Вход на сайт

МЕДИАМЕТРИКА

Облако тегов

Стандарты в медицине. Давайте разберемся?

Аватар пользователя medward

Тема стандартов в медицине неоднократно возникала при обсуждении различных моих статей. Кроме того, я ее слегка затрагивал в этой статье. Но из дискуссий становится ясно, что в массе те, кто не имеет отношения к медицине, представление о медицинских стандартах имеют весьма искаженное и не соответствующее реальности. Да и возлагается на них слишком много надежд, которые оправдаться никак не могут. Давайте попробуем со всем этим разобраться.

Прошу не забывать о «Правилах ведения дискуссии в блоге»

Сначала о том, какое впечатление у меня создалось о том, как представляют себе медицинские стандарты народ.

Похоже, что стандарт воспринимается ка некий алгоритм, примерно вот такой:

То есть пришел больной, если у него симптомы А+В, то делаем обследования X+Y+Z, потом назначаем лечение M+N, а если у него симптомы  C+D, то делаем исследования V+X+U, потом назначаем лечение G+F, если оно не помогает меняем на S+K.

На первый взгляд, все четко, логично и должно работать. За исключением одной маленькой детали: так работать не будет.

Почему - увидите позже.

Давайте посмотрим, что представляет из себя стандарт. Все стандарты (что наши, что западные) построены по одному и тому же шаблону, который я и разберу ниже. Для примера размещаю российский стандарт для лечения пневмонии (утвержден приказом МинЗдрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1213н).

 
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии

Как видим, стандарт состоит из нескольких частей.

Начнем с разбора шапки стандарта. Посмотрите, что в ней указывается:

1. Возрастная категория - показывает к каким возрастам применяется стандарт: взрослые и/или дети. Существуют стандарты исключительно для детей или исключительно для взрослых.

2. Фаза заболевания - показывает, к каким фазам заболевания применяется стандарт.

3. Стадия заболевания - показывает к каким стадиям заболевания применяется стандарт.

4. Осложнение - показывает к каким осложнениям заболевания применяется стандарт. В данном случае он применяется к пневмонии без осложнений. Если возникнет какое-либо осложнение пневмонии, нужно будет применять уже другой стандарт. А есть и стандарты, которые применяются к заболеваниям с любыми осложнениями.

5. Вид медицинской помощи - показывает для каких видов медицинской помощи употребляется этот стандарт. 

6. Условия оказания медицинской помощи - показывает в каких условиях должен применяться стандарт: вне ЛПУ, амбулаторно, дневной стационар или стационар.

7. Форма оказания медицинской помощи - может быть экстренная, неотложная или плановая.

8. Средние сроки лечения (количество дней) - ну с этим понятно...

9. Код по МКБ, нозологические единицы - показывает к каким именно заболеваниям применяется стандарт. Обратите внимание, что данный стандарт применяется не ко всем видам обычной пневмонии, например для J18.1 (Долевая пневмония) и J18.2 (Гипостатическая пневмония) должен применяться другой стандарт.

Если мы рассмотрим шапку, то станет понятно, что стандарт можно применить только после того, как поставлен диагноз, хотя бы предварительный. Без постановки диагноза мы не можем знать, какой стандарт применять. Обратите на это особое внимание.

Далее следуют три части, каждая из которых может состоять из нескольких таблиц. Рассмотрим эти части поподробнее:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.

Состоит из трех таблиц: прием (осмотр, консультация) врача-специалиста, лабораторные методы исследования и инструментальные методы исследования. Каждая таблица состоит из 4-х столбцов: код услуги, наименование услуги, усредненный показатель частоты предоставления, усредненный показатель кратности применения. Обратите внимание на третий столбец - усредненный показатель частоты предоставления, в нем показывается вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных  препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1  -  указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. Дополнительно хочу отметить, что каждая таблица представляет из себя простое перечисление действий, без всякого указания последовательности применения, взаимосвязей и приоритетов.

Если чуть задуматься, возникают недоуменные вопросы:

1. «Зачем нужна эта часть, если воспользоваться стандартом мы сможем исключительно после того, как установим диагноз?»

2. «Почему выбрано разделение таблиц именно по этим признакам?»

3. «Почему использовано простое перечисление?»

Ведь с точки зрения врача, для того, чтобы оказывать помощь в диагностике, эта часть должна быть построена совершенно по другому: делай раз - диагноз неясен - делай два - диагноз неясен - делай три - и так до установки диагноза. Или по другому делай раз - если получили результат "Х" - делай два, если получили результат "У" - делай три, и так до установки диагноза. А в том виде, в котором это представлено в стандарте, оно никак врачу не помогает, скорее мешает, поскольку ограничивает врача в выборе методов диагностики на этапе установки диагноза.

Однако же все сразу же становится на свои места, если мы предположим, что стандарт предназначен не для помощи врачу в диагностике, а для контроля действий врача исключительно после того, как лечение заболевания закончено или для расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания.

Переходим к следующей части:

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.

Состоит из пяти таблиц: прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста, наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием, лабораторные методы исследования, инструментальные методы исследования и немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В таблицах присутствуют те же 4 колонки.

Опять же, если чуть задуматься возникают почти те же недоуменные вопросы, по крайней мере второй и третий. Плюс добавляются еще два:

4. «Зачем нужна вторая таблица ( наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием)?» 

Что она дает в плане лечения и контроля за состоянием пациента? Понятно, что если назначается биохимия и анализ на антитела, то кровь из вены брать будут. А вот кровь из пальца - совершенно не обязательно, поскольку развернутый клинический анализ крови нынешние анализаторы делают и на венозной крови, которую мы уже получили, когда брали кровь на биохимию. Почему указаны внутримышечные инъекции, но не указанные подкожные и внутривенные?

5. «Как рассматривать ситуацию, когда при использовании этих дополнительных методов вдруг выявляется что-то, в корне меняющее диагноз, и, соответственно, стандарт который должен применяться?»

Ну, например, при цитологическом исследовании мокроты выявлены атипичные клетки и речь должна уже идти не о простой пневмонии, а о злокачественной опухоли . Или при анализе на антитела к ВИЧ получаем положительный результат и, следовательно, пневмония превращается в проявление совершенно другого заболевания. То есть в принципе эти методы должны применяться не для контроля, а для установления и уточнения диагноза, т.е. в первой части.

Однако же, опять все становится на свои места, если мы принимаем те же самые предположения, которые высказали после рассмотрения первой части: стандарт предназначен не для лечения и не для использования врачами, а для контроля действий врача после того, как лечение заболевания закончено или расчета средней стоимости одного случая лечения данного заболевания. В этих случаях все вопросы отпадают.

Ну и наконец последняя часть:

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.

Она представляет из себя одну таблицу из пяти колонок: код, анатомо-терапевтическо-химическая классификация (т.е. классы лекарственных препаратов), наименование лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия  -  торговое наименование лекарственного препарата), усредненный показатель частоты предоставления, единицы измерения (доз), ССД ( средняя суточная доза), СКД (средняя курсовая доза). Обратите внимание, что таблица содержит только перечисление классов препаратов и конкретных препаратов из этих классов, без всяких указаний на последовательность применения и схемы их применения, возможность (невозможность) их сочетаний и прочей информации, крайне важной для врача, назначающего эти препараты.

И по этому разделу точно также возникают те же самые недоуменные вопросы, которые отпадают, если мы примем версию, что это предназначается совершенно не для того, чтобы этим пользовались лечащие врачи.

Таким образом из даже самого поверхностного анализа видно, что стандарт не предназначен для использования врачом для лечения, а цели, которые ставятся при его создании совершенно другие.

Теперь давайте попробуем разобраться с тем, к чему приведет проталкивание стандартов во главу угла, то есть то, чем сейчас активно занимается Минздрав.

Последствие 1. Как мы уже видели, стандарт нельзя применить, пока не будет установлен диагноз заболевания. Соответственно, если давить на врача, заставляя применять стандарты, весьма скукожится фаза диагностики и установки диагноза. Доктор, вместо того, чтобы вдумчиво и скрупулезно разбираться в состоянии больного, вынужден побыстрее влепить ему какой-нибудь диагноз, подходящий под какой-то стандарт. Я думаю, не нужно говорить о том, к чему это может привести в достаточно большом количестве случаев.

Последствие 2. Доктор с одной стороны резко ограничивается в методах диагностики, не подходящих под стандарт по предварительно поставленному диагнозу, а с другой стороны его заставляют применять методы без которых вполне можно обойтись в данном конкретном случае, но в стандарте они прописаны. То же самое касается и лечения. К чему это приводит, я думаю ясно.

Последствие 3. Доктор отучается думать. Зачем думать, когда в стандарте все написано? Досконально выполняй стандарт и будешь всегда прав, никто и никогда к тебе придраться не сможет. К чему это приводит, абсолютно четко замечено в одной из реплик обсуждения одной из статей:

ПОмер по стандарту - проблема больного. ВЫздоровел без стандарта - врачу по шапке

Ну и на закуску, вопрос к технарям, которые считают, что все проблему медицины можно решить принятием «правильных» стандартов: подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Ну а теперь можете со мной поспорить.

Фонд поддержки авторов AfterShock

Комментарии

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(23:59:52 / 03-05-2016)

Щас опять срач начнется...

Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(04:50:21 / 04-05-2016)

...подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. ..

Срач начат в самой статье. Какую то ахинею доктор прикрутил к технарям (то что в кавычках, разве это постановка вопроса?). Сначала такого доктора надо к психиатру сводить...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:03:15 / 04-05-2016)

То, что вы не поняли написанное, исключительно ваша проблема. Будете продолжать в таком тоне, пойдете отдыхать...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 1 месяц)(10:03:32 / 04-05-2016)

вы - в роли вселенского судьи? с чего бы это? на самом деле, это вы не поняли замечание оппонента.

ps

1. читал книжечку Мясникова, у которого с медицинскими опытами - уж точно не хуже, чем у вас (есть и наследственность, есть и образование в разных странах, есть и научное представление о профессии, есть и разнопрофильный опыт от военного до скорой помощи и клинического). там он вполне разумно пишет, что обычный врач не обладает правом думать в большинстве случаев. а алгоритмы его поведения разработаны, проверены и утверждены медицинской элитой. следовательно, сначала для обычного врача - следование регламентам. и лишь в случае несоответствия ситуации регламенту - самостоятельное думание... правда, его этому не могли никак научить. в данном случае его думание - это попытка применить другие регламенты...

2. медицина - настолько не формализованная корректно область, где природа вещей попросту не известна исследователям, что "думать" в ней надо уметь очень осторожно. и это совсем и не каждому дано. кмк, и образование медицинское отличается от технического в сторону гуманитарных критериев анализа ситуации.

добавлю, что большинство технических дисциплин представляет собой изучение жестких и четких регламентов инженерного уровня. и думать при их выполнении не рекомендуется. их надо знать и выполнять. и только в технической науке ситуация предполагает сначала думание, а потом разработку регламента.

3. а то, что медицина в капитализме заточена не на излечение пациента, а на учет и зарабатывание финансов с наименьшими для зарабатывающего тратами, - верблюду ясно...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:19:15 / 04-05-2016)

добавлю, что большинство технических дисциплин представляет собой изучение жестких и четких регламентов инженерного уровня. и думать при их выполнении не рекомендуется. их надо знать и выполнять. и только в технической науке ситуация предполагает сначала думание, а потом разработку регламента.

Ага... И именно поэтому среди сотен тысяч ремесленников, имеющих инженерный диплом, только десятки и сотни, ну дай бог тысячи могут что-то новое сделать.

Вы хотите того же самого в медицине? Лично я не хочу. Я хочу что бы меня и моих близких лечил думающий доктор, а не тупой прописыватель того, что посчитали нужным прописать другие (далеко не факт, что самые умные и понимающие). Только в этом случае они будут здоровыми, а не "хроническими больными".

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 1 месяц)(10:53:20 / 04-05-2016)

вы плохо пытаетесь понять суть написанного.

в технических ВУЗах инженеров учат применению, а не разрабатыванию, методик инженерного уровня сложности. а есть методики ремесленного уровня. т.е. более простые с т.з. их изучения...

