«Умерла - так умерла»©. Ликбез

7.3K 20:57 - 4/Июл/16 Улучшенный аккаунт

(10 лет 10 месяцев)

Как показывает опыт участия в нескольких дискуссиях, где фигурируют понятия «смерть» и «смертность», у народа весьма большая каша в голове по этому поводу. Давайте-ка рассмотрим смерть как процесс, с нескольких точек зрения. Сразу оговариваю, что не буду говорить здесь о философской и религиозной точках зрения на этот процесс. Остановимся на рассмотрении понятия «смерть» сначала с точки зрения биологии, а затем с точки зрения медицины и медицинской статистики.

Как обычно, напоминаю о «Правилах ведения дискуссии в блоге».

Итак - биология.

Самое интересное, что с точки зрения биологии понятие «смерть» весьма мутное и не имеет точной формулировки.

В Википедии дается следующее определение смерти:

«Смерть (ги́бель) — прекращение, полная остановка биологических и физиологических процессов жизнедеятельности организма».

Определение весьма неполное и спорное. Ну, например, можно ли у теплокровных животных рассматривать как смерть декортикацию (гибель коры головного мозга), когда пропадают все условные рефлексы, но остаются базовые (врожденные) рефлексы. То есть дыхание и кровообращение не нарушено, глотание есть, если поместить пищу или жидкость в рот, движения имеются, животное двигается по необходимости. Физиологически процессы при этом идут себе как ни в чем не бывало, а вот функционирование организма в целом – под большим вопросом.

Опять же, можно ли рассматривать как смерть разрезание на две части червя? Ведь из каждой половинки восстановится полноценный организм. Однако прежнего организма уже не будет.

С третьей стороны, практически все органы и ткани, при подведении к ним питательных растворов, обогащенных кислородом способны жить в колбе долгие годы, нормально при этом функционируя и выполняя свои функции. Это как: уже смерть или еще жизнь?

А если посмотреть еще с одной стороны, в любом организме органы и ткани гибнут не одновременно. Имеются ткани, которые продолжают функционировать спустя недели после смерти других тканей, например луковицы волос. Что в этом случае считать смертью? Когда прекратили функционировать все органы и ткани? Или какая-то их часть? Какая?

Масса вопросов, в основном философского плана, четких и однозначных ответов на которые нет.

Поэтому не станем далее углубляться в тему и посмотрим на понятие «смерть» с другой точки. С точки зрения медицины.

Здесь у нас несколько проще.

Правила определения момента смерти утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950

Постановление №950

Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

В соответствии со статьей 66 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Правительство Российской Федерации постановляет:

Утвердить прилагаемые:

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека;

Правила прекращения реанимационных мероприятий;

форму протокола установления смерти человека.

Председатель Правительства Российской Федерации

Д. Медведев

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Обратите внимание на 2 пункт этого постановления.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

Правила определения смерти мозга регламентируются приказом Минздрава РФ от 25.12.2014 № 908Н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека»

Приказ МЗ № 908н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 25 декабря 2014 г. N 908н

О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

В соответствии с пунктом 4 Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 39, ст. 5289), приказываю:

1. Утвердить:

Порядок установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N 1;

форму протокола установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N 2.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2016 года.

Министр
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. N 908н

ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

1. Настоящий Порядок определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше, в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы (далее - медицинские организации).

2. Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких <1>. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека.

<1> Часть 2 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).

3. Смерть мозга человека возникает в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается вследствие его прямого повреждения, в том числе при черепно-мозговой травме, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах. Вторичное повреждение мозга человека возникает в результате его опосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителем структурного подразделения медицинской организации (во время его отсутствия - лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" в круглосуточном режиме (отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии) <2>.

<2> Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован Минюстом России 29.12.2012, регистрационный N 26512), приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован Минюстом России 29.12.2012, регистрационный N 26514) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 09.07.2013 N 434н (зарегистрирован Минюстом России 02.08.2013, регистрационный N 29236).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет <3>. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач- невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей включается лечащий врач.

<3> Часть 3 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Для проведения электроэнцефалографического исследования (далее - ЭЭГ-исследование), контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) в состав консилиума врачей включаются врачи-специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики (врач функциональной диагностики, врач-рентгенолог), имеющие опыт работы по специальности не менее пяти лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей <3>.

5. Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно следующих условий:

1) консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:

- об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызвавшего интоксикацию;

- о первичной гипотермии;

- о гиповолемическом шоке;

- о метаболических и эндокринных комах;

- о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратов в лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения;

- об инфекционных поражениях мозга;

2) во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34°С, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст., у детей в зависимости от возраста:

от 1 до 3 лет	- не ниже 75 мм рт. ст.
от 4 до 10 лет	- не ниже 85 мм рт. ст.
от 11 до 18 лет	- не ниже 90 мм рт. ст.

Сведения об отсутствии признаков и данных, указанных в подпункте 1 настоящего пункта, а также о значениях ректальной температуры и систолического артериального давления вносятся в Протокол установления диагноза смерти мозга, оформляемый в соответствии с приложением N 2 к настоящему приказу (далее - Протокол).

6. В целях установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачей осуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозга человека в следующей последовательности:

1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

2) атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);

3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

4) неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет.

