я ему отправила ссылки на статьи (в том числе переводные французские) - сертификация по системе качества способна погубить любой бизнес. Почему - читайте этот коммент сначала))
При простом сравнении всех документов по СМК всех видов с советскими ведомственными инструкциями (взять то же МПС) наглядно видна ускоряющаяся примитивизация и, проще говоря, дебилизация нормативных предписаний. Если в ведомственной инструкции все вещи названы своими именами, все действия обозначены однозначными терминами, а результаты приведены в соответствие с критериями, то описалово процедур СМК - это какой-то детский сад, на примитивном языке без технических терминов и четкого распределения прав, обязанностей и ответственности. Еще одно подтверждение тезиза, что СССР как система превзошел уровень сложности, реально возможный к реализации при капитализме ( постиндустриализме и т.д.), и процесс упрощения того, что достигли Сталин с технократами, только еще начинается.
Собственно вот это втюхивание разного рода ИСО, МСФО, МСО и прочих аббревиатур - стопудоф инспирировано теми, кому нужен отрицательный результат в плане качества работы. И на ура воспринимается нынешними менед_жорами начиная с начальника дистанции, заканчивая президентами всех мастей, тупо потому что никто по этим т.н. стандартам ни за что не отвечает, и ничего не предпринимает (приказы белозеровых, настолько же грозные, насколько мутные и бестолковые - это образец того, чего нельзя делать ни при каких обстоятельствах).
Всё так и есть - весь административный пар уходит в бумагу. Не так давно довелось проехать на тепловозе пассажиром - помойка на колёсах, если бы это была не русская машина, то давно бы уже развалилась, при таком обслуживании и эксплуатации.
На Ваш вопрос отвечает В.В. Путин
http://www.putin-today.ru/archives/16207
Материал интересный - спасибо. Обсужу его с приятелями-железнодорожниками.
Безопасность перевозок по железным дорогам едва ли не главный приоритет в работе РЖД, но одно дело об этом в каждом втором внутреннем документе писать и совсем другое обеспечить необходимыми ресурсами!
В нынешней ситуации, когда якобы курс РЖД направлен в сторону повышения эффективности деятельности, возникает масса перекосов, которые ту самую безопасность движения и снижают....новые руководители нежелезнодорожники пытаются руководить не понимая как устроен перевозочный процесс)))) затягивают гайки там, где не надо, тк полной картины не видят, а не видят потому, что ничего в теме не знают и не пытаются узнать.
Недавняя смена руководителя инженерного корпуса РЖД вряд ли тоже в лучшую сторону сможет изменить ситуацию, тк теперь уже бывший главный инженер профессионал с большой буквы, планку поднял высоко. Его приемнику будет очень тяжко удержать ее хотя бы на том же уровне
ЕСЛИ БАШМАКИ БЫЛИ ПРИКРЕПЛЕНЫ ТРОСОМ, то это прямое нарушение всех явных и неявных правил. Это значит, что те, кто подписал такое решение, должны быть уволены с дороги раньше машиниста. Эта ситуация означает, что решения принимают те, кто ни за что не отвечает.
ЗЫ Своими глазами видел, как разлетаются датчики, поставленные техническими идиотами по инструкции, подписанной другими техническими идиотами очень высокого уровня. При том, что 25 кВ к идиотам беспощадно.
PS2 Ситуация с асинхронниками - аналогичная, для тех, кто понимает. Даже в Германии на грузовиках их не более 20%, ибо считается дорого. В Штатах - практически все электровозы и тепловозы на коллекторниках. У нас все, что реально таскает - коллекторники. 2ЭС10 с асинхронниками - из-за превышения указанных характеристик над реальными имеет износ бандажей в ТРИ раза больший, чем указано у него в документации, ибо едет и свистит колесами - алгоритм такой. С диким использованием песка, ессно.
И при этом - всеми способами убивают модернизацию коллекторного привода на грузовиках, т.е. того, с чего идут деньги...
Всё уже давно понятно, тем кто понимает -СИСТЕМУ менять надо - на Социалистическую....социально ответственную... А нынешняя капиталистическая - это провал везде и на всех направлениях. Стройбат СССР опустившийся до ныне - Спецстрой РФ выгнали их Космоса ...с космодрома Дальний... И за всем этим стоит танцор - у которого этих самых нет, он их только демонстрирует, удаляя с глаз тех у кого они реально есть...
Перспективный чат детектед! Сим повелеваю - внести запись в реестр самых обсуждаемых за последние 4 часа.
Так значит... Отправной точкой послужил сбой кодирования в РЦ. Огорчил ты меня, Трамвайчик. Я принимал участие в модернизации и пусконаладке ЭЦ обеих станций - тогда тональные рельсовые цепи представлялись серьёзным прорывом в надёжности. Но, как показывает практика, нет таких систем, которые невозможно загандонить "умелыми" действиями персонала. Конечно это только верхушка айсберга проблем в системе управления РЖД.
