Пауль Роберт Фогт, швейцарский доктор о COVID-19

Швейцарский хирург и профессор университета, доктор Пауль Роберт Фогт рассказывает о вирусе, пандемии, ошибках и адекватных действий различных стран.

 

 

После выхода в свет рукописи и интервью в Der Mittelländische Zeitung мой офис превратился в международный «центр вирусологии». К более чем 2000 комментариям читателей по электронной почте, WhatsApp или SMS добавилось множество комментариев от экспертов из разных областей. Пишут вирусологи, иммунологи, статисты, эпидемиологи, инфекционисты и т. д. Я очень благодарен всем неравнодушным!

Хотя многие вопросы до сих пор остаются без ответа, выкристаллизовываются различные возможности выхода из этого кризиса, которые позволяют нам немного заглянуть в будущее и попытаться ответить на некоторые вопросы: например, пришел ли этот вирус к нам навсегда или же он будет сезонным и как мы можем вооружиться против него. Цель должна заключаться в предотвращении, во-первых, человеческих страданий и, во-вторых, жестких мер изоляции.

КОВИД-19: опасный вирус или нет – немного статистики

КОВИД-19 очень заразен. Как отмечалось почти во всех странах, совокупное число инфицированных ежедневно увеличивается примерно на 40% без принятия контрмер, что соответствует удвоению числа инфицированных каждые два дня или стократному увеличению за неделю. Уровень инфицирования еще и потому выше, чем у гриппа, что от КОВИД-19 нет вакцинированных лиц.

Средний показатель невыявленных инфицированных составляет от 30 до 90% в зависимости от страны.

Смертность КОВИД-19, как мы это увидели на примере закрытых популяций (круизных судов), примерно в 20 раз выше, чем смертность от гриппа.

Сравнение абсолютного числа инфицированных и абсолютных показателей смертности между странами или кантонами – нонсенс. Это все равно что утверждать, что в США автомобилей больше, чем в Андорре. Для того чтобы такие сравнения были сопоставимы, показатели смертности должны быть рассчитаны на 100 000 жителей, и число пациентов в отделениях интенсивной терапии также должно быть приведено в расчете на 100 000 жителей. К сожалению, Швейцария по обоим показателям находится в весьма тяжелом положении. По количеству смертей на 100 000 жителей она входит в «топ-группу» (вместе с Италией, Испанией, Францией и Великобританией). По количеству коек интенсивной терапии, выражаясь футбольным языком, мы в полузащите – где-то в середине поля. В США и Германии на одного жителя приходится в три раза больше коек интенсивной терапии.

Сравнение общего числа смертей с общим числом инфицированных в один и тот же день тоже не отражает четкой картины на конкретный час. Правильным способом было бы разделить количество смертей сегодня на количество фактически инфицированных людей (включая незарегистрированные случаи) 16 дней назад, потому что в среднем между временем заражения и смертью проходит 16 дней. Поэтому следует сравнивать общее количество погибших с общим количеством инфицированных 16 дней назад.

Этот метод называется Kaplan Meier Estimator и используется всеми компаниями по страхованию жизни. Почему он не использовался во время пандемии КОВИД-19? Я думаю, потому что это указывало бы на более высокую смертность, то есть реальную, на которой не хочется заострять внимание.

У пожилых пациентов с КОВИД-19 повышенный риск летального исхода. Пожилые люди, с КОВИД или без, согласно общим таблицам смертности и без того входят в группу риска. Таким образом, относительный риск смерти из-за КОВИД-19 практически одинаков во всех возрастных группах, то есть удваивается. Для 85-летнего мужчины КОВИД-19 увеличивает вероятность того, что он не доживет до следующего года, с 8% до 16%, а для 45-летнего – с 0,13% до 0,33%. В каждой возрастной группе риск смерти примерно в два раза выше для мужчин, чем для женщин.

Европейские страны ничему не научились у Китая, Южной Кореи, Тайваня или Сингапура. Южной Корее, Тайваню и Сингапуру удалось обойтись без национальной изоляции, и сегодня на 100 000 жителей там приходится только малая часть того, что постигло наше население. Более того, европейские страны слишком поздно ввели изоляцию. Если взять в качестве ориентира 0,01 летальный исход на 100 000 жителей, то можно увидеть следующую картину:

Китай: начало изоляции 24.01.2020 при 0,002 умерших на 100 000 жителей, это за 3 дня до достижения отметки 0,01 смертей.