и никто из подготавливаемых инженеров, как и из подготавливаемых в мед ВУЗах врачей, не должен делать ничего нового. Новые или более правильные методики должны разрабатывать соответствующие институты и соответствующие специалисты, которых учат именно этому: не применению методик, а их разработке...

Отсутствие нормальных (с т.з. технических критериев корректности) методик в медицине определяется уровнем осмысления человечества данной отрасли его действия. Вот и все. Именно по этому обычные врачи рассказывают сказки о том, что они должны думать...

Приведу аналогию из музыки и джаза, которую описывает Козлов в своей книге. Есть исполнение заученных нот. Есть импровизация (отклонение от заученного) на уровне музыкальных фраз, есть на уровне музыкальных тем. А есть создание новых тем или новых фраз...

Исполнитель должен просто исполнять. Следующий уровень - легкая импровизация в рамках "методики". И так далее до создания новой методики...

Количество случаев, отличных от описанных действий по утвержденной методике и РУЛИТ. Вот где зарыта собака: чем меньше количество случаев не применения методики или отклонения от нее, тем выше качество этой методики... :-) 

Я хочу что бы меня и моих близких лечил думающий доктор

ох уж эти мне гуманитарии... что такое думающий доктор? доктор должен быть максимально квалифицированный. т.е. знающий много методик и ориентирующийся в их выборе. больше от простого доктора требовать просто смишно... но вы то - медик, а значит, гуманитарного склада ума... :-) вот и оперируете совершенно бессмысленными, с т.з. технаря, эпитетами типа "думающий"...

мы все думаем. вопрос только на основании какого тезауруса. а очень хорошо думающий доктор не хочет лечить моих и ваших близких. он хочет разрабатывать методики лечения, а не шастать по отдельным больным. так понятно? :-)

Вот и вывод у вас - совершенно гуманитарный, в отличие от мясниковского и амерского... Уровень качества лечения в первую очередь зависит от квалификации нижнего персонала - обычных докторов. А уровень квалификации обычных докторов зависит от двух вещей, какую методику им вбили в бошку и на сколько хорошо они методику запомнили в мелких деталях...

Задача научной работы отделить оценку качества применяемых методик и оценку четкого выполнения методики врачами, что бы работы совершенствования этих двух совершенно разных направлений разделить...

так понятно? :-)

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:38:44 / 04-05-2016)

вы плохо пытаетесь понять суть написанного.

в технических ВУЗах инженеров учат применению, а не разрабатыванию, методик инженерного уровня сложности. а есть методики ремесленного уровня. т.е. более простые с т.з. их изучения...

и никто из подготавливаемых инженеров, как и из подготавливаемых в мед ВУЗах врачей, не должен делать ничего нового

Верну подачу... Это вы плохо пытаетесь понять суть написанного. Не знаю, как там в технических вузах, но в медицинских - цель не научить человека тупо выполнять прописанные кем-то методики, а развить врачебное мышление. Что это такое - я описывал вот здесь. Перечитайте. А для того, чтобы тупо выполнять стандарт вполне достаточно фельдшерского образования (т.е. два с половиной года после полной средней школы). И на хрена там в медвузах шесть лет мучаются? Да еще заставляют всяческие ординатуры и специализации по паре-тройке лет проходить... Совершенно непонятно...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 1 месяц)(12:03:06 / 04-05-2016)

Не знаю, как там в технических вузах, но в медицинских - цель не научить человека тупо выполнять прописанные кем-то методики, а развить врачебное мышление. Что это такое - я описывал вот здесь. Перечитайте.

а смысл перечитывать?  вы оперируете совершенно не верифицируемыми понятиями типа "думать" и "развить врачебное мышление". Сможете указать, какая оценка вам была выставлена в мед вузе по этим дисциплинам? :-)) вотиманна... 

Мясников тоже описал и вполне технически разумно, как должно вести врачу в США, что бы не попасть в тюрьму или на большой штраф...

Поймите уж простейший тезис: врачебные ошибки - вещь обязательная. Вопрос только в том, каковы их последствия и в каком количестве они совершаются. Вы просто не понимаете суть мною написанного.

Алгоритм действий медицинского сообщества должен быть прост и понятен и воспроизводим от одного частного случая к другому.

Пусть ошибку совершил "думающий" врач. Как медицинское сообщество сможет установить и воспользоваться его ошибкой для устранения последующих, ежели он действовал по наитию, а не по утвержденной методике? Никак. Как можно установить ответственность и не компетентность врача? Никак. Ведь он думающий и сам себе начальник, т.к. счел необходимым (совершенно безвозмездно !) поступить так, как ему подумалось...

А в случае квалифицированного врача ситуация прозрачна, анализируема и в некотором смысле даже полезна, т.к. медицинское сообщество установит факт выполнения методики и факт ее сбоя на таком то шаге ,что приведет к исследованию и при необходимости и возможности - коррекции методики...

Вот и все... Вы же предлагаете думать солдатам и младшим офицерам там ,где надо просто выполнять приказ в рамках своей компетенции...

А для того, чтобы тупо выполнять стандарт вполне достаточно фельдшерского образования

значит, есть компетенция фельдшеров, а есть компетенция другого уровня. в соответствии с реальной, а не декларируемой компетенцией имярек и должен и может поступать. Усе... Это и есть технические жесткие регламенты. Но они доступны только тем отраслям человеческого знания, которые до них доразвились... А гуманитарные отрасли человеческого знания - опираются на личные оценки и не верифицируемые понятия, которые - что дышло...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:35:34 / 04-05-2016)

Это и есть технические жесткие регламенты. Но они доступны только тем отраслям человеческого знания, которые до них доразвились

Ну вот, вы сами все сказали. О каких жестких регламентах можно говорить, когда не выяснены механизмы развития чуть ли не половины заболеваний? Это вам не сопромат, где уже с полвека ничего нового не появлялось...

Аватар пользователя MMV13
MMV13(4 года 1 месяц)(15:57:43 / 04-05-2016)

ну какой же вы упрямый...

я вам совсем другое сказал.

жесткие методики доступны и в слабо верифицируемых областях. например, в армии... важно то, что компетенция четко поделена. до определенного уровня и сложности задачи - действуй по уставу/методике. если все сделанное по методике не приводит к положительным сдвигам, то приступай к думанию на основании своего личного опыта. в противном случае, будешь нести ответственность по всей строгости, ежели не достигнешь положительного результата. будешь нести и в случае достижения оного, для назидания остальным, мнящим себя великими эскулапами, а не обычными практикующими врачами...

исследователи и разработчики методики создавали ее не в режиме жесткого временного дефицита, как практикующий врач. они и знали несколько больше ,т.к. были сосредоточены на узкой задачке и посвятили ей массу времени... 

ps

одним словом, прочитайте логику Мясникова, который, в отличие от вас, как я сказал, работал и на фронтах, и в Америке и в Франции и у нас на всех уровнях медицинского дела, включая науку. Я же лишь повторяю и популяризирую его слова и не более, т.к. они показались мне разумными и выдержанными в рамках научно-системного подхода, который мне близок по основной прошлой деятельности.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(16:29:56 / 04-05-2016)

Вы не хотите понять сложившееся положение вещей на западе, активно пропихиваемое и у нас.

будешь нести ответственность по всей строгости, ежели не достигнешь положительного результата

нету там этого и никогда не будет. Потому как:

If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent

что в переводе на русский означает: «Если врач выполнял стандарт, установленный ответственной медицинской организацией, то его нельзя считать небрежным».

То есть это следует понимать так: «Что бы не случилось с пациентом в ходе лечения, если врач действовал по утверждённому стандарту, он ни в чем не виновен».

Точка. Point. Der Punkt. То есть

ПОмер по стандарту - проблема больного

Вы желаете этого же и у нас? Если далее пойдем в том же направлении, то будет.

 

 

Аватар пользователя Виктор Филимонов

Уважаю medward но к сожалению ни разу не попадал к врачам "могущим сделать что-то новое". На мой неискушённый взгляд (могу ошибаться) - подавляющее большинство врачей на приём к которым попадал, как раз таки и действует принципом перебора вариантов лечения.

Вопрос по сути статьи - как вы сами считаете, реально прописать пошаговый алгоритм, работающий в подавляющем большинстве заболеваний? Если реально - почему его нет?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:10:08 / 04-05-2016)

как вы сами считаете, реально прописать пошаговый алгоритм, работающий в подавляющем большинстве заболеваний?

Такой, чтобы работал по каждому заболеванию хотя бы на 90-95% - малореально. Потому его и нет. Но статья-то не об этом.

Аватар пользователя vlad02
vlad02(2 года 3 недели)(16:13:39 / 04-05-2016)

От имени техников могу сказать, что представление гуманитариев о технике весьма далеки от реальности, как пример, мой преподаватель по электронике говорил- + - 20% в расчетах это нормальныя работа, и это действительно так, та же метрология описывает методы и способы измерения И КОМПЕНСАЦИИ полученных при этом ошибок. Любой железячник знает что его метр на деле либо недо- либо пере-метр, любой физик знает о постоянной характеризующей НЕИСЧЕЗАЮЩУЮ даже теоретически погрешность, то есть либо вы точно знаете положение, либо мгновенную скорость, но никак не одно и другое вместе. Цифровая электроника сгладила ошибки аналоговой при хранении и передаче, но при этом убила естественность звучания введя собственные искажения. На любом двигателе те же поршни имеют разные кольца для крмпенсации износа, при сильном же износе меняются стаканы(не для пития) и так везде в технике-ненадежность и её компенсация, так что о точности говорить не приходится. Даже диагностика поломок техники подчиняется известному закону 20.80 20% времени занимает работа по важности имеющая 80% и остальное (80%) время это на 20% важность.

О докторах, к сожалению воспитать такого доктора о котором говорите вы стоит обществу огромного персонального кладбища этого доктора, а оценка идет именно по самым легким случаям, то есть по массовости, как на потоковом производстве-симптомы те, ага и болезнь та.

Это я к тому что врач он по сути технический работник(даже если отрицает это) но имеющий дело с системами высокой сложности. Кстати психолог считающий что математика, статистика и теория относительности не имеет к нему и его работе никакого отношения , как минимум нуждается в осмотре коллегами

пс в троичной системе счисления 2*2=11

Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(12:48:00 / 04-05-2016)

Естественно не понятно, 2*2 =4, что в вас там в голове - предмет исследования. Причем медицина - это техническая наука, никак её к гуманитариям не отнесешь (разве что психиатрию, и только потому что там запущено), где можно вальяжно множить 2*2 и получать разные ответы. 

И зачем выносить сугубо профессиональные проблемы медицины (большей части бюрократические ) на всеобщее обсуждение, при этом, к части статьи вносить откровенный наезд на не относящихся к медицине  (в смысле не докторов) читателей сайта. При таком подходе к дисскуссии естественно получите кирпичом по голове и включите бан-хаммер. 

Обсуждение в конечном итоге сведется, к тому что лучше "Ворд" или "Фотошоп", что и чем лечить всё равно больной решает (столько сейчас бумажек в больнице предлагают на согласие на лечение).

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:07:59 / 04-05-2016)

И зачем выносить сугубо профессиональные проблемы медицины (большей части бюрократические ) на всеобщее обсуждение

Т.е. вы считаете, что эти проблемы вас не коснутся? Ну что ж, дело исключительно ваше. Только вот почему-то другие так не считают.

Аватар пользователя RedEye
RedEye(2 года 11 месяцев)(04:25:11 / 05-05-2016)

бюрократия мать коррупции.

Откуда вывод, - хочешь быть здоровым, следи за здоровьем сам, + готовь деньги (или другое средство расчета) доктору для преодоления бюрократических препонов, т.е. экономии времени от получения диагноза до прохождения курса лечения. Остается только одно - найти грамотного спеца -врача.

Аватар пользователя Gad Cat
Gad Cat(2 года 6 месяцев)(09:33:10 / 06-05-2016)

Вы изначально (намеренно извратили?), составили неправильный алгоритм, по которому больному не выжить в любом случае.

А ещё считаете себя "думающим" доктором. М-м-да...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:38:54 / 06-05-2016)

Вы изначально (намеренно извратили?), составили неправильный алгоритм, по которому больному не выжить в любом случае.

Извините, вы это про что? Я в статье никаких алгоритмов не составляю и предоставляю. Если вы про стандарт, который анализируется в статье, так это вообще-то творчество минздрава, а никак не мое. Там и ссылочка на приказ, его утверждающий есть...

