"Спи, моя радость, усни" (с). Обзор методов контрацепции.

Посвящается korsunenko.

Данный материал написан в приложение к предыдущему. На мой взгляд, запрет абортов ничего не даст кроме проблем. Но вместо запрета абортов гораздо больших результатов можно добиться, создав условия, при которых аборты просто не потребуются. Социальные аспекты мы в этой статье рассматривать не будем, рассмотрим другой аспект - планирование семьи. Логически ясно, что если не будет «нежеланных» беременностей, то и делать аборты попросту не понадобится. Поэтому в статье будут рассмотрены методы, которые помогут избежать «нежеланной» беременности, то есть методы контрацепции. И давайте договоримся, я даю только обзор (постараюсь, где можно, поподробнее), конкретику по каждому методу ищите в интернете сами. Слава богу - источников достаточно.

Просьба к участвующим в дискуссии: не забывать «Правила ведения дискуссии в данном блоге»

— Доктор, а какое самое лучшее противозачаточное средство?

— Томатный сок!

— Ой, как интересно! А употреблять нужно до или после полового акта?

— Вместо!!!

В соответствии с данными исследования опубликованными в журнале «Human Reproduction» до 90% нежелательных беременностей можно было бы избежать при правильном применении методов контрацепции ( здесь можно посмотреть дайджест статьи на русском).

Давайте рассмотрим имеющиеся методы контрацепции, а так же их плюсы и минусы.

Все методы контрацепции по основному принципу действия можно разделить на 3 большие группы:

1. Методы препятствующие оплодотворению яйцеклетки сперматозоидами.

2. Методы, препятствующие нормальному развитию оплодотворенной яйцеклетки.

3. Комбинированные методы, использующие одновременно принципы первой и второй групп. В этих методах, если не удалось предотвратить оплодотворение, начинают работать факторы, препятствующие нормальному развитию яйцеклетки.

Рассмотрим каждую группу по отдельности.

1. Методы препятствующие оплодотворению яйцеклетки сперматозоидами.

Используется крайне простой принцип: нужно помешать яйцеклетке встретиться со сперматозоидом, чтобы предотвратить оплодотворение, ну и дальнейшее развитие беременности. Несмотря на простоту принципа добиться этого весьма непросто, уж слишком хорошо спроектирована система воспроизводства человека. Всю эту группу опять же можно разделить на подгруппы, в зависимости от используемых методов. Рассмотрим подробнее каждую из подгрупп.

а) «Физиологические» методы.Основаны они на том, что у человека яйцеклетка готова к оплодотворению не постоянно, а в течение довольно короткого периода времени 24-36 часов после выхода из яичника (овуляции). Причем овуляция происходит один раз примерно в середине менструального цикла женщины, и то не всегда. То есть если мы обеспечим изоляцию яйцеклетки на этот период от контакта со сперматозоидами, то беременность не наступит. Хочу заметить, что данные методы, хотя и являются абсолютно безопасными для здоровья, но не дают 100% гарантии избежать беременности. По разным причинам. Об основных я расскажу, когда буду описывать способы контрацепции. Условно их можно разделить на мужские и женские. Начнем с мужских.

1. «Прерванное» сношение: самый простой и древний способ. Заключается он в том, что мужчина извлекает пенис из влагалища за мгновение до наступления семяизвержения (эякуляции), так, чтобы сперма во влагалище не попала. Метод, хоть и простой, но требует от исполняющего мужчины достаточно серьезных усилий для того, чтобы не упустить момент. Сразу хочу заметить, что даже при безупречном исполнении, 100% гарантии нет. Дело в том, что в ходе подготовки к половому акту и в течение самого полового акта мужчина выделяет некоторое количество «смазочной» жидкости, в которой содержится очень небольшое количество сперматозоидов. Обычно этого количества для оплодотворения недостаточно (примерно в 98% случаев), но при очень высокой активности сперматозоидов, часть их может добраться до яйцеклетки и произвести оплодотворение. Поэтому в «опасные» периоды у женщины этим способом нужно пользоваться очень аккуратно.

