Вход на сайт

МЕДИАМЕТРИКА

Облако тегов

АШ-YouTube

Стандарты в медицине. Давайте разберемся?

Аватар пользователя medward

Тема стандартов в медицине неоднократно возникала при обсуждении различных моих статей. Кроме того, я ее слегка затрагивал в этой статье. Но из дискуссий становится ясно, что в массе те, кто не имеет отношения к медицине, представление о медицинских стандартах имеют весьма искаженное и не соответствующее реальности. Да и возлагается на них слишком много надежд, которые оправдаться никак не могут. Давайте попробуем со всем этим разобраться.

Прошу не забывать о «Правилах ведения дискуссии в блоге»

Сначала о том, какое впечатление у меня создалось о том, как представляют себе медицинские стандарты народ.

Похоже, что стандарт воспринимается ка некий алгоритм, примерно вот такой:

То есть пришел больной, если у него симптомы А+В, то делаем обследования X+Y+Z, потом назначаем лечение M+N, а если у него симптомы  C+D, то делаем исследования V+X+U, потом назначаем лечение G+F, если оно не помогает меняем на S+K.

На первый взгляд, все четко, логично и должно работать. За исключением одной маленькой детали: так работать не будет.

Почему - увидите позже.

Давайте посмотрим, что представляет из себя стандарт. Все стандарты (что наши, что западные) построены по одному и тому же шаблону, который я и разберу ниже. Для примера размещаю российский стандарт для лечения пневмонии (утвержден приказом МинЗдрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1213н).

 
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии

Как видим, стандарт состоит из нескольких частей.

Начнем с разбора шапки стандарта. Посмотрите, что в ней указывается:

1. Возрастная категория - показывает к каким возрастам применяется стандарт: взрослые и/или дети. Существуют стандарты исключительно для детей или исключительно для взрослых.

2. Фаза заболевания - показывает, к каким фазам заболевания применяется стандарт.

3. Стадия заболевания - показывает к каким стадиям заболевания применяется стандарт.

4. Осложнение - показывает к каким осложнениям заболевания применяется стандарт. В данном случае он применяется к пневмонии без осложнений. Если возникнет какое-либо осложнение пневмонии, нужно будет применять уже другой стандарт. А есть и стандарты, которые применяются к заболеваниям с любыми осложнениями.

5. Вид медицинской помощи - показывает для каких видов медицинской помощи употребляется этот стандарт. 

6. Условия оказания медицинской помощи - показывает в каких условиях должен применяться стандарт: вне ЛПУ, амбулаторно, дневной стационар или стационар.

7. Форма оказания медицинской помощи - может быть экстренная, неотложная или плановая.

8. Средние сроки лечения (количество дней) - ну с этим понятно...

9. Код по МКБ, нозологические единицы - показывает к каким именно заболеваниям применяется стандарт. Обратите внимание, что данный стандарт применяется не ко всем видам обычной пневмонии, например для J18.1 (Долевая пневмония) и J18.2 (Гипостатическая пневмония) должен применяться другой стандарт.

Если мы рассмотрим шапку, то станет понятно, что стандарт можно применить только после того, как поставлен диагноз, хотя бы предварительный. Без постановки диагноза мы не можем знать, какой стандарт применять. Обратите на это особое внимание.

Далее следуют три части, каждая из которых может состоять из нескольких таблиц. Рассмотрим эти части поподробнее:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.

Состоит из трех таблиц: прием (осмотр, консультация) врача-специалиста, лабораторные методы исследования и инструментальные методы исследования. Каждая таблица состоит из 4-х столбцов: код услуги, наименование услуги, усредненный показатель частоты предоставления, усредненный показатель кратности применения. Обратите внимание на третий столбец - усредненный показатель частоты предоставления, в нем показывается вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных  препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1  -  указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. Дополнительно хочу отметить, что каждая таблица представляет из себя простое перечисление действий, без всякого указания последовательности применения, взаимосвязей и приоритетов.

Если чуть задуматься, возникают недоуменные вопросы:

1. «Зачем нужна эта часть, если воспользоваться стандартом мы сможем исключительно после того, как установим диагноз?»

2. «Почему выбрано разделение таблиц именно по этим признакам?»

3. «Почему использовано простое перечисление?»

Ведь с точки зрения врача, для того, чтобы оказывать помощь в диагностике, эта часть должна быть построена совершенно по другому: делай раз - диагноз неясен - делай два - диагноз неясен - делай три - и так до установки диагноза. Или по другому делай раз - если получили результат "Х" - делай два, если получили результат "У" - делай три, и так до установки диагноза. А в том виде, в котором это представлено в стандарте, оно никак врачу не помогает, скорее мешает, поскольку ограничивает врача в выборе методов диагностики на этапе установки диагноза.