Аватар пользователя sarutyunov
sarutyunov(5 лет 1 неделя)(00:08:46 / 04-05-2016)

Вывод из описанного:

В стандартах во главу угла ставятся неправильные задачи, с точки зрения здоровья пациента, которые приводят к неправильному результату. Формализовать лечение с точки зрения пациента можно, но дорого и никому не нужно...

Значит менять надо систему.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(00:28:06 / 04-05-2016)

Формализовать лечение с точки зрения пациента можно

Вы вот это пропустили?

подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Вот когда вы нарисуете алгоритм подобного процесса в виде, пригодном для реализации, тогда и поговорим о формализации постановки диагноза и лечения.

Аватар пользователя sarutyunov
sarutyunov(5 лет 1 неделя)(00:36:28 / 04-05-2016)

Это классика управления. Я больше специализируюсь на строительстве, не посмею заявить, что это настолько же сложно как организм человека, но скажу, что управлять строительством крупного промышленного объекта очень сложно. Например есть такое уравнение: быстро, дешево и качественно не удается выдержать одновременно. Всегда какая-то часть выпадает. Вот и то, что Вы описываете из этой же области. Но всегда возможно прийти к приемлемому результату.

Аватар пользователя perehvat
perehvat(1 год 11 месяцев)(01:32:53 / 04-05-2016)

Вы имеете в виду, что "всегда возможно прийти к приемлемому результату" за счёт ручного управления там, где стандарты неуместны? Или у Вас даже для всех запутанных сложных случаев заранее заготовлены строгие, однозначно заданные, алгоритмы действий?

Аватар пользователя Tali
Tali(3 года 3 месяца)(08:40:53 / 04-05-2016)

> алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4...

Эту фразу выслушиваю уже много лет от ключевых пользователей процессов, которые надо автоматизировать. Когда прошу рассказать, откуда что в отчетах берется. Как правило потому, что сами толком не знают, откуда и что. 

В прошлом веке каждый был специалистом в политике и в воспитании/образовании. Сейчас добавилась к списку еще и автоматизация. 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:00:27 / 04-05-2016)

Когда прошу рассказать, откуда что в отчетах берется

Проблема в том, что я отлично могу рассказать что и откуда в отчетах берется. Только вот что-то ни один отчет не поможет в постановке диагноза. Как я могу формализовать «умение читать живот» при пальпации, когда там идет сочетание нюансов двух десятков факторов, которые даже опытный врач на сознательном уровне вряд ли выделит. Там и различные оттенки напряжения брюшной стенки, и различные оттенки болезненности и спазмированности кишечника в различных местах, подвижность, ограниченность, болезненность органов при пальпации и еще масса всего, оттенки чего хирург учится "читать" на сотнях животов с подтвержденными или опровергнутыми диагнозами. А эта основа постановки такого банального диагноза как "острый аппендицит", который любой хирург, работающий по экстренке по два десятка в день ставит.

Аватар пользователя Сергей Капустин

а что, с вероятностными процессами никто не рабоает и никто их не прогнозирует?  да ну нафиг...

алгоритмы там как раз есть. их используют в квантовой механике, метеорологии, да много где.

Аватар пользователя Системник
Системник(2 года 9 месяцев)(00:28:11 / 04-05-2016)

А чё спорить? На лицо откровенный недостаток знаний и полнейшее нежелание эти знания добывать/применять. Медицину всё устраивает - бабос капает, и ладно.

Плохо, что это пытаются сделать НАШЕЙ медициной.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(00:34:25 / 04-05-2016)

Плохо, что это пытаются сделать НАШЕЙ медициной.

В кои веки с вами соглашусь. Причем тут творчество не только самого Минздрава, но нашей доблестной ГосДуры, пропустившей в 323 ФЗ 37 статью, в которой и было установлено обязательное применение стандартов.

Аватар пользователя Системник
Системник(2 года 9 месяцев)(00:40:49 / 04-05-2016)

Всё потому, что выкосить колонизаторов из теперишнего минздрава - задача посложнее, чем восстановить критичные производства.

Аватар пользователя Alex_tec
Alex_tec(3 года 7 месяцев)(09:01:12 / 04-05-2016)

Кстати, тоже самое можно сказать и про образование.

Аватар пользователя Basych
Basych(3 года 6 месяцев)(11:18:38 / 04-05-2016)

Яж ото и думаю, чего это вдруг нацгвардию решили создать?

Аватар пользователя Системник
Системник(2 года 9 месяцев)(11:42:44 / 04-05-2016)

Совершенно верно. Два раздела за которые враги взялись в первую очередь, а мы в последнюю.

Аватар пользователя vlad02
vlad02(2 года 3 недели)(16:16:37 / 04-05-2016)

Ну они не первые такие в истории, не помните историю про дядьку Прокруста? Тоже стандарты на свой манер внедрял

Аватар пользователя LandЭксперт
LandЭксперт(2 года 9 месяцев)(00:30:51 / 04-05-2016)

Ну это наверное правильно подводить всё под стандарт. Но. Когда речь идет о стандартной процедуре известного заболевания с известными последствиями. Дьявол как правило в деталях. В результате терапевты ничего не делают, а реаниматологи бьют рекорды вытаскивая больных из жёпы комы. В стандарт трудно вписать осложнения, так как все люди разные и собственно пациенты у врачей разные. И осложнения у всех разные могут быть. Но стандарт нужен бюрократам от минздрава, так как нужны основания для списывания матсредств и препаратов. Идеала нет. Страховая медицина пытается нагнать количество и качество за деньги (хоть это и не нужно) - США. Полиморфная модель упирается в то что вы нам рассказали. Яркий пример - Франция.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(00:37:45 / 04-05-2016)

так как нужны основания для списывания матсредств и препаратов

Дык стандарты именно для этого и предназначены. И черт бы с ним, если бы минздрав их не пихал как руководство к действию для врачей, а не для экономистов и страховщиков.

Аватар пользователя Системник
Системник(2 года 9 месяцев)(00:42:03 / 04-05-2016)

Врачи - никто, финансисты - всё. Это нормальное для запада состояние. Но не для нас.

Аватар пользователя LandЭксперт
LandЭксперт(2 года 9 месяцев)(00:47:42 / 04-05-2016)

В нашей системе стандарты пишутся экономистами для врачей. К сожалению. Как рассуждает экономист - мало ли чего там врачу надо исследовать. Вот тебе стандарт исследования, который мы можем обсчитать. Больше ни-ни. Только под ответственность ГВ. ГВ нет на месте, пациент помирает, реаниматологи сажают пациента в медикаментозный сон и ждут окончания праздников, когда фармацевт выйдет на работу и можно будет его спросить насчет изменения фармакопии (а без него никак) и потом под бравурные марши констатируют летальный исход, так как до этого пациента просто не лечили. Кстати это как раз сейчас и происходит.

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(06:23:05 / 04-05-2016)

> если бы минздрав их не пихал как руководство к действию для врачей

Можно ссылку на закон или приказ Минздрава?

Аватар пользователя Jeque
Jeque(5 лет 7 месяцев)(00:46:28 / 04-05-2016)

Я не считаю, что с помощью стандартов можно решить все проблемы медицины. Но, наверное, можно решить хотя бы две: плохая подготовка врачей и их наплевательское отношение к пациенту. Благодаря стандартам врачи будут делать хотя бы необходимый минимум, которого сейчас не всегда дождёшься.

Ну, и понятное дело, что стандарты нужно составлять с учётом интересов пациентов, а не чиновников или страховых. То, что вы описали, в таком виде никуда не годится.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(00:58:44 / 04-05-2016)

плохая подготовка врачей и их наплевательское отношение к пациенту

Дело в том, что ни плохая подготовка, ни наплевательское отношение от применения стандартов никуда не исчезнут. Скорее наоборот, расцветут пышным цветом. На фига думать и заботиться о том, чтобы пациент выздоровел, если есть стандарт, действуя по которому ты будешь в положении, когда тебе претензий никто предъявит не сможет, даже если пациент умер. Вы готовы умирать по стандарту?

Тут нужно менять саму систему медицинского обслуживания. Делать так, чтобы доктору было выгодно вылечить пациента и не выгодно оставить его больным. Тогда уйдет и плохая подготовка и наплевательское отношение.

Аватар пользователя Jeque
Jeque(5 лет 7 месяцев)(01:20:00 / 04-05-2016)

Систему менять, безусловно, нужно. Чтобы доктору было выгодно вылечить больного, а не бесконечно его лечить или вообще уморить своим пофигизмом,  в рамках текущей общественно-экономической системы без денежного кнута и пряника никак не обойтись. Но как обладателям этих кнутов и пряников без хоть каких-то стандартов, контролировать деятельность врачей? У вас есть идеи? Мне ничего в голову не приходит.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:11:47 / 04-05-2016)

Для контроля деятельности стандарт подходит. Я об этом и пишу. Но только для контроля и в случаях, когда возникают претензии к доктору и отрицательный результат лечения. Если в этих случаях есть отклонения от стандарта - пусть доктор объясняет почему...

Аватар пользователя Jeque
Jeque(5 лет 7 месяцев)(11:33:40 / 04-05-2016)

Если доктор не обязан следовать стандарту, то никто не имеет права требовать у него объяснений, почему он от этого стандарта отклонился. И претензий к результату лечения не по стандарту также никаких быть не может.

Если вы согласны с тем, что врачей сейчас можно стимулировать только финансовым кнутом и пряником, то можно порассуждать, как это должно выглядеть. Тут необходимо разрешить главное противоречие. Врачу, а скорее даже его работодателю, выгодно, чтобы пациент принёс им как можно больше денег (прямо или косвенно), а пациент или тот, кто платит деньги за него, заинтересованы в отсутствии лишних услуг. (К слову сказать, медицина в условиях рыночной экономики - это типичный пример рынка с несимметричной информацией. Т.е. одна сторона, в нашем случае врач, знает об услуге гораздо больше второй стороны. Несколько лет назад некие экономисты получили нобелевскую премию за доказательство того, что на таком рынке качество товаров и услуг падает даже при наличии конкуренции). Так вот, западная система "страховая-пациент-клиника", на мой взгляд, работает неплохо. Врачи не боятся в рамках страховой программы назначать любые исследования в нужных объёмах, страховые строго следят, чтобы не было лишних навязанных услуг, а пациенты получают достаточно качественное медицинское обслуживание. Осталось самую малость - обеспечить людей полисами с нормальной программой. Ну, и неплохо было бы добавить ответственности за результат. Как это сделать? Например, включать в полис не только медицинские услуги, но и страхование жизни от неправильного или несвоевременного лечения. Т.е. если больному сильно поплохело или он вообще помер, страховая выплачивает ему или родственникам хорошую компенсацию, а потом разбирается с клиникой, которая допустила такую ситуацию и наказывает её финансово.

Комментарий администрации:  
*** Покупая золото, ЦБ эмитирует НЕ ОБЕСПЕЧЕННЫЕ рубли (с) ***
Аватар пользователя Александр П.

Пока деньги доктору платят за пациентов - доктору невыгодно вылечивать больных. Надо платить за количество выздоровевших - тогда врач будет в этом заинтересован.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(01:03:48 / 04-05-2016)

То есть, Вы хотите сказать, что нашу медицину пытаются унизить до "западных" "алгоритмов"? Шаг влево-вправо - нутыпонял. Я правильно просёк общий посыл статьи, прочитав первый абзац? Просто до боли напоминает ситуацию с образованием и культурой. Про экономику - скорбно молчим.

Камрад, я не ругаю Вас, изначально было видно, что Вы в теме, просто хочу выжимки услышать: "кто виноват, и кому надо дать в рыло".

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(01:14:37 / 04-05-2016)

просто хочу выжимки услышать: "кто виноват, и кому надо дать в рыло".

В рыло нужно дать некоей Голиковой, которая будучи экономистом и министром здравоохранения (тот еще оксюморон - министр здравоохранения без медобразования) и протащила эту хрень.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(01:22:35 / 04-05-2016)

А рычаги влияния (кроме этого ресурса) у Вас есть, чтобы ээээ... изменить ситуацию? За Голикову ничего сказать не могу, нет информации, но, чует моё сердце, что всё упирается таки в Силуанова и Набиуллину. А те, в свою очередь, упираются в айфон. Я правильно табель о рангах расставил?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:19:50 / 04-05-2016)

А рычаги влияния (кроме этого ресурса) у Вас есть, чтобы ээээ... изменить ситуацию?

