Я сейчас готовлю материал о явлении в медицине, которое называется «фельдшеризм». Копаясь в сети в поисках материалов по этому вопросу, натолкнулся на две интересные статьи по поводу стандартов в медицине. Первая статья (Возвращаясь к стандартам в медицине. Часть первая. Фельдшеризм или помешательство?) была опубликована вчера. Размещаю вторую статью. В ней проблема рассмотрена немного под другим углом.
Частное мнение
Преимущества стандартизации очевидны. Из стандартных панелей быстро собираются стандартные дома, удовлетворяющие стандартным требованиям. Нечто подобное ожидается от стандартизации в медицине. Вводя стандарты на методы диагностики и на принципы формулировки диагноза, на показания к применению лекарственных препаратов и на схемы лечения стандартных болезней, ожидают стандартных результатов лечения. И нередко эти ожидания оправдываются. Неожиданности при своевременном лечении аппендицита вероятно столь же редки, как и неожиданности при строительстве типового дома. Совершенствование технологий ведёт к уменьшению количества неожиданностей.
Считается, что идеи стандартизации медицины возникли во второй половине XX века в странах развитой демократии, где врач, допустивший ошибку, несёт не только уголовную, но и гражданскую ответственность.
В нашей стране со времен Н.И.Пирогова и С.П.Боткина сильны традиции так называемой исследовательской медицины. Студентов-медиков учат относиться к каждому случаю болезни не как к задаче, которую нужно свести к частному случаю известной болезни, а скорее как неизведанному. Лечение строится не на принципе соответствия стандартных лечебных схем стандартному диагнозу, а на понимании механизмов развития болезни и на осознанном использовании свойств лекарств, воздействующих на эти механизмы.
Попытки стандартизации лечебной деятельности, впрочем безуспешные, проводились и в СССР. В разные годы появлялись приказы главных врачей страны о тех или иных обязательных медицинских мероприятиях. Печально известен случай из военно-полевой доктрины СССР 1941 года, обязывающий врачей обрабатывать все проникающие ранения грудной клетки новым антибактериальным средством — сульфидином. Вскоре наука показала то, что практические врачи видели уже в процессе лечения: сульфидин не обеспечивает профилактики гнойного плеврита, а вот образование плевральных спаек вызывает. Спустя некоторое время применение сульфидина в торакальной хирургии было запрещено.
Этот факт нуждается в комментарии. Стандарт — любой стандарт — основывается в лучшем случае на последних научных знаниях, но не на истине в последней инстанции; возможность установления которой в обозримом будущем вызывает сомнение. То, что сегодня представляется бесспорным, может оказаться таким же незыблемым, как теории о вращении Солнца вокруг Земли.
При поломке автомобиля, можно открыть капот и внимательно осмотреть каждую деталь. Такой метод выявления неисправности не всегда оказывается самым простым, но он позволяет выявить любую неисправность. При сепсисе у человека можно взять кровь на бактериологический посев и в результате не только выявить возбудителя болезни, но и определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам, что обеспечит практически гарантированный успех лечения. К сожалению далеко не все составляющие человеческого организма изучены столь же подробно, как детали автомобиля.
В тех случаях, когда невозможно получить точную информацию о болезни, используется метод диагностических критериев, в технике это называется формализацией. Например для установления диагноза острого инфаркта миокарда достаточно установить два из четырёх "больших" симптомов; при этом оставшиеся два симптома могут быть не выявлены или же вообще отсутствовать.
Важно не забывать, что диагноз формализует наши знания о болезни, а не саму болезнь.
Еще раз вспомним историю. Немногим больше века назад правомочным был диагноз "лихорадка" — болезнь повышения температуры тела; лечилась соответственно аспирином и холодными обтираниями. Сейчас медики выделяют больше сотни разных заболеваний, основным симптомом которых является повышение температуры тела; это и грипп, и тифы, и ряд неинфекционных заболеваний. И хотя аспирин и холодные обтирания до сих пор используются для снижения температуры, лечение лихорадочных заболеваний основывается на несколько иных чем 100 лет назад принципах.
Часто произносятся призывы лечить больного, а не болезнь. Это не означает сомнений в операции аппендэктомии при аппендиците или в назначении тетрациклинов при брюшном тифе. Это означает необходимость руководствоваться не только формальными признаками заболевания.