2. Задержка (остановка) эякуляции (даосский способ): суть его в том, что после некоторой тренировки (весьма несложной) многие мужчины могут приостановить на некоторое время или совсем прервать семяизвержение. При наличии определенного опыта процесс становится автоматическим, т.е. уже можно не ловить момент. Тренировка крайне простая: потренируйтесь останавливать мочеиспускание в любой момент времени, напрягая соответствующие мышцы. Как только вы овладеете этим процессом, остановка эякуляции не будет вызывать у вас затруднений, механизм там точно такой же. Минус этого метода точно такой же как у предыдущего - как бы вы не старались, некоторое количество сперматозоидов все равно попадет во влагалище. Предупреждая возможные вопросы: с этим методом знаком не теоретически, а на практике, сам научился ему еще в молодости, а потом употреблял в течение более чем 2-х десятков лет, пока не отпала необходимость (не у меня само-собой).

Перейдем к женским способам. Суть их всех одна и та же: определить «безопасные» («опасные») дни, в которые оплодотворение произойти не может (может). К сожалению все эти методы тоже не дают 100% гарантии избежать нежелательной беременности. По нескольким причинам. Во-первых, неточность определения момента овуляции. Ну не можем мы сказать - вчера в 17:15 была овуляция. Дай бог, если определим, что она была где-то вчера-сегодня. У некоторых - так вообще без сложных дополнительных методов никак. Во-вторых, большая длительность жизни сперматозоидов в организме женщины. Живучие, гады, до недели сохраняют свои способности. То есть, если овуляция прошла через три-четыре дня после полового акта, есть ненулевая вероятность того, что оставшиеся в живых сперматозоиды доберутся таки до цели. И в-третьих, бывает ненулевое количество случаев, когда овуляция выходом одной яйцеклетки не заканчивается. Через несколько дней (до 10) выходит вторая, а то и третья. Все эти причины в сумме дают примерно 5-7% вероятность неприятностей, что нужно учитывать. Перейдем к самим способам.

1. Расчет «по циклу»: самый простой и самый неточный метод. Работает только и исключительно у женщин со стабильным менструальным циклом. Если менструальный цикл «пляшет», то безопасные дни можно рассчитать только с точностью «плюс-минус табуретка», то есть никак. В этом случае этим методом пользоваться не стоит. Суть метода в том, что при стабильном менструальном цикле овуляция практически всегда проходит в один и тот же день цикла. При 28-дневном менструальном цикле - это 14-15 день от начала последней менструации. Прибавляем неделю на живучесть сперматозоидов и профит - опасный период начинается с восьмого дня менструального цикла и заканчивается на двадцатый. Все, можно пользоваться, учитывая проблемы, о которых писалось выше. Общая формула расчета при иной продолжительности менструального цикла, чем 28 дней следующая: начало «опасного» периода = длительность цикла/2 - 7 дней, конец = начало + 10 дней.

2. Измерение «базальной» температуры. Гораздо более трудоемкий метод, но он позволяет гораздо более точно определить момент овуляции. «Базальная» температура - это температура тела, измеренная в прямой кишке, влагалище или полости рта. Измерение нужно производить каждое утро, не вставая с кровати. Показания нужно записывать, но более наглядно делать график. Методика измерения, составления  и расшифровки графиков очень подробно описана тут. График нормального менструального цикла выглядит так:

Абсолютно безопасный период начинается с 3-го дня после линии овуляции. Перед тем, как начинать пользоваться этим методом, нужно три-четыре месяца просто пособирать данные. Кстати, по этому графику можно и кое-какие женские неполадки выявить и облегчить жизнь гинекологу, который будет с ними разбираться в дальнейшем. Так что дамам стоит взять на заметку.

3. Цервикальный метод (Биллингса). Здесь момент овуляции устанавливается по изменению вязкости шеечной слизи. У нас практически не используется. Недостатки те же самые.

4. Определение момента овуляции лабораторными тестами. Основано на том, что в момент овуляции происходит резкий выброс ЛГ (лютеинизирующего гормона), который можно отследить лабораторными методами, в частности тест-полосками. Кроме минусов присущих всем методам из этого раздела, есть еще один недостаток по сравнению с вышеописанными методами - цена. Тест полоска стоит от 25 до 100 рублей штучка, тестирование нужно проводить примерно с 10-11 дня цикла до выраженного падения показателя, т.е. 7-10 дней. Стоимость считайте сами. Зато проще.

