Вход на сайт

МЕДИАМЕТРИКА

Облако тегов

Здравоохранение России: мифы, реальность, решения

Аватар пользователя ardorman

«Не так просто понять простые истины»
композитор Г.Свиридов

СЛОЖИВШИЕСЯ ЗАБЛУЖДЕНИЯ О СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Первое распространенное мнение заключается в том, что здоровье населения незначительно (только на 15%) зависит от деятельности системы здравоохранения, остальное определяют: образ жизни, генетические факторы и состояние внешней среды. Такое утверждение может быть верным только в том случае, когда система здравоохранения уже обеспечила максимально возможные доступность и качество медицинской помощи для населения. Так, например, было в Советском Союзе или так сегодня в «старых» странах Евросоюза (ЕС). Но если финансирование бесплатной медицинской помощи недостаточное и, как следствие, доступность медицинской помощи низкая, как это сегодня в РФ (пояснения см. далее), роль системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения существенно возрастает. В РФ на периоде 2005-2012 гг. показано, что даже минимальные вложения в увеличение государственного финансирования здравоохранения позволили существенно сократить смертность и, соответственно, увеличить ожидаемую продолжительность жизни российских граждан. В этот период снижению смертности на 1% соответствовало увеличение государственного финансирования в постоянных ценах в среднем на 2% (см. далее рис. 3). Это влияние на примере увеличения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) наглядно показано на рис. 1.

Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в разных странах

Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1950 $ППС (паритет покупательной способности доллара) существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Как следует из этого рисунка, для достижения ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли не менее чем 1200 $ППС, т.е. в 1,32 раза больше расходов 2013 г. (910 $ППС).

Представим себе, что поэтапно будут существенно сокращены или отменены базовые достижения, которые сегодня предоставляет система здравоохранения: доступные врачи в поликлиниках, проведение вакцинации, назначения современных лекарств, оказание экстренной медицинской помощи в стационарах, и становится ясно, что за несколько месяцев существенно возрастет смертности. Именно поэтому в развитых странах из государственных источников в систему здравоохранения вкладывается более 7% валового внутреннего продукта (ВВП). В нашей стране в 2013 г. это было в 2 раза меньше — только 3,6% ВВП. Низкий запас прочности российской системы здравоохранения и сокращение государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах по отношению к 2013 г. (на 9% в 2014 г. и на 13% в 2015 г., а с учетом девальвации рубля — на 20%) привели к тому, что снижение смертности в 2014 г. впервые за последние 8 лет остановилось, а за I квартал 2015 г. она возросла на 5,2% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (данные Росстата).

Второе мнение: обеспеченность врачами и стационарными койками в РФ намного выше, чем в развитых странах. Действительно, несколько выше: в расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС (3,5 и 3,0 соответственно), а всех коек — на 20% (7,7 и 6,1 соответственно). Однако есть одно НО: мощности системы здравоохранения, т.е. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30-50% больше, чем в развитых странах, соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учетом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах — на 25% (пояснения даны ниже).

Третье мнение, что врачи поликлиник смогут взять на себя дополнительную нагрузку по приему больных, не попавших в стационар; по оказанию неотложной медицинской помощи; по обслуживанию коек дневного стационара; по проведению диспансеризации и другим видам помощи. В ситуации дефицита врачей в первичном звене это крайне сложно. Врачам участковой службы сегодня даже по приему сложившихся потоков пациентов приходится работать с большой нагрузкой — на 1,5–2 ставки, не говоря уж о дополнительных обязанностях. Поэтому без предварительного решения проблемы с их дефицитом, а также с нехваткой средних медицинских работников, работающих с ними (на каждого врача участковой службы приходится 1,2 медицинской сестры вместо положенных 2-х) увеличивать нагрузку на врачей этой службы неэффективно.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО СИТУАЦИИ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

В заключении следует выделить следующие пункты:

1) состояние здоровья населения РФ; 2) проблемы системы здравоохранения РФ; 3) внешние вызовы системе здравоохранения РФ; 4) главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах;  5) анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения.

1) Состояние здоровья населения РФ остается неудовлетворительным

Несмотря на то, что в последние 8 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение состояния здоровья населения, по большинству показателей мы отстаем от развитых стран. Так, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)[1], в 2014 г. была на 6,2 года ниже, чем в «новых» странах ЕС (Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении) — соответственно 71 и 77,2 года (рис. 2). Эти 6 стран здесь и далее были выбраны для сравнений с РФ, поскольку они имеют близкий ВВП на душу населения в год: 23–25 тыс. $ППС, т.е. сопоставимы по уровню экономического развития с нашей страной.

Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

Общий коэффициент смертности (ОКС, число умерших от всех причин на 1000 населения) с 2005 г. в РФ уменьшился на 19% и в 2014 г. составил 13,1 (рис. 3). Тем не менее ОКС остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы в РФ равнялся 10,4. А в 1970 г. показатель ОКС в России был даже ниже, чем в «старых» странах ЕС в 1,2 раза (соответственно — 8,7 и 10,8).