Больной, страдающий одной единственной болезнью, без фоновых, сопутствующих и осложняющих — скорее научная абстракция, чем то, с чем встречается в своей работе реальный врач. Сложность в том, что болезни суммируются не по правилам арифметики. Диагноз двух болезней почти всегда представляет собой не просто сумму двух диагнозов, а некое иное качество. И лечение двух болезней — не арифметическая сумма двух рецептов.
На сегодняшний день количество только описанных болезней составляет несколько сотен тысяч. Простая арифметика показывает, что число возможных сочетаний всего для двух болезней представляет собой цифру с десятью нулями.
Получается, что стандарты реально способны предусмотреть лишь случаи "один пациент — одна болезнь", что скорее можно отнести к теоретической науке, нежели к практической медицине. "Автослесарный" метод ремонтировать поломки поочередно не применим к живому организму.
Среди врачей уже не одно столетие ходит поговорка: «Схемы нужны в двух случаях: когда некогда думать и когда нечем думать». Умение пользоваться схемами для постановки диагноза и для назначения лечения называется фельдшеризмом. В ситуациях, когда счет идет на секунды, фельдшер предпочтительнее врача. И в ситуациях, когда не нужно размышлять, а необходимо планомерно выполнять инструкции, например при плановой массовой вакцинации, фельдшер предпочтительнее врача.
Между схемами и стандартами есть определённая разница. Схемы не обсуждаются, стандарты могут быть пересмотрены и пересматриваются по мере развития науки, и в процессе лечения конкретного больного. Важно различать эти два понятия.
Комментарии
Есть тут рациональное зерно. Например, вдумчивых грамотных врачей, с аналитическим складом ума, с огромным опытом, следящими за новыми веяниями в литературе и пабмеде - скорее всего не так уж и много. А средне-плохой врач пусть уж лучше по блок-схеме действует, четко и технично. Статистичеки результаты будут лучше, имхо.
Зачем тогда столько врачей? Учить, деньги тратить. Давайте все массовое лечение сделаем фельдшерским? Два года подготовки вместо шести и пущай шпарит по схемам.
Вы предлагаете вместо того, чтобы поднимать уровень врачей, опустить его до фельдшеров....
А вдруг сработает? В тех же США фельдшеризм, по моим ощущениям, очень развит. При этом население кажется вполне здоровым: они ходят при минусовой температуре в футболках и шортах, пьют всё (кроме может быть кофе) со льдом с детсадовского возраста, сидят под кондиционером настроенном на +18С и не боятся простыть (и не простывают!). Как это работает? У меня до сих пор не складывается.
В трех.
Третий - в случае наличия в стране страховой медицины.
Потому что "эксперты" страховой компании утверждают (или отказывают) лечение теми или иным препаратами/методами именно на основании их соответствия типичным схемам.
Так что
назвался груздемстроя капитализм с его страховой медициной, на выходе гарантированно получишь "фельдшеризм".А за статью - спасибо.
Доходчиво.
PS к предыдущему комменту:
Перлы экспертов американских страховых компаний иногда зашкаливают, по Задорнову.
Хотя в каждом частном случае, разумеется, они оправданы. Это как в России - любят цитировать американские законы разных штатов, где прецедентное право. Звучит дико и смешно, но за каждым случаем судебного прецедента в свое время были объективные обстоятельства по конкретному делу.
Случилась у меня как-то травма на работе. Никто
не застрахованрабочая страховка покрывает все.Одно из мест работы - психиатрическое заведение. В американской медицине существует давняя традиция - работать сразу в нескольких местах. У меня таких работы - три. Одна из них - психушка. Причем, не простое заведение. Работает в рамках госпрограммы, и на госфинансировании. Государство же и поставляет клиентов.
Не абы каких людей с психиатрическими расстройствами. В заведении, в результате естественного отбора, концентрируются в основном те пациенты, кого уже выгнали из других психушек. За ПЛОХОЕ ПОВЕДЕНИЕ (Задорнов, ау!).
Или кого отправили к нам по суду.
Так как у судьи возникли серьезные основания предполагать у преступника серьезные проблемы с психикой. Это ж заслужить надо! Чтобы американский судья (!), не моргнув глазом (!), вместо того чтобы отштамповать приговор в тюрягу (как обычно!), вынес приговор о направлении клиента к нам.