К сожалению нет... crying

что всё упирается таки в Силуанова и Набиуллину.

Не, они здесь не при чем. Начинать нужно с Минздрава, т.е. со Скворцовой. А та поет с голоса недимона...

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(07:34:50 / 04-05-2016)

Опаньки. Камрад, ты себя уже заквотал в положняк, а эту Скворцову и так свои скушают. Слишком уж бледная была для такой должности.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(07:44:55 / 04-05-2016)

То ли дело - Аврора Римская. Наша, Приморская девочка:

457749.jpg

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(07:50:50 / 04-05-2016)

Тринадцатая по красоте в мире по какому-то пендосскому журналу, но всё равно - приятно за свой Край.

ОБН2.

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(08:22:27 / 04-05-2016)

Наша, Приморская девочка! Пресс-секретарь СК РФ по Приморскому краю.

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:53:10 / 04-05-2016)

эту Скворцову и так свои скушают. Слишком уж бледная была для такой должности.

Дык она протеже Голиковой, которая ее и держит. Так что "свои" зубы обломают. 

Аватар пользователя ExMuser
ExMuser(4 года 5 месяцев)(08:05:15 / 04-05-2016)

Надеюсь, что не только лишь "просто все" читают ресурс, а ещё и те, кому по штатному расписанию положено всё это читать и анализировать. 

Алекс обливается ледяным потом... laugh

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(17:18:21 / 04-05-2016)

Вот тут Вы заблуждаетесь.

Скворцова не протеже Голиковой. Голикова была сильно против нее, как зама. И приложила много усилий, чтобы ее не сделали министром.

Но Голикова такие вопросы не решает.

Скворцова также не протеже Димы-айфона. Ее "ведут" из администрации президента.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(17:07:27 / 04-05-2016)

Здесь еще вопрос, зачем Скворцова продолжает этот путь?

Уж кому как не ей понимать неправильность и даже вредность такого пути...

Походу, враги засели везде, некоторые очень высоко даже.

Аватар пользователя Redvook
Redvook(4 года 6 месяцев)(01:17:09 / 04-05-2016)

На западе сейчас именно так. Нормальный разбор и постановка диагноза делается только в особенных случаях или в очень дорогих клиниках. А в обычной практике делается все именно так, как вы описали в начале "симтомы А+Б = обследование В+Г (можно опустить) = таблеточки УГ". Что интересно, наверное в 80% (условных) случаев это помогает. И экономит силы и время врача, чтобы он мог заняться остальными 20% (хотя 80% не вылечились, а им лишь облегчили течение болезни, купировав симптомы). Вроде и неплохой результат, если есть недостаток врачей (особенно хороших и опытных). На деле врач зачастую так и ограничивается этими 80%, а 20% бегает от врача к врачу, пытаясь вылечиться.

А вообще такого (в среднем) отношения врача к пациенту, как было при Союзе, уже никогда не будет.

Аватар пользователя Командир
Командир(2 года 3 недели)(08:49:31 / 04-05-2016)

Есть же правило "20% усилий дают 80% результата"

Аватар пользователя Рукастый
Рукастый(1 год 6 месяцев)(04:42:17 / 04-05-2016)

А вот кровь из пальца - совершенно не обязательно, поскольку развернутый клинический анализ крови нынешние анализаторы делают и на венозной крови, которую мы уже получили, когда брали кровь на биохимию.

Кровь из пальца в больницах берут в первую очередь.

Диагноз пневмонии определяется обычным рентгеном.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:31:41 / 04-05-2016)

Кровь из пальца в больницах берут в первую очередь.

Совершенно не обязательно. Там, где стоят автоматические анализаторы, а это примерно 70% стационаров на сегодняшний день, предпочитают венозную кровь.

Диагноз пневмонии определяется обычным рентгеном.

Ежели бы все было так просто. Аппендицит с рентгенологической картиной нижнедолевой пневмонии дело не такое уж редкое... Плюс полтора-два десятка заболеваний для которых пневмония лишь симптом или одно из проявлений...

Аватар пользователя shaptmos
shaptmos(4 года 8 месяцев)(06:56:05 / 04-05-2016)

дык, а в чем проблема? государству необходима массовая и дешевая медицина. стандарты ее обеспечивают, во первых, можно наладить работу врачей "конвеерным способом", когда врач может не задумываться над лечением, а лепить все по стандарту. во вторых, можно исключить\ограничить применение дорогостоящих методов лечения и диагностики, в третьих, хоть как то снимается проблема низкой образованности врачей.

Аватар пользователя Сварог
Сварог(2 года 10 месяцев)(07:30:18 / 04-05-2016)

Если все алгоритмы лечения будут не в голове или на бумажке врача, а в его компе - вполне себе сносное подспорье. Но эти алгоритмы должны быть не руководством к пошаговому исполнению, а минимально необходимыми процедурами. То есть чтобы не допускать халатность/невнимательность/склероз врача. И система должна быть с обратной связью. Каждый врач должен иметь возможность в пару кликов вынести на обсуждение коллег недостатки и свои предложения по модификации алгоритма.

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(07:42:41 / 04-05-2016)

государству необходима массовая и дешевая медицина

Наоборот, с применением стандартов вы получите дорогую и неэффективную медицину...

Аватар пользователя shaptmos
shaptmos(4 года 8 месяцев)(08:29:05 / 04-05-2016)

голословное какое то утверждение.

1. почему дорогую?

2. неэффективную по сравнению с чем?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(08:57:18 / 04-05-2016)

1. почему дорогую?

Потому что врач, тупо выполняя стандарт, сделает как минимум у половины больных больше чем нужно для постановки диагноза и лечения.

2. неэффективную по сравнению с чем?

Ну хотя бы по сравнению с "советской медициной". Или, если хотите с сегодняшней кубинской. Которая на сегодняшний день одна из лучших в мире для массового применения.

Аватар пользователя shaptmos
shaptmos(4 года 8 месяцев)(13:25:55 / 04-05-2016)

1. Да ни разу. Ну будут врачи больше делать грошовых анализов и лекарств выписывать, зато за дорогостоящие будут бить по рукам. Ибо не хрен. И как будто раньше кто то мешал кучу ненужных анализов и лекарств выписывать.

2. Дык, а в чем разница с той же кубинской? Все тоже кмк, ну разве что врачи зачастую аховые у нас, но это больше к министерству образования вопрос 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:17:13 / 04-05-2016)

Ну будут врачи больше делать грошовых анализов и лекарств выписывать, зато за дорогостоящие будут бить по рукам

Вы бы хоть поинтересовались стоимостью того, что в стандарте прописано... А уж про "бить по рукам" - не смешите. Стоит в стандарте компьютерная томография - попробуйте дать по рукам доктору, который пациента на нее направил, хотя мог сделать банальную флюшку.

Дык, а в чем разница с той же кубинской?

На Кубе продолжает оставаться "советский" подход к медицине. В этом-то вся и разница.

Аватар пользователя user3120
Аватар пользователя Сварог
Сварог(2 года 10 месяцев)(08:19:52 / 04-05-2016)

Я бы не доверял блогу "врача", который религию и "веру в НЛО" считает главными опасностями для человечества.

 

Аватар пользователя user3120
user3120(2 года 2 месяца)(08:45:12 / 04-05-2016)

У всех есть недостатки. Еще ГМО считает безопаснее обычной пищи, судя по статьям. Такой объем материалов не может быть не коммерческим, со всеми вытекающими(это явно проект не одного человека). Т.е. про советскую медицину может быть наброс, с целью рекламы постсоветской или иностранной. Но выборочно, пару тройку идей можно взять на вооружение(кинуть в закладки).

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(09:11:53 / 04-05-2016)

> Еще ГМО считает безопаснее обычной пищи

В некотором смысле безопаснее. В том же, в котором в городе жить безопаснее, чем в деревне.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(09:33:08 / 04-05-2016)

Вы знаете, у меня сложилось впечатление после просмотра первой же статьи, что либо это пишет не доктор, а какой-то наемный "негр" без медицинского образования и опыта практической работы, либо какой-то крайне узкий специалист, находящийся не в теме по всему, что выходит за рамки его специальности. Терять время на остальную писанину не стал...

Аватар пользователя monk
Аватар пользователя user3120
user3120(2 года 2 месяца)(09:37:03 / 04-05-2016)

Хоть в основном и без интерактивных ссылок, но похоже там 70% - копипаста. Тогда получается "журнал" о медицине и околомедицинских темах - все в одном месте.
 

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(09:53:28 / 04-05-2016)

> "журнал" о медицине и околомедицинских темах - все в одном месте

Так это и называется словом "блог". Или ты ожидал там научные статьи увидеть?

Аватар пользователя user3120
user3120(2 года 2 месяца)(13:12:47 / 04-05-2016)

Авторские материалы (на что можно подумать по формату блога и навязчивой саморекламе вверху страницы) - это другой уровень материала и ответственности. Это подразумевает их целостность. Но автор молод и по определению не может быть автором стольких текстов. Чужие материалы(можно различить по ссылке) - это практически гарантированное отсутствие целостности и личной ответственности - выраженная противоречивость материалов, ссылки на те же авторитеты, непроверенные материалы через практику или личный опыт. Хотя избежать противоречивости при больших объемах исследований (когда приходится опираться на знания других людей). Отсутствие выраженного разделения(через оформление) материалов - явный минус.

На АШ медвард уже сформировал предвзятое отношение к себе. Репутация в медицине много значит. Новаторский подход вероятно(особенно "полезен" при использовании окон Овертона). Но не особо просматриваются его преимущества.

Кстати интересная цитата:

В момент начала войны с наркотиками смертность от табака оценивалась в 300 тысяч человек в год, еще примерно 100 тысяч гибли от алкоголя. Но администрация Буша нацелилась на другие вещества — на запрещенные наркотики, от которых в год умирает, по официальным данным, гораздо меньше людей — 3,5 тысячи человек или чуть больше.

https://aftershock.news/?q=node/394040

Аватар пользователя asim
asim(1 год 11 месяцев)(10:10:20 / 04-05-2016)

В этих ваших статьях про фуфломицины чушь написана. Препарат амиксин - это 30 лет назад изобретенный советский тилорон, который давали сначала космонавтам, потом всем, работающим за границей, особенно в неблагоприятных климатических и вирусологических районах - Африка, Латинская Америка и т.д. Отличный противовирусный препарат. Стоит дорого - это плохо. Помогает отлично, если начать применение на ранних стадиях - т.е. как только заболел. Одной коробки 6 шт. вполне хватает на курс. В отличие от большинства лекарств "от простуды" лечит не симптоматику, а причину - избавляет от вируса. Очень хорош для профилактики - одна таблетка в неделю - большой шанс пережить осень/весну вообще без ОРВИ. Точно такая же ерунда там написана про ингавирин - тоже отличный препарат противовирусный, тоже еще советского изобретения, принцип действия отличается от тилорона. К сожалению, дорогой. Но действует на причину, а не на симптомы. При регулярном использовании в течение нескольких лет действенность снижается примерно на 15-20 %, но это вообще большинства лекарственных средств касается. Не надо здесь безграмотные статьи постить. Тем более, что есть реально бесполезные и дорогие препараты.

Аватар пользователя user3120
user3120(2 года 2 месяца)(16:43:51 / 04-05-2016)

Автор пишет: 17 из 25 наименований - явные фуфломицины или фуфло-подобные снадобья! Не утверждает 100%. Но банально зашел в вики (хоть и вражеский ресурс). В статье про тилорон - ничего про космонавтов не нашел (возможно путаете с антисептиком мирамистин). По вики скорее фуфломецин, чем проверенное клиническими испытаниями лекарство. Доказано действие как иммуномодулятора - не применяются за рубежом как класс (фактически усиливают ответ организма, что поднимают температуру(которая и так высокая), которую затем сбивают).

Про Ингавирин - нет международного признания(видимо из-за конкуренции), по военным исследованиям конкурент тамифлю возможно с меньшими побочными явлениями (только аллергия). У автора больше информации по лекарству чем в вики. Пишет что исследования о его полезности проводились в соавторстве разработчиком и патентообладателем (что снижает их достоверность, хотя в США лоббирование вероятно раз в 5 хуже).