Рис 3. Динамика общего коэффициента смертности в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

На рис. 3 также видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной компании — на 10%; с 1994 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране — на 13%; с 2005 по 2009 г. в период реализации ПНП «Здоровье» — на 12% и с 2010 по 2013 г. — на 8%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны. Благодаря этим мерам в период с 1994 по 1998 г. было спасено около 620 тыс. жизней наших граждан, с 2005 по 2009 г. — 570 тыс. жизней, а с 2010 по 2013 г. — 250 тыс. чел., т.е. всего 1,4 млн человек.

Важнейший урок этих периодов — улучшение социально-экономического положения граждан, увеличение государственного финансирования здравоохранения, реализация целевых программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны — позволяет добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

На рис. 3 также показано, сколько дополнительных смертей произойдет, если смертность будет расти с такими же темпами, что и в 2015 г., соответствующие пояснения даны далее в разделе «Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ».

Стандартизованный коэффициент смертности (СКС). Стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще бóльшую разницу значений со странами ЕС, чем сравнение по ОКС. СКС от всех причин в РФ в 1,5 раза выше, чем в 6 указанных «новых» странах ЕС и в 2,1 раза выше, чем «старых» странах ЕС (соответственно — 1109, 755 и 523 случаев на 100 тыс. населения). При этом СКС от болезней системы кровообращения — в 1,7 раза выше, чем в «новых» и в 3,6 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 570, 345 и 160 случаев на 100 тыс. населения).

Заболеваемость населения. В последние 16 лет общая заболеваемость населения РФ постоянно растет, что объясняется, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой — ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний.

В 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн случаев заболеваний, в 2013 г. — 231,1 млн, т.е. рост составил 46% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 51%), рис. 4. Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период.

Рис. 4. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по классам болезней) с 1990 по 2013 г.

На рис. 4 видно, что с 1990 по 2013 г. возросло число случаев заболеваний, приводящих к смерти, например, количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2,3 раза, онкологических — в 2 раза. Частота приводящей к инвалидности патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани — в 2,3 раза, а также осложнения беременности, родов и послеродового периода возросли в 2,2 раза. Следует отметить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, просто не обращается в медицинские учреждения. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза[2].

2) Нарастают базовые проблемы системы здравоохранения РФ

Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. В 2013 г. обеспеченность практикующими врачами в РФ была практически на уровне стран ЕС, см. рис. 5.

Рис. 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ (2013) и развитых странах (2012)

При этом, как показано выше, потоки больных в РФ на 30-50% выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. В РФ особенно низкая обеспеченность врачами сложилась в участковой службе: в 2013 г. она была в 1,6 раза ниже от необходимого и за 2012–2013 гг. сократилась на 8%.

  • Расчеты: В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 чел. взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1300 чел. взрослого населения в сельских условиях. Это означает, что участковых врачей-терапевтов в городе необходимо 51,3 тыс. врачей (87,2 млн ÷ 1700), а для сельской местности необходимо 22,5 тыс. врачей (29,2 млн ÷ 1300). Соответственно, всего необходимо 73,8 участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн ÷ 800), где 27 млн — численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, 800 — численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта — 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.), а в 2013 г. в РФ было 66,9 тыс. врачей первичного контакта, т.е. в 1,6 раза меньше.

Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — в РФ в 4,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (рис. 6).

Рис. 6. Подушевые расходы на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников в России (2013) и в развитых странах (2012)

Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ. В 2013 г. обеспеченность койками в РФ была на 25% ниже от расчетного норматива (соответственно 7,7 и 9,6 на 1000 населения). Расчетный норматив сформирован на основании обеспеченности койками в «старых» странах ЕС с учетом бóльшей потребности населения РФ в медицинской помощи (рассчитано с коррекцией по СКС[3]). Следует отметить, что за 2012-2013 гг. обеспеченность коечным фондом сократилась на 6%. При этом коек реабилитации в РФ в 5,7 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 0,10 и 0,57 на 1 тыс. населения), коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) — в 3,9 раза меньше, чем у них (соответственно 0,18 и 0,71 на 1000. населения).

Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн населения, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8), магнитно-резонансными томографами — в 1,7 раза ниже (соответственно 4,0 и 6,7). При этом число исследований на этом оборудовании в 3,5–3,7 раза ниже (в расчете на 1000. населения в год), т.е. интенсивность использования — в 2 раза ниже. Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

Низкие объемы ВМП — в 3–5 раз ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций реваскуляризации делается в 3 раза меньше (соответственно 89,4 и 253,2 на 100 тыс. населения), операций замены коленного и тазобедренного суставов – в 3,8 раза меньше, соответственно (58 и 220 на 100 тыс. населения).

Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В РФ несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам по данным ФОМС встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах следование установленным стандартам лечения (клиническим рекомендациям) составляет 90%[4] (и только в 10% случаев имеются факты отклонений), т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ППС на душу населения в год, рис. 7).

