Рычаги выживания в медицине

Нина Мозер — эксперт Центра научной политической мысли и идеологии

 

«За качественную и доступную медицину». В Москве завершил работу  форум ОНФ, объединивший за дискуссионным столом медиков и активистов народного фронта. Главной темой стало то, как распоряжаются деньгами на местах. Чиновники от здравоохранения говорили о том, что всё в порядке, несмотря на то, что они вынуждены управлять в условиях сдержанных финансовых ресурсов, а практикующие врачи сказали правду — здравоохранению не хватает грамотных управленцев. Участников встречи выслушал президент РФ Владимир Путин. А затем вызвал на ковёр отдельных глав регионов — особо прославившихся.

---

ДЕТАЛИ ПОВЕСТКИ

Рычаги выживания в медицине: чем дальше от благополучного центра, тем страшнее. Об этом говорят уже много лет, однако каких-либо подвижек — не наблюдается. Такое положение дел привело к тому, что медикам не выплачивают заработную плату, пациентов везут в холодных «таратайках», сокращают койки-места и кадры, оставляя людей и пациентов на улице, а миллионы рублей, направленные Центром в регионы, оседают где угодно, но только не на целевых медицинских счетах. При этом главы регионов, где происходят эти события, отрицают всё, демонстрируя образцовый и показательный парк машин скорой помощи или полное недоумение. Впрочем, на этот раз им не повезло. Участников встречи выслушал президент РФ Владимир Путин, резюмировавший следующее: в реформе здравоохранения необходимо провести преобразования в ключевых моментах. Фактически это означает, что оптимизация — провалилась.

  Детали вопросa следующие. В Магаданской области не хватает спецтранспорта, в Еврейской автономной области коммерциализирована единственная лаборатория, которая оказывает медицинские услуги жителям Биробиджана, а в Забайкальском крае сокращают врачей, койки-места, а некоторым медикам, которые работают в сельских районах, не платят зарплату уже очень давно. В краевой психиатрической больнице своевременно не выплачивают заработную плату и отпускные. Об этом пишут сами медики, обращаясь с разъяснительным вопросом к региональному Минздраву. И это не единственный случай.

  

Зарплату не получают и в Забайкальском краевом госпитале для ветеранов войн. По словам санитарки Светланы Павлюшиной, которая дала интервью одному из федеральных каналов, зарплатными деньгами закрывают кредиты по долгам госпиталя. Так медикам ситуацию объяснило руководство.  «Объясняют тем, что у нас образовалась задолженность в госпитале за два, по-моему, года. 30 млн. рублей и заблокировали счета, как говорят нам, и поэтому наша зарплата, которая поступает на счет, автоматически переводится на задолженность кредиторскую»,— рассказала она. После проверки Минздрава, часть денег (60 млн. рублей) на зарплату в местном бюджете нашлась. Министр здравоохранения Забайкальского края Михаил Лазуткин их появление объяснил избавлением от «всякого рода водокачек и ненужных помещений, которые простаивают». Сокращение койко-мест краевой министр также рассматривает в похожем ключе. Подробности мы узнали из письма.

---

ОДНОАКТНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Минздрав РФ на своём официальном сайте разместил открытое письмо министра здравоохранения Забайкальского края Михаила Лазуткина с критикой заметки Центра «Минздрав предупреждает — жизнь или кошелёк!». Региональный министр с первых слов обвинил наших экспертов в некомпетентности, закрепив эту мысль и в конце письма, но, аккуратно прописав ещё одних виновников «крамолы» — аналитиков фонда независимого мониторинга «Здоровье», данные которого использовались в материале.

Во-первых, сомнению подвергается утверждение о том, что решение о сокращении койко-мест в регионе спущено «сверху». В частности сообщается: «обусловлено это было не распоряжениями сверху, а показателем работы койки». Этот аргумент приводится в письме от краевого министра, несмотря на то, что губернатор Забайкальского края Константин Ильковский говорит совсем об обратном. Его слова приведены в тексте статьи: «Мы … получаем от правительства и Минздрава замечания…, что действуем не в соответствии с планом, имеем лишние койки… Нам говорят — недостаточно работаете, значит, деньги вам не нужны, а если нужны, то сокращайте койки». Вопрос: так кто дает необоснованную информацию?  