Это примерно аналогично, как если бы американские полицейские вдруг не стали бы стрелять в
черножопв афроамериканца, только что ограбившего лавчонку и направившего на вызванных полицейских свой любимый пистолет... Удивительно, но случается и такое.То есть клиенты настолько иногда ку-ку, что даже американскому судье это режет глаз.
Основной контингент - от 20 до 50 лет. Основные диагнозы: аутисты с агрессивным поведением. Агрессивные параноидальные шизофреники. Биполярные расстройства. Реже - ранние деменции, опять же с неординарной агрессией. Ключевое слово - агрессии. Общее - почти мгновенная эскалация буйного агрессивного поведения, как реакция на какие-то (не всегда определенные) триггеры.
Психотическое состояние у наших может возникать и развиться в течение долей секунд.
После чего - беда.
Даже субтильный человечек в психотическом состоянии обладает какой-то нереальной силой.
Например, один мальчик-филлипинец 25 лет, возбудившись, схватил за грудки проходившего мимо медработника весом под полторы сотни килограммов и с армейским прошлым, и ПРОБИЛ им стену.
Аккуратно так пробил. Жопа и спина прошли как по маслу, по дырке в стене можно анатомию изучать. Голова и ноги застряли. Так и выковыривали коллегу из стены потом, когда клиента зафиксировали - за башку и ноги.
Красивая дырка получилась. )))))))))))))
С точки зрения анатомии. Ремонтники были крайне впечатлены. Попросили показать им автора произведения. )))))
Я, после службы еще во времена СССР в войсках постойнной повышенной боевой готовности, по части личной безопасности не особенно парюсь. В нашем заведении нет такого клиента, с которым я не мог бы при случае справиться (бывало всякое). Но один из весьма дружелюбных и стабильных клиентов неожиданодал психоз. Все ж застал врасплох. Сзади была открытая дверь, зацепил угол той самой "электрической" точкой на локте. Там в одном узком месте сходятся сразу два нерва руки. Звездочки в глазах... Контузионная травма руки.
Страховка покрыла лечение. Не работающую ниже локтя руку. Воспаление нерва лечится в основном покоем. И обезболивающими. Не бином Ньютона. Но воспаление нерва может пойти не только вниз (обычно), но и вверх.
Чтобы лечить часть тела, отдаленную от места травмы, страхвке нужно заключение эксперта.
Бережно храню этот документ.
"Плечо - часть руки" (с) ))))))))))))))))))
Да, нужны фельдшеры с системой поддержки принятия решений. Вы хотя бы самих врачей пожалейте: 10 лет адски зубрить - и ради чего?
Учат-учат, вовсю. Так не хватает же! Очень сложно и дорого, учиться минимум 10 лет, не все доходят до конца. В некоторых штатах очень мало врачей, особенно специалистов, на 100т населения. Например, в Неваде довольно долго не хватало нейрохирургов - на вертолетах травмированных возили в соседний штат.
Может быть, поэтому пытаются подпереть с другого конца - вроде как хотят ввести (или уже ввели) категорию типа "nurse высшей категории", с правом назначать лечение в некоторых несложных случаях и выписывать рецепты. Те же фельдшеры.
Хотя я бы предпочел допуск в профессию иностранцев-врачей, с соответствующими юридическими оговорками.
Для того, чтобы практиковать врачом, надо иметь лицензию штата.
Сдать соответствующий экзамен.
Не только лишь все врачи, закончившие медшколу, на это способны.
Дефицит врачей в штатах- давно не секрет. Дефицит не просто "хороших врачей". Дефицит квалифицированных врачей - колоссальный!
Немудрено. При дефиците, специалисты концентрируются там, где больше платят. Докторам платят больше в крупных городах. А самый характерный пример - Силиконовая долина. Мекка программистов.
Давным давно ввели. Называется - NP (Nurse Practitioner).
Что до меня, я бы предпочел лечиться у NP, чем у недавно лицензированного доктора. Потому что чтобы получить лицензию NP - с правом приема пациентов, определения диагноза, выписки рецептов, медсестра NP должна проработать на реальной работе по данной специальности с десяток лет, учиться даже дольше доктора, получить соевершенно отдельную лицензию на работу с клиентами. Это такой практик, которого - поискать! Не фельдшер.