Рис. 7. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС (2012) в $ППС

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные расходы в постоянных ценах сократились на 9%, а в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) и уже задекларированных Минздравом дополнительных расходов по сравнению с 2014 г. составит почти 30% (без учета необходимости повышения заработной платы медицинским работникам — 20%). Дополнительные расходы складываются из средств, необходимых на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) 162,5 тыс. гражданам; на оказание гарантий бесплатной медицинской помощи новых гражданам РФ — 2,3 млн чел.; на повышение оплаты труда медицинских работников в соответствии с Указом Президента No 597 от 7 мая 2012 г. и на покрытие накопленного дефицита 2014 г. в 2015 г. Вместе эти расходы составляют 873 млрд руб. (без увеличения оплаты труда медицинских работников — 645 млрд руб.). А запланированное увеличение расходов на ПГГ в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет всего 173 млрд руб. Разница (дефицит) — 700 млрд руб. {873 — 173}, это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2205 млрд руб.). Другими словами, запланировали средств на 30% меньше, чем необходимо.

Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. В 2014 г. средства здравоохранения направляются на капитальные и на другие не первоочередные расходы. Например, на строительство перинатальных центров за счет средств ОМС, что снижает расходы в самой дефицитной системе ОМС (по данным Счетной палаты дефицит в 2014 г. он оценивается в 55 млрд руб.). Развитие диспансеризации в ситуации дефицита кадров в первичном звене — неэффективно, поскольку врачи не могут взять на себя дополнительную нагрузку.

3) Имеются существенные внешние вызовы до 2020 г., которые необходимо учесть при формировании политики развития здравоохранения

Демографические: снижение численности трудоспособного населения в среднем на 1 млн чел. в год; рост числа граждан старше трудоспособного возраста на 4,3 млн; рост числа детей на 7%. Как следствие, необходимо предусмотреть специальные программы для оказания медицинской помощи этим категориям населения.

Экономические: ухудшение социально-экономических показателей развития страны в 2015 г. — падение ВВП на 3%, инфляция до 12,2%, девальвация среднегодового курса рубля по отношению к доллару на 60% (в 2015 г. по отношению к 2014 г.), падение реальных доходов населения на 4%.

4) Главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах

В научных исследованиях[5] на разных массивах данных доказана зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения и, соответственно, произведены расчеты необходимых объемов финансирования для достижения целевых значений ОПЖ и ОКС к 2018-2020 г. Сводные данные по этим исследованиям представлены в табл. 1.

Таблица 1. Расчеты средней величины увеличения финансирования здравоохранения РФ

Таким образом, доказано, что для достижения ОПЖ 74 года и ОКС 11,8, уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2013 г. в 1,2–1,6 раза. В среднем эта величина составляет 1,4 раза, погрешность расчетов составляет ±15%. Это соответствует 5,2% ВВП 2015 г., что почти на уровне «новых» странах ЕС сегодня (5,5% ВВП), см. табл. 2.

5) Анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения показывает, что их реализация не позволит добиться улучшения показателей здоровья населения РФ к 2018 году

7 мая 2012 г. принимаются важнейшие для отрасли указы Президента РФ (NoNo 596, 597, 598 и 606), которые направлены на повышение оплаты труда медицинских работников и профессорско-преподавательского состава медицинских вузов, увеличение лекарственного обеспечения населения и развитие профилактики. В них также поставлена цель для здравоохранения — достижение ОПЖ 74 года к 2018 г. Однако меры по реализации этих указов, предложенные в «дорожных картах»[6] и Проекте Стратегии развития здравоохранения до 2030 г.[7], не позволят повысить качество и доступность медицинской помощи и улучшить показатели здоровья населения РФ. Так, «дорожные карты» напротив, предусматривают снижение объемов скорой и стационарной медицинской помощи по ПГГ, сокращение медицинских кадров, наращивание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях. Стратегией же предложено развивать частный сектор в здравоохранении, в том числе частные страховые и лечебные медицинские организации, за счет государственных медицинских организаций. А населению предложено увеличить личные расходы на здравоохранение через систему добровольного медицинского страхования. Все это выхолащивает суть этих значимых для отрасли указов.

Проведенный анализ показывает, что сегодня ситуация в здравоохранении РФ достаточно сложная. Необходимо немедленно приступить к решению базовых проблем здравоохранения, а главные из них – неоптимальное государственное финансирование, дефицит и недостаточная подготовка медицинских кадров.


УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ И БЮДЖЕТНЫЙ МАНЕВР В РАЗВИТИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2018 Г.

Суть управленческого и бюджетного маневра заключается в том, что средства от существенного сокращения инвестиционных статей и экономии от неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительные бюджетные средства направляются в сохранение и развитие человеческого капитала отрасли — медицинские кадры. Этот маневр может быть реализован по двум сценариям (программам) развития и финансирования здравоохранения РФ — «выживание» и «базовый» (рис. 8).

Рис. 8. Два сценария финансирования здравоохранения до 2020 г. — «выживание» и «базовый»

Программа «выживание» предусматривает, что государственные расходы на здравоохранение с 2015 по 2020 г. сохранятся на уровне 4,2% ВВП. Эта доля соответствует расходам на здравоохранение в ценах 2013 г., соотнесенным к ВВП 2015 г.

  • Расчеты расходов на здравоохранение в ценах 2013 г. в доле ВВП 2015 г. {2478 млрд руб. + 11,4% + 12,2% = 3097 млрд руб., где 2478 млрд руб. — расходы на здравоохранение в 2013 г., а 11,4% и 12,2% — это индекс потребительских цен в 2014 и 2015 гг. соответственно}. Полученное число 3097 млрд руб. и есть искомые 4,2% прогнозируемого ВВП 2015 г. {3097 ÷ 73 119, где 73 119 млрд руб. — ВВП 2015 г.}.