Однако же все сразу же становится на свои места, если мы предположим, что стандарт предназначен не для помощи врачу в диагностике, а для контроля действий врача исключительно после того, как лечение заболевания закончено или для расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания.

Переходим к следующей части:

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.

Состоит из пяти таблиц: прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста, наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием, лабораторные методы исследования, инструментальные методы исследования и немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В таблицах присутствуют те же 4 колонки.

Опять же, если чуть задуматься возникают почти те же недоуменные вопросы, по крайней мере второй и третий. Плюс добавляются еще два:

4. «Зачем нужна вторая таблица ( наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием)?» 

Что она дает в плане лечения и контроля за состоянием пациента? Понятно, что если назначается биохимия и анализ на антитела, то кровь из вены брать будут. А вот кровь из пальца - совершенно не обязательно, поскольку развернутый клинический анализ крови нынешние анализаторы делают и на венозной крови, которую мы уже получили, когда брали кровь на биохимию. Почему указаны внутримышечные инъекции, но не указанные подкожные и внутривенные?

5. «Как рассматривать ситуацию, когда при использовании этих дополнительных методов вдруг выявляется что-то, в корне меняющее диагноз, и, соответственно, стандарт который должен применяться?»

Ну, например, при цитологическом исследовании мокроты выявлены атипичные клетки и речь должна уже идти не о простой пневмонии, а о злокачественной опухоли . Или при анализе на антитела к ВИЧ получаем положительный результат и, следовательно, пневмония превращается в проявление совершенно другого заболевания. То есть в принципе эти методы должны применяться не для контроля, а для установления и уточнения диагноза, т.е. в первой части.

Однако же, опять все становится на свои места, если мы принимаем те же самые предположения, которые высказали после рассмотрения первой части: стандарт предназначен не для лечения и не для использования врачами, а для контроля действий врача после того, как лечение заболевания закончено или расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания. В этих случаях все вопросы отпадают.

Ну и наконец последняя часть:

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.

Она представляет из себя одну таблицу из пяти колонок: код, анатомо-терапевтическо-химическая классификация (т.е. классы лекарственных препаратов), наименование лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия  -  торговое наименование лекарственного препарата), усредненный показатель частоты предоставления, единицы измерения (доз), ССД ( средняя суточная доза), СКД (средняя курсовая доза). Обратите внимание, что таблица содержит только перечисление классов препаратов и конкретных препаратов из этих классов, без всяких указаний на последовательность применения и схемы их применения, возможность (невозможность) их сочетаний и прочей информации, крайне важной для врача, назначающего эти препараты.

И по этому разделу точно также возникают те же самые недоуменные вопросы, которые отпадают, если мы примем версию, что это предназначается совершенно не для того, чтобы этим пользовались лечащие врачи.

Таким образом из даже самого поверхностного анализа видно, что стандарт не предназначен для использования врачом для лечения, а цели, которые ставятся при его создании совершенно другие.

Теперь давайте попробуем разобраться с тем, к чему приведет проталкивание стандартов во главу угла, то есть то, чем сейчас активно занимается Минздрав.

Последствие 1. Как мы уже видели, стандарт нельзя применить, пока не будет установлен диагноз заболевания. Соответственно, если давить на врача, заставляя применять стандарты, весьма скукожится фаза диагностики и установки диагноза. Доктор, вместо того, чтобы вдумчиво и скрупулезно разбираться в состоянии больного, вынужден побыстрее влепить ему какой-нибудь диагноз, подходящий под какой-то стандарт. Я думаю, не нужно говорить о том, к чему это может привести в достаточно большом количестве случаев.

Последствие 2. Доктор с одной стороны резко ограничивается в методах диагностики, не подходящих под стандарт по предварительно поставленному диагнозу, а с другой стороны его заставляют применять методы без которых вполне можно обойтись в данном конкретном случае, но в стандарте они прописаны. То же самое касается и лечения. К чему это приводит, я думаю ясно.

Последствие 3. Доктор отучается думать. Зачем думать, когда в стандарте все написано? Досконально выполняй стандарт и будешь всегда прав, никто и никогда к тебе придраться не сможет. К чему это приводит, абсолютно четко замечено в одной из реплик обсуждения одной из статей:

ПОмер по стандарту - проблема больного. ВЫздоровел без стандарта - врачу по шапке

Ну и на закуску, вопрос к технарям, которые считают, что все проблему медицины можно решить принятием «правильных» стандартов: подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Ну а теперь можете со мной поспорить.

Фонд поддержки авторов AfterShock

Комментарии

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(2 года 1 месяц)(23:59:52 / 03-05-2016)

Щас опять срач начнется...

Аватар пользователя RedEye
RedEye(3 года 5 месяцев)(04:50:21 / 04-05-2016)

...подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. ..