Во-вторых, ставится в упрёк  то, что в статье сделаны выводы, основанные на спорных цифрах и показателях, выдернутых из общего контекста медицинской статистики, что даёт возможность «выборочно составить некую негативную картину, на фоне иной, реально существующей». На самом деле, всё конечно обстоит не так. Были использованы данные Фонда независимого мониторинга услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», подкреплённые комментариями его директора Эдуарда Гаврилова. Поэтому вопрос о некомпетентности нужно тогда адресовать и ему. Оснований не доверять данным независимого Фонда мониторинга — нет. Зачем этой структуре, аффилированной с Общероссийским Народным Фронтом (ОНФ), зарабатывать себе популярность на неверных показателях и осознанном обмане граждан? Эдуард Гаврилов не только директор независимого Фонда мониторинга, но также  первый заместитель председателя Комиссии Общественной палаты по здравоохранению и популяризации здорового образа жизни, член Центрального штаба Общероссийского народного фронта (ОНФ). Представители Фонда часто выезжают в регионы с рабочими поездками, анализируя то, как приживается реформа здравоохранения на местах, выступают и публикуют свои отчёты по актуальным проблемам в сфере здравоохранения. Выводы, которые делает этот Фонд, часто отличаются от выводов Минздрава РФ, но солидарны с взглядами многих представителей медицинского сообщества. Если полюбопытствовать более детально, то можно посмотреть, что медицинские работники пишут на профильных медицинских форумах, какие темы поднимают во всевозможных петициях и открытых письмах к первым лицам государства, за что у них болит душа. Будет полезно. Кроме того, данные Фонда были ранее опубликованы на его официальном сайте, использовались многими СМИ и некомпетентными или недостоверными не объявлялись. Если г.Лазуткин кидает камень в огород путинского ОНФ, то это уже политическая материя, которая обсуждается совсем в другом проблемном поле.

В-третьих, вывод, который сделан в статье, говорит о том, что кризис, который начался в прошлом году, только усилил необходимость поддержки бюджетов регионов из федеральной казны, но объёмы федеральной помощи, а также её доля в доходах совокупных бюджетов регионов урезается. Об этом говорят и аналитики Счётной палаты РФ. Или Счётная палата РФ тоже некомпетентна? Реальная жизнь требует увеличения государственного финансирования здравоохранения и концентрации на решении фундаментальных проблем отрасли. Один из таких моментов отражён  следующей мыслью: «Был такой национальный проект «Здоровье», со всеми недостатками, как про него в своё время сказал Леонид Рошаль, но он был, так как деньги выделялись и люди работали: удалось немного поднять зарплаты, сохранить первичное звено. Тогда удалось сохранить хотя бы то, что было. Но спустя три года все хорошие идеи закопали в землю и стали требовать — «сократить», указывая на колоссальный дефицит бюджета, и соответствовать процессу оптимизации». Покажите мне хоть одного здравомыслящего человека, кто с этими очевидными мыслями не согласится? Или такие есть?

В 2011 году с очевидными вещами также публично спорили и объявляли странные полемики. Доспорились против очевидных вещей — до того, что обратились с коллективным письмом к Владимиру Путину (тогда был премьер-министром) и попросили оградить их от критики Леонида Рошаля —  директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. Письмо было ответом на критическое выступление Рошаля на I Всероссийском медицинском форуме, в котором он подверг резкой критике реформы здравоохранения (ведомство тогда возглавляла Татьяна Голикова). Ничего хорошего из этого не вышло. Во-первых, все понимали, что глупо обвинять в некомпетентных высказываниях человека, выступление которого в зале специалистов сопровождалось аплодисментами, который требовал увеличения финансирования стратегической отрасли и введения в неё грамотных управленцев от медицины. Да и реакция Путина также была понятна. Во-вторых, после его выступления «гнетущее чувство пессимизма» и «горький осадок» остался только у авторов письма, взявших на себя смелость говорить за всё здравоохранение в стране.

В-четвёртых, к вопросу о смертности в Забайкальском крае. Ключевые показатели деятельности системы здравоохранения (показатели рождаемости, общей смертности и коэффициент естественного прироста населения), не оспаривались. Вопрос в том, чем объясняется естественный прирост населения? Ещё  в прошлом году официальные статистические ведомства констатировали, что «второй год подряд население России имеет положительный естественный прирост», прогнозируя  положительную тенденцию и на текущий год. При этом отмечалось, что основную роль в изменении численности населения будет играть ситуация на Украине, и, соответственно, миграционная составляющая. Эти процессы не прошли  мимо и Забайкальского края. И не только.