Этот вариант развития здравоохранения при условии эффективного управления и распределения ресурсов в отрасли (см. «базовую программу») позволит отсрочить ее разрушение и стабилизировать показатели здоровья населения на уровне 2013 г.: смертность — 13,1 случая на 1000. населения, а ОПЖ — 70–71 года.

Реализация «базовой» программы позволит в период 2015–2020 гг. вывести систему здравоохранения из критической ситуации. По этому варианту государственные расходы на здравоохранения с 2013 по 2020 г. должны вырасти в 1,4 раза с 3,7% до 5,2% ВВП. При этом в 2015 и 2016 гг. они, как и в варианте «выживание», сохранятся на уровне 4,2% ВВП (табл. 2). Увеличение государственных расходов на здравоохранение до уровня 5,2% ВВП (что близко сегодняшним объемам государственного финансирования «новых» стран ЕС — 5,5% ВВП) позволит к 2020–2021 гг. достичь ОПЖ, равную 74 годам, и снизить ОКС до 11,8 случая на 1000 населения.

В таблице 2 представлены сводные значения государственного финансирования здравоохранения, запланированные Минздравом (Минфином) и предусмотренные по «базовому» варианту, также даны объемы и источники необходимых дополнительных средств для финансирования здравоохранения, включая средства от внутриотраслевой экономии.

Таблица 2. Сводные данные фактических (2013-2014 гг.) и необходимых (2015-2020 гг.) расходов на здравоохранение

Из табл. 2 видно, что запланированные Минздравом (Минфином) государственные расходы на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. — 100%) к 2018 г. сокращаются на 15%. Также видно, что для реализации «базового» сценария развития отрасли даже с учетом средств, которые могут поступить от внутриотраслевой экономии, потребуются дополнительные бюджетные средства. Следует отметить, что в ситуации дефицита средств на здравоохранение в консолидированных бюджетах большинства регионов (в 2014 г. — 102 млрд руб., в 2015 г. — 127 млрд руб.[9]) и средств ОМС (в 2014 г. — 55 млрд руб.[10], в 2015 г. по экспертным оценкам — 150 млрд руб.) этим дополнительным источником финансирования может стать только федеральный бюджет. Для реализации «базового» сценария в 2015 г. из федерального бюджета дополнительно потребуется 258,3 млрд руб., в 2016 г. — 116,8 млрд руб., в 2017 г. — 259,5 млрд руб., в 2018 г. — 526,0 млрд руб.

Экономия финансовых средств внутри отрасли может быть сформирована путем сокращения инвестиционных расходов (капитальное строительство и закупка дорогостоящего расходов оборудования); повышения эффективности закупочной политики (установление референтных цен на лекарственные средства и медицинские изделия); а также из сокращения административных расходов в системе ОМС (исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения средств до государственных медицинских организаций).

Предлагается средства от внутриотраслевой экономии и дополнительные бюджетные средства здравоохранения (при условии, что они будут выделены) распределить на следующие статьи затрат (частично или полностью):

▪ Выполнение Указов Президента по повышению заработной платы работникам государственных и муниципальных медицинских организаций.

▪ Предоставление льгот медицинским работникам первичного звена здравоохранения по приобретению жилья.

▪ Индексация заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране).

▪ Подготовка кадров в медицинских и фармацевтических вузах, а именно: на повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава (коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране); на повышение их квалификации (10% от ФОТ профессорско-преподавательского состава); на субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также на материально-техническое оснащение вузов.

▪ Развитие системы непрерывного медицинского образования – повышение квалификации (1% от ФОТ медицинских работников, как принято в большинстве развитых странах).

▪ Включение в тариф по оплате медицинской помощи статьи расходов на амортизацию и техническое обслуживание дорогостоящего оборудования и поддержание программно-аппаратного комплекса (ПАК) медицинских организаций.

▪ Лекарственное обеспечение детей в возрасте от 0 до 15 лет в амбулаторных условиях.

▪ Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях граждан трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения.

Следует отметить, что для реализации «базовой» программы потребуется политическая воля руководства страны. Залог успешной реализации программ — ускоренное и массовое повышение квалификации руководящих кадров в здравоохранении, а также формализация и ужесточение требований к их назначению на управленческие посты.


ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕНИЯ ОБЪЕМОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

В табл. 2 показано, что предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г.) в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. — на 17%, в 2017 г. — на 16%, в 2018 г. — на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г. согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит и ухудшению показателей здоровья населения.

Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, то вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. 3). Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года, этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69-69,5 лет. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013-2014 гг.! Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, для обеспечения национальной безопасности нашей страны, необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения и сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.

Гузель Эрнстовна Улумбекова — доктор медицинских наук; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты.
Фонд поддержки авторов AfterShock

Комментарии

Аватар пользователя sevik68
sevik68(5 лет 6 месяцев)(13:06:34 / 23-07-2015)

пока гигантскими средствами ОМС будут рулить мутные личности без прошлого и настоящего хоть укакайся с увеличением финансирования - толку не будет

Аватар пользователя Oberon
Oberon(5 лет 9 месяцев)(15:51:48 / 23-07-2015)

Правильно, значит что? 