Но надо ли выписывать данные лекарства в таких количествах(делать бизнес на них и прописывать как панацею)? Пичкать ими людей, при не угрожающих жизни болезнях вроде гриппа особенно молодым(хотя телевизор говорит об обратном)?

Аватар пользователя prepod
prepod(2 года 4 месяца)(07:58:00 / 04-05-2016)

ЕСть еще одно уравнение

Как сделать так, чтоб все врачи работали исключительно на совесть, бескорыстно, ответственно и компетентно. Чтоб в профессию шли любящие свое дело и окружающих людей. Чтоб в каждом медучреждении был полный комплект спциалистов. Чтоб, в конце концов, детскому зубному врачу не приходило в голову орать на ребенка.

Похоже, из двух уравнений, камрад, общество выбирает наиболее реализуемое и наименее плохое.

Так что не нойте и работайте. Если Вы - профессионал, то это не значит что во всей профессии проблем нет. Без хоть каких-то стандартов и контроля половина ваших коллег может выродиться в абсолютных знахарей и распространителей БАДов. Нет?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(09:45:52 / 04-05-2016)

Без хоть каких-то стандартов и контроля половина ваших коллег может выродиться в абсолютных знахарей и распространителей БАДов.

Все зависит от того, как построена система. Если у доктора цель, стимулируемая зарплатой - вылечить больного, а контроль проводится в случаях, когда больной не вылечен, то это одно. А если "необходимо все делать исключительно по стандарту", к чему нас упорно толкают, это совершенно другое.

А сейчас все происходит следующим образом: доктор при первом же посещении обязан выставить диагноз, чтобы ОМС ему оплатила посещение. И далее он обязан действовать строго по стандарту, потому как "шаг влево, шаг вправо" - сами знаете что. Гениев, которые с ходу, только увидев больного, способны поставить ему правильный диагноз - по пальцам пересчитать по всей стране. Остальные работают по принципу "попал в диагноз - не попал в диагноз". Что приводит к тому, что пациенты продолжают болеть, но при этом "строго по стандарту". Вам надо болеть по стандарту? Или вам надо вылечиться?

Аватар пользователя prepod
prepod(2 года 4 месяца)(21:47:19 / 04-05-2016)

Вам надо болеть по стандарту? Или вам надо вылечиться?

Честно говоря, предпочел бы остаться здоровым и от системы здравоохранения держаться на дружественном расстоянии. И всем того же пожелаю.

Док, Вы признаете необходимость существования какой-то системы стимулов и контроля. Но ведь такая система будет изначально порочной просто по определению. Ответственного, грамотного специалиста - такая система ограничевает. Работающему на совесть спецу эта система просто не нужна, она ему мешает. А ленивая некомпетентность в любой системе найдет лазейку для своей выгоды за счет других.

Вы, как человек в теме, попробуйте придумать самую адекватную систему, потом поставте себя на место врача-халтурщика или страховщика-деляги и быстро увидите кучу прекрасных способов в вашей хорошей системе сделать засранцу свой гешефт. Разве бывает иначе?

Вообще, к системе оценки деятельности врача - сразу куча вопросов. Болезнь лучше и дешевле предупредить чем лечить на острой стадии. Так ведь? Тогда каковы критерии оценки работы врача - число излеченных, или процент здоровых? Так какой врач хороший - тот который эффективно лечит сложнейшие случаи, или тот у которого паценты до острой стадии не доходят или не болеют вовсе? Или это разные врачи в разных системах? Может, врач вообще не должен заморачиваться профилактикой и просто лечить доползших на прием пациентов? Тогда получится врач вообще не заинтересован в здоровье людей а прямо заинтересован в больных. Вылечил - заработал. Здоровые - невыгодны полюбому.

Вы можете представить гармоничную систему, стимулирующую профилактику заболеваний? Чтоб и люди не болели и врачи на этом зарабатывали? Тогда можно будет сократить большую часть медработников, аптек, профильных ВУЗов...

Я чегойто - нет, не представляю как такое вдруг реализуется. Лучше зубы пойду чистить на ночь)

Аватар пользователя Samuel_nsk
Samuel_nsk(2 года 7 месяцев)(08:07:03 / 04-05-2016)

1. Диагностика это проблема. При этом каждое исследование стоит денег (или государству или пациенту) поэтому с одной стороны необходимо уменьшать количество лишних исследований, с другой стороны нужно не потерять точность диагнозов.

2. Точно также с лечением - лечение по ОМС должно быть по стандарту. И врача за отход от стандарта надо если и не наказывать, то как минимум расследовать и ставить ему на вид.

А вот уже частная медицина может применять более творческие подходы. Под собственную ответственность.

Аватар пользователя Райвен
Райвен(5 лет 9 месяцев)(08:47:52 / 04-05-2016)

Плохо, что современная медицина в большинстве случаев борется со следствием болезни, а не с ее причиной.

Поднялась температура - держи жаропонижающие. Болит желудок - держи таблетки от болей в желудке, и т.п.

Сняли симптом, но по ходу лечения угробили другие органы. При этом, причина болей, или температуры могла быть вообще из-за чего-то другого.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:06:30 / 04-05-2016)

Плохо, что современная медицина в большинстве случаев борется со следствием болезни, а не с ее причиной.

Это как раз одно из последствий пропихивания стандартов. Плюс направление системы на лечение, а не выздоровление пациента.

Аватар пользователя prometey2013
prometey2013(2 года 1 неделя)(20:19:29 / 04-05-2016)

Хм, прежде, чем какие-то препараты включат в стандарт, они уже должны быть, верно? А если препараты изначально предназначены для снятия симптомов  (даже термин такой есть - симптоматическое лечение), то при чем тут стандарт? Максимум, что он может - законсервировать методы лечения, существующие на данный момент. Т.е. если завтра появятся новые лекарства, которые будут действительно лечить, чтобы начать их использовать понадобиться стандарт корректировать.
 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(20:55:38 / 04-05-2016)

даже термин такой есть - симптоматическое лечение

Вы ошибаетесь. Этот термин относится не к препаратам, а к ситуации, когда причину заболевания либо не могут определить и лечат только симптомы, либо когда заболевание вылечить невозможно и симптомы убирают для того, чтобы облегчить пациенту существование.

Т.е. если завтра появятся новые лекарства, которые будут действительно лечить, чтобы начать их использовать понадобиться стандарт корректировать.

Само собой. Только это процесс достаточно не быстрый...

Аватар пользователя prometey2013
prometey2013(2 года 1 неделя)(08:57:42 / 04-05-2016)

То, что вы пишите, в целом выглядит правильным, вот только что с этим всем делать? Может начать письма Президенту писать? Так реакцию несложно просчитать наперед - он вызовет чиновников для разбирательства, или попросит подготовить профильный доклад. А там ему напишут, что стандарты - это распрекрасная вещь. И в чем-то даже правы будут - ведь вы сами пишите, что они нужны для решения управленческих задач. Значит, нужно искать выход в другой плоскости - предложить такое решение чтобы и управленческие задачи решались и медицина не страдала. Ну и второй вопрос - как это решение пробивать? Обсуждение на АШ здесь мало чем поможет. 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(17:24:55 / 04-05-2016)

Заявить о проблеме уже многого стоит.

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(09:19:54 / 04-05-2016)

алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно

Скажем так, "безо всякой логики" быть не может, может быть недостаточно данных. Да, загнать обследование и постановку диагнозов в бумажные стандарты - сложно. Слишком большой объём данных, такими стандартами неудобно будет пользоваться человеку.

Тем не менее - уже сейчас появляются экспертные системы относительно компетентные в своей области. До глобальной и всеобъемлющей, заменяющей живого врача пока не близко, но, тем не менее - постановку диагноза можно формализовать и загнать в электронный вид.

https://en.wikipedia.org/wiki/Category:Medical_expert_systems

http://www.absoftsite.com/solutions/medicine/expert-systems/

  • Способность работать в рамках различных предметных областей.
  • Возможность предоставления решений и ответов при наличии исходных данных, сформулированных с той или иной степенью допущения. • Объяснение цепочек предложенных рассуждений и заключений.
  • Наличие механизма формирования разграниченных выводов.
  • Генерация не только диагноза, рекомендаций или советов, касающихся отдельных случаев, но и возможность формулирования предположений о том, что произошло с исследуемым объектом.
  • Возможность постепенного расширения и модернизации функционала системы.

Модуль отвечающий за диагностику - или уже существует (в разграниченных выводах, например - могут выводиться доп обследования, обеспечивающие разделение диагнозов), или относительно легко дописывается к уже существующей базе.

 

Те стандарты которые Вы описываете в статье - действительно сделаны именно для пост-контроля врачей, в том числе финансового. Они не обеспечивают какого-либо дополнительного удобства или функциональности, но позволяют контролировать случаи халатности с юридической точки зрения.

 ВЫздоровел без стандарта - врачу по шапке

Можете пояснить вот это? Сталкивались?

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(09:55:42 / 04-05-2016)

> Можете пояснить вот это? Сталкивались?

Скажем так, врач может рекомендовать что-то ещё, но не может отразить это в карте и не может дать направление. На практике рекомендуют достаточно часто (правда в 90% случаев всякую фигню с целью подзаработать).

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(10:06:41 / 04-05-2016)

правда в 90% случаев всякую фигню с целью подзаработать)

Собственно, сами и сформулировали для чего стандарт работает и в эту сторону.

Вопрос - может ли в этой системе достаточно компетентный врач обосновать необходимые по его мнению обследования не отраженные в стандарте, и как это проверять.

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(10:08:48 / 04-05-2016)

Может

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. (с) 323-ФЗ, ст 37, п.5

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:09:35 / 04-05-2016)

Можете пояснить вот это? Сталкивались?

Сталкивался. Не сам, конечно, поскольку сейчас не лечебник. Но нашим докторам ОМС периодически режет счета на вылеченных больных, поскольку они не соответствуют стандарту. А различные проверяющие лица дербанят доктора за то, что у выздоровевшего больного не проведено то-то и то-то, что положено по стандарту.

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(10:27:34 / 04-05-2016)

У страховщиков - работа такая, занижать страховку когда только можно. Сможете сформулировать как должно быть чтобы и ОМС не приходилось оплачивать "всякую фигню с целью подзаработать" и врачам было удобно?

*Чем плох вариант сообщать пациенту "это обследование/назначение за пределами ОМС, без него может быть то-то и то-то, на ваше усмотрение"?

 

И у проверяющих лиц тоже работа такая. Не зная полной картины - есть вероятие что, например, сбили симптомы и пациент "здоров", но потом влетит во что-то хроническое или дорогое в лечении, что могло быть обнаружено/вылечено тем-то и тем-то положенным по стандарту.

Сможете сформулировать как должно быть чтобы избежать таких вот недодиагностированных/недолеченных и врачам было удобно?

Аватар пользователя medward
Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(10:55:16 / 04-05-2016)

Читал, хоть и довольно давно. Там положения хорошие, но опять-таки основаны на предположении добросовестности/всеобщей компетентности врачей на местах, механизмы контроля не прописаны.

Основная задача доктора данного уровня, в первую очередь – профилактика и наблюдение. Заболевания должны выявляться ещё до того, как дадут значимые проявления.

Возьмём вот эту ситуацию. Допустим врач на первом уровне некомпетентен/ленив/что угодно ещё. Пациенты недообследованы/недодиагностированы/недолечены, но в статистике - всё отлично. Портиться она начнёт через N времени, когда пациенты начнут приходить с более серьёзными жалобами/когда у них кончится терпение и они начнут обращаться уровнем выше (что в вашем варианте запрещено кроме как для экстренных случаев), а этого врача уже днём с огнём не сыщешь.

Как не имея нормативов/стандартов/регламентов предотвращать такое?

 

*Вообще, имхо - большая часть законов - это не про то как сделать лучше, а про то как предотвратить наихудший вариант.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:56:08 / 04-05-2016)

Там положения хорошие, но опять-таки основаны на предположении добросовестности/всеобщей компетентности врачей на местах, механизмы контроля не прописаны.