При отсутствии возможности оценить состояние глазных яблок и зрачков с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение неподвижности глазного яблока и отсутствие реакции максимально расширенного зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет на неповрежденной стороне;

5) отсутствие корнеальных рефлексов.

При отсутствии возможности исследовать корнеальные рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок данный клинический критерий не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия корнеального рефлекса на неповрежденной стороне;

6) отсутствие окулоцефалических рефлексов, подтвержденное путем применения следующей методики: для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья пациента так, чтобы голова пациента удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рук приподнимали веки. Голова пациента поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы пациента движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Окулоцефалические рефлексы не исследуются и их отсутствие не определяется при наличии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

При отсутствии возможности исследовать окулоцефалические рефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок отсутствие окулоцефалических рефлексов не определяется, при этом в случае одностороннего повреждения обязательным является определение отсутствия окулоцефалического рефлекса на неповрежденной стороне;

7) отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы.

До проведения указанной пробы необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову пациента поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня, в наружный слуховой проход вводится катетер, свободно входящий в него, и производится медленное орошение наружного слухового прохода водой температурой от 0°С до +5°С, в объеме 2-3 мл/кг веса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 секунд появляется нистагм или отклонение глазных яблок в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении двусторонней калорической пробы свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

При отсутствии возможности провести двустороннюю калорическую пробу вследствие перфорации одной или обеих барабанных перепонок, травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок, отсутствие окуловестибулярных рефлексов не определяется, при этом при одностороннем повреждении обязательным является проведение калорической пробы на неповрежденной стороне;

8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;

9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ).

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех этапов и выполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.

На первом этапе теста апноэтической оксигенации производится катетеризация одной из артерий пациента в целях подготовки к оценке и мониторингу газового состава крови ( image?moduleId=1&imageId=37374 и image?moduleId=1&imageId=37375 ).

Второй этап теста апноэтической оксигенации заключается в проведении ИВЛ, обеспечивающей исходную гипероксию ( image?moduleId=1&imageId=37374 не менее 200 мм рт.ст.) и исходную нормокапнию ( - 35 - 45 мм рт.ст.), для чего проводится ИВЛ с image?moduleId=1&imageId=37376 = 1,0 (т.е. 100% кислород) с подобранной минутной вентиляцией легких (Ve) В соответствии с массой тела, возрастом и оптимальным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией допускается исходное значение image?moduleId=1&imageId=37375 более 45 мм рт. ст.

Третий этап теста апноэтической оксигенации начинается с отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и заключается в струйной непрерывной подаче пациенту, отсоединенному от аппарата ИВЛ, увлажненного 100% кислорода через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку (для взрослых пациентов в объеме около 6 л/мин, для детей - в объеме, равном 60% от долженствующей весу и возрасту величины минутного объема дыхания). Во время проведения третьего этапа теста апноэтической оксигенации происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем проведения исследования проб артериальной крови.

Контроль газов крови проводится:

на первом этапе теста апноэтической оксигенации в условиях ИВЛ;

на втором этапе теста апноэтической оксигенации для контроля достижения исходных значений image?moduleId=1&imageId=37374 и image?moduleId=1&imageId=37375 ;

в начале третьего этапа теста апноэтической оксигенации сразу после отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и далее через каждые 10 минут у взрослых пациентов и через каждые 5 минут у детей, пока image?moduleId=1&imageId=37375 не достигнет 60 мм рт. ст., либо у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией - сразу после отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и далее через каждые 10 минут, пока image?moduleId=1&imageId=37375 не увеличится на 20 мм рт.ст. от исходного уровня, после чего тест прекращают и возобновляют ИВЛ.

Тест апноэтической оксигенации считается положительным и свидетельствует об отсутствии функциональной активности (жизнедеятельности) дыхательного центра ствола головного мозга в случае, если у взрослых пациентов и детей - при достижении image?moduleId=1&imageId=37375 60 мм рт.ст. и более либо у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией при увеличении на 20 мм рт.ст. от исходного уровня спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются.

Тест апноэтической оксигенации считается отрицательным, его проведение немедленно прекращается и возобновляется ИВЛ в следующих случаях:

в ходе выполнения теста апноэтической оксигенации появляются дыхательные движения;

у взрослых пациентов и детей по истечении 30 минут от начала третьего этапа уровень image?moduleId=1&imageId=37375 не достигает 60 мм рт.ст.;

у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией по истечении 30 минут от начала третьего этапа уровень image?moduleId=1&imageId=37375 не увеличивается на 20 мм рт.ст. от исходного уровня.

7. Сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозга человека, о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющих на определение клинических критериев смерти мозга человека, а также иные сведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозга человека, вносятся консилиумом врачей в Протокол.

Определение клинических критериев смерти мозга человека прекращается в случае неподтверждения наличия любого клинического критерия, в том числе при одностороннем его определении в соответствии с подпунктами 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка.

8. Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга человека, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, достоверно устанавливается на основании:

первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка;

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) или об установлении периода наблюдения принимает консилиум врачей после первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка.

В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится повторное определение наличия клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка. Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется.