Прочитал исходное описание аварии. Как я понял, произошло следующее.
Сработало экстренное пневматическое торможение электропоезда. Поезд остановился на обратном уклоне. Машинист хотел разблокировать и заново зарядить пневматические тормоза, чтобы продолжить движение. Но из кабины сделать этого не смог. Тогда он послал помощника разблокировать тормоза "вручную, потянув цепочку под каждым вагоном". Тормоза были разблокированы. Поезд покатился по уклону назад. И столкнулся с находившимся позади него.
Вопрос: что помешало, после отпуска тормозов вручную, у продолжить движение: поднять токоприёмники, нажать "полный вперёд" и т. д., и этим в т. ч. предотвратить скатывание поезда назад? То, что тормоза не были заново заряжены, а при этом система "нажать полный вперёд" не позволяет?
Тогда причин аварии две:
1. Непродуманная конструкция системы управления, которая после отпуска тормозов "вручную" не осуществляет автоматически их повторную зарядку.
2. Машинист, который совершил заведомо абсурдное действие: снял с ручника машину на уклоне с заглушённым и не запускающимся заново двигателем. И до этого ещё совершил целый ряд ошибок новичка.
Автор же статьи делает вывод, что виноваты начальники, которые "плохо учат" и "нервируют" машиниста (а поди ж ещё и воруют).
Кстати, в итоге всё же сработала "последняя линия системы защиты" — пассажиры были выведены из последних двух вагонов электропоезда, поэтому жертв не было.
Если про технику, то это именно так сработала система обеспечения безопасности при несрабатывании кнопки бдительности. Что машинист не смог вспомнить, что делать в аварийной ситуации, вызванной косяками в цепях сигнализации, и, похоже, под нейтральной вставкой. Но башмаки обязаны были быть!!! И это должно было быть первым, что прийти в голову.
В своё время эта книга радикально поменяла мой подход к созданию программных интерфейсов.
Алан Купер «Психбольница в руках пациентов»
http://www.etextlib.ru/Book/Details/2959
В декабре 1995 года рейс 965 компании American Airlines вылетел по регулярному маршруту из Майами в Кали, Колумбия. На подлете к посадочной полосе пилоту Боинга -757 потребовалось выбрать следующий радиомаяк по имени «ROZO». Он набрал букву «R» в своем навигационном компьютере. Компьютер отобразил перечень ближайших радиомаяков с именами на «R», а пилот выбрал первую позицию в списке, потому что широта и долгота показались ему верными. К несчастью, вместо «ROZO» пилот выбрал маяк «ROMEO», расположенный в 210 километрах к северо-востоку. Самолет направлялся на юг и находился в тот момент в долине, пролегающей с юга на север, так что любое отклонение от курса было опасно. Следуя показаниям полетного компьютера, пилоты начали корректировать курс к востоку, и самолет врезался в гранитный пик на высоте трех километров. Сто пятьдесят два пассажира и восемь членов экипажа погибли. Четыре пассажира выжили, получив серьезные травмы.
Национальная комиссия по безопасности транспорта провела расследование и – как обычно – заявила, что причиной явился человеческий фактор. Вспомогательное навигационное средство, показаниями которого руководствовались пилоты, выдало корректную информацию, но не для посадки в Кали. Человеческий фактор, если следовать буквальному смыслу фразы, действительно был причиной — ведь именно пилот выбрал неправильный маяк. Однако если взглянуть на ситуацию в целом, вины пилота здесь не было. Передняя панель навигационного компьютера самолета отображала выбранный навигационный маяк и индикатор отклонения от курса. Когда самолет находится на курсе, стрелка расположена по центру, но она никаким образом не указывает на правильность выбора радиомаяка. Индикатор выглядит примерно одинаково перед посадкой и перед катастрофой. Компьютер сообщил пилоту, что на выбранный маяк взят точный курс. К сожалению, компьютер упустил из виду, что такой выбор маяка смертелен.
Классика
К катастрофам обычно приводит цепочка неблагоприятных факторов, складывающихся и накладывающихся друг на друга, усиливая негативное воздействие на систему. Если эту цепочку разорвать до возникновения критических воздействий, развитие нештатной ситуации будет прервано и катастрофы не произойдет.
В нашем случае, после появления сигнала сбоя кодирования на КЛУБе и срабатывания свистка, нужно было нажать рукоятку бдительности и будь она исправна, ничего бы не произошло. Знай машинист как управляться с клапаном - ничего бы не произошло, ну и т.д. по цепочке.
Когда же цепочка неблагоприятных факторов и неверных решений привела к ручному отпусканию тормозов на каждом вагоне, нештатная ситуация приобрела необратимый характер и вот тебе крушение.