Значит ваще финансировать не надо, сами как нидуть.

И для афшоров опять таки денежек съэкономят, сплошные плюсы.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(13:08:46 / 23-07-2015)

Спасибо, интересно.

Аватар пользователя Системник
Системник(2 года 9 месяцев)(13:09:35 / 23-07-2015)

За статью спасибо - давно не хватало такого обзора.

Аватар пользователя Здешний
Здешний(3 года 5 месяцев)(13:22:52 / 23-07-2015)

А какое в РФ здравоохранение? После либерастической "реформы" никакой системы здравоохранения нет, есть система медицинских услуг. 

Вот и автор четко формирует приоритетную составляющую сферы услуг - финансовый баланс. 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(13:35:29 / 23-07-2015)
  • Аналитик хренов, какой еще баланс.
  • В статье несколькими методами проведена корреляция между затратами на 1 пациента в год и некими показателями благополучия системы здравоохранения. Можно спорить о этих методах, правильности расчетов и т.д., но как по мне выводы очевидны и кардинально не изменятся от корректировки методик, тем более методики наверняка международные.
  • Меньше денег - меньше продолжительность жизни.
Аватар пользователя Профаныч
Профаныч(2 года 9 месяцев)(15:07:03 / 23-07-2015)

ок... те больше денег - больше продолжительность жизни? 

Аватар пользователя Здешний
Здешний(3 года 5 месяцев)(15:09:31 / 23-07-2015)

Вы вообще в принципе понимаете, чем здравоохранение отличается от системы медицинских услуг? 

Не буду о целях и задачах. Хотя бы об объекте. Для здравоохранения объектом является ВЕСЬ НАРОД, это общий уровень его здоровья охраняется и повышается. А для медицинских услуг объект - ТОЛЬКО ПАЦИЕНТЫ, о затратах на лицо которых вы тут написали, только больные.   

 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(15:57:57 / 23-07-2015)

ну ладно, я накосячил в комменте, написал "пациент". В статье то все правильно,

при государственных расходах на душу населения

так что не надо демагогии.

Аватар пользователя Здешний
Здешний(3 года 5 месяцев)(16:19:22 / 23-07-2015)

Демагогия - это утверждения, что здоровье можно купить за деньги)).

Еще раз: медицинские услуги - это услуги БОЛЬНЫМ. Программы здравоохранения - это система, позволяющая ЗДОРОВЫМ на становиться больными.

Суть медицинских услуг - избавить больного от текущего заболевания (койко-места, подушевое финансирование, ОМС, платные врачи и анализы и т.д. и т.п.). То есть, все большие деньги тратятся на лечение все большего количества больных.  

Суть здравоохранения - уменьшить количество больных и увеличить количество здоровых. То есть, деньги тратятся на то, чтобы все большему количеству людей не нужно было лечение. 

Не кажется ли вам, что это противоположные задачи?  

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(16:56:23 / 23-07-2015)

Все, я понял.

Вы рассуждаете о существующей системе здравоохранения в России с точки зрения профилактической медицины.

В этом Ваша ошибка. Забудьте про профилактическую, существующая система сугубо паллиативная, т.е. действительно лечат уже больных людей, даже не задумываясь откуда они берутся.

И вот эту то систему автор статьи и описывает, указывая на ключевые факторы воздействия на нее и, опять же, беря присущие только ей целевые индикаторы и показатели, типа коэффициенты смертности, подушевой расход бабла и т.п.

Так что для понимания положения вещей в современном паллиативном здравоохранении статья весьма годится.

То что эта система изначально направлена не на здоровье народонаселения а на создание еще одного, емкого и дорогостоящего, рынка медицинских услуг, я с Вами полностью согласен. Но никто Вам не даст при капитализме начать внедрять профилактическую медицину, суть которой состоит в максимальном избавлении общества от больных людей путем активного внедрения здорового образа жизни и мероприятий профилактической направленности.

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(2 года 11 месяцев)(13:31:38 / 23-07-2015)

Недавно приехал больной из Краснодарского края г.Горячий Ключ, вроде, говорит лежал в ЦРБ, врачи все молодые, лет до 25-30, лечение не помогает, АД очень низкое, одышка.

Я посмотрел назначения и немного прозрел.

Назначают бетта-блокаторы на фракцию сердечного выброса 25%.

И еще с 10-к лекарств.

Как он дуба не двинул, непонятно.

Я так понимаю, на переферии все очень нехорошо с врачами.

А научить их некому.

В центральных больницах крупных городов, как раз все очень неплохо.

Тоже из личного опыта.

На переферии - жопа.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(13:43:13 / 23-07-2015)

Мда, вижу дело с введением стандартов медицинской помощи идет туго.

Даже по гипертонии есть только стандарт первичной медико-санитарной помощи, а на лечение чего-то все обсуждают  и дорабатывают.

Нонешнее поколение врачей - жертв ЕГЭ, только по этим шпаргалкам и сможет как-то худо-бедно работать, думать и анализировать они совсем не умеют.

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(2 года 11 месяцев)(13:50:45 / 23-07-2015)

Стандарты нужны, но он достичь идеала невозможно и одну и ту же болезнь по стандартам скажем в 80% поможет, в 20% не поможет или дуба даст.