Германия: начало изоляции 13.03.2020 при 0,008 умерших на 100’000 жителей и также за 3 дня до достижения отметки 0,01 смертей.

США: начало изоляции при отметке 0,05 умерших на 100 000 жителей спустя 7 дней после отметки 0,01 смертей.

Италия: изоляция вводится на уровне 0,13 смертей на 100 000 жителей – 7 дней после 0,01 умерших.

Швейцария: изоляция вступает в силу на уровне 0,15 умерших на 100’000 жителей – спустя 9 дней после достижения уровня 0,01 смертей.

Поскольку задержка происходит в то время, когда вирус распространяется с ежедневной скоростью 40%, одна неделя такого промедления означает в 100 раз больше инфицированных и умерших людей – обременение, которое не восполнишь позже. И у нас было два месяца, чтобы изучить результаты Ухани.

Конечно же, за это время, а точнее за годы до этого, можно было бы запастись 800 миллионов масок (100 на человека), 800 000 тестами и достаточным количеством дезинфицирующего средства для того, чтобы хотя бы предотвратить часть жестких мер изоляции. Стоимость вышеуказанных инвестиций – около 1-1,5 миллиарда швейцарских франков, что составляет лишь 1,6%-2,5% от 60 миллиардов из пакета мер, принятых Советом Федерации для смягчения экономических последствий изоляции, которых, как мы уже сейчас видим, будет недостаточно.

Мы как в фильме «Заражение», снятом в 2011 году. Все началось в Китае с летучей мыши. Некоторые из вирусологов, с которыми сегодня ежедневно проводятся интервью, выступали консультантами в картине. Все настолько реалистично – даже политики в фильме ведут себя как наши политики сегодня («все под контролем», «просто грипп», «общественная жизнь должна продолжаться», «не паникуйте»).

О пандемии предупреждали не раз. Секретные службы, например Национальный центр медицинской разведки (НЦМР), уже в конце ноября информировали о возможной пандемии с «катаклизмическим эффектом», то есть катастрофой.

Мы же не увидели ровным счетом ничего из принципов или мер, описанных в швейцарском плане борьбы с пандемией гриппа за 2018 год («Стратегии и меры по подготовке к пандемии гриппа»). С декабря по март наши власти неоднократно получали предупреждения из различных источников о надвигающейся опасности и в конце концов были вынуждены «что-то делать».

Откуда пришел КОВИД-19

Происхождение вируса неясно. Заявления вирусологов идут вразрез с заявлениями политиков. Политика ограничивается поиском виновных, и некоторым странам якобы все ясно: «Это сделали китайцы». За этим стоит намерение «заставить Китай платить за это». Или другими словами: «Китай причинил нам большой финансовый ущерб, поэтому мы имеем право списать наши долги». Смесь геополитики и финансовых выгод. Но тон в журнале Foreign Affairs все же несколько изменился: «Не рассчитывайте на то, что Китай поднимет глобальную экономику»; «Пандемия не сделает Китай мировым лидером» или, как пишет Washington Post, «Агенты Госдепартамента предупреждали о проблемах безопасности в Уханьской лаборатории, изучающей коронавирусы с применением летучих мышей».

Вирусологи видят ситуацию по-другому. 27 ведущих вирусологов из 9 стран (США, Европы, Австралии) написали статью в известном британском медицинском журнале «Ланцет» под названием «Заявление в поддержку ученых, работников здравоохранения и медицинских работников Китая о борьбе с КОВИД-19». Поскольку это заявление важно, я хотел бы процитировать его:

«Быстрому, открытому и прозрачному обмену данными об этой вспышке угрожают слухи и дезинформация о ее происхождении. Мы вместе решительно осуждаем теории заговора, предполагающие, что КОВИД-19 не имеет естественного происхождения. Ученые из многих стран опубликовали и проанализировали геномы возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) и в подавляющем большинстве пришли к выводу, что этот коронавирус зародился в дикой природе, как и многие другие возникающие патогены».