Кстати, если вы когда-либо имели дело со страховкой Кайзер (одна из основных в штатах), вы там врача практически не найдете. Там в основном работают NP. Политика компании такая.
Врачу-специалисту надо платить много зарплаты, даже начинающему, без опыта. Зарплата NP - порядка двухсот тысяч долларов. При колоссальном практическом опыте по области, в которой NP специализируется. Гарантированном опыте.
Получить лицензию NP - по годам работы и трудозатратам тяжелее, чем закончить медшколу, и стать доктором.
Тоже давным-давно реализовано.
Иностранные врачи, дипломы которых признаюся в США, имеют право самостоятельно сдать лицензионный экзамен и стать Medical Doctor. В том числе - россияне, особенно когда врач еще и кандидат меднаук.
Но сдать экзамен на докторскую лицензию, и особенно - пройти для этого американскую ординатуру (в США называется резидентура) - задача нетривиальная. Не только лишь все способны. Особенно - очень хорошие врачи.
Которые - ни разу не бизнесмены. А америкнские медики - бизнесмены. Для того и существует лицензия.
С другой стороны - хороший способ для пациента найти хорошего врача.
Что - трудно в Америке. Если врач имеет опыт работы в своей стране (хоть в Зимбабве), и при этом смог получить и американскую лицензию - это гарантия.
Это очень хороший доктор.
Практически - гарантия.
Ну и упомянутых медсестер NP не надо со счетов сбрасывать.
Эти люди ли к своей лицензии через годы практики исключительно по теме, где практикуют. Это не совсем аналог фельдшеров в России. Скорее - аналог хорошего врача-практика, с как минимум - десятилетним практическим стажем в своей области. И с гипертрофированным чувством ответственноти.
Ибо лицензия очень дорого досталась. И не покрыта той крышей безнаказанности от юридической ответственности, которую реально дает лицензия американского врача.
PS
Но во всем остальном я полностью согласен с автором топика. Вся эта американская система - сплошной "фельдшеризм".
Причем, доктора - не исключение.Лечение по схемам. Сводится к типизации. Индивидуальные особенности пациента не учитываеются - страховые компании этого не любят. И не оплачивают.
Американский доктор - всегда бизнесмен.
есть понятие - интуитивное мышление
это то самое, что без слов и формализма
а если слова и формализм - вот вам и стандартизация
мне понравилось, что в случае формализации количество вариантов для перебора и выбора правильного решения достигает количества звезд на небе, а сие означаерт, что формализация не абсолют а всего лишь инструмент по сути
кто заменяет инструмент сутью , тот умрет первым
ну и хрееень с ним
Сколько - столько? Врачей не хватает. Квалификации у врачей тоже не хватает.
Схемы очень полезны, если применяются не дебилами. Но тут сами боги(с).
Схема. Если симптому такие-то и анализы такие-то, то попробовать применить то-то. Если симптомы вызывают сомнения и анализы не ясны, то проконсультироваться у более опытного врача, у смежника. Это разве не схема?
Интересно, как автор представляет исследовательскую медицину в поликлинике? Не думаю, что пациенты обрадуются.
Это что в статье плохо.
Теперь про то что очень плохо. Каким образом притянута история с сульфидином? Это не последствия действия стандартов, это не ошибка. Это просто незнание специфики применения первого в мире(!) сульфаниламида. Синтезированного впервые(!) в 37 году. Мало таких случаев в истории медицины? Да полно. Зачем это вставлено в текст?
Призыв. Господа гугловрачи! Перестаньте маяться дурью. Займитесь чем полезным - дайте статистику(реальную а не гуглячью - поймают и отгомосечат) по з/п медперсонала и объясните - почему так хреново. Напишите разгромную статью о БАДах, Алмагах и Оберонах. Это будет спасённое здоровье тысяч людей. Что - вам за это не платят?
В случае схемы дохтур не нужен. По схеме мы и сами можем лечиться. По интернету. И лечимся. Небезуспешно. Дохтур это спец по тонкой настройке моего любимого организма, уникального во всей Галактике! Я разделяю возмущение медварда против схем. Доктор-баран мне не нужен. Бараном я и сам могу быть.