Похоже вы не совсем поняли, что я предлагаю. Там система саморегулируемая за счет полной свободы перехода от одного врача к другому, что отражается на зарплате самого врача. Если

врач на первом уровне некомпетентен/ленив/что угодно ещё

он достаточно быстро останется без пациентов, а значит и без зарплаты. А дальше - или пусть поднимает свой уровень, чтобы пациенты к нему пошли, или меняет сферу деятельности на более ему подходящую, или числится далее на этом месте без зарплаты. В любом случае больным вреда не будет...

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(11:40:05 / 04-05-2016)

Там система саморегулируемая за счет полной свободы перехода от одного врача к другому, что отражается на зарплате самого врача.

Опять таки - абстрактно должно работать хорошо. Но применительно к реальности:

Работает для городов/областных центров. Меньше население - меньше вариантов врачей - работает хуже.

 Необходимы достаточно компетентные в своём здоровье пациенты, которые смогут отделить внешние проявления от реального профессионализма, и смогут понять что что-то идёт не так.

Чисто психологически - "всё понятно, всё хорошо, попейте таблеточки" против "может быть плохо, пройдите такое-то и такое-то обследование, как лечить узнаем после них".

 

*Получается что оценка компетентности и действий врача передаётся от каких-то регулирующих органов на пациента который по определению не обладает достаточными знаниями для этого.

**Посчитайте сами - какая доля среди всех пациентов сложных случаев/случаев с серьёзными последствиями. Сможет ли в вашей системе некомпетентный врач с милой улыбкой обеспечить себя здоровыми клиентами, "закапывая на заднем дворе" не здоровых?

Аватар пользователя djaw
djaw(1 год 6 месяцев)(09:42:33 / 04-05-2016)

100% согласен, я врач, работаю в ЦРБ

Вот частый пример: поступает больной в хирургическое отделение ночью с болями в пояснице, с диагнозом почечная колика. В рай центре диагностические службы ночью не работают. Днём выясняется, что это банальный радикулит, больной в стац лечении не нуждается. Раньше я его выписал  бы на вторые сутки к неврологу и забыл. Сейчас страховая и стандарт, случай ( не болезнь, а СЛУЧАЙ госпитализации). История болезни заведена, оплата пошла, Что делать? Правильно, "находим"  "песок" в почках и лечим положенные 7 дней, благо, что многим лечение помогает. Вот так выглядит страховая медицина помноженная на стандартизацию. И самое главное руководство медициной   прекрасно всё понимает, но продолжает жрать кактус...)))

Аватар пользователя monk
monk(5 лет 9 месяцев)(10:12:01 / 04-05-2016)

> Сейчас страховая и стандарт

> История болезни заведена, оплата пошла, Что делать?

Я не понял. Сейчас нельзя отказаться (или вернуть) от оплаты в случае ошибочного диагноза? Или без стандарта платили даже если человека на вторые сутки выписали?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:45:39 / 04-05-2016)

Сейчас нельзя отказаться (или вернуть) от оплаты в случае ошибочного диагноза?

Смысл? Мало того, что с этим больным стационар сработает "за бесплатно", так еще и штраф от страховой получит...

Или без стандарта платили даже если человека на вторые сутки выписали?

Была другая система финансирования. Стационар получал в год примерную сумму финансирования на то, чтобы пролечить всех среднестатистических поступивших, по койко-дням. А уж на что там шли деньги с каждым конкретным пациентом, никого особо не интересовало.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(11:03:59 / 04-05-2016)

Что в сухом остатке? Страхование - смерть медицины. Если раньше, хоть лечили болезни, черт с ними с больными, то теперь выясняется, что уже дечат даже не болезни и не больных, а "случаи".

К чему тогда вообще вся эта конструкция?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:25:09 / 04-05-2016)

Страхование - смерть медицины

Не соглашусь. Все зависит от того, как построена система страхования. У нас она построена ублюдочно изначально, вернее после принятия первых поправок к закону о медстраховании. Первый закон о медстраховании принятый в 1991 был вполне себе рабочим. А вот поправки, внесенные в него через полгода, полностью перевернули его с ног на голову...

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(12:25:21 / 04-05-2016)

Все зависит от того, как построена система страхования.

Во всем мире никто не смог построить нормальной системы с медицинским страхованием. В США там вообще угар, если судить по некоторым публикациям. Европа тоже не сильно опирается на страховую медицину. В России тоже проблемы каке-то, про Китай не знаю. Может быть медицину просто нельзя организовать таким оразом?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:23:28 / 04-05-2016)

Может быть медицину просто нельзя организовать таким оразом?

Можно. Если целью будет не лечение больных, а сохранение здоровых.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(16:58:29 / 04-05-2016)

не лечение больных, а сохранение здоровых.

+100500. Хотя бы одной из целей.

Причем как я уже отмечал, любые выплаты врачам должны идти только по факту достижения оговоренного состояния больного, или по конкретному договору.

Вместо страховки выдавать кредит, не наследуемый, или вешать его на врача в случае смерти больного.

Аватар пользователя nehnah
nehnah(5 лет 2 месяца)(10:01:07 / 04-05-2016)

Ну я технарь. А спорить-то о чём, ВСЁ логично и ожидаемо. В КЗ эти стандарты уже давно шагают. Люди стали подопытными кроликами и элементами статистики. Не более.

Хорошо, что жена врач, может подсказать что нужно делать, а что - нет. Прочим пациентам всё гораздо печальнее...

Да и вообще, хотите узнать что будет в России, изучите Казахстан. На нас на кроликах уже давно обкатали то, что вам обезьянам только предстоит. :-( Прошу прощенья за цинизм. Просто, чтобы на граблях не танцевать.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(10:51:39 / 04-05-2016)

Бронхопневмония неуточненная

Бактериальная пневмония неуточненная
Другая пневмония, возбудитель не уточнен
Пневмония неуточненная
Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

Я конечно не врач, но не чересчур ли, четыре эвфемизма к понятию "хрен знает что" в одном месте. Очевидно, что нормальная классификация не может быть построена в таком ключе. Есть морфологические проявления заболевания связанные со строением органов дыхания (ларингит, бронхит, бронхопневмония, пневмония, плеврит) и причины которые это состояние вызвали (химикаты, вирусы, бактерии, протисты, грибы, глистные инвазии). Зачем все свалено в одну кучу? Очевидно же, что такой фарш только затруднит работу врача, если вообще сделает ее возможной. Я конечно был невысокого мнения о медицине, но если за 5000 лет люди достигли именно этого, пожалуй я лучше больше вообще в больницы ходить не буду, коновалы и гадалки как-то приличнее выглядят, хоть врут складно.

подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата

Все эти вещи давно сделаны в ботанике, достаточно взять определитель Маевского или побольше что нибудь, есть такое понятие дихотомические ключи. Вся беда в скрытых параметрах, то что вы говорите упирается в плохую диагностику и дурацкие классификации которые вы привели выше, которые не просто усложняют работу а делают ее невозможной. ИМХО врачам надо ревизировать диагностику и ее методы, то что вы описали в этой статье,- это не просто тихий ужас, это какаято конская феерия, нормально работать с этим нельзя.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(10:58:48 / 04-05-2016)

это не просто тихий ужас, это какаято конская феерия, нормально работать с этим нельзя

Дык и я абсолютно о том же. А нас, однако, заставляют работать именно по вот этому...

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(11:14:58 / 04-05-2016)

Я не говорю о моральных аспектах, тут им бог судья, но это невозможно чисто физически. Пусть, хотя бы, технолгические карты по ремонту электротехники посмотрят что ли, нельзя же так над людьми издеваться и над больными и над врачами.

Знаете уважаемый medward, я полагал что все что со мной случлось от нашей медицины,- это случай какого-то вопиющего разгильдяйства со стороны конкретного врача, но знакомясь с вашими статьями я все больше и больше прихожу к убеждению, что корень зла кроется в Министерсве здавоохранения (организация процесса лечения), те факты излечений которые мы наблюдаем,- это скорее исключения из правила которые происходят вопреки системе, и вообще медицина занимается чем угодно по факту только не лечением больных. Над врачами и больными ставят какие то жуткие и бесчеловечные опыты, основная цель которых совершенно не ясна. Я даже не могу сформулировать внятно насколько опасно такое положение дел, то что гробят больных, хрен с ними все одно сдохнут, но то что гробят специалистов врачей умеющих хоть что-то, - это вообще возмутительно.

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(11:10:16 / 04-05-2016)

дихотомические ключи

yes

Правда в медицине некоторые обследования могут быть весьма дорогостоящими, но достаточно несложная оптимизация по цене/доступности/достоверности вполне позволит укладываться в минимально необходимую стоимость. В бумажном виде может быть сильно неповоротливо, в электронном - должно работать.

ИМХО врачам надо ревизировать диагностику и ее методы

Согласен полностью, но, по всей видимости - "руки медленно доходят", как с электронными документооборотами на гос уровне в своё время.

Или не из того места, как в случае с Healthcare.gov

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(11:22:07 / 04-05-2016)

ИМХО в идеале врач не должен задавть больному вопросов о его болезни, люди - отвратительные свидетели. Все диагностические процедуры должны быть строго регламентированны, независимо от того с чем обратился больной. Потому, что множество сисемных симптомов (даже синдромов) типа насморка, могут указывать на совершенно разные заболевания, от ОРВИ, до волчанки. Врач не должен быть заложником бреда больноого.

Аватар пользователя Gray
Gray(3 года 4 месяца)(11:31:25 / 04-05-2016)

Программно решается не сложно - галочка "со слов больного" и меньший вес/достоверность признаку.

Аватар пользователя grr
grr(2 года 10 месяцев)(12:27:01 / 04-05-2016)

со слов больного

Все лгут.(с) доктор Хаус.

Аватар пользователя saava
saava(2 года 4 месяца)(11:02:55 / 04-05-2016)

Суть стандартизации - отбор наиболее эффективных методик решения тех или иных задач и распространение их в обществе. В технике зачастую большее значение имеет как НЕ ДЕЛАТЬ, дабы не повторить катастрофы, по итогам расследования которых выявлены приведшие к ним причины. В целом стандартизация, помимо полезной функции распространения оптимальных методик, имеет вредную функцию их замораживания и препятствия тем самым прогрессу.

То, что привёл здесь автор, по сути никакого отношения к стандартам не имеет. Это просто усреднённый набор приёмов, методик и т.д., единственный смысл которого - сравнить действия конкретного врача со "средним по больнице". Такой подход можно использовать как часть оценки деятельности врача, но не более. Очередное свидетельство некомпетентности нашей власти.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:09:03 / 04-05-2016)

Очередное свидетельство некомпетентности нашей власти.

Ага... И западной тоже... Потому как их стандарты построены по такому же шаблону. Тут порочна сама идея использования стандарта в медицине как руководства к действию для врача. Дело в том, для стандартизации действий врача существует масса других механизмов, более точно и тонко действующих: протоколы диагностики, клинические рекомендации и прочее подобное. Но они не слишком удобны для экономистов и проверяющих...

Аватар пользователя saava
saava(2 года 4 месяца)(11:22:48 / 04-05-2016)

Нет, не идея. Порочна конкретная реализация. Сами же пишите про другие механизмы...

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:27:48 / 04-05-2016)

Дык самая печаль в том, что у нас пытаются двигать реализацию по западному пути. Вместо того, чтобы идти своим.

Аватар пользователя saava
saava(2 года 4 месяца)(11:44:00 / 04-05-2016)

Я не знал, что наши стандарты "лижутся" с западных. Тогда возникает дилемма:

1) власть не знает, что эти стандарты - лажа = власть некомпетентна

2) власть знает, что эти стандарты лажа, но принять свои а) не могут разработать = власть некомпетентна

б) разработали, но боятся принять = власть безответственна (принять своё решение при наличии "проверенных" альтернатив - это взять на себя ответственность за свои поступки).

Впрочем, вариант а)+б) также возможен.

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(11:06:43 / 04-05-2016)

Задача: к супердумающему врачу приходит пациентка с какой-то бактериальной инфекцией

- Стандарт: назначаем антибиотик пенициллиновой группы и заодно делаем посев на чувствительность. Если за три дня состояние не улучшилось, то к этому времени будут готовы данные посева и назначаем другой антибиотик.

- Врач: плевал я на стандарты. Назначаю сразу фторхинолон - Я считаю, что в данной ситуации он лучше. Никаких посевов на чувствительность не нужно.