Д-р Гуннар Еремиас, эксперт по биологическому оружию в междисциплинарной исследовательской группе по анализу биологических рисков при Гамбургском университете, опровергает «теоретиков заговора»: «Даже в лучшей лаборатории мира невозможно сделать что-то подобное!»

Напряжение растет: КОВИД-19 вообще не относится к группе коронавирусов? Индийские и китайские исследователи сообщают, что COVID-19 имеет геном, похожий на ВИЧ/Эбола, что позволяет ему закрепляться в клетках человека в 1000 раз сильнее, чем коронавирус атипичной пневмонии (SARS coronavirus). Однако включение генома ВИЧ/Эбола в состав КОВИД-19 называется «эксцентричной» мутацией, и этот специфический ген, который делает КОВИД-19 настолько заразным, отсутствует во всех других коронавирусах, таких как атипичная пневмония (SARS) или МЕРС (MERS). Сомнительно, однако, является ли это на самом деле фрагментом генома ВИЧ/Эбола или нет, так как всегда существуют последовательности генома с большим сходством у разных вирусов.

Исследования коронавирусов и других вирусов давно являются международными. Американские институты объединены в единую сеть с европейскими институтами, а европейские и азиатские институты, в свою очередь, обмениваются вирусами друг с другом. Цель этих исследований включает в себя поиск вакцин или антител против опасных вирусов. Идея скрещивания «нормальных» вирусов гриппа с вирусами Эбола не нова, но такие эксперименты с 2008 года могут проводиться только в североевропейских лабораториях с высоким уровнем безопасности. Кроме того, профессор Франк Гросвельд из Медицинского центра «Эразмус» в Роттердаме (Нидерланды) разработал 2 антитела против коронавируса атипичной пневмонии (SARS), которые стыкуют в лаборатории с КОВИД-19, предполагая тем самым большие диагностические и терапевтические перспективы. В настоящее время ведутся активные исследования по этому вопросу с экспериментами на животных (после личного общения и с разрешения профессора Тобиаса Кноха, главы рабочей группы по биофизической геномике департамента клеточной биологии медицинского центра «Эразмус», Роттердам, Нидерланды).

Я хотел бы ограничиться только этими комментариями, но сделать уточнение, безусловно, необходимо. Биологические эксперименты с опасными вирусами проводятся в засекреченных условиях и спрятаны от общественности – таким образом, общественное давление на политических деятелей в связи с этим очень слабое. Д-р Гуннар Еремиас, о котором здесь уже говорилось, надеется, что глобальная пандемия КОВИД-19 внесет и позитивные моменты, например, приведет к большей прозрачности этих исследований, гласности и, возможно, более строгим системам контроля.

Что нас ждёт

За это время всем должно было быть ясно, что КОВИД-19 не является «нормальным» вирусом гриппа. В период с 2001 по 2019 год в Германии от серологического гриппа и/или подтипов гриппа умерло 5575 человек, то есть в среднем 310 человек в год при населении около 82 миллионов жителей (Институт Роберта Коха: Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2018/2019). В Швейцарии всего за 45 дней жертвами пандемии КОВИД-19 стали уже 1368 пациентов – при населении в 10 раз меньшем, чем в Германии, и несмотря на контрмеры, пусть и не чрезвычайно строгие.

COVID-19 не является нормальным вирусом гриппа, и последние результаты генетических исследований должны прояснить это на примере его генома.

Итальянские эксперты не тешат надежды, что КОВИД-19 будет полностью уничтожен, как это было с вирусом атипичной пневмонии. Кроме того, развитие «стадного» иммунитета скорее всего займет много месяцев и приведет к значительному количеству смертей: если предположить, что смертность составит всего 0,25%, то это будет означать 15 000 смертей для Швейцарии и 140 000 смертей для Германии при 70-процентном уровне заражения.

Какие сценарии существуют

1) КОВИД-19 остается сезонно рецидивирующей инфекцией со значительно более высокой смертностью по сравнению с гриппом.

2) КОВИД-19 становится эндемически укоренившимся в популяции, и локализованные вспышки происходят снова и снова; их можно заранее идентифицировать без необходимости каждый раз обсуждать меры изоляции.

3) КОВИД-19 эндемически укрепится среди населения, но существует вакцинация, аналогичная вакцинации против гепатита В.