Я очень огорчен , что в России и Беларуси нет СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ ! Врачей , которые "ведут" целое семейство от начала своей деятельности до самой своей старости ...Когда врач прослеживает состояние здоровья каждого члена семьи на протяжении , пусть своей , но ЖИЗНИ ! И деньги получает именно за то , что , например , в этом месяце в семье НИКТО не болел ! Остается только мечтать о таких отношениях с врачами ...
Знакомые как-то написали вменяемую разгромную статью про оберон. В итоге - DDoS на сайт и весомые убытки. Потом - убедительные просьбы от уважаемых врачей убрать материал.
Насколько я понимаю стандарты - это минимальный набор манипуляций которые должен выполнить врач при том или ином диагнозе. Если он считает что нужны дополнительные анализы, никто не запретит их назначить.
Об этом было в обсуждении ещё в первой части наброса. Однако не помешало выходу его второй части.
Даже аппендицит можно лечить по разному, у одного операция 20 мин и всё 3 дня антибиотики и домой, а у другого 2 часа выковыривают, пару дыр в кишках заделают, потом 10 дней антибиотики колют, да ещё и перитонит может вылезти. А они всё одно - стандарты, формализация. Тьфу, тупые. Как нет двух одинаковых людей, так нет двух одинаковых болезней. Даже однояйцевые близнецы с одинаковым генотипом и то могут болеть по-разному.
Вот нам автор и доказывает, что если у хирурга руки из того места растут, откуда у приличных людей ноги, а диплом он в переходе купил, то инструкция полностью убьёт в нём инициативу и он не сможет заняться "исследованиями".
Ну достали... Вы что думаете, что
то наличие стандарта позволит ему вас нормально лечить? Не думал, что вы настолько глупы....
Что-то вы завели манеру гадить вместо конструктивного обсуждения. Мне кажется, что вам стоит отдохнуть от участия в обсуждении моих статей на месячишко....
Наличие стандарта не позволит при ОНМК положить вас в палату
помиратьпод капельницу, ибо есть четкое указание - МРТ обязательно.А вы мне, случаем, не расскажете, как вам поможет в лечении ОНМК чисто диагностическая процедура, весьма недешевая, кстати? Кстати, как говорят неврологи, в 98% случаев постановка диагноза ОНМК и назначение адекватного лечения не вызывает у них никаких затруднений и при отсутствии МРТ и КТ.
Кстати, на АШ присутствует квалифицированный невролог, Лидия Гринчий, можете спросить ее, нужно ли ей делать каждому больному с ОНМК МРТ...
Возможно пример не самый удачный.
Знаком с одним врачом, он жалуется не на стандарты а на главврача который точит на него зуб за назначение анализов сверх стандарта.
Иначе говоря, если бы не стандарты, главрвачи старались бы всячески минимизировать количество процедур, с целью уменьшение расходов на лечение.
Раз уж вы произнесли слово "недешевая".
Как раз весьма удачный для характеристики того, что представляет из себя стандарт. Во многих случаях, в отличие от данного, весь идиотизм ситуации виден только специалистам.
Это как раз и есть следствие того, о чем я говорю. Главврачу вынужден так поступать, потому что грызут за это его. И штрафы, которые выкатывают проверяющие лица за отступление от стандартов ложатся на всю больницу.
Да вот ни фига подобного. Скорее наоборот. Главврач платит за процедуры отнюдь не из своего кармана. Вы просто очень плохо представляете себе принципы финансирования ЛПУ...
Нет, при проведении ЭКМП штрафы выкатывают за отсутствие манипуляций предусмотренных стандартом.
Принципы финансирования довольно сильно разнятся в регионах. В общем случае ЛПУ получает финансирование за случай лечения, стоимость которого рассчитывается исходя из стандарта но со множеством нюансов.
А при подушевом финансировании поликлиник прямой интерес - меньше процедур, больше денег останется в ЛПУ.
При поступлении в приёмный покой пациента с диагнозом ОНМК необходимо немедленное проведение МСКТ(мультиспиральной компьютерной томографии) для дифференциальной диагностики вида ОНМК (ишемия, кровоизлияние). Минус этого метода исследования - не виден очаг ишемии в стволе головного мозга, поэтому - МРТ для определения объёма поражения ствола( а это выбор лечения, прогноз).
МРТ головного мозга проводится всем пациентам при сомнении, что неврологический дефицит вызван ОНМК.
