Отрицание, сговор и некомпетентность. В Англии расследуются случаи высокой младенческой и материнской смертности

Каскад катастрофических неудач: скандалы, связанные с младенческой смертностью в Великобритании.

Ошибки в уходе по беременности и родам, выявленные в больничных фондах по всей стране за последние несколько лет.

Члены парламента утверждают, что ежегодно в Англии умирает 1000 младенцев, смерти которых можно было избежать.

Джессика Мюррей

Вт, 6 июля 2021 г.

Залив Моркамб

Расследование детской смертности в больнице общего профиля Фернесс в Барроу в период с 2004 по 2013 год выявило «смертельную смесь» ошибок почти на всех уровнях.

Проведенное в 2013 году тогдашним министром здравоохранения Джереми Хантом расследование показало, что в службах родовспоможения царит культура отрицания, сговора и некомпетентности, а акушерки настаивали на том, чтобы роды были естественными «любой ценой».

Проблемы привели к 20 случаям существенных или серьезных ошибок в оказании помощи в больнице, приведшим к трем материнскими смертями и смерти 16 младенцев при рождении или вскоре после рождения.

Сын Джеймса Титкомба, Джошуа, умер в 2008 году после того, как персонал больницы не обнаружил признаков инфекции в течение почти 24 часов, даже после того, как его жену стали лечить антибиотиками. «Джошуа потерял сознание и девять дней боролся за свою жизнь, а затем умер от последствий этой инфекции. Это было ужасно», - сказал Титкомб.

Он добавил, что их усилия по расследованию того, что пошло не так, постоянно тормозились, а медицинские записи пропадали. «Потребовались большие усилия, чтобы провести расследование, которого мы, в конце концов, добились через несколько лет. Но я думаю, что оно не имело возможности взглянуть на системные проблемы».

Титкомб сказал, что он был потрясен, узнав о последующих скандалах, имевших место в больничных фондах по всей стране за последние несколько лет, и считает, что правительство и представители здравоохранения не смогли извлечь уроки из того, что произошло в заливе Моркамб.

«Семьям просто говорят, “Ничего подобного раньше не происходило, это было разовое событие или это просто один из тех неудачных случаев”. Но есть проблемы во всей системе, и они системные, и я думаю, что в этом отчете, наконец, все сделано правильно», - добавил он. «История показывает, что с этими отчетами все в порядке, но если информации не дают ход, то толка от них не будет».

Рианнон Дэвис, чья дочь Кейт Стэнтон-Дэвис умерла под опекой Шрусбери и фонда Telford NHS вскоре после того, как родилась в 2009 году. Фотография: Ричард Стэнтон / PA

Шрусбери и Телфорд

Один из самых больших скандалов в истории NHS, более 1,000 семей заявили о своем участии в рассмотрении дел по беременности и родам в фонде здравоохранения Шрусбери и Телфорда.

Расследование, возглавляемое экспертом по акушерству Донной Оккенден, изучает 1862 серьезных инцидента, включая сотни смертей младенцев и необычно большое количество материнских смертей, в основном в период с 2000 по 2018 год.

Промежуточный обзор 250 случаев выявил значительное смещение в статистике к естественным родам в больнице: частота кесарева сечения на 8–12% ниже среднего показателя по Англии.

Полиция Западной Мерсии также начала уголовное расследование, чтобы установить, достаточно ли улик для предъявления обвинений в непредумышленном убийстве фонду или персоналу.

Рианнон Дэвис сказала, что ее опыт превратился в «каскад катастрофических ошибок», когда ее дочь, Кейт Стэнтон-Дэвис, умерла под опекой фонда вскоре после того, как родилась в 2009 году.

Она добавила, что риски во время ее беременности никогда не оценивались, и когда Кейт стала гораздо меньше двигаться в утробе во время беременности, опасения Рианнон были проигнорированы, а ребенка назвали «ленивым».

«Но затем Кейт родилась бледной, вялой, переохлажденной, и во время родов произошла серия замедлений сердечных сокращений.

По сути, все, что должно было произойти, произошло неправильно», - говорит Дэвис. «Акушерка запаниковала, поместила Кейт в боковую комнату и оставила ее терять сознание, а затем не смогла привести ее в сознание».

В конце концов, Кейт была перевезена в другую больницу на медицинском вертолете, но акушерка с ней не поехала, и медицинских записей с ней не было.

«Они даже не знали ее имени, и я даже не попала к ней до того, как она умерла», - сказала Рианнон.

Дэвис приветствовала многие рекомендации отчета, в том числе потенциальные преимущества стандартного сканирования в третьем триместре, увеличение финансирования на 200-350 миллионов фунтов стерлингов в год на финансирование служб по беременности и родам и внимание к разнице в исходах для чернокожих, азиатских женщин и женщин из числа этнических меньшинств.

«Если эти изменения продолжатся, они принесут пользу и спасут жизни детей», - сказала она. «И я надеюсь, что это означает, что других людей услышат гораздо быстрее и их дела будут рассмотрены надлежащим образом, чтобы людям с меньшей вероятностью пришлось пройти через то, через что прошли мы».

Восточный Кент

В июне, доверительный фонд NHS университетских больниц восточного Кента был оштрафован на 733 000 фунтов стерлингов в результате прецедентного судебного преследования комиссией по качеству медицинской помощи за ошибки во время рождения Гарри Ричфорда, который умер через семь дней после экстренного кесарева сечения.

Гарри пострадал от острой нехватки кислорода и повреждения мозга во время его родов из-за ряда ошибок персонала, а его мать Сара сказала: «Я никогда не могла представить, что буду чувствовать себя такой беспомощной, изможденной и несчастной, лежа на операционном столе в комнате, полной паникующих людей, на которых я рассчитывала, надеясь благополучно родить Гарри».

Отдел расследований по вопросам безопасности в сфере здравоохранения проводит расследование в отношении фонда NHS с июля 2018 года после серии детских смертей, а в независимом отчете, опубликованном в апреле, говорится о 24 расследованиях материнства, включая смерть трех младенцев и двух матерей.

Билл Киркуп, ранее расследовавший скандал с материнством в заливе Моркамб, возглавляет заказанный правительством обзор услуг фонда по охране материнства, который должен быть опубликован в следующем году.

Ноттингем

Последний скандал с услугами по беременности и родам произошел в фонде университетских больниц Ноттингема, где наблюдательный орган за работой NHS рассматривает возможность уголовного преследования за неспособность обеспечить безопасный уход за матерями и младенцами.

Совместное расследование изданий Independent и Channel 4 показало, что в период с 2010 по 2020 годы по меньшей мере 46 младенцев получили повреждение головного мозга и 19 родились мертвыми в родильных домах фонда.

Расследование смерти Винтер Эндрюс через 23 минуты после ее рождения в 2019 году показало, что она могла выжить, если бы сотрудники обнаружили «несколько упущенных возможностей».

Сара Эндрюс была госпитализирована через шесть дней после первоначальных схваток, и нехватка персонала привела к тому, что время для рассмотрения опасений по течению беременности было упущено.

В конце концов, Винтер родилась ​​с пуповиной, «плотно обвитой вокруг ее ноги и шеи». Помощник коронера Лауринда Бауэр сказала: «Если бы ее достали ​​раньше, вполне вероятно, что ее смерти можно было бы избежать».