Срач начат в самой статье. Какую то ахинею доктор прикрутил к технарям (то что в кавычках, разве это постановка вопроса?). Сначала такого доктора надо к психиатру сводить...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(07:03:15 / 04-05-2016)

То, что вы не поняли написанное, исключительно ваша проблема. Будете продолжать в таком тоне, пойдете отдыхать...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 8 месяцев)(10:03:32 / 04-05-2016)

вы - в роли вселенского судьи? с чего бы это? на самом деле, это вы не поняли замечание оппонента.

ps

1. читал книжечку Мясникова, у которого с медицинскими опытами - уж точно не хуже, чем у вас (есть и наследственность, есть и образование в разных странах, есть и научное представление о профессии, есть и разнопрофильный опыт от военного до скорой помощи и клинического). там он вполне разумно пишет, что обычный врач не обладает правом думать в большинстве случаев. а алгоритмы его поведения разработаны, проверены и утверждены медицинской элитой. следовательно, сначала для обычного врача - следование регламентам. и лишь в случае несоответствия ситуации регламенту - самостоятельное думание... правда, его этому не могли никак научить. в данном случае его думание - это попытка применить другие регламенты...

2. медицина - настолько не формализованная корректно область, где природа вещей попросту не известна исследователям, что "думать" в ней надо уметь очень осторожно. и это совсем и не каждому дано. кмк, и образование медицинское отличается от технического в сторону гуманитарных критериев анализа ситуации.

добавлю, что большинство технических дисциплин представляет собой изучение жестких и четких регламентов инженерного уровня. и думать при их выполнении не рекомендуется. их надо знать и выполнять. и только в технической науке ситуация предполагает сначала думание, а потом разработку регламента.

3. а то, что медицина в капитализме заточена не на излечение пациента, а на учет и зарабатывание финансов с наименьшими для зарабатывающего тратами, - верблюду ясно...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(10:19:15 / 04-05-2016)

добавлю, что большинство технических дисциплин представляет собой изучение жестких и четких регламентов инженерного уровня. и думать при их выполнении не рекомендуется. их надо знать и выполнять. и только в технической науке ситуация предполагает сначала думание, а потом разработку регламента.

Ага... И именно поэтому среди сотен тысяч ремесленников, имеющих инженерный диплом, только десятки и сотни, ну дай бог тысячи могут что-то новое сделать.

Вы хотите того же самого в медицине? Лично я не хочу. Я хочу что бы меня и моих близких лечил думающий доктор, а не тупой прописыватель того, что посчитали нужным прописать другие (далеко не факт, что самые умные и понимающие). Только в этом случае они будут здоровыми, а не "хроническими больными".

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 8 месяцев)(10:53:20 / 04-05-2016)

вы плохо пытаетесь понять суть написанного.

в технических ВУЗах инженеров учат применению, а не разрабатыванию, методик инженерного уровня сложности. а есть методики ремесленного уровня. т.е. более простые с т.з. их изучения...

и никто из подготавливаемых инженеров, как и из подготавливаемых в мед ВУЗах врачей, не должен делать ничего нового. Новые или более правильные методики должны разрабатывать соответствующие институты и соответствующие специалисты, которых учат именно этому: не применению методик, а их разработке...

Отсутствие нормальных (с т.з. технических критериев корректности) методик в медицине определяется уровнем осмысления человечества данной отрасли его действия. Вот и все. Именно по этому обычные врачи рассказывают сказки о том, что они должны думать...

Приведу аналогию из музыки и джаза, которую описывает Козлов в своей книге. Есть исполнение заученных нот. Есть импровизация (отклонение от заученного) на уровне музыкальных фраз, есть на уровне музыкальных тем. А есть создание новых тем или новых фраз...

Исполнитель должен просто исполнять. Следующий уровень - легкая импровизация в рамках "методики". И так далее до создания новой методики...

Количество случаев, отличных от описанных действий по утвержденной методике и РУЛИТ. Вот где зарыта собака: чем меньше количество случаев не применения методики или отклонения от нее, тем выше качество этой методики... :-) 

Я хочу что бы меня и моих близких лечил думающий доктор

ох уж эти мне гуманитарии... что такое думающий доктор? доктор должен быть максимально квалифицированный. т.е. знающий много методик и ориентирующийся в их выборе. больше от простого доктора требовать просто смишно... но вы то - медик, а значит, гуманитарного склада ума... :-) вот и оперируете совершенно бессмысленными, с т.з. технаря, эпитетами типа "думающий"...

мы все думаем. вопрос только на основании какого тезауруса. а очень хорошо думающий доктор не хочет лечить моих и ваших близких. он хочет разрабатывать методики лечения, а не шастать по отдельным больным. так понятно? :-)

Вот и вывод у вас - совершенно гуманитарный, в отличие от мясниковского и амерского... Уровень качества лечения в первую очередь зависит от квалификации нижнего персонала - обычных докторов. А уровень квалификации обычных докторов зависит от двух вещей, какую методику им вбили в бошку и на сколько хорошо они методику запомнили в мелких деталях...