Период наблюдения в соответствии с настоящим пунктом должен составлять:

при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка;

при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка;

при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 часов от момента первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка.

По решению консилиума врачей период наблюдения может быть досрочно прекращен, при этом должна быть проведена двукратная контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка.

Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом устанавливается в следующих случаях:

при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);

при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка;

в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, повторном подтверждении в течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается в соответствии с настоящим пунктом в следующих случаях:

если при первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия из числа указанных в пункте 6 настоящего Порядка и определение которых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом;

если по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части.

9. Диагноз смерти мозга у детей при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга человека, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, достоверно устанавливается на основании:

результатов ЭЭГ-исследования, проводимого в соответствии с пунктом 12 настоящего Порядка;

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) или об установлении периода наблюдения принимает консилиум врачей после установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.

Период наблюдения в случае его установления в соответствии с настоящим пунктом должен составлять:

при первичном повреждении мозга - не менее 12 часов от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования;

при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования;

при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 часов от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.

Повторное определение клинических критериев смерти мозга человека в течение периода наблюдения и по его окончании, принятие решения о досрочном прекращении периода наблюдения осуществляются в соответствии с пунктом 8 настоящего Порядка.

Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом устанавливается в следующих случаях:

при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);

при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка;

в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, повторном подтверждении в течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1-8 пункта 6 настоящего Порядка, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга;

10. Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека, указанных в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка (вследствие травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок), достоверно устанавливается на основании:

первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить;

результатов ЭЭГ-исследования, проводимого в соответствии с пунктом 12 настоящего Порядка;

результатов двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), проводимой в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка, либо результатов однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и периода наблюдения.

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) или проведении однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) совместно с установлением периода наблюдения принимает консилиум врачей после установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.

Период наблюдения в случае его установления в соответствии с настоящим пунктом должен составлять:

при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов для взрослых и не менее 12 часов для детей от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);

при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);

при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 часов от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится определение наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить. Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется. Принятие решения о досрочном прекращении периода наблюдения осуществляется в соответствии с пунктом 8 настоящего Порядка.

Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом устанавливается в следующих случаях:

при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить, установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ- исследования, выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить;

в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существует возможность определить, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Процедура установления диагноза смерти мозга пациента прекращается в соответствии с настоящим пунктом в следующих случаях:

если при первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия, которые указаны в пункте 6 настоящего Порядка и определение которых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом;

если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга;

если по результатам контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части.

11. Контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) проводится в целях определения состояния мозгового кровообращения пациента.

В случае проведения двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) интервал между исследованиями должен составлять не менее 30 минут.

Величина среднего артериального давления во время проведения контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) должна быть у взрослых пациентов не ниже 80 мм рт. ст., а у детей не ниже физиологических возрастных значений:

1 год	- 45 мм рт. ст.
от 2 до 5 лет	- 55 мм рт. ст.
от 6 до 10 лет	- 65 мм рт. ст.
от 11 до 18 лет	- 75 мм рт. ст.

Если при проведении контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

12. Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях.

Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:

запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;

используется не менее 8 электродов, расположенных по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода;

межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм;

определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов;

запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).

Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.

Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:

общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;

источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз;

интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб, динамик находится около уха пациента;

стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами;

для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.

Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.

13. Установление диагноза смерти мозга человека оформляется Протоколом, каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

а правила установления биологической смерти - приказом Минздрава №73 от 04.03.03 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»

Приказ МЗ №73

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

04.03.2003 Москва № 73

Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33)

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).

Министр
Ю.Л. Шевченко

Приложение
УТВЕРЖДЕНО приказом
Минздрава России
от 04.03.2003 №73

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) Электроэнцефалографические.

б) Ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Расписано вроде бы все предельно ясно. Обратите внимание, что смерть мозга устанавливается только в том случае, если отсутствует самостоятельное дыхание, т.е. пациент находится на ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Если присутствует самостоятельное дыхание и сердцебиение, то вне зависимости от состояния мозга, пациент считается живым, даже если находится в так называемом «вегетативном» состоянии.

То есть сама по себе «смерть мозга» моментом смерти не является, а только в сочетании с остановкой дыхания.

Вообще-то, если вдуматься, человеческий организм является штукой довольно крепкой и для полной его остановки требуются довольно таки значительные усилия. Единственной действительно критичной для человека системой, отказ которой в условиях современной медицины, обязательно приводит к смерти, является только система кровообращения. То есть если работает доставка крови к органам, организм в данном состоянии можно поддерживать достаточно долго - десятилетиями.

На сегодняшний день даже выход из строя легких не является смертельной проблемой, особенно в тех случаях, когда легкое поражается на время и может восстановить газообмен, например при пневмониях. Аппараты типа «искусственное легкое» уже имеются и даже применяются, а внедрение подобных устройств в широкую практику и замена ими «природных» легких является уже чисто экономической проблемой. Технические проблемы в основном уже решены.