Плюс у каждого человека, особенно у пожилых, есть коморбидные заболевания, на которых часто стандат не работает.

Аватар пользователя wrc200
wrc200(2 года 8 месяцев)(13:51:40 / 23-07-2015)

То есть вы считаете, что молодое поколение (=жертв ЕГЭ) России - ни на что не способно?

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(2 года 11 месяцев)(14:16:16 / 23-07-2015)

Лично я общался с выпускниками медуниверов России, качество образования очень хорошее, исключая, как ни странно, военную академию в Питере.

Что удивительно, ведь раньше ее выпускники были самыми лучшими.

Но для их доведения до уровня хороших врачей нужны старые кадры на местах, которые их дообучат.

И если в больших городах их есть кому дообучить, то на переферии видимо с этим плохо.

Ну наверное не везде плохо, но много где.

Аватар пользователя Добрый человек

В Челябинской МедАкадемии последние годы развесёлая проблема:
1. Поступают безграмотные безнадёжные упыри из отдалённых районов с высочайшими оценками ЕГЭ.
2. Этих упырей никто не выгоняет, т.к. финансирование подушевое.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(14:44:10 / 23-07-2015)

Не совсем так. Система ЕГЭ воспитывает хороших исполнителей. Дай им чек-лист, и они по нему будут шпарить только держись, пока весь не закроют. Но они даже не задумываются, зачем в том чек-листе та или иная галка, почему именно такой доверительный интервал, на что влияют заданные параметры. Им это не надо, априори у них установка, что кто-то за них уже все решил, все уравнения, нашел все неизвестные. Поэтому, стандартную монотонную работу они выполняют охотно и очень хорошо, но творить и анализировать они вообще не способны. Такое ощущение, что воспитывают поколение прислуги.

Правда есть исключения - это дети, с которыми занимаются родители по старой системе или просто способные к самообразованию и обладающие аналитическим мышлением "от рождения". Вот эти весьма хороши, но их мало. 

Аватар пользователя Скорпион
Скорпион(4 года 2 недели)(15:06:35 / 23-07-2015)

Вы аббревиатуру ЕГЭ как расшифровываете? И как экзамен может влиять на процесс обучения?

Уже надоело читать про ЕГЭ чушь несусветную....

Аватар пользователя layratan189
layratan189(2 года 5 месяцев)(15:28:01 / 23-07-2015)

@ И как экзамен может влиять на процесс обучения?@

Элементарно, превращать обучени е в  дрессировку дебилов для ЕГЭ 


Аватар пользователя jamaze
jamaze(5 лет 10 месяцев)(17:27:09 / 23-07-2015)

Это зависит от того, как сфомулировать экзаменационные вопросы.

Аватар пользователя Скорпион
Скорпион(4 года 2 недели)(17:49:00 / 23-07-2015)

Это не проблема ЕГЭ - это проблема процесса обучения и не имеет отношения к самому ЕГЭ.

ЕГЭ - это независимая оценка знаний, не более...

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(18:00:26 / 23-07-2015)

Ага, только вот че то с введением ЕГЭ знания стали подгонять под оценку, вот и получаем на выходе из школы детей, которые прекрасно знают, какого цвета обои были в комнате Раскольникова, но с полным отсутствием понимания сути вещей.

Аватар пользователя Скорпион
Скорпион(4 года 2 недели)(18:55:55 / 23-07-2015)

Ты походу сам "жертва ЕГЭ".....     :-)))

Ты внимательно прочти, что я написал (можешь даже два раза или три) - ЕГЭ не влияет на процесс обучения, а лишь оценивает уровень знаний. Как происходит сам процесс обучения - вопрос к преподавателю.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(20:31:42 / 23-07-2015)

Да нет, дружок, походу это ты упоротый неграмотный имбецил.

Я ясно написал в предыдущем посте - система ЕГЭ инвертирует целеполагание процесса обучения и вместо получения разносторонних знаний и развития логики и мышления детям забивают мозги ненужными фактами, которые составляют основу т.н. "системы оценки знаний".

Пиши ИСЧО ((с) Екатерина II), если осмыслишь, что я написал.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(16:53:41 / 23-07-2015)

Как врач-практик утверждаю: введение стандартов в практическую лечебную деятельность - полный идиотизм, ведущий к уничтожению медицины как таковой. Не существует стандартных заболеваний, абсолютно каждое заболевание строго индивидуально у каждого больного, а следовательно не может существовать стандарта лечения. Могут существовать только стандартные схемы лечения определенных заболеваний, отход от которых в какую-либо сторону криминалом (как это декларируется сейчас) считаться не должен.

И вообще, стандарт оказания медицинской помощи является чисто экономической категорией, позволяющей прикинуть, сколько будет стоить среднее лечение какого-то конкретного заболевание, больше никаких функций он нести не может... И уж точно выполнение или не выполнение стандарта не может служить показателем качества оказания медицинской помощи...

 

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(17:10:18 / 23-07-2015)

Ну, у нас уже сколько лет внедряется западная "прогрессивная" медицина, которая как раз на этих стандартах и зиждется.

Это просто принципиально разные подходы к лечению.