Задача научной работы отделить оценку качества применяемых методик и оценку четкого выполнения методики врачами, что бы работы совершенствования этих двух совершенно разных направлений разделить...

так понятно? :-)

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(11:38:44 / 04-05-2016)

вы плохо пытаетесь понять суть написанного.

в технических ВУЗах инженеров учат применению, а не разрабатыванию, методик инженерного уровня сложности. а есть методики ремесленного уровня. т.е. более простые с т.з. их изучения...

и никто из подготавливаемых инженеров, как и из подготавливаемых в мед ВУЗах врачей, не должен делать ничего нового

Верну подачу... Это вы плохо пытаетесь понять суть написанного. Не знаю, как там в технических вузах, но в медицинских - цель не научить человека тупо выполнять прописанные кем-то методики, а развить врачебное мышление. Что это такое - я описывал вот здесь. Перечитайте. А для того, чтобы тупо выполнять стандарт вполне достаточно фельдшерского образования (т.е. два с половиной года после полной средней школы). И на хрена там в медвузах шесть лет мучаются? Да еще заставляют всяческие ординатуры и специализации по паре-тройке лет проходить... Совершенно непонятно...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 8 месяцев)(12:03:06 / 04-05-2016)

Не знаю, как там в технических вузах, но в медицинских - цель не научить человека тупо выполнять прописанные кем-то методики, а развить врачебное мышление. Что это такое - я описывал вот здесь. Перечитайте.

а смысл перечитывать?  вы оперируете совершенно не верифицируемыми понятиями типа "думать" и "развить врачебное мышление". Сможете указать, какая оценка вам была выставлена в мед вузе по этим дисциплинам? :-)) вотиманна... 

Мясников тоже описал и вполне технически разумно, как должно вести врачу в США, что бы не попасть в тюрьму или на большой штраф...

Поймите уж простейший тезис: врачебные ошибки - вещь обязательная. Вопрос только в том, каковы их последствия и в каком количестве они совершаются. Вы просто не понимаете суть мною написанного.

Алгоритм действий медицинского сообщества должен быть прост и понятен и воспроизводим от одного частного случая к другому.

Пусть ошибку совершил "думающий" врач. Как медицинское сообщество сможет установить и воспользоваться его ошибкой для устранения последующих, ежели он действовал по наитию, а не по утвержденной методике? Никак. Как можно установить ответственность и не компетентность врача? Никак. Ведь он думающий и сам себе начальник, т.к. счел необходимым (совершенно безвозмездно !) поступить так, как ему подумалось...

А в случае квалифицированного врача ситуация прозрачна, анализируема и в некотором смысле даже полезна, т.к. медицинское сообщество установит факт выполнения методики и факт ее сбоя на таком то шаге ,что приведет к исследованию и при необходимости и возможности - коррекции методики...

Вот и все... Вы же предлагаете думать солдатам и младшим офицерам там ,где надо просто выполнять приказ в рамках своей компетенции...

А для того, чтобы тупо выполнять стандарт вполне достаточно фельдшерского образования

значит, есть компетенция фельдшеров, а есть компетенция другого уровня. в соответствии с реальной, а не декларируемой компетенцией имярек и должен и может поступать. Усе... Это и есть технические жесткие регламенты. Но они доступны только тем отраслям человеческого знания, которые до них доразвились... А гуманитарные отрасли человеческого знания - опираются на личные оценки и не верифицируемые понятия, которые - что дышло...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(15:35:34 / 04-05-2016)

Это и есть технические жесткие регламенты. Но они доступны только тем отраслям человеческого знания, которые до них доразвились

Ну вот, вы сами все сказали. О каких жестких регламентах можно говорить, когда не выяснены механизмы развития чуть ли не половины заболеваний? Это вам не сопромат, где уже с полвека ничего нового не появлялось...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 8 месяцев)(15:57:43 / 04-05-2016)

ну какой же вы упрямый...

я вам совсем другое сказал.

жесткие методики доступны и в слабо верифицируемых областях. например, в армии... важно то, что компетенция четко поделена. до определенного уровня и сложности задачи - действуй по уставу/методике. если все сделанное по методике не приводит к положительным сдвигам, то приступай к думанию на основании своего личного опыта. в противном случае, будешь нести ответственность по всей строгости, ежели не достигнешь положительного результата. будешь нести и в случае достижения оного, для назидания остальным, мнящим себя великими эскулапами, а не обычными практикующими врачами...