С аппаратами «искусственного сердца» ситуация гораздо сложнее. На сегодняшний момент имеется несколько достаточно серьезных технических проблем, которые не позволяют использовать данный механизм достаточно длительные сроки. В частности, проблема достаточно мощных и стабильных источников питания. Ведь в отличие от «искусственного легкого», которое работает без внешнего питания, работу насоса, который является основой «искусственного сердца», приходится чем-то поддерживать, причем пациента не посадишь на пару-тройку часиков привязанным к розетке для подзарядки аккумулятора. В эту же копилку ложатся и проблемы со свертываемостью крови и разрушением эритроцитов при достаточно длительном пользовании прибором (свыше нескольких суток).

Еще одной критической частью системы кровообращения (кроме насоса - сердца) является вопрос переносчика (крови). К сожалению, если собственная система кроветворения находится в неработоспособном состоянии, смерть неизбежна, поскольку на сегодняшний день адекватной замены не имеется. Все заменители, в том числе и донорская кровь, позволяют только протянуть какое-то время (иногда достаточно длительное) для того, чтобы начала работать собственная система кроветворения. Если она не восстанавливается, результат предсказуем и весьма печален.

То есть с точки зрения современной медицины ситуаций, которые точно и неоднозначно приводят к смерти, если не принять специализированных мер в ближайшие 10-15 минут, очень немного:

1. Разрушение головного мозга, причем должны быть нарушены достаточно глубокие его структуры в которых сидят центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции. В этом случае смерть практически неизбежна, даже при применении современных методов реанимации.

2. Массивная кровопотеря (более 35-40%) от общего объема крови. В этом случае, есть шанс, если сразу же начать противошоковую и инфузионную терапию. В ином случае через 10-15 минут получим смерть мозга. При меньшей кровопотере (от 15% до 35% от общего объема) шансы более высоки, если терапию начать не позднее чем через 20-25 минут. При кровопотере от 5% до 15% от общего объема критическое время отодвигается на 1-1,5 часа.

3. Остановка сердца в любом виде. Здесь интереснее. На закрытом массаже сердца (правильно исполняемом) можно продержаться до наступления смерти мозга от 30 минут до часа. Если в течение часа сердце завести не удается и не подключено искусственное кровообращение, то далее можно не стараться.

4. Массивные травмы, приводящие к быстрому развитию шока.Если удалось обезболить в ближайшие 10-15 минут - то шансы достаточно высокие.

Остальные ситуации развиваются значительно медленнее и практически всегда приходят к первому, второму или третьему указанным пунктам.

Теперь рассмотрим смерть с точки зрения медицинской статистики.

Тут все гораздо интереснее.

Принципы статистической разработки причин cмерти:

Основным положением, принятым Всемирной ассамблеей здравоохранения, в отношении выбора причины смерти для статистической разработки данных является выбор единственной причины болезни или травмы из свидетельства о смерти.

Первый принцип – статистическая разработка причин смерти производится по одной причине (монопричине).

Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины, то выбор должен осуществляться в соответствии с определенными правилами.

Эти правила основаны на концепции первоначальной причины смерти.

Второй принцип – статистическая разработка причин смерти производится по первоначальной причине.

Определение первоначальной причины смерти

На Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти».

С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как:

а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти»

б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Об особенностях и сложностях определения первоначальной причины смерти поговорим чуть ниже. А пока:

Особенности удостоверения причины смерти в российской федерации

В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97г. №143-ФЗ (далее - Федеральный закон) государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния о рождении и смерти.

Федеральный закон определяет, что государственная регистрация актов гражданского состояния производится органами записи актов гражданского состояния, образованными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Основанием для государственной регистрации смерти является документ установленной формы о смерти, выданный медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (ст.64 Федерального закона).

Таким документом является «Медицинское свидетельство о смерти», учетная форма №106/у-98., который включает пункт «Причины смерти».

Порядок и правила заполнения этого важного пункта в нашей стране в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ.

В Российской Федерации принято определение первоначальной причины смерти, рекомендованное ВОЗ.

При заболеваниях и состояниях, классифицированных в классах I-XVIII, для статистической разработки берут только одну первоначальную причину смерти.

При травмах, отравлениях и других неблагоприятных воздействиях, классифицированных в классе ХIХ, для статистической разработки берут две первоначальные причины смерти: по характеру и по внешней причине.

Особенностью отечественной статистики является выбор причин смерти при травмах и отравлениях. В этих случаях для статистической разработки берут две причины: по характеру и по внешней причине. При этом приоритетной является внешняя причина, классифицированная в классе ХХ. Таким образом, основополагающими принципами удостоверения причины смерти являются, с одной стороны, статистическая разработка причин смерти по одной причине, с другой стороны, этой единственной причиной является первоначальная причина смерти. Особенностью отечественной статистики является статистическая разработка кодирование причин смерти при травмах и отравлениях по двум причинам: по характеру травмы и отравления и по внешней причине.

Не будем погружаться в правила кодирования причин смерти, иначе мы попросту в них утонем, ведь руководство по кодированию причин смерти занимает 75 страниц убористого текста.

Упомяну только пару крайне важных деталей.

Первое: существуют коды и даже целые подклассы, которые никогда не используются для кодирования причин смерти. К примеру, I23, I25.2, I65.х, I66.х, O08.х.