- Стандарт: пациентка же беременна. По всем стандартам назначение фторхинолонов при беременности запрещено.

- Врач: плевал я на все стандарты. Мне главное ТУТ и СЕЙЧАС назначить то, что Я считаю нужным.

 

це перемога чи зрада?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:18:08 / 04-05-2016)

Опаньки... Вы ничего не попутали?

Стандарт: назначаем антибиотик пенициллиновой группы и заодно делаем посев на чувствительность. Если за три дня состояние не улучшилось, то к этому времени будут готовы данные посева и назначаем другой антибиотик.

Где это в стандарте? Он у вас перед глазами... Так поступит именно думающий врач. А "выполнятель стандарта" тупо назначит то, что там прописано: Амоксициллин или что-то другое из таблички. И тупо доведет курс до конца, невзирая на результаты.

Стандарт: пациентка же беременна. По всем стандартам назначение фторхинолонов при беременности запрещено.

Опять же где в стандарте подобное прописано? Врач может даже инструкцию к препарату не читать, а назначать сразу что прописано, ведь за него уже подумали. При возникновении претензий - по стандарту он будет абсолютно прав.

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(11:39:13 / 04-05-2016)

Где это в стандарте?

 http://docs.cntd.ru/document/902396935

Врач может даже инструкцию к препарату не читать, а назначать сразу что прописано, ведь за него уже подумали

К любому стандарту обычно должа прилагаться голова. Если таковая отсутствует, ничего не поможет.

P.S. - нигде в стандарте не видел торговых наименований препаратов, только групповая принадлежность и МНН. Так что читать аннотации нужно.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(11:49:29 / 04-05-2016)

 http://docs.cntd.ru/document/902396935

Дык это уже совершенно другой стандарт, для лечения в стационаре. Разнице между стационаром и поликлиникой понимаете?

К любому стандарту обычно должа прилагаться голова

Абсолютно согласен. Только вот в стандарте об этом почему-то не написано. И соответствующие органы не проверяют, как прикладывалась голова, а проверяют как выполнялся стандарт.

нигде в стандарте не видел торговых наименований препаратов, только групповая принадлежность и МНН. Так что читать аннотации нужно.

Зачем? Рецепт все равно прописывается по МНН, а не по торговому наименованию. Так что по стандарту аннотацию можно и не читать...

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(11:56:13 / 04-05-2016)

Дык это уже совершенно другой стандарт, для лечения в стационаре.

То есть стационарный стандарт уже устраивает. Очень интересно.

Приведите стандарт лечения поликлинической пневмонии - разберем.

 И соответствующие органы не проверяют, как прикладывалась голова, а проверяют как выполнялся стандарт.

Для этого существует аттестация врачей.

 Рецепт все равно прописывается по МНН, а не по торговому наименованию. Так что по стандарту аннотацию можно и не читать...

Даааа? А дозу как Вы назначаете?

Еще 10 лет назад тот же Амоксициллин/Клавуланат назначали в дозе 500, а сегодня уже 1000. Это где в стандарте прописано? Или надо прописать? 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:09:31 / 04-05-2016)

Приведите стандарт лечения поликлинической пневмонии - разберем.

Дык он в статье и разбирается... wink Смотрите под крестиком...

Для этого существует аттестация врачей.

Ой-ёй-ёй... Вам самому не смешно? При нашей системе аттестации совершенно не проверяется умение врача работать головой...

Даааа? А дозу как Вы назначаете?

А для этого в третьем разделе стандарта существуют колоночки ССД (средне-суточная доза) и СКД (средне-курсовая доза).

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:21:39 / 04-05-2016)

Смотрите под крестиком

И что не устраивает под крестиком. Исследование крови и мокроты есть, рентгенография есть, список из десятка препаратов есть. Или врач назначает сразу ВСЕ препараты по СТАНДАРТУ. Или ДУМАЕТ основываясь на данных обследования?

существуют колоночки ССД (средне-суточная доза) и СКД (средне-курсовая доза).

Вот именно, что СРЕДНЕ. В каждом конкретном случае врач принимает решение ИНДИВИДУАЛЬНО. Смотрит как на состояние пациента, так и на аннотацию к КОНКРЕТНОМУ препарату. 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:34:56 / 04-05-2016)

И что не устраивает под крестиком. Исследование крови и мокроты есть, рентгенография есть, список из десятка препаратов есть

А исследования на антибиотикорезистентность нет. Значит нужно назначать антибиотики без него. Ибо не оплатят. И, кстати, лечение пневмоний в поликлинике - примерно 40-50% от всех случаев.

В каждом конкретном случае врач принимает решение ИНДИВИДУАЛЬНО. Смотрит как на состояние пациента, так и на аннотацию к КОНКРЕТНОМУ препарату. 

Хороший врач именно так и делает. И при этом никаких преимуществ перед коллегой, тупо выполняющим стандарт, не имеет. Но тупо лепить по стандарту - проще и ненапряжнее. Как вы думаете, много ли думающих врачей будет продолжать думать при таких условиях?

Аватар пользователя Pb164
Pb164(2 года 1 неделя)(11:33:54 / 04-05-2016)

Ну и на закуску, вопрос к технарям, которые считают, что все проблему медицины можно решить принятием «правильных» стандартов: подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга

Вы сами ответили на свой вопрос... 

1. Практика - соответственно и статистика, говорит что вряд ли описанные Вами 10% случаев будут равны именно пирогу с малиной. От заболеваний и их лечения даже эти 10% не уйдут никуда. Вопрос только в своевременном изменений стандартов, в соответствии со всей статистикой.

2. Сложность описанного Вами логического процесса (приведенная схема) слишком упрощена. И естественно по ней, будут работать "обобщенные" случаи, но как Вы сами и сказали, в результате исследований чуть ли не каждый случай становится уникальным. и тут весь вопрос "алгоритма" решения зависит от описанных процедур и норм, соответствующих определенной статистике заболеваний и их лечения.

Ну глупо же полагать что установление диагноза и лечение из 1000 переменных будет работать по формуле из 3х переменных...  - добавьте остальные и будет вам алгоритм, учитывающий все эти 1000 переменных. Но это же нужно сделать.

В настоящее время логические операции например с отображением информации на дисплее монитора, пользователя какого либо сайта, уже оперируют множеством параметров, начиная от IP адреса пользователя - например блокируют доступ, и заканчивая разрешением экрана или браузером, через который, пользователь просматривает сайт.

Кроме того, вы описали эффективность как "60% случаев" не упомянув ПРИЧИНЫ, по которым именно в 60% случаев решение будет - одним, а по каким причинам, именно в 30% случаев другим. Вы просто привели статистику результатов. Хотя ПРЕДПОСЫЛКИ - это важнейшая часть для вывода. Предпосылками будут как раз "параметры" которые должны быть учтены в стандарте. Наличие или отсутствие параметра "симптома" или "ряда симптомов", как раз и будет давать результат соответствующий Вашим % от общей практики...

В общем вы УСПЕШНО констатировали, что для стандарта в его логическом исполнении недостаточно параметров, и сделали вывод о том, что стандарты тут не будут работать вообще. Ведь нельзя же добавить параметров в стандарт.

Или можно?

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(11:51:29 / 04-05-2016)

Или можно?

Да все можно. И стандарты постоянно меняются, к ним выходят дополнения и исправления.

Кроме того в стандартах не прописаны дозы и время назначения препаратов - для этого выходят методические рекомендации и научные работы. 

Аватар пользователя Pb164
Pb164(2 года 1 неделя)(11:58:23 / 04-05-2016)

Ну вот и славно, Стандарт в виде логической цепочки принятия решений - это не указание на конкретное количество лекарства, хотя и это тоже можно просчитать, но запаришься считать.

Соответственно от стандарта необходимо лишь указать ПУТЬ, который должен пройти врач, для решения проблемы, а вот Опытный врач сможет быстрей выбрать оптимальный путь решения проблемы, зная, так сказать, ключевые моменты, позволяющие исключить большую часть не нужных процедур при установлении диагноза например. Но опять же опытный врач, принимающий такие решения и ответственность за эти решения должен брать на себя. На то он и ответственное лицо.

Но наличие стандарта принципиально возможно. Другое дело, что это сложно и долго и кто бы это все за нас сделал. А у нас сейчас как в старой поговорке, заставь дурака богу молиться... так и тут.. В общем было бы желание.

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:03:49 / 04-05-2016)

Стандарт в виде логической цепочки принятия решений 

Если брать назначаемы препараты и процедуры, то в стандарте их десятки (и даже сотни). Тут пожалуйста, для думающего специалиста разгул (в определенных рамках) фантазии. Тем не менее, всегда нужно аргументировать назначение той или иной процедуры. 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:01:59 / 04-05-2016)

Вы несколько не поняли, о чем я говорю. Я не против стандартов в медицине как таковых. Я против тех функций, которые на эти стандарты пытаются возложить. И более всего против того, чтобы оценка действий врача основывалась не на критериях состояния пациента после лечения, а на выполнении врачом стандартов, вне зависимости от того, в каком состоянии пациент находится после лечения. Так более понятно?

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:07:50 / 04-05-2016)

И более всего против того, чтобы оценка действий врача основывалась не на критериях состояния пациента после лечения, а на выполнении врачом стандартов, вне зависимости от того, в каком состоянии пациент находится после лечения. Так более понятно?

Давайте так.

Есть два врача, которые лечат по одному пациенту. Пациенты одного и того же возраста/пола/веса/цвета/бандеризации. Заболевания одинаковые. Один лечит по стандартам, другой так, как ему в голову взбрело. Оба пациента УМИРАЮТ.

Кого из них судить, а кого наградить? 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:16:23 / 04-05-2016)

Кого из них судить

Само собой второго.

кого наградить

Само собой первого.

Только вот задачку в поставили нежизненную. Давайте изменим исход. У первого (того что лечил по стандартам) больной умирает. У второго (который лечил как ему в голову взбрело) - больной выздоравливает. Как вы думаете, изменится-ли результат кого судить, а кого наградить? В действующей в настоящее время системе - нет.

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:24:33 / 04-05-2016)

Нет, батенька, задача именно жизненная. Если пациенты умирают при лечении согласно стандартам, то стандарты нужно менять. Для этого у ВСЕХ гинекологов/проктологов проходят ежемесячные междусобойчики, где они эти вопросы ОБЯЗАНЫ поднимать - в том числе ссылаясь на успешный опыт коллег, которые лечат НЕпоСтандарту.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:27:46 / 04-05-2016)

Не спорю... Только вот мы говорим не о том, как бы должно быть, а о том, что есть сейчас. А сейчас оно именно так как я описал. С этим будете спорить?

Аватар пользователя Pb164
Pb164(2 года 1 неделя)(12:11:10 / 04-05-2016)

Ну в таком случае сама статья не совсем об этом, достаточно было просто сказать что не верные функции на стандарты возложены, и результат работы по данным стандартам не всегда приводит к нужным результатам. Тогда понятно было бы, что суть не в том, что стандартов нет или они сложны, а в том, что киянкой пытаются вбить железнодорожный костыль... тогда все встало бы на свои места.

Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:30:25 / 04-05-2016)

Не спорю... Только вот мы говорим не о том, как бы должно быть, а о том, что есть сейчас.

О том как сейчас - не знаю. Бросил я это занятие.

 

Тем не менее, что конкретно Вы предлагаете для изменения ситуации? 

Аватар пользователя medward
Аватар пользователя Dozor-SPb
Dozor-SPb(1 год 7 месяцев)(12:48:36 / 04-05-2016)

Обязательно прочитаю.

Тем не менее: по стандарту (к примеру) нужно назначать (в поликлинике) 1 гр. Амоксициллина в сутки. Вы, на основании клинического опыта понимаете, что меньше 2 гр. уже не помогает. Что будете делать?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:25:43 / 04-05-2016)

Назначу разрешенные стандартом цефалоспорины... laugh

Аватар пользователя Dmitry77
Dmitry77(5 лет 2 месяца)(12:32:54 / 04-05-2016)

А какой докуменацией регламентируется применение данных стандартов?

и вопросы соответсвенно:

1. Врач обязан применять эти стандарты?

2. Что происходит при отклонении от стандарта?