исследователи и разработчики методики создавали ее не в режиме жесткого временного дефицита, как практикующий врач. они и знали несколько больше ,т.к. были сосредоточены на узкой задачке и посвятили ей массу времени... 

ps

одним словом, прочитайте логику Мясникова, который, в отличие от вас, как я сказал, работал и на фронтах, и в Америке и в Франции и у нас на всех уровнях медицинского дела, включая науку. Я же лишь повторяю и популяризирую его слова и не более, т.к. они показались мне разумными и выдержанными в рамках научно-системного подхода, который мне близок по основной прошлой деятельности.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(16:29:56 / 04-05-2016)

Вы не хотите понять сложившееся положение вещей на западе, активно пропихиваемое и у нас.

будешь нести ответственность по всей строгости, ежели не достигнешь положительного результата

нету там этого и никогда не будет. Потому как:

If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent

что в переводе на русский означает: «Если врач выполнял стандарт, установленный ответственной медицинской организацией, то его нельзя считать небрежным».

То есть это следует понимать так: «Что бы не случилось с пациентом в ходе лечения, если врач действовал по утверждённому стандарту, он ни в чем не виновен».

Точка. Point. Der Punkt. То есть

ПОмер по стандарту - проблема больного

Вы желаете этого же и у нас? Если далее пойдем в том же направлении, то будет.

 

 

Аватар пользователя Виктор Филимонов

Уважаю medward но к сожалению ни разу не попадал к врачам "могущим сделать что-то новое". На мой неискушённый взгляд (могу ошибаться) - подавляющее большинство врачей на приём к которым попадал, как раз таки и действует принципом перебора вариантов лечения.

Вопрос по сути статьи - как вы сами считаете, реально прописать пошаговый алгоритм, работающий в подавляющем большинстве заболеваний? Если реально - почему его нет?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(15:10:08 / 04-05-2016)

как вы сами считаете, реально прописать пошаговый алгоритм, работающий в подавляющем большинстве заболеваний?

Такой, чтобы работал по каждому заболеванию хотя бы на 90-95% - малореально. Потому его и нет. Но статья-то не об этом.

Аватар пользователя vlad02
vlad02(2 года 7 месяцев)(16:13:39 / 04-05-2016)

От имени техников могу сказать, что представление гуманитариев о технике весьма далеки от реальности, как пример, мой преподаватель по электронике говорил- + - 20% в расчетах это нормальныя работа, и это действительно так, та же метрология описывает методы и способы измерения И КОМПЕНСАЦИИ полученных при этом ошибок. Любой железячник знает что его метр на деле либо недо- либо пере-метр, любой физик знает о постоянной характеризующей НЕИСЧЕЗАЮЩУЮ даже теоретически погрешность, то есть либо вы точно знаете положение, либо мгновенную скорость, но никак не одно и другое вместе. Цифровая электроника сгладила ошибки аналоговой при хранении и передаче, но при этом убила естественность звучания введя собственные искажения. На любом двигателе те же поршни имеют разные кольца для крмпенсации износа, при сильном же износе меняются стаканы(не для пития) и так везде в технике-ненадежность и её компенсация, так что о точности говорить не приходится. Даже диагностика поломок техники подчиняется известному закону 20.80 20% времени занимает работа по важности имеющая 80% и остальное (80%) время это на 20% важность.

О докторах, к сожалению воспитать такого доктора о котором говорите вы стоит обществу огромного персонального кладбища этого доктора, а оценка идет именно по самым легким случаям, то есть по массовости, как на потоковом производстве-симптомы те, ага и болезнь та.

Это я к тому что врач он по сути технический работник(даже если отрицает это) но имеющий дело с системами высокой сложности. Кстати психолог считающий что математика, статистика и теория относительности не имеет к нему и его работе никакого отношения , как минимум нуждается в осмотре коллегами

пс в троичной системе счисления 2*2=11

Аватар пользователя RedEye
RedEye(3 года 5 месяцев)(12:48:00 / 04-05-2016)

Естественно не понятно, 2*2 =4, что в вас там в голове - предмет исследования. Причем медицина - это техническая наука, никак её к гуманитариям не отнесешь (разве что психиатрию, и только потому что там запущено), где можно вальяжно множить 2*2 и получать разные ответы. 

И зачем выносить сугубо профессиональные проблемы медицины (большей части бюрократические ) на всеобщее обсуждение, при этом, к части статьи вносить откровенный наезд на не относящихся к медицине  (в смысле не докторов) читателей сайта. При таком подходе к дисскуссии естественно получите кирпичом по голове и включите бан-хаммер. 

Обсуждение в конечном итоге сведется, к тому что лучше "Ворд" или "Фотошоп", что и чем лечить всё равно больной решает (столько сейчас бумажек в больнице предлагают на согласие на лечение).

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(15:07:59 / 04-05-2016)

И зачем выносить сугубо профессиональные проблемы медицины (большей части бюрократические ) на всеобщее обсуждение

Т.е. вы считаете, что эти проблемы вас не коснутся? Ну что ж, дело исключительно ваше. Только вот почему-то другие так не считают.

Аватар пользователя RedEye
RedEye(3 года 5 месяцев)(04:25:11 / 05-05-2016)

бюрократия мать коррупции.