Это пожалуй все по данной подгруппе. Извините, если что упустил. Теперь переходим к следующей.

б). «Механические» методы. Идея их крайне проста: организовать механический барьер между яйцеклеткой и сперматозоидами, который не даст им встретиться. Способы применяются самые разные. Условно их тоже можно разделить на «мужские» и «женские». Рассмотрим поподробнее.

«Мужские» методы применяются к мужчинам и мужчинами. Их всего два.

1. Презерватив. Как это не банально, но этот метод является одним из самых распространенных сегодня. Думаю, описывать его подробно нет смысла - знакомы с ним все. Плюсы и минусы тоже все знают. Замечу, что для того, чтобы этот метод эффективно отработал, нужно соблюдать ряд широко известных правил. Замечу еще один момент. Несмотря на то, что презерватив широко разрекламирован как защита от ЗППП, эффективность его в защите от вирусных заболеваний, таких как ВИЧ, вирусный гепатит, ВПЧ не слишком высока. Дело в том, что поры латекса (из которого сделан презерватив) значительно больше, чем размеры самих вирусов, соответственно полной защиты от попадания вирусов внутрь презерватива - нет. В отличие от микроорганизмов (тех же бледных спирохет, например).

2. Вазэктомия (хирургическая перевязка семявыводящих протоков). Радикальное решение вопроса. Вы избавитесь от своих сперматозоидов, от слова «совсем». Нужно только помнить одну маленькую деталь - после проведения операции вы станете бесплодны навсегда. Восстановить проходимость протоков теоретически возможно (и практически тоже, правда дороговато), но что будет с вашей спермограммой после нескольких лет простоя - очень большой вопрос. На 99,9% - ничего хорошего. Правда можно, как предлагал один из камрадов, заложить сперму в банк перед операцией. Но я не очень уверен в ее качестве при длительном хранении в банке, слишком мало прошло времени с момента распространения этой технологии, чтобы смогли вылезти все последствия. Годков через 20-30 посмотрим.

Теперь о «женских» методах.

1. Презерватив. Возможно вы будете удивлены, но имеются и женские презервативы. У нас они мало распространены, на западе довольно активно входят в моду. По сравнению с мужскими презервативами женские имеют несколько плюсов: надевать их можно заранее, вынимать можно потом, защита от вирусных инфекций получше (поскольку другой материал, не латекс). Но минусы практически те же самые. Сам никогда не пользовался, поэтому личного мнения по этому поводу нет.

2. Влагалищная диафрагма (влагалищный пессарий). Представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта. Надежность хуже, чем у презервативов. Подбираться должна врачом и врач же должен проинструктировать по применению и установке. У нас распространена очень мало. Из преимуществ значимо лишь одно: многократность применения. Т.е. вынула, помыла, можно вставлять по новой. Зато при частом использовании возможны местные осложнения: уретриты и кольпиты.

3. Шеечные (цервикальные) колпачки. Примерно то же самое, что и в предыдущем пункте, но только поменьше размером. Надеваются, как следует из названия, на шейку матки. Плюсы и минусы примерно такие же как в предыдущем пункте, только местных осложнений поменьше.

4. Перевязка маточных (фаллопиевых) труб. Самый радикальный метод, который имеет 100% надежность и всего один, но крайне серьезный недостаток - полную необратимость. Суть метода в том, что перевязываются (перерезаются, закупориваются) маточные трубы, что делает для сперматозоидов абсолютно невозможным проникновение к яйцеклетке. В последствии восстановить проходимость маточных труб практически невозможно. При этом женщина не теряет ни яйцеклетки, ни возможность вынашивания плода в матке, так что принципиально остается возможность применить ЭКО для того, чтобы забеременеть. Метод официально разрешен для женщин старше 35 лет, имеющих хотя бы одного ребенка.