4) КОВИД-19 является эндемически установленным в популяции, но существует противовирусная комбинированная терапия, аналогичная ВИЧ. В то время как пациент с ВИЧ должен лечиться всю жизнь, КОВИД-19 требует только 10-дневной «тройной терапии», компоненты которой известны и которая уже находится в клинических испытаниях. В рамках такой терапии КОВИД-19 может быть трансформирован в заболевание, которое можно диагностировать в домашних условиях при первых симптомах с помощью свободно продаваемого теста, аналогичного тесту на беременность, и лечиться амбулаторно с помощью медикаментозной терапии в течение 5-10 дней.

5) КОВИД-19 ведет себя сезонно и осенью настигает нас в мутированной форме: вот это как в страшном сне.

Если в скором времени не будет разработана вакцина или терапия, то при новой вспышке КОВИД-19 осенью 2020 года мы столкнемся с теми же проблемами, что и сейчас. У нас есть время подготовиться и избежать допущенных ошибок.

Готовимся к новой волне: осень 2020 года

Предположим, что КОВИД-19 возвращается осенью, а у нас еще нет ни вакцины, ни четкой медикаментозной терапии. Тогда целью борьбы с пандемией должно стать сокращение человеческих жертв без повторного ввода жестких мер изоляции.

Важнейшими и незатратными средствами борьбы с такой пандемией являются обязательное ношение масок, дезинфекция и соблюдение дистанции. Эти вовремя введенные и последовательные меры могут сократить распространение вируса через воздух и через поверхности до 99% без необходимости строгой изоляции. Возникающие локальные «горячие точки» заражения должны быть временно изолированы на карантин с ограничением передвижения за их пределы.

Эти базовые меры необходимо дополнить повсеместным тестированием и отслеживанием инфицированных лиц с целью своевременного выявления вспышек инфекции.

Раннее обнаружение, быстрое реагирование и мгновенное осуществление мер являются определяющими в том, сможем ли мы пандемию предотвратить, подавить или удерживать ее распространение. США и Южная Корея сообщили о своем первом зараженном КОВИД-19 в один и тот же день. Поскольку США своевременно не признали угрозу пандемии, в настоящее время в стране насчитывается около 750 000 инфицированных (но фактически около 3 млн. человек) и 40 000 умерших. Южная Корея же сообщает об 11 000 инфицированных и 234 умерших. Тайвань – о 398 инфицированных, 6 умерших. И ни одна из них не вводила мер строгой изоляции. Цифры в США и Европе до 100 раз выше к численности населения, чем в упомянутых азиатских странах.

Как им это удалось

– Решение проблемы организовано на национальном, а не региональном (кантональном) уровне в виде лоскутной мозаики.

– Быстрое исследование вопроса, локализация и стягивание ресурсов.

– Скрининг пассажиров на прямых рейсах из «горячих точек» на наличие лихорадки и кардинальных симптомов COVID-19 до выхода из самолета. Эти меры на Тайване ввели в тот же день, когда Китай уведомил ВОЗ о вспышке (31 декабря).

– Документирование истории поездок за последние 14 дней: мониторинг лиц с низким уровнем риска с помощью правительственного приложения (Apps); карантин лиц с высоким уровнем риска и/или симптомами и мониторинг по мобильному телефону для ограничения контакта с неинфицированными лицами.

– Обязательная загрузка правительственного приложения при прибытии в страну, которое позволяет отслеживать людей.

– Бесплатная горячая линия, чтобы сообщить о подозрительных симптомах.

– Ежедневное сообщение о возможных симптомах КОВИД-19 через правительственное приложение.

– Налаживание отечественного производства тестовых наборов и масок: в Южной Корее было произведено более 350’000 тестовых наборов и протестировано более 20’000 человек в день.

– Через девять дней после первого пациента КОВИД-19 Южная Корея раздала более 700 000 масок уязвимым группам населения и работодателям.

– Через две недели после первого пациента с КОВИД-19 был произведен тестовый набор, занимающий 6 часов для получения результата.

– Спустя месяц после первого случая с COVID-19 были установлены мобильные станции тестирования, позволяющие проводить тест, не выходя из машины для сохранения дистанции.

– Расширенное тестирование позволило наполнить приложение (Apps) данными в режиме реального времени.