Откуда вывод, - хочешь быть здоровым, следи за здоровьем сам, + готовь деньги (или другое средство расчета) доктору для преодоления бюрократических препонов, т.е. экономии времени от получения диагноза до прохождения курса лечения. Остается только одно - найти грамотного спеца -врача.

Аватар пользователя Gad Cat
Gad Cat(3 года 5 дней)(09:33:10 / 06-05-2016)

Вы изначально (намеренно извратили?), составили неправильный алгоритм, по которому больному не выжить в любом случае.

А ещё считаете себя "думающим" доктором. М-м-да...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(11:38:54 / 06-05-2016)

Вы изначально (намеренно извратили?), составили неправильный алгоритм, по которому больному не выжить в любом случае.

Извините, вы это про что? Я в статье никаких алгоритмов не составляю и предоставляю. Если вы про стандарт, который анализируется в статье, так это вообще-то творчество минздрава, а никак не мое. Там и ссылочка на приказ, его утверждающий есть...

Аватар пользователя sarutyunov
sarutyunov(5 лет 6 месяцев)(00:08:46 / 04-05-2016)

Вывод из описанного:

В стандартах во главу угла ставятся неправильные задачи, с точки зрения здоровья пациента, которые приводят к неправильному результату. Формализовать лечение с точки зрения пациента можно, но дорого и никому не нужно...

Значит менять надо систему.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(00:28:06 / 04-05-2016)

Формализовать лечение с точки зрения пациента можно

Вы вот это пропустили?

подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Вот когда вы нарисуете алгоритм подобного процесса в виде, пригодном для реализации, тогда и поговорим о формализации постановки диагноза и лечения.

Аватар пользователя sarutyunov
sarutyunov(5 лет 6 месяцев)(00:36:28 / 04-05-2016)

Это классика управления. Я больше специализируюсь на строительстве, не посмею заявить, что это настолько же сложно как организм человека, но скажу, что управлять строительством крупного промышленного объекта очень сложно. Например есть такое уравнение: быстро, дешево и качественно не удается выдержать одновременно. Всегда какая-то часть выпадает. Вот и то, что Вы описываете из этой же области. Но всегда возможно прийти к приемлемому результату.

Аватар пользователя perehvat
perehvat(2 года 5 месяцев)(01:32:53 / 04-05-2016)

Вы имеете в виду, что "всегда возможно прийти к приемлемому результату" за счёт ручного управления там, где стандарты неуместны? Или у Вас даже для всех запутанных сложных случаев заранее заготовлены строгие, однозначно заданные, алгоритмы действий?

Аватар пользователя Tali
Tali(3 года 9 месяцев)(08:40:53 / 04-05-2016)

> алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4...

Эту фразу выслушиваю уже много лет от ключевых пользователей процессов, которые надо автоматизировать. Когда прошу рассказать, откуда что в отчетах берется. Как правило потому, что сами толком не знают, откуда и что. 

В прошлом веке каждый был специалистом в политике и в воспитании/образовании. Сейчас добавилась к списку еще и автоматизация. 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(10:00:27 / 04-05-2016)

Когда прошу рассказать, откуда что в отчетах берется

Проблема в том, что я отлично могу рассказать что и откуда в отчетах берется. Только вот что-то ни один отчет не поможет в постановке диагноза. Как я могу формализовать «умение читать живот» при пальпации, когда там идет сочетание нюансов двух десятков факторов, которые даже опытный врач на сознательном уровне вряд ли выделит. Там и различные оттенки напряжения брюшной стенки, и различные оттенки болезненности и спазмированности кишечника в различных местах, подвижность, ограниченность, болезненность органов при пальпации и еще масса всего, оттенки чего хирург учится "читать" на сотнях животов с подтвержденными или опровергнутыми диагнозами. А эта основа постановки такого банального диагноза как "острый аппендицит", который любой хирург, работающий по экстренке по два десятка в день ставит.

Аватар пользователя Сергей Капустин

а что, с вероятностными процессами никто не рабоает и никто их не прогнозирует?  да ну нафиг...

алгоритмы там как раз есть. их используют в квантовой механике, метеорологии, да много где.

Аватар пользователя Системник
Системник(3 года 3 месяца)(00:28:11 / 04-05-2016)

А чё спорить? На лицо откровенный недостаток знаний и полнейшее нежелание эти знания добывать/применять. Медицину всё устраивает - бабос капает, и ладно.

Плохо, что это пытаются сделать НАШЕЙ медициной.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(00:34:25 / 04-05-2016)

Плохо, что это пытаются сделать НАШЕЙ медициной.

В кои веки с вами соглашусь. Причем тут творчество не только самого Минздрава, но нашей доблестной ГосДуры, пропустившей в 323 ФЗ 37 статью, в которой и было установлено обязательное применение стандартов.