В Вашем случае качество лечения сильно будет зависеть от конкретного врача, его опыта, квалификации, добросовестности и имеющегося в наличии диагностического и временнОго ресурсов.

С западной точки зрения, такие риски недопустимы, поэтому они и стандартизируют все что можно и что нельзя, чтобы снизить влияние человеческого фактора и переложить риски на систему, которую можно контролировать и управлять.

Какой подход "лучше" мне трудно судить, да и, пожалуй, никто не сможет объективно сейчас обосновать тот или иной выбор.

Дело в том, что в СССР была чрезвычайно сильно развита профилактическая составляющая системы здравоохранения и почти отсутствовала медицинская статистика. Так что любое сравнение нынешней системы здрвоохранения и прошлой будет абсолютно некорректным и нерелевантным.

Аватар пользователя medward
medward(4 года 5 месяцев)(17:26:47 / 23-07-2015)

Ну, у нас уже сколько лет внедряется западная "прогрессивная" медицина, которая как раз на этих стандартах и зиждется

Внедрение медицинских стандартов было начато Голиковой, которая, как это ни странно, будучи министром здравоохранения, медицинского образования не имела, а была экономистом. Вот и пыталась ввести экономический подход в медицину.

Какой подход "лучше" мне трудно судить, да и, пожалуй, никто не сможет объективно сейчас обосновать тот или иной выбор

Объективно выбор один и его нечего обосновывать. Лучше то, что будет лучше для больного. И точка... Введение стандартов - самочувствие больных не улучшает, а вот работу врачей усложняет и ухудшает, что в конечном итого хуже для больных.

 

 

 

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(2 года 11 месяцев)(17:46:53 / 23-07-2015)

Для молодых и не опытных врачей стандарт обьективно хорош, а старые и опытные над стандартами смеются.

Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(17:51:12 / 23-07-2015)

Вы попробуйте посмотреть на ситуацию "сверху".

Причем тут Голикова, она всего лишь часть системы.

Еще раз утверждаю: вся западная система здравоохранения построена на стандартах.

Но вот понимание , что такое эти стандарты "там" и "у нас" совершенно разное, из-за чего меняется весь смысл.

Guidelines are statements of principles or procedures that assist professionals in ensuring quality in such areas as clinical practice, biomedical research, and health services.

Правила предлагают основные принципы и процедуры, которые призваны способствовать профессионалам в их работе и обеспечить ее качество ... (ну это мой вольный перевод).

У нас же любое правило или стандарт воспринимается как закон, шаг в сторону - расстрел. Плюс еще полные министерства ретивых и упоротых дебилов усугубляют ситуацию.

В этом корень проблем.

Аватар пользователя eprst
eprst(5 лет 7 месяцев)(13:56:22 / 23-07-2015)

врачи все молодые, лет до 25-30

И уже врачи? Это интерны, блин.

Аватар пользователя krol_jumarevich
krol_jumarevich(2 года 11 месяцев)(14:11:12 / 23-07-2015)

17-18 лет плюс 6 лет учебы плюс 1-2 года интернатуры,  с 24-26 лет они уже врачи.

Аватар пользователя layratan189
layratan189(2 года 5 месяцев)(13:32:56 / 23-07-2015)

любопытно видеть отличающийся от стандартного в РФ либералфашистского подхода к здравоохранению

Аватар пользователя odse
odse(2 года 7 месяцев)(13:52:18 / 23-07-2015)

Статью нужно будет почитать подробнее, но уже сейчас немного придерусь.

Столько-то долларов по ППС на рыло - это ниачом. Объясняю: ППС - оно для потребительского рынка, гамбургеров и тд, средняя температура по больнице. ППС на рынке автомобилей один, на рынке булок другой, на рынке лекарств третий.

Если мы говорим о здравоохранении, то "ППС" совершенно другой. Первая составляющая - заработные платы персонала. Рабочая сила здесь покупается с гораздо большей покупательной способностью чем гамбургеры. Другая составляющая - это оборудование: часть оборудования, опять же, копеечная, а часть - импортная, покупательная способность на которую меньше, чем за рубежом. Есть ещё лекарства, инфраструктура, бензин и тд.

Если автору интересно, предлагаю глубже покопать в этом направлении. Классифицировать разные расходы на сектора со схожей ППС, сравнить по этим позициям разные страны.

Аватар пользователя vleo
vleo(3 года 3 месяца)(14:06:13 / 23-07-2015)

Мне СОВРЕШЕННО не нравится показатель "средняя продолжительность жизни". 

В одну кучу сваливают и долгожителей, и генетический мусор со склоностью к алко(нарко, тобако)мании и обжорству.

Хотелось бы увидеть цифру по популяции а) не злоупотребляющей б) ведущей здоровый образ жизни в целом - почему государство за свой (НАШ) счет лечить тех, кто сам себя убивает (старательно) каждый день?

Аватар пользователя Bern
Bern(2 года 11 месяцев)(14:41:02 / 23-07-2015)

глупость, уменьшение доли алкоголиков тоже задача здравоохранения

говорите прямо как истинный либераст

можно еще наркотики разрешить - сильно уменьшится количество генетического мусора

Аватар пользователя vleo
vleo(3 года 3 месяца)(17:58:19 / 23-07-2015)

" уменьшение доли алкоголиков тоже задача здравоохранения"

Да ну? Каким образом действовать нужно - обрисуйте хотя бы в общих чертах?