Второе: любое инфекционное заболевание, относящееся к рубрикам А00-В19, В25-В64, рассматриваются как «следствие» злокачественного новообразования, указанного в части I или II свидетельства. В этой комбинации инфекционные болезни являются непосредственной причиной смерти, а злокачественные новообразования следует считать первоначальной причиной смерти. Иначе рассматривают сочетание злокачественных новообразований и ВИЧ-инфекции (В20-В24). Саркома Капоши, опухоль Беркета и любое другое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, классифицированные в рубриках С46, С81 и С96, необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции, когда указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований. Кроме того, как следствие злокачественных новообразований должен рассматриваться еще целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем, а так же анемии (разного рода), недостаточность питания (кахексию) и ряд психических расстройств.

А вот теперь поговорим об определении первоначальной причины смерти. Задача не настолько тривиальная, как кажется на первый взгляд человеку, далекому от данных вопросов. Во-первых, часто далеко не так просто отследить всю цепочку процессов, которая привела к смертельному исходу. Весьма часто эта цепочка не строится или строится не до конца, что соответственно меняет причину смерти. Опишу случай из практики.

Случай из практики

Приходит протокол вскрытия, в котором написано: «Смерть наступила в результате остановки сердца». Вроде бы все ясно, ставим причиной смерти I46 по МКБ (остановка сердца)?. Ан нет…

Читаем дальше: « вследствие интоксикации, вызванной множественными гнойными поражениями (гнойный артрит правого плечевого сустава, гнойный остеомиелит головки правой бедренной кости, гнойный двухсторонний плеврит)» Опять вроде бы все ясно, теперь ставим причиной смерти A48.3 (Синдром токсического шока). Правда причина смерти уезжает из раздела «Болезни системы кровообращения» в совершенно другой раздел – «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», но что делать?

Однако, фигушки, читаем дальше: «на фоне сепсиса».Опаньки! Причиной смерти придется ставить A41.9 (Септицемия), слава богу, хоть раздел остаётся тем же. Но тут же возникает мысля: «Извините, но сепсис сам по себе бывает крайне редко! Надо искать причину».

Лезем в историю болезни и видим, что все началось на фоне оперированного хронического остеомиелита IV плюсневой кости правой стопы. Ага, вот она – причина смерти, остеомиелит (M86), правда опять уезжаем в другой раздел – «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Кажется, что уже конец?

А вот и нет, выясняется, что остеомиелит возник после ампутации IV пальца правой стопы из-за гангрены, то есть причина смерти уже должна звучать как «осложнение хирургического вмешательства» (T88) и опять совершенно другой раздел («Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»).

Кажется, все? Да нет, при дальнейшем углублении в историю оказывается, что у пациента была «диабетическая стопа», на фоне чего и возникла гангрена. А это значит, что причиной смерти послужил декомпенсированный сахарный диабет II типа (E11) и все это поселяется в разделе «Болезни эндокринной системы».

Видите, как все непросто? И при этом патологоанатом остановился на середине цепочки, поставив причиной смерти A41.9 (Септицемию), а лечащий врач, скорее всего не желая думать и вникать в ситуацию, с ним согласился

На этом этапе очень важна роль врача-статистика, который пускает документы в первичную обработку. Если доктор въедливый и опытный, а таких, к сожалению, среди врачей-статистиков немного, то в разработку уйдёт правильная причина смерти. Это в том случае, если на доктора не оказывается внешнее (административное) давление. А то ведь довольно сильно распространена ситуация следующего типа: «У нас что-то уж очень высокая смертность от онкологических заболеваний! Надо уменьшать!». И превращаются смерти от сливной пневмонии у кахетичного онкологического больного в смерть от обычной пневмонии, а смерть от раковой интоксикации – в «острую сердечную смерть». Таковых примеров – масса.

Во-вторых, у нас слишком мало количество патологоанатомических вскрытий. По данным статистики вскрытию подвергается около 60% умерших в стационарах и менее 50% умерших дома. При этом процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов близок к 20%. Т.е. примерно каждый пятый клинический диагноз смерти выставлен неправильно. Если учесть, что у нас около 80% умирают дома, то вскрывается примерно половина всех умерших. То есть примерно у каждого десятого причина смерти выставлена неправильно.

Еще один интересный момент. Если задуматься, то существуют целые классы заболеваний, которые даже теоретически не могут фигурировать как первоначальная причина смерти. Просто не выстраивается цепочка. Например H00-H59 (Болезни глаза и его придаточного аппарата). Тоже самое касается и многих разделов H60-H95 (Болезни уха и сосцевидного отростка), L00-L99 (Болезни кожи и подкожной клетчатки) и F00-F99 (Психические расстройства и расстройства поведения).

Кстати, в классе F00-F99 для кодирования смертности правильным будет использовать практически исключительно раздел F10-F19 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ). Для всех остальных разделов построить цепочку для первоначальной причины смерти невозможно.

Ну и немножко об общих особенностях учета.

В первую очередь о кодировании смерти от внешних причин. В России смертность от внешних причин прилично выше, чем на западе. Это вызвано особенностями учета, а именно тем, что у нас любая смерть от травмы, даже если причина травмы не установлена ложится в эту категорию. На западе - не так. Там если не установлена причина травмы, приведшей к смерти, то данная смерть ложится в совершенно другую графу - «Смерть от неустановленной причины», что снижает данные в графе смерть от внешних причин.