Аватар пользователя Системник
Системник(3 года 3 месяца)(00:40:49 / 04-05-2016)

Всё потому, что выкосить колонизаторов из теперишнего минздрава - задача посложнее, чем восстановить критичные производства.

Аватар пользователя Alex_tec
Alex_tec(4 года 1 месяц)(09:01:12 / 04-05-2016)

Кстати, тоже самое можно сказать и про образование.

Аватар пользователя Basych
Basych(4 года 6 дней)(11:18:38 / 04-05-2016)

Яж ото и думаю, чего это вдруг нацгвардию решили создать?

Аватар пользователя Системник
Системник(3 года 3 месяца)(11:42:44 / 04-05-2016)

Совершенно верно. Два раздела за которые враги взялись в первую очередь, а мы в последнюю.

Аватар пользователя vlad02
vlad02(2 года 7 месяцев)(16:16:37 / 04-05-2016)

Ну они не первые такие в истории, не помните историю про дядьку Прокруста? Тоже стандарты на свой манер внедрял

Аватар пользователя LandЭксперт
LandЭксперт(3 года 3 месяца)(00:30:51 / 04-05-2016)

Ну это наверное правильно подводить всё под стандарт. Но. Когда речь идет о стандартной процедуре известного заболевания с известными последствиями. Дьявол как правило в деталях. В результате терапевты ничего не делают, а реаниматологи бьют рекорды вытаскивая больных из жёпы комы. В стандарт трудно вписать осложнения, так как все люди разные и собственно пациенты у врачей разные. И осложнения у всех разные могут быть. Но стандарт нужен бюрократам от минздрава, так как нужны основания для списывания матсредств и препаратов. Идеала нет. Страховая медицина пытается нагнать количество и качество за деньги (хоть это и не нужно) - США. Полиморфная модель упирается в то что вы нам рассказали. Яркий пример - Франция.

Комментарий администрации:  
*** Уличен в ретрансляции сплетен и фоток 3-летней давности под видом "свежих инсайдов" ***
Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(00:37:45 / 04-05-2016)

так как нужны основания для списывания матсредств и препаратов

Дык стандарты именно для этого и предназначены. И черт бы с ним, если бы минздрав их не пихал как руководство к действию для врачей, а не для экономистов и страховщиков.

Аватар пользователя Системник
Системник(3 года 3 месяца)(00:42:03 / 04-05-2016)

Врачи - никто, финансисты - всё. Это нормальное для запада состояние. Но не для нас.

Аватар пользователя LandЭксперт
LandЭксперт(3 года 3 месяца)(00:47:42 / 04-05-2016)

В нашей системе стандарты пишутся экономистами для врачей. К сожалению. Как рассуждает экономист - мало ли чего там врачу надо исследовать. Вот тебе стандарт исследования, который мы можем обсчитать. Больше ни-ни. Только под ответственность ГВ. ГВ нет на месте, пациент помирает, реаниматологи сажают пациента в медикаментозный сон и ждут окончания праздников, когда фармацевт выйдет на работу и можно будет его спросить насчет изменения фармакопии (а без него никак) и потом под бравурные марши констатируют летальный исход, так как до этого пациента просто не лечили. Кстати это как раз сейчас и происходит.

Комментарий администрации:  
*** Уличен в ретрансляции сплетен и фоток 3-летней давности под видом "свежих инсайдов" ***
Аватар пользователя monk
monk(6 лет 3 месяца)(06:23:05 / 04-05-2016)

> если бы минздрав их не пихал как руководство к действию для врачей

Можно ссылку на закон или приказ Минздрава?

Аватар пользователя Jeque
Jeque(6 лет 1 месяц)(00:46:28 / 04-05-2016)

Я не считаю, что с помощью стандартов можно решить все проблемы медицины. Но, наверное, можно решить хотя бы две: плохая подготовка врачей и их наплевательское отношение к пациенту. Благодаря стандартам врачи будут делать хотя бы необходимый минимум, которого сейчас не всегда дождёшься.

Ну, и понятное дело, что стандарты нужно составлять с учётом интересов пациентов, а не чиновников или страховых. То, что вы описали, в таком виде никуда не годится.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(00:58:44 / 04-05-2016)

плохая подготовка врачей и их наплевательское отношение к пациенту

Дело в том, что ни плохая подготовка, ни наплевательское отношение от применения стандартов никуда не исчезнут. Скорее наоборот, расцветут пышным цветом. На фига думать и заботиться о том, чтобы пациент выздоровел, если есть стандарт, действуя по которому ты будешь в положении, когда тебе претензий никто предъявит не сможет, даже если пациент умер. Вы готовы умирать по стандарту?

Тут нужно менять саму систему медицинского обслуживания. Делать так, чтобы доктору было выгодно вылечить пациента и не выгодно оставить его больным. Тогда уйдет и плохая подготовка и наплевательское отношение.