– Пометка локаций, где проходят лечение исключительно инфицированные лица (для того, чтобы пациенты с другими симптомами избегали обращаться в эти клиники).

– Выдача базового денежного пособия гражданам на период временной изоляции или неработоспособности (позволяющего покрыть текущие расходы на этот период).

– Организация службы доставки продуктов питания на дом, а также медицинский осмотр на дому лиц, находящихся в карантине.

– Централизованное распределение масок с государственным регулированием цен: в то время как маска в Южной Корее стоила 1,27 доллара, децентрализованная организация Соединенных Штатов привела к борьбе между штатами за маски, в результате чего цена выросла до 30 долларов за маску.

– За 10 дней до объявления ВОЗ Чрезвычайной ситуации на Тайване было 44 миллиона хирургических масок, 1,9 миллиона масок N95 и 1100 изоляционных боксов отрицательного давления.

– Цифровой мониторинг с использованием анонимных сигналов Bluetooth, которые автоматически предупреждают владельца мобильного телефона при приближении к источнику заражения, чтобы отделить незараженного от инфицированного.

– Записи с камер наблюдения и геолокационные данные для определения того, кто находится в группе риска после контакта с зараженным человеком.

– Информационная работа по просвещению населения и одновременно борьба с дезинформацией вместо ежедневного, зловещего подсчета случаев, цифры которого не могут быть истолкованы ни общественностью, ни экспертами.

– Ежедневные пресс-брифинги эпидемиолога для ориентации населения по поводу конкретных правил поведения.

КОВИД-19: анализ системного сбоя

Современное общество функционирует посредством взаимосвязей различных систем: экономической, политической, военной, правовой, медицинской и других социальных подсистем по Никласу Луману. В сравнении с другими странами Швейцария – процветающая страна с высоким уровнем жизни. Страна на протяжении многих десятилетий не знала бедствий, и способность быстро реагировать в чрезвычайных ситуациях, по-видимому, несколько притупилась.

В чрезвычайной ситуации быстро выявились слабые стороны отдельных систем, а также их взаимодействия друг с другом. Через день после ввода изоляции, 16 марта, экономика уже «застонала»; политические решения принимались слишком поздно или не принимались вовсе; армия была мобилизована, но не знала, что ей делать; правовая система только и твердила об ограничениях прав человека, но не стала компасом для установления необходимого баланса между индивидуальной свободой личности и коллективным социальным долгом в контексте пандемии.

Высший орган в моей профессии – FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum – Ассоциация врачей Швейцарии) – дал сбой. Я ожидал, что ассоциация тут же созовет медицинскую рабочую группу, которая поручит лучшим силам нашей страны собрать и проанализировать все имеющиеся в мире факты и медицинские подробности об этой пандемии и будет предоставлять их общественности в сжатой форме в формате медицинской пресс-конференции, к примеру, раз в два дня, чтобы избежать паники и недопонимания. Постоянный диалог с органами власти должен был послужить оптимизации их решений, учитывая чисто медицинские аспекты, ведь пандемия – это прежде всего медицинская проблема. Вместо этого натыкаюсь в издании «Медицинская газета Швейцарии» на статью, в которой юрист дает мне, врачу, указание, как правильно селектировать пациентов. И это в то время, когда этот вопрос, с учетом имеющихся возможностей и мощностей, вообще не стоит. Более того, как это вообще возможно, что BAG (Bundesamt für Gesundheit – департамент здравоохранения), в руководстве которого не сидит ни один врач, проводит ежедневные пресс-конференции по медицинской проблеме в монопольном порядке?

КОВИД-19 выявил системный сбой в превентивных мерах еще в начале пандемии. Экономика, политика и медицина/наука преследуют различные цели, которые в процессе профилактики и борьбы с пандемией должны быть четко согласованы. Тот факт, что лица, принимающие решения на Западе, в отличие от Китая, никогда не проявляли амбиций по ликвидации пандемии и искоренению вируса (а лишь декларировали замедление ее распространения), доказывает свою пагубность. Если бы мы преуспели в превентивных мерах, нам не пришлось бы сейчас иметь дело с ужасным сценарием на ближайшие месяцы. Азиатские страны показали нам, как можно снизить кривую летальности.