Второе. Смерть может быть от заболевании (в МКБ классы от А до R) от или внешней причины (в МКБ классы от S до Y). При этом смерть от передозировки алкоголя и наркотиков сидит во внешних причинах (T51: Токсическое действие алкоголя и T40:Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]), причем употребляется только тогда, когда передозировка как причина смерти точно установлена. А вот причины смерти из разделов F10-F19 в свидетельства о смерти (что у нас, что за рубежом) ставятся достаточно редко. В основном причины смерти наркоманов и алкоголиков уходят либо в разделы А-В (инфекционные болезни) либо в раздел К (болезни органов пищеварения - в основном в поражения печени и/или поджелудочной железы). Поэтому меня всегда вводят в легкое недоумение заявление типа «Смертность от употребления алкоголя (наркотиков) повысилась (понизилась)». Мне становится крайне интересно, повысилась (понизилась) смертность от передозировок? Обычно вряд ли. Обычно такие утверждения начинаются, когда меняется смертность от инфекционных заболеваний или смертность от заболеваний органов пищеварения. В этом случае возникает вполне закономерный вопрос: «А как авторы этих утверждений отделяют повысившуюся смертность по этим причинам, вызванную употреблением алкоголя (наркотиков), от других причин?» Ответа на этот вопрос обычно нет.

Ну и третье. Как я уже неоднократно писал, принимать на веру можно только общее количество смертей. Плюс поло-возрастную раскладку. Раскладку же по причинам смерти надо внимательно изучать в динамике, для того, чтобы сделать хоть какие-то выводы. Слишком легко эти данные поддаются различным манипуляциям.

#Здравоохранение

#медицина

Блог пользователя medward | Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Смерть по причине автоаварий, алкоголизма, наркомании, разбоя значительно ниже чем по причине недостаточности медуслуг населению.

Ваш ответ https://m.aftershock.news/?q=comment/2541408#comment-2541408

И мой

Данные за 2014?

Ладно сравним по данным которые не надо складывать

Старость табл 104726 росстат -242 Старость 104725

Убийства собственно убийства табл 13097 росстат 285 Убийство (нападение, насилие) 12921

Всего умерших 1 мнл 912 347 ростат Всего умерших (1-245,256-306) 1 мнл 878 039

Казалось бы вот оно, но смотрим пункты пропущенные росстатом в графе всего 245-256

там все выжили перенос статистики на следующий год?

(10 лет 10 месяцев)23:05-4/Июл/16

Ну скачайте уже росстатовские данные и поизучайте.

(8 лет 8 месяцев)08:05-5/Июл/16

Всегда интересовало, что скрывается под термином "старость"? Это значит, что, начиная с какого-то возраста, уже не важно от чего прекратилась жизнь человека?

(10 лет 10 месяцев)10:25-5/Июл/16

Вообше-то в МКБ термин «старость» находится в классе R50-R69 Общие симптомы и признаки. И смерть по этому классу кодироваться должна только в том случае, если другой причины не установлено. А это обычно происходит тогда, когда отказываются от вскрытия. В патологоанатомических диагнозах данные коды не используются никогда.

Вообще-то с точки зрения медицины от старости не умирают. Умирают от болезней, сопутствующих старости.

(8 лет 8 месяцев)16:18-5/Июл/16

Гносеологически было бы верным именовать причину смерти "старостью" - состояние, когда умерший незадолго до того уже имел сразу несколько симптомов равновероятно-скорой смерти. Т.е. если предположить, что он пережил бы свою смерть на один день-неделю, то всё равно умер бы вскоре под другим симптомом. Конечно, подобное массовое отслеживание стоило бы государству дорого, хотя такая статистика была бы показательнее.

(8 лет 9 месяцев)22:36-4/Июл/16

Спасибо за ликбез для чайников. Занятная информация.

(8 лет 7 месяцев)23:17-4/Июл/16

Вот это - очень неожиданно неприятно резанул глаз и удивило:
человеческий организм является штукой довольно крепкой и для полной его остановки требуются довольно таки значительные усилия
на самом деле, человек - очень трепетно-хрупкое создание и усилия, для перевода тела в полную непригодность к дальнейшей жизнедеятельности, оказываются ошеломляюще ничтожны.

*** отключен (систематические манипуляции и набросы) ***

(10 лет 10 месяцев)23:21-4/Июл/16

Вы поговорите с практикующими травматологами и реаниматологами. Сильно удивитесь.

(8 лет 7 месяцев)00:12-5/Июл/16

Значит, кому-то из нас сильно (не)повезло.
Я просто - по своему жизненному, туристическому и армейскому опыту сужу.

(8 лет 12 месяцев)23:21-4/Июл/16

Скажите, а какая цель статистики причин смерти населения?

И второй вопрос - Вы согласны на вскрытие себя и близких родственников?

спасибо

(10 лет 10 месяцев)23:36-4/Июл/16

а какая цель статистики причин смерти населения

Вопрос, конечно интересный ©... Вообще-то эта информация нужна для принятия управленческих решений. Так же как и другая демографическая информация.

Вы согласны на вскрытие себя и близких родственников?