Это могут быть : метастазы,
опухоль, энцефалит при СПИДЕ 4ст(токсоплазмозный, грибковый, туберкулёзный,т.д.), лимфомы.
Клещевой энцефалит, дебют рассеянного склероза, энцефалит вирусной этиологии. Все эти состояния требуют проведения МРТ с контрастным усилением. При диагностике кровоизлияния обязательно проводится МРТ в сосудистом режиме для уточнения причины(аневризмы)и места кровотечения в полость черепа. Стоимость МСКТ и МРТ (без сосудистой программы) практически одинакова. Жизнь пациента - бесценна. Поэтому деньги при оказании помощи не считают(считает потом страховая компания и ФОМС).
Лидочка, вы не поняли. Я отлично знаю, зачем неврологу нужны КТ и МРТ при ОНМК. И я буду счастлив, когда эти аппараты появятся в каждом стационаре, где есть неврологическое отделение. Только боюсь это будет уже не при моей жизни и не при вашей.
Я попробую переформулировать вопрос.А насколько критично наличие КТ и МРТ в вашей работе? Представьте, что в вашей больнице аппарат сломался месяца на 3 (обычная и вполне вероятная история). Какому проценту больных с ОНМК вы не сможете поставить диагноз и назначить адекватную терапию?
Клинически дифференцированную терапию начну в 100% при условии истинного ОНМК(ишемического или геморрагического).
Но то опыт, без малого 40 лет на одном месте.
Об том и спич. Отсутствие КТ и МРТ вам не помешает, наличие упростит задачу. Т.е. данные методы не являются исключительной необходимостью для постановки диагноза и в стандарты их запихивать никакого смысла нет.
Мне кажется, Вы не совсем верно оцениваете оснащённость аппаратурой нейровизуализации : их достаточно много, почти в каждой больнице,включая районные областные. При сложных случаях больных перевозят реанимационными бригадами для уточняющих диагностических манипуляций (церебральной ангиографии, например), с условием завершения лечения в ЛПУ доставки.
На эти случаи предусмотрены разные стандарты.
Стандарты нужны . Но, скорее в экстренных и неотложных случаях, там, где нет времени на длительное обследование, подбор необходимой тактики лечения, где задача у врача\фельдшера стоит - не дать умереть или предотвратить утяжеление больного до оказания более квалифицированной помощи.
Скорее, нужны какие-то вариативные алгоритмы действий при определенном типе нозологий в комплексе, особенно при первичной диагностике и подборе лечения.
А настоящие действующие стандарты - кастрированные какие -то, больше похожи на рецепт блюда, в котором не указали пропорции продуктов и ожидаемый результат (как ирландское рагу из "трое в лодке, не считая собаки")
Все верно, это минимально обязательные действия.
Эта минимальность - лазейка для страховых компаний, они и оплачивают только этот минимум.
Тарифы устанавливает ФОМС.
Великие врачи прошлого считали медицину искусством. Чтобы с этим спорить, нужно быть таким же великим. Поэтому примем как данность - медицина это ИСКУССТВО! Стандарты в искусстве? Смешно. Почему вредно ЕГЭ? Учат давать ответы, но не задавать вопросы. Дурака можно научить давать правильные ответы, но невозможно научить ставить глубокие вопросы. Стандарты - пропуск в медицину массы посредственностей. Беда.
Заболели? Становитесь в очередь к великому врачу, ваш номер 1456, вероятность дожить до его посещения 10%.