Это задача здравоохранения? Речь идет о генной инженерии что-ли? 

У меня сосед опустившийся алкаголик (ему 30 лет нет). Уже и отсидел 2 года. У него хороший шанс не дожить до 40 - и за счет него как раз ЛИБЕРАСТНЯ будет вопить о низкой продолжительности жизни.

Вот сижу и думаю - каким же образом здравоохранение могло бы ему - в принципе - помочь?

Аватар пользователя Профаныч
Профаныч(2 года 9 месяцев)(15:10:57 / 23-07-2015)

очередной не мусор, у тебя кровь то красная или ты как весь не мусор уникальный? (для уникальных - вопрос риторический, те не требует ответа)

Аватар пользователя vleo
vleo(3 года 3 месяца)(17:59:21 / 23-07-2015)

Не кровь - а поведение. Здоровье ДОЛЖЕН каждый беречь для начала. Потом уже здравоохранение.

Что за иждевенчество? Сами гробите здоровье - а потом - НАТЕ ЛЕЧИТЕ МЕНЯ. Спасибо.

Аватар пользователя Усинегоморя

количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2,3 раза, онкологических — в 2 раза.

Констатируют они, АНАЛитеки, блин...

Пальму(пальмовый жир) вместо сливочного масла пихают с 1990 года во  все продукты – вот и засорение кровеносной системы.
+ ликвидация с 1990 года системы ГОСУДАРСТВЕННОЙ сертификации продуктов питания
+ отсутствие штрафов за фальсификацию продуктов питания(де-факто – поощрение фальсификаторов), в отличии от той же Германии, где фирма-фальсификатор штрафуется в размере ГОДОВОГО оборота(т.е. ликвидация+уголовное дело – полное разорение)
+ прививки,
+ вакцинация…хз от чего, жена написала Заявление не отказ от прививок – пацан уже лет 10 ничем не болеет

+ непонятные "химтрейлы": лет 30-40 назад самолетов летало не меньше, но тогда небо было ЧИСТЫМ, а сейчас след от самолета висит сутки и затем засерает все небо какой-то мутью  вместо облаков..
Короче –  чиновники-«бизнесмены» с подачи мировой жидо-мафии ТРАВЯТ народ… и неплохо на этом  зарабатывают, кстати… фальсификация продуктов питания дает до 300% прибыли.

Комментарий администрации:  
*** Регулярно распространяю невменяемые набросы ***
Аватар пользователя vleo
vleo(3 года 3 месяца)(18:00:26 / 23-07-2015)

ЗА ОТКАЗ ОТ ПРИВИВОК - УГОЛОВНОЕ НАКАЗАНИЕ

Аватар пользователя TEvg
TEvg(2 года 11 месяцев)(18:50:02 / 23-07-2015)
Что за странное словосочетание - дорожная карта?
Комментарий администрации:  
*** Отчислен ***
Аватар пользователя VGlaz
VGlaz(3 года 3 месяца)(20:25:52 / 23-07-2015)

калька с английского road map.

Календарный план-график по-нашему.

Аватар пользователя myak555
myak555(2 года 8 месяцев)(13:17:13 / 24-07-2015)

Когда считают количество врачей на душу населения, не стоит забывать и про интенсивность труда.

Американский (австралийский, голландский, но интересно: что и кубинский, и вьетнамский) врач:

1. Учится на право самостоятельно лечить больных 7-10 лет.  Непрерывно подтверждает квалификацию.

2. Имеет профессиональную страховку (в США - 5 млн долларов), на случай врачебных ошибок.

3. Не пишет рецептов, не прикладывает к ним печатей, не отправляет заверять у заведующих (компьютеризированные системы сразу печатают на бланках строгой отчётности, подделка возможна, но непростое дело)

4. Не пишет историй болезни (ни руками, ни в комьпьютере).  Нажимает кнопочку на диктофоне и диктует.  Специализированная секретарь-машинистка забивает в базы данных.

5. Работает в трёх смотровых одновременно.  При этом, всю рутинную работу (например измерение АД) в смотровых -- выполняют медсёстры.

6. Не тратит времени на дурь и придурь администрации.

7. САМОЕ ГЛАВНОЕ! Получает зарплату выше, чем большинство бюрократов в Правительстве.

В среднем, на одного (под одним) американском врачом трудятся 2-3 человека младшего и среднего медперсонала, и 1-2 младших администратора/секретарши; каждого безжалостно могут уволить, если работа "их" врача -- хотя бы на 5 минут неэффективна.  В России -- наоборот: одна медсестра на два специалиста, одна секретарша регистратуры на всю поликлинику, нянечки и уборщицы (в дефиците!) -- диктуют условия и пациентам, и главврачам.  Отсюда и проблемы.

А теперь на Ваших графиках нанесите: Кубу, Вьетнам, Малайзию, Таиланд.  Тут-то и просветлеет, что бабки надо не просто тратить, а тратить с умом.

Лидеры обсуждений

за 4 часаза суткиза неделю

Лидеры просмотров

за неделюза месяцза год

СМИ

Загрузка...