Да, согласен. Когда умерла моя мама (дома, кстати и от известного заболевания), то я на вскрытие согласился. И детям сказал, чтобы моему вскрытию не препятствовали.

(8 лет 12 месяцев)15:00-5/Июл/16

Какая цель принятия "управленческих решений"?

С этической точки зрения (пишу такое слово, догадываясь, что вы не "дружите" с "религией") вскрытие усопшего без смысла есть издевательство. Я вижу только один смысл - наказать убийцу. Поправьте меня, если я не прав.

(10 лет 10 месяцев)15:56-5/Июл/16

Х-м-м-м, я вижу вы совершенно не «в теме». На основе структуры смертности принимается масса решений, влияющих на вашу жизнь непосредственно. Простейший пример: в вашем регионе, где расположен химкомбинат, зашкаливает смерть от хронических заболеваний легких. Вы, как глава региона, и дальше будете наблюдать эту картинку или поставите вопрос о реорганизации предприятия, а то и о его закрытии?

Я уже не говорю о таких приземленных вещах, как контроль качества и правильности лечения в стационарах и поликлиниках, который производится на основании посмертных диагнозов. А то, извините, лечили от пневмонии, а умер от рака легких, никем не диагностированного.

(8 лет 12 месяцев)18:02-5/Июл/16

Вы можете привести хоть один пример закрытия вредного производства? Глава региона получит "бабло, которое побеждает зло" (причём что РФ, что в америке, что в европе) и статистика будет изменена или глава региона объяснит жителям, что вредное предприятие градообразующее и закрыть его нет никакой возможности.

Что касается лечения, то современная медицина "лечит" следствия, а не причину. Диагностов не видел за свою жизнь.

пы.сы. что с этической стороной вскрытия?

(10 лет 10 месяцев)19:33-5/Июл/16

Вы можете привести хоть один пример закрытия вредного производства?

Могу и не один. Но не буду, смысла нет.

Глава региона получит "бабло, которое побеждает зло"

Далеко не все на сегодняшний момент решается «бабками» , особенно если глава администрации человек умный и собирается сидеть на своем теплом месте долго. Особенно в достаточно резонансных вопросах. Жадные идиоты постепенно слетают, вне зависимости от того, насколько мохнатую лапу имеют наверху.

Диагностов не видел за свою жизнь.

В Латвии? Не сомневаюсь, там всегда с нормальными врачами была напряженка...

что с этической стороной вскрытия?

Что вы имеете в виду? Какая этическая сторона? Покойнику вообще-то все равно, вскрывают его или нет. Религиозные обычаи? Дык они разные. Но насколько я помню ни одна из достаточно распространенных религий против вскрытия не возражает.

(9 лет 3 недели)06:26-5/Июл/16

Благодарю. А как обстоит дело с критериями жизни для эмбрионов? Недавно сталкивался с вопросом и стало интересно.

(10 лет 10 месяцев)07:16-5/Июл/16

А как обстоит дело с критериями жизни для эмбрионов?

Не понял, что вы хотите узнать? Вы имеете в виду критерии живорождения?

(9 лет 3 недели)08:18-5/Июл/16

И это тоже. Но я столкнулся с такой вешью как non-viable embrions, в контексте говорилось что они были взяты из центров репродуктвной медицины. И мне стали интерсны правила по которым работают с эмбрионами. То есть когда они признаются нежизнеспособными или какая может быть ответственность, например, за гибель эмбриона при ЭКО.

(10 лет 10 месяцев)09:54-5/Июл/16

Ну с критериями живорожденности все просто есть приказ МЗ от 27 декабря 2011 г. N 1687н в редакции приказа МЗ России от 16.01.2013 N 7н:

2. Медицинскими критериями рождения являются:

1) срок беременности 22 недели и более;

2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);

А вот насчет жизнеспособности эмбрионов при ЭКО - вопрос интересный. Никаких официально установленных критериев нет. Какими критериями пользуются специалисты - тут уже устанавливает само учреждение. Я, честно говоря, насчет деталей в данном случае не в курсе. Это нужно спрашивать конкретных спецов.

какая может быть ответственность, например, за гибель эмбриона при ЭКО.

С юридической точки зрения - никакой. Эмбрион с юридической точки зрения человеком не является.

(9 лет 3 недели)15:44-5/Июл/16

Спасибо.

(10 лет 2 недели)08:47-5/Июл/16

Да, интересный вопрос. В статье описано когда человека принято считать мертвым. А вот когда он становится живым официально?

За статью спасибо.

(10 лет 9 месяцев)08:39-5/Июл/16

medward, было бы не плохо, если бы вы сделали цикл статей по введению в тактическую медицину. Что надо иметь в аптечке дома и "на выезде". Правила оказания первой помощи, юридические аспекты. "Симптоматика" для чайников, и т.д...

(10 лет 10 месяцев)10:13-5/Июл/16

Вы смерти моей хотите? Представляете объем материала?

(10 лет 9 месяцев)10:41-5/Июл/16

Да объем большой, но "глаза боятся - руки делают" :) , тем более, если правильно расставить приоритеты по теме. Чего-то можно коснуться лишь краем, дав ссылки для более глубокого ознакомления заинтересованным.