Доброго времени суток! Не первый раз слышу подобные заявления, о том, что медицина - это искусство, в том числе и от своего начальства, это разочаровывает. Да, Боткин и Пирогов, считали медицину искусством и имели на это полное право, потому что объем аккумулированных знаний в их время был очень невысок, поэтому талант и ум решали все. Сейчас подобными терминами апеллируют в основном антрепренеры от медицины, потому что сейчас со всеми электронными историями болезни аккумулировано достаточно данных, чтобы сказать, что хорошо, а что плохо, на основании которых можно сформировать SOP (стандартные операционные процедуры), которые у нас почти не задействованы. В нашей клинике, вместе молодым коллективом, мы внедрили похожую вещь (работаю в области онкологии), что позволило повысить количество живых больных на 20%, хотя и испытывали постоянное сопротивление начальства, которое хотело "искусства". Да, с таким подходом, падает количества материала для анализа (неудач), но зато помогаем большему числу людей. Компенсировать дефицит нового начали научными некоммерческими исследованиями в группах высокого риска, где не работают стандартные методы, и это приносит результат. На мой взгляд, это правильная модель медицины, а совсем не искусство... Да, можно сказать при таком подходе не нужно такое количество врачей, а нужны высококвалифицированные сестры (в США practitioner nurse), которые просто выполняют стандарты. Кстати в этом ключе многие онкологические клиники в США отказались от дежурных врачей, потому что большинство ситуаций можно прописать, а если случается что-то экстраординарное, то пациент переводится в реанимацию, которая дотянет пациента до прихода врача. И самое интересное, такой подход улучшил результаты. Мед. сестры не делают врачебных ошибок. Конечно, можно апеллировать к тому, кто будет исправлять стандарты через десять лет, но талант, всегда находит дорогу...Еще один момент: кто делает стандарты? Конечно, это не должно быть министерство или какой-нибудь чиновничий орган, а только академические клиники. Например, в области трансплантации костного мозга в половине небольших клиник, которые не могут создавать свои стандарты из-за небольшого количества больных, включая Европу, лежат стандарты клиники Сиэтла (основатели трансплантации), и это все не официально, но они следуют, потому что понимают, что это лучшее, что есть на сегодняшний день.
Ваше сообщение похоже на машинный перевод.
Дополнительные 20% - это очень хороший показатель по онкологии, молодцы. В пример ставят даже 3%.
Как вы определяете, в каком случае какая процедура должна использоваться? Нужно ведь сделать точный выбор из сотен вариантов.
По Вашему искусство можно определить объемом накопленных знаний? Т.е., по Вашей логике Пирогов заблуждался потому, что мало знал. Отлично!
Разве определяя медицину как искусство мы отвергаем научный анализ? И что значит "позволило повысить количество живых больных на 20%"? Это средняя продолжительность жизни или смертность после операций? В любом случае не думаю, что вы превысили среднемировые показатели. Значит 20% это эффект низкой базы. По поводу стандартов - мы в институте тоже используем стандарты и получаем среднемировые результаты, но если мы применяем индивидуальный подход, соответственно отклоняясь, зачастую, от стандартов, то получаем результаты превышающие мировые. И что?
2-летняя бессобытийная выживаемость, если Вам интересно.
Да, факт. В России в медицине база повсеместно низкая, к сожалению.
Можете оформить это превышение мировых показателей в слова и алгоритмы? Если да, нужно это делать, чтобы врачи в других клиниках могли прочитать и сделать так же, иначе локальный успех ничего не меняет глобально. Если нет, это случайность.
Я думаю, формализация скоро останется в прошлом, заменившись интеллектуальными алгоритмами со множеством неизвестных. Врачи уже пользуются чем-то подобным. Не все, конечно, но это будущее. Никакой формализации, индивидуальный подход и учет всех симптомов, всех анализов.
(картинку можно увеличить, открыв изображение в новом окне)
Начните с начала.Что такое медицина и кто такой врач?Чем врач отличается от мед.работника и мед.сотрудника.Медицину (после "рыбьева гриппа и спида) наукой назвать сложно.Даже "доктора мед.наук" научным методом не владеют,даже возможно не слышали.При капитализме медицина это скорее корпорация (типа газпром или роснано).Задачи такие же,т.е получение прибыли(кем и сколько надо копать,но думаю неглубоко на примере закупок оборудования)Система управления соответственно корпоративная,т.е компроматная,армейская и т.д.Минздрав приказал,мед.сотрудник выполнил(ему за это деньги платят,а место терять он не хочет).Сегодня приказали не лечить-не лечит.Завтра прикажут убивать,будут убивать(только такие могут прижиться в корпорации).Конечно видимость заботы о населении необходимо создавать и виновных искать,но истинную причину не раскрывать(чубайс тоже пенсионные деньги ради страны профукал или пригрел).У "врачей" (уже не у всех) шиза проскакивает.Вроде надо лечить,но тогда выгонят.Большинство моралью уже голову не забивает,да и образование не позволяет.1,5 года потратил на проверку этой корпорации.
«Как страшно жыть!»© в вашем мире... Сочувствую...