2.1 Что проиходит при отклонении от стандарта в случае когда документально зафиксированы конечные результаты лечения?

3. Руководители лечебных учреждений - обязаны ли они применять стандарты?

4. Порядок создания\изменения стандартов?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:51:10 / 04-05-2016)

А какой докуменацией регламентируется применение данных стандартов?

"Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)" статья 37 + еще приказы Минздрава, ОМС и территориальных департаментов.

1. Врач обязан применять эти стандарты?

Конечно. Об этом и весь спич.

2. Что происходит при отклонении от стандарта?

Как минимум отказ ОМС в оплате, обычно с дополнительным штрафом. Сюда же разборки с различными проверяющими органами.

2.1 Что проиходит при отклонении от стандарта в случае когда документально зафиксированы конечные результаты лечения?

Честно говоря, вопрос непонятен. Конечное результаты практически всегда документально зафиксированы в амбулаторной карте и/или истории болезни стационара. А происходит все то же самое...

3. Руководители лечебных учреждений - обязаны ли они применять стандарты?

Они обязаны не применять, а контролировать применение стандартов. Т.е. заставлять всех работать по стандартам.

4. Порядок создания\изменения стандартов?

Разрабатываются и утверждаются Минздравом. В кухню этого процесса я сильно не вдавался...

 

Аватар пользователя Dmitry77
Dmitry77(5 лет 2 месяца)(15:44:33 / 04-05-2016)

Очень интересная статья ФЗ.

Приведу ее полностью:

Хотелосьбы коментариев

1. Про порядки оказания медецинской помощи.

2. В законе в стандартах явно написано про "усредненные", т.е.каким образом можно усредненные применять к индивидуальным?

3. Пункт 5 статьи 37. Что за лечебная комисиия? как собирается? может ли пациент отправить свой случай на подобную комисию?

 

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

 

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

(в ред. Федерального закона от 08.03.2015 N 55-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(16:19:26 / 04-05-2016)

1. Про порядки оказания медецинской помощи.

Практически тот же стандарт, но грубо говоря, на целую специальность. Посмотреть их можете здесь. Подробно разбирать не хочу, ибо цензурных слов уже нет...

2. В законе в стандартах явно написано про "усредненные", т.е.каким образом можно усредненные применять к индивидуальным?

Никак. В индивидуальных случаях смотрят так: в стандарте имеется - значит сделали правильно. Если не сделано что-то, что написано в стандарте - доктор виноват. Особенно если есть жалоба.

3. Пункт 5 статьи 37. Что за лечебная комисиия? как собирается? может ли пациент отправить свой случай на подобную комисию?

Не "лечебная", а "врачебная" (ВК - врачебная комиссия). Создается в каждом ЛПУ, председатель - обычно начмед или главный врач. Содержит кучу подкомиссий, председателями которых являются соответствующие специалисты. Направляют на нее для решения вопросов, оговоренных в различных нормативных актах, либо выходящих за пределы компетенции определенного специалиста. Сам пациент себя на нее направить не может, может потребовать от администрации, чтобы направили. А администрация уже решает стоит выносить вопрос на ВК или нет.

Аватар пользователя Another_jim
Another_jim(2 года 7 месяцев)(12:36:19 / 04-05-2016)

Добрый день)

То есть пришел больной, если у него симптомы А+В, то делаем обследования X+Y+Z, потом назначаем лечение M+N, а если у него симптомы  C+D, то делаем исследования V+X+U, потом назначаем лечение G+F, если оно не помогает меняем на S+K.

На первый взгляд, все четко, логично и должно работать. За исключением одной маленькой детали: так работать не будет.

 

Ведь с точки зрения врача, для того, чтобы оказывать помощь в диагностике, эта часть должна быть построена совершенно по другому: делай раз - диагноз неясен - делай два - диагноз неясен - делай три - и так до установки диагноза. Или по другому делай раз - если получили результат "Х" - делай два, если получили результат "У" - делай три, и так до установки диагноза. А в том виде, в котором это представлено в стандарте, оно никак врачу не помогает, скорее мешает, поскольку ограничивает врача в выборе методов диагностики на этапе установки диагноза.

 

Противоречие.

Можете пояснить?

Спасибо)

 

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(12:56:51 / 04-05-2016)

Не вижу противоречия:

За исключением одной маленькой детали: так работать не будет.

и

А в том виде, в котором это представлено в стандарте, оно никак врачу не помогает, скорее мешает, поскольку ограничивает врача в выборе методов диагностики на этапе установки диагноза.

Аватар пользователя Galogen999
Galogen999(1 год 9 месяцев)(13:00:28 / 04-05-2016)

"Подумайте на досуге, как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время."

Достаточно разнести алгоритм на две части. 1) Диагностика 2) Лечение. Все вопросы отпадут сразу. Проводим диагностические мероприятия, до тех пор пока не получим 3,4 или 5 (да хоть 35). А затем уже пользуемся стандартом на лечение. 

Собственно  то что я написал никаким местом не велосипед, поскольку сейчас лечение так и происходит. Сначала все идут к терапевту, а он после диагностики отправляет к профильным врачам.  

А вот по кой черт в один стандарт напихали диагностику и лечение - я тоже не понимаю. 

Аватар пользователя Сабуро-Микими

Принципиально  ущербна сама по себе концепция как стандартов, так идеи алгоритмизации процесса (в виде жёсткого алгоритма).

Ошибка в том, что болезнь, диагностика и процесс лечения изначально рассматриваются в виде модели, т. е. сильного упрощения реальности. Именно потому, что процессы рассматриваются как модели, предлагаются жёсткие стандарты или жёсткие "алгоритмы" диагностики и лечения. Автором совершенно правильно отмечено, что как результаты диагностики, так и результаты лечения носят вероятностный характер:

... как вы смогли бы алгоритмизировать процесс, в котором 2х2 в 60% будет равно 4, в 30% будет равно 3 или 5, причем безо всякой логики и без заранее предсказуемого результата, а в 10% будет равно всему чему угодно от пирога с малиной до косинуса пи пополам в военное время. Да еще при условии, что для того, чтобы определить множитель нужны определенные никак не формализуемые навыки, такие, например, как умение «читать живот» при пальпации у достаточно опытного хирурга.

Т. е., совершенно очевидно, что если процессы носят вероятностный характер, то и любой метод алгоритмизации должен быть создан с учётом вероятностного характера любой информации о пациенте (и способностях лечащего врача тоже). Т. е. для алгоритмизации необходимо, для начала, знать вероятности правильности всех действий. Правильность любого диагностического или лечебного действия в каждом конкретном случае также неизвестна; но может определена статистическими методами. Т. е. для алгоритмизации необходимым условием является:

Наличие, непрерывное обновление и дополнение единой базы данных, содержащей всю возможную информацию о каждом человеке. Информации должно быть максимум, т. к. причинами хронических заболеваний могут быть совершенно неожиданные вещи, относящиеся к образу жизни, которых врач может не знать, а пациент не придавать значения. Невыполнение этого пункта не позволяет качественно алгоритмизировать диагностику и лечение.

Обработка статистической информации из этой единой базы данных позволит выявить наиболее вероятные диагнозы, наиболее эффективные методы лечения для каждого конкретного случая; а также неизвестные зависимости между явлениями. В обязательном порядке результаты, выдаваемые этой информационной системой, должны считаться рекомендациями для врача (по крайней мере, на начальном этапе существования системы), а не жёсткими предписаниями. В дальнейшем, по мере наработки статистики и совершенствования ПО, качество выдаваемых рекомендаций (т. е. вероятность успешного лечения пациента) станет более высокой, чем у любого отдельно взятого врача, т. к. система будет иметь богатейший опыт, включающий все случаи за многие годы, в отличие от врача, имеющего ограниченный опыт.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:30:25 / 04-05-2016)

Прекрасная концепция! Аплодирую! Только один грустный момент: на сегодняшний день применение ее малореально. Даже при вложениях в медицину на порядки больше, чем у нас...

Аватар пользователя Виктор Филимонов

Автор, меня давно мучает вопрос. который частично пересекается с темой дискуссии. Вопрос - современная вычислительная техника, вкупе с современной диагностической и лабораторной техникой, на мой (дилетантский) взгляд позволяет создать универсального диагноста, который проведя комплексное обследование пациента, может выдать общую картину состояния организма больного, поставить диагноз и (в идеале) назначить план лечения. Почему я не вижу никаких шагов от современной науки, по созданию такого диагноста? Их (шагов по созданию) нет, или про них мало кто знает? Если создать такого диагноста не пытаются - по какой причине?

Аватар пользователя medward
medward(4 года 4 месяца)(15:49:58 / 04-05-2016)

Вы знаете, по молодости, пока было маловато опыта, сам пытался слепить алгоритм программы-диагноста. По типу: есть вопросник с различными ветвлениями, доктор вводит значения параметров, программа выставляет весовые коэффициенты в зависимости от их сочетания и выдает список наиболее вероятных диагнозов. Но заткнулся на вещах практически не алгоритмизируемых, типа того, о чем говорю здесь. Позже, когда немного поднабрался опыта, понял, что задача неподъемная на данном этапе и плюнул. Работы в этом направлении наверняка ведутся. Только вот успехов не видно, о них бы трубили во всех СМИ. А о провалах никто распространяться не желает...

Аватар пользователя mstislav
mstislav(2 года 11 месяцев)(17:34:36 / 04-05-2016)

Как-то лечил женщину, упала, ударилась головой - гематома мозжечка, прооперировал. Всё хорошо, после операции на вторые сутки стала ходить, ест, пьёт, через десять дней бегает, снял все швы, рана зажила без особенностей. Ну и выписал домой. А потом проверяющий оштрафовал историю болезни по причине малого срока лечения в стационаре. А то что больная полностью здоровой, без осложнений ушла домой его не волновало, премия не положена. И такого бардака вагон и маленькая тележка.

Аватар пользователя GraF64
GraF64(2 года 10 месяцев)(17:37:42 / 04-05-2016)

Господа! Слушал я вас, слушал и не сдержался... Тридцать лет занимаюсь метрологией - т.е. стандарты - мой хлеб. Поверите - даже не ко всем железкам-манометрам применим один и тот же стандарт (а иначе чего бы каждая фирма разрабатывала СВОЙ) А тут пытаются стандартизовать ЛЮДЕЙ!!! Да я , каждый раз проходя медосмотр, пытаюсь этим дурам белохалатным объяснить, что при разной длине трубопроводов и разной мощности насоса с системе не может быть одинакового давления - пох** - выдай 120*80!!! А у меня рост -2 метра и вес 110 - мне что обрезаться под стандарт 1.74*68??????

Аватар пользователя Лидия Гринчий

Медвард, Вы абсолютно правы! Поражаюсь Вашему терпению в проведении ликбеза. Люди же не понимают  нас, врачей!

Не понимаем и мы,  как нас смогли загнать, как стадо, в абсолютно тупиковую ситуацию с этими дурацкими стандартами

качества. И, самое главное, не вижу выхода из этой никому не нужной системы, кроме проверяющих чиновников, рубящих бабло на этих проверках в свою пользу(потому что из  них врачи-как из дерьма пули!), от чего СТРАДАЕТ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ЛИЦЕ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИКОВ! Думаю, доживу до отказа от стандартов качества на Западе,потому что этот тупик невыгоден никому, кроме посредников - проверяющих(по сути - паразитов!).

Интересно, куда тогда ринется наш родной МЗ РФ?!

Аватар пользователя Bruno
Bruno(2 года 3 месяца)(19:05:07 / 04-05-2016)

И это неудивительно. Так как в промышленности бытует тот же самый подход: если возникает конфликт между бухгалтерией или административным аппаратом с одной стороны и технологами с другой стороны, то в 90% случаях (как минимум) он решается в пользу бухгалтерско-административного аппарата и в ущерб производимому продукту. Зачастую ущерба можно избежать, если какая-либо из сторон исхитрится в своём деле, уступив другой стороне, но исхитрятся и уступать опять-таки обычно приходится технологам, а не бухгалтерам, хотя на бумаге как раз-то было бы проще хитрить, чем в деле. Но чаще всего никто не желает исхитрятся, а просто плюётся и машет рукой на дело.

Лидеры обсуждений

за 4 часаза суткиза неделю

Лидеры просмотров

за неделюза месяцза год

СМИ

Загрузка...