Ну вот, с этой подгруппой тоже вроде бы разобрались. Переходим к следующей:

в) «Химические» методы. Идея весьма проста: во влагалище вводятся вещества, инактивирующие сперматозоиды и не дающие им проникнуть в шейку матки. Некоторым плюсом данных методов является некоторая защита от ЗППП, поскольку обычно в состав спермицидов включаются и дезинфицирующие вещества. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, вагинальных свечей и таблеток. Состоят они из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его так, чтобы ни один сперматозоид не смог бы избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Применять эти средства нужно за 15-20 минут до полового акта. Надежность  невысока. Разбирать детально препараты не вижу смысла. Как недостаток могу отметить возможность возникновения местных реакций при частом применении этих средств. И еще. Среди женщин распространен миф о том, что от беременности хорошо предохраняет спринцевание после полового акта, в том числе и со спермицидами типа лимонного сока, борной кислоты и т.п. Так вот - это совершенно не так. Сперматозоиды добираются до полости матки спустя примерно полторы минуты после попадания во влагалище. А оттуда уже никаким спринцеванием их не выковыряешь.

Ну и последняя подгруппа из этой группы.

г). Комбинированные методы. Использовать можно любые комбинации из выше описанных подгрупп. Это позволяет увеличить надежность контрацепции. Обычно используют сочетание механических и химических методов. Например, цервикальные колпачки часто покрывают спермицидным кремом. Ничего не мешает использовать и сочетание физиологических методов с механическими и химическими. Тут уже как фантазия подскажет.

Теперь рассмотрим следующую большую группу методов контрацепции:

2. Методы, препятствующие нормальному развитию оплодотворенной яйцеклетки.

Здесь используется следующая идея: нужно помешать нормальному развитию беременности, т.е. организовать что-то вроде выкидыша в ранние сроки. Для этого используются внутриматочные контрацептивы (внутриматочные спирали, ВМС). ВМС вводятся в полость матки, где могут находиться достаточно длительное время (годами). Они представляют из себя изделия различной формы из пластика (гораздо реже металла) с различными добавками. Надежность ВМС составляет 96-98%. ВМС достаточно просто устанавливаются (врачом) и легко удаляются.

Существует ряд противопоказаний для установки ВМС: это воспалительные заболевания женских половых органов и их новообразования. Нежелательно устанавливать ВМС у нерожавших женщин и до достижения возраста 20 лет. Установка ВМС может вызвать определенные побочные эффекты: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Изредка (частота примерно 1:5000) может возникнуть перфорация матки.

Установка ВМС достаточно редко может привести в развитию заболеваний органов малого таза, заболеваемость ими чуть выше (примерно на 0,2 на 1000) у установивших ВМС. При этом основная масса воспалительных заболеваний с ВМС возникает у женщин возрастом до 25, ведущих беспорядочную половую жизнь. Достоверного увеличения возникновения новообразований матки за время употребления ВМС (с 1960 года) не отмечено.

Теперь перейдем к следующей группе.

3. Комбинированные методы, использующие одновременно принципы первой и второй групп.

Идея следующая: сначала создать условия для того, чтобы не смогло произойти оплодотворение, ну например, нарушив процесс овуляции и препятствуя появлению дееспособной яйцеклетки или затруднить проникновение сперматозоидов в полость матки, а если не удалось, создать такие условия, чтобы оплодотворенная яйцеклетка не смогла развиваться. Иногда для этого используют комбинацию из методов, уже описанных выше, например добавляют в пластик, из которого делают ВМС, сперматоцидные материалы. Но большая часть того, что реализует этот метод на сегодняшний день - гормональные препараты.

Основными действующими веществами гормональных контрацептивов (ГК) являются либо натуральные гормоны, либо их синтетические аналоги из групп эстрогенов и гестагенов. Высокое содержание в организме эстрогенов блокирует выработку ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), который отвечает за овуляцию. Гестагены отвечают за подготовку эндометрия матки к приему плодного яйца и имеют еще ряд функций.

При применении ГК происходят следующие вещи:

Блокируется овуляция вследствие подавления выработки ФСГ.

Происходит сгущение и уплотнение цервикальной слизи, вследствие чего снижается подвижность и способность сперматозоидов проникать полость матки.

Изменения уровней и нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона приводят к нарушению функциональных и морфологических свойств эндометрия. Наблюдаются регрессия желез, децидуоподобные изменения стромы. Все это нарушает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Под воздействием гормонов изменяется секреция и перистальтика фаллопиевых труб, что приводит к нарушениям транспорта сперматозоидов (туда) и оплодотворенной яйцеклетки (оттуда).