Аватар пользователя Jeque
Jeque(6 лет 1 месяц)(01:20:00 / 04-05-2016)

Систему менять, безусловно, нужно. Чтобы доктору было выгодно вылечить больного, а не бесконечно его лечить или вообще уморить своим пофигизмом,  в рамках текущей общественно-экономической системы без денежного кнута и пряника никак не обойтись. Но как обладателям этих кнутов и пряников без хоть каких-то стандартов, контролировать деятельность врачей? У вас есть идеи? Мне ничего в голову не приходит.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(07:11:47 / 04-05-2016)

Для контроля деятельности стандарт подходит. Я об этом и пишу. Но только для контроля и в случаях, когда возникают претензии к доктору и отрицательный результат лечения. Если в этих случаях есть отклонения от стандарта - пусть доктор объясняет почему...

Аватар пользователя Jeque
Jeque(6 лет 1 месяц)(11:33:40 / 04-05-2016)

Если доктор не обязан следовать стандарту, то никто не имеет права требовать у него объяснений, почему он от этого стандарта отклонился. И претензий к результату лечения не по стандарту также никаких быть не может.

Если вы согласны с тем, что врачей сейчас можно стимулировать только финансовым кнутом и пряником, то можно порассуждать, как это должно выглядеть. Тут необходимо разрешить главное противоречие. Врачу, а скорее даже его работодателю, выгодно, чтобы пациент принёс им как можно больше денег (прямо или косвенно), а пациент или тот, кто платит деньги за него, заинтересованы в отсутствии лишних услуг. (К слову сказать, медицина в условиях рыночной экономики - это типичный пример рынка с несимметричной информацией. Т.е. одна сторона, в нашем случае врач, знает об услуге гораздо больше второй стороны. Несколько лет назад некие экономисты получили нобелевскую премию за доказательство того, что на таком рынке качество товаров и услуг падает даже при наличии конкуренции). Так вот, западная система "страховая-пациент-клиника", на мой взгляд, работает неплохо. Врачи не боятся в рамках страховой программы назначать любые исследования в нужных объёмах, страховые строго следят, чтобы не было лишних навязанных услуг, а пациенты получают достаточно качественное медицинское обслуживание. Осталось самую малость - обеспечить людей полисами с нормальной программой. Ну, и неплохо было бы добавить ответственности за результат. Как это сделать? Например, включать в полис не только медицинские услуги, но и страхование жизни от неправильного или несвоевременного лечения. Т.е. если больному сильно поплохело или он вообще помер, страховая выплачивает ему или родственникам хорошую компенсацию, а потом разбирается с клиникой, которая допустила такую ситуацию и наказывает её финансово.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя Александр П.

Пока деньги доктору платят за пациентов - доктору невыгодно вылечивать больных. Надо платить за количество выздоровевших - тогда врач будет в этом заинтересован.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(5 лет 1 день)(01:03:48 / 04-05-2016)

То есть, Вы хотите сказать, что нашу медицину пытаются унизить до "западных" "алгоритмов"? Шаг влево-вправо - нутыпонял. Я правильно просёк общий посыл статьи, прочитав первый абзац? Просто до боли напоминает ситуацию с образованием и культурой. Про экономику - скорбно молчим.

Камрад, я не ругаю Вас, изначально было видно, что Вы в теме, просто хочу выжимки услышать: "кто виноват, и кому надо дать в рыло".

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(01:14:37 / 04-05-2016)

просто хочу выжимки услышать: "кто виноват, и кому надо дать в рыло".

В рыло нужно дать некоей Голиковой, которая будучи экономистом и министром здравоохранения (тот еще оксюморон - министр здравоохранения без медобразования) и протащила эту хрень.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(5 лет 1 день)(01:22:35 / 04-05-2016)

А рычаги влияния (кроме этого ресурса) у Вас есть, чтобы ээээ... изменить ситуацию? За Голикову ничего сказать не могу, нет информации, но, чует моё сердце, что всё упирается таки в Силуанова и Набиуллину. А те, в свою очередь, упираются в айфон. Я правильно табель о рангах расставил?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 11 месяцев)(07:19:50 / 04-05-2016)

А рычаги влияния (кроме этого ресурса) у Вас есть, чтобы ээээ... изменить ситуацию?

К сожалению нет... crying

что всё упирается таки в Силуанова и Набиуллину.

Не, они здесь не при чем. Начинать нужно с Минздрава, т.е. со Скворцовой. А та поет с голоса недимона...

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(5 лет 1 день)(07:34:50 / 04-05-2016)

Опаньки. Камрад, ты себя уже заквотал в положняк, а эту Скворцову и так свои скушают. Слишком уж бледная была для такой должности.

Страницы

Лидеры обсуждений

за 4 часаза суткиза неделю

Лидеры просмотров

за неделюза месяцза год

СМИ

Загрузка...