(10 лет 10 месяцев)12:08-5/Июл/16

Тут дело не только и не столько в объеме. Видите ли, я считаю, что заниматься лечением должны только специалисты и категорически против самолечения.

Как бы попроще и попонятнее объяснить-то...

Я продвинутый компьютерный пользователь. Могу разобраться в глюках операционки, переустановить, при необходимости, поменять термопасту на процессоре в десктопе, сменить или поставить планку памяти или или какую-нибудь плату расширения. Но никогда не полезу в телефон, планшет или ноут, если с ними серьезные проблемы. Я понесу их в сервис-центр, пусть с проблемами разбираются обученные специалисты.

Человеческий организм чуть посложнее, чем телефон или планшет. И решать проблемы, связанные со сбоями в его функционировании должны обученные специалисты, которые в этом разбираются. Чтобы не получилось так: переустанавливаем операционку и правим реестр, когда нужно поменять планку памяти, которая засбоила.

(10 лет 9 месяцев)12:56-5/Июл/16

Так я и не предлагаю рассказывать "как лечить". Задачи "тактической медицины для чайников" - это попытаться обеспечить жизнедеятельность объекта до приезда квалифицированных специалистов, т.е. что и как делать надо, а что точно не надо. Читал когда-то, что по статистике, более половины смертей при ДТП - это не оказанная в первые несколько минут первая помощь.

PS: У меня тут пару месяцев назад неприятный случай приключился - на моих глазах, двое подонков зарезали человека, порядка двенадцати ножевых. "Скорая" приехала через 15 минут, потом порядка 30 минут пытались проводить реанимационные процедуры... но безуспешно. Девочка-врач сказала, что человек умер от потери крови (хотя кто его знает, что там потом вскрытие показало, может и вообще шансов не было). Вот я и думаю, обладай я необходимыми знаниями, мог бы попытаться спасти человека.. А с другой стороны, следователь потом сказал: "и хорошо, что не пытался, иначе из свидетеля легко бы превратился в обвиняемого...".

(10 лет 10 месяцев)13:44-5/Июл/16

Задачи "тактической медицины для чайников" - это попытаться обеспечить жизнедеятельность объекта до приезда квалифицированных специалистов, т.е. что и как делать надо, а что точно не надо.

А зачем изобретать велосипед? Есть пособия по парамедицине и оказанию первой доврачебной помощи, где все расписано. Только одно большое «НО», теоретические знания этих вещей без вдолбленных в подкорку (чтобы действовать на автомате) практических навыков не только абсолютно бесполезны, но и часто попросту вредны. Не один год «покатавшись» на «скорой», могу сказать, что довольно часто в экстренных ситуациях (ДТП, травмы, ранения) вмешательства «теоретиков», где-то что-то прочитавших, приносят гораздо больше вреда, чем пользы.

(9 лет 10 месяцев)14:57-22/Июл/16

Есть короткие курсы по оказанию первой помощи, дня 2-3 не более, с практическими занятиями.

(9 лет 2 месяца)11:18-5/Июл/16

Это тянет на хорошую книгу и стоит дорого. ПРи этом вещь нужная. Особенно, если не писать в стиле страшилок доктора Мясникова..

(9 лет 4 месяца)11:51-5/Июл/16

с точки зрения области знания "Антропоцентрический экспансизм"

жизнь есть процесс обеспечения возможности передачи близкородственного генома в долгосрочной перспективе,

соответственно,

смерть есть прекращение процесса обеспечения возможности передачи близкородственного генома в долгосрочной перспективе.

(10 лет 10 месяцев)11:55-5/Июл/16

Дубль удалил, извините...

смерть есть прекращение процесса обеспечения возможности передачи близкородственного генома в долгосрочной перспективе

Х-м-м-м... Женщина после климакса умерла? Ведь возможности передать геном у нее уже нет, период деторождения закончился.

(9 лет 4 месяца)12:04-5/Июл/16

благодарю, мой недосмотр.

вы слишком буквально понимаете термин "близкородственный".

Женщина после климакса вполне может участвовать в процессе "обеспечения возможности передачи близкородственного генома в долгосрочной перспективе", например, помогая более молодым родственникам и близким в выращивании и воспитании внучат. Она может продолжать заниматься наукой или ухаживать за домом и огородом, снимая часть нагрузки с молодых.

открыл новую ветку "жизнь и смерть" с точки зрения Экспансии.

https://aftershock.news/?q=node/415409

наш диалог перенесу туда.

(10 лет 10 месяцев)12:10-5/Июл/16

Ок... Там и продолжим...

(11 лет 2 месяца)13:41-5/Июл/16

Прикольно. Вспомнился рассказ Азимова, где человек судился с компанией, которая производила искуственные органы - которая утверждала, что у этого человека она последовательно заменила ВСЕ органы, и он уже не человек, а собственность кампании :)))

(9 лет 8 месяцев)13:28-14/Июл/16

Вот статья в тему

(10 лет 10 месяцев)18:08-14/Июл/16

Спасибо, интересно....

«Умерла - так умерла»©. Ликбез

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

Правила прекращения реанимационных мероприятий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 25 декабря 2014 г. N 908н

О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

Комментарии

ПРИКАЗ
от 25 декабря 2014 г. N 908н