Как быстро и легко общество потребления разделилось на группы «низкого риска» и «старых и больных» с их вторичными диагнозами, которых можно не интубировать начиная с 80-летних, затем с 75-, 70-летних и так далее. Один немолодой читатель очень четко сформулировал в своем комментарии: «Вчера самая активная и востребованная группа потребителей – сегодня уже группа риска. Как быстро все может поменяться!»

И это сопровождается чувством превосходства Запада с его «лучшей системой здравоохранения в мире». Мы только и делаем, что говорим о глобализации, big data, оцифровке и искусственном интеллекте и смотрим на Силиконовую долину. При этом мы упустили из виду тот факт, что некоторые страны Азии далеко продвинулись и знают, как более эффективно бороться с пандемией во всем мире. Общий уровень смертности в Южной Корее на 20% ниже, чем в Швейцарии, а средний возраст почти не изменился. Да, изначально эта эпидемия была, как мы думали, слишком далеко. И нас, «хороших парней» это точно не коснется, это коснется только «плохих парней».

Я надеюсь, что пока мы будем «сидеть дома», мы понаблюдаем за этими странами, которым, благодаря профессиональной подготовке, удалось избежать строгих мер изоляции и высокой летальности.

Снятие мер изоляции

Само по себе снятие изоляции неизбежно – как бы экономика себя ни вела. Но нас предупреждают: в рамках смягчения мер даже такие страны, как Сингапур и Южная Корея, получили вторую волну эпидемии. Каждый шаг на пути к снятию или послаблению мер должен сопровождаться тщательным мониторингом: количество госпитализированных пациентов на 100 000 жителей и количество пациентов в отделениях интенсивной терапии на 100 000 жителей имеют решающее значение.

Если число госпитализированных пациентов начинает увеличиваться после первого шага послабления изоляции, необходимо принять меры для предотвращения передачи вируса: маски, дезинфицирующие средства и дистанция. Нет контакта – нет инфекции! Более широкое тестирование населения имеет смысл только в том случае, если все граждане могут быть протестированы в течение двух дней, потому что только это дает сиюминутную эпидемиологическую картину. Имеются технические возможности сверхбыстрых массовых испытаний. Отнимающее много времени тестирование небольшого количества людей в каждом случае имеет смысл только тогда, если имеется технология цифрового наблюдения, которая будет «запитываться» этими данными.

Если мы не сможем подавить эту пандемию и если не будет вакцины и медикаментозной терапии, то общество должно согласиться с временным ограничением личной свободы в пользу благополучия общества в целом, а также в пользу предотвращения строгих изоляционных мер. Как только проблема будет решена, то я уверен, что стабильная демократия Швейцарии сможет остановить меры наблюдения, которые были введены в контексте чрезвычайной ситуации.

Пандемия нанесла мощный удар по Швейцарии, наша страна, наряду с Испанией, Италией, Францией и Великобританией, входит в пятерку государств с самым высоким уровнем смертности на 100 000 жителей. Пандемия еще не преодолена, и мы не знаем, что нас ждет в ближайшие месяцы, особенно с учетом возможных мутаций. В этом отношении радикальное предотвращение распространения вируса является наилучшей профилактикой против развития новых вариантов коронавируса.

Кроме того, важно помнить о последствиях от перенесенной инфекции КОВИД-19. Первые сообщения о случаях заболевания и пока небольшое количество пациентов показывают, что последствия могут быть гораздо более серьезными, чем после инфицирования коронавирусом атипичной пневмонии (SARS), так как микротромбы в маленьких легочных венах приводят к частичной потере функции легких при легочной гипертензии и последующей сердечной недостаточности – развитие хронических заболеваний с ограниченными терапевтическими возможностями и, соответственно, высокими расходами на лечение.

Тот факт, что коронавирус, возможно, содержит геном ВИЧ/Эбола (например, путем перекрестного опыления во время инфицирования ВИЧ/Эбола-положительного пациента КОВИД-19 и последующего распространения), должен быть достаточно серьезно воспринят. Мы должны быть готовы к тому, что в один прекрасный день появится супервирус, сочетающий геном коронавируса быстрого распространения с геномом Эбола с ее уровнем смертности 90%. И у нас должна быть готова суперпродвинутая междисциплинарная пандемическая концепция, которая действительно сработает.