Попробую сформулировать идею применения ГК одной фразой: они организуют управляемый сбой гормонального фона женского организма. При этом гормональный сбой может быть как достаточно коротким (2-3 недели - так называемая гормональная посткоитальная контрацепция) так и весьма длительным (до нескольких лет). При прекращении приема ГК гормональный фон в большинстве случаев (примерно 85%) возвращается в норму. При этом вернуться в норму может даже изначально сбитый гормональный фон, поэтому ГК применяют для лечения некоторых гинекологических расстройств. Однако стоит помнить о том, что все же примерно у 15% женщин нормальный гормональный фон не восстанавливается. Это достаточно большой недостаток данного метода.

Вторым достаточно крупным недостатком этого метода является довольно большой процент побочных эффектов и осложнений (до 40% от числа принимающих). Кроме этого прием ГК может вызывать обострение и ухудшение течения целого ряда хронических заболеваний, а при ряде заболеваний их применение категорически должно быть запрещено.

Прием ГК может оказывать неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистые заболевания; обменные и биохимические процессы; заболевания печени; некоторые формы рака. Наиболее серьезным осложнением приема ГК являются тромбозы, поскольку при приеме увеличивается свертываемость крови. Кроме этого примерно в 13-15% случаев приема ГК развиваются нарушения углеводного обмена, вплоть до развития диабета. Еще одно неблагоприятное следствие приема ГК: они влияют на жировой обмен, повышая содержание в крови липопротеидов низкой плотности, что может усиливать развитие атеросклероза.

В любом случае перед тем как начинать принимать ГК, нужно в обязательном порядке проконсультироваться с хорошим гинекологом, а лучше всего с гинекологим-эндокринологом.

По методам применения и формам выпуска гормональные контрацептивы можно разделить на несколько групп: пероральные (для приема через рот), депо и импланты. Рассмотрим эти группы подробнее.

1. Импланты - наиболее современная форма. Представляют из себя капсулы, содержащие ГК, которые вводятся под кожу и обеспечивают постоянное поступление гормонов в кровь. Действуют до 5 лет, при этом в любой момент имплант можно удалить и прервать его действие.

2. Депо - специальная инъекционная форма. Инъекции делаются раз в 3 месяца. Имеется весьма серьезный недостаток: при возникновения осложнения и (или) побочной реакции действие инъекции прекратить уже никак не получится.

3. Пероральные препараты - довольно большая группа, которую, в свою очередь, можно разделить на несколько подгрупп: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), мини-пили и посткоитальные контрацептивы.

а) КОК в свою очередь можно разделить на следующие виды:

- монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена;

- двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент;

- трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

Наиболее безопасными в плане применения являются трехфазные препараты, гормональный сбой, вызываемый ими, является наименьшим и наиболее мягким. Кроме того, они дают намного меньшее количество побочных реаций и осложнений.

Все КОК имеют достаточно большие недостатки. Во-первых, нельзя пропускать прием препарата. При пропуске, особенно в середине цикла, может проявится обратный эффект - наступление беременности. Во-вторых, они дают наибольшее количество осложнений и побочных эффектов. В-третьих, эти препараты нельзя применять одновременно с многими лекарственными препаратами. Поэтому самостоятельно начинать принимать КОК категорически противопоказано. Назначать их должен обязательно врач-гинеколог.

Имеется еще одна «парадоксальная» реакция. Вероятность наступления беременности резко повышается после прекращения приема данных препаратов, особенно монофазных.

б). Мини-пили: эти препараты не содержат эстрогенов, состоят из микродоз синтетических гестагенов (левоноргестрела, этинодиола диацетата, норгестрела и т.д.). Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови, не изменяют толерантность к глюкозе. В отличие от КОК мини-пили не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена. Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны. Несмотря на это принимать данные препараты можно только по согласованию с врачом.

в). Гормональные посткоитальные контрацептивы: содержат высокие дозы эстрогенов и предназначены для экстренного предотвращения беременности в течение 24 часов после незащищенного полового акта в «опасные» периоды. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

Ну вот пожалуй и все. Пользуйтесь на здоровье.