В министерстве труда и социальной защиты населения Забайкальского края отмечают, что рождаемость в регионе сохраняется на высоком уровне, однако это не обеспечивает естественного воспроизводства населения. «Потенциал роста рождаемости в Забайкалье исчерпан. В ближайшие годы будет снижаться число женщин фертильного возраста, особенно – от 20 до 29  лет, которые дают наибольший прирост населения. Поэтому «вытягивать» демографию нужно за счёт снижения смертности и увеличения продолжительности жизни», — отмечает начальник отдела социального партнерства и демографической политики Минтрудсоцразвития Забайкальского края Радмила Каргина. В начале лета она принимала участие в заседании комитета по демографической политике, качеству жизни и трудовым отношениям Законодательного Собрания Забайкальского края и рассказала парламентариям о том, как в регионе реализуется подпрограмма «Создание условий для улучшения демографической ситуации в Забайкальском крае». По её словам, по-прежнему главной проблемой остается миграционный отток населения. По данным министерства, миграционная убыль в 2014 году составила 6 742 человека. «Продолжается миграция с Востока в центр страны. Причем, это касается не только  Забайкалья — люди уезжают из всех дальневосточных регионов. Наши земляки предпочитают переезжать в Республику Бурятия, Иркутскую, Новосибирскую, Московскую области, Краснодарский и Красноярский края, в город  Санкт-Петербург, — пояснила она. — Что касается возраста мигрантов,  то 75 % покидающих край — люди трудоспособного возраста. При этом на место уехавших забайкальцев прибывают граждане из других стран. Больше всего мигрантов в Забайкалье из Таджикистана, Туркмении и Азербайджана». Кроме того, в крае реализуется программа по переселению соотечественников из-за рубежа. В прошлом году по данной программе прибыло 730 человек, в большей степени этот поток составили граждане Украины.

 Эти процессы (за исключением «украинского фактора») в регионе наблюдались и ранее. Авторы монографии «Миграционные процессы в Забайкальском крае: состояние и тенденции развития» (под редакцией Козыкиной Н. В., 2012 год) отмечают, что «край покидают в основном люди трудоспособного возраста, большинство из которых в возрасте до 30 лет, с высшим образо­ванием», кроме того, наблюдается «рост незаконной миграции»: «если раньше из Средней Азии в Забайкалье прибывали в основном этнические русские, то сейчас это русскоязычные мусульмане — этнические таджики, киргизы и узбеки».

В 2013 сохранялась устойчивая  миграционная убыль населения края. За счёт миграционного оттока численность населения сократилась на 8554 человека (в 2012 году миграционная убыль составила 7606 человек). При этом в 2013 году значительная часть миграционного прироста приходилась на прибывших из Таджикистана (29,5%), Кыргызстана (20,1%), Грузии (54,5%), Китая (20,5%) и Монголии (6,8%).

Картина вырисовывается такая: Забайкальский край массово покидает трудоспособное русскоязычное население, дома в основном остаются старики и люди старшего поколения. В региональном ведомстве говорят об исчерпывающемся потенциале роста рождаемости, так как молодые женщины из региона уезжают. Места выбывших занимают мигранты, в основном трудовые. Семью у них большие. И, когда русская женщина рожает в роддоме первого ребёнка, то таджикская  —  третьего или четвертого. Демографию собираются «вытягивать» за счёт снижения смертности и увеличения продолжительности жизни. Так за счёт чего тогда обеспечивается естественный прирост населения? Не надо приписывать себе лавры, которых пока нет.

В-пятых, хотелось бы уточнить компетентность читинских коллег по цеху, которые разместили у себя на сайте материал с громким заголовком «Министр Здравоохранения Забайкалья вступил в полемику с московским экспертом Ниной Мозер», проиллюстрировав его фотографией совсем другого человека, а именно заслуженного тренера России по фигурному катанию, которую также зовут Нина Мозер.

В-шестых, возможно, что краевой губернатор уже успел сто раз пожалеть о своих неосторожных словах. Возможно, что ответное утверждение министра Забайкальского края Михаила Лазуткина о том, что «даже после реструктуризации количество коек  остаётся  избыточным, они продолжают простаивать» — отражает действительность.

В-седьмых, возможно и то, что реформа здравоохранения оказала животворящее действие в Забайкальском крае. Данные официальной краевой статистики говорят о том, что, как только стали сокращаться койки-места, то сразу стали сокращаться и показатели смертности по разным причинам, в том числе и по причине убийства, самоубийства. Рождаемость увеличилась, и, вообще, всё вдруг стало очень хорошо! (Смотрите таблицу). Одним словом, реформа проявила волшебную силу. Но как такое может быть в регионе, отягощённом многолетними проблемами экономического характера и современными кризисными реалиями?

С цифрами не поспоришь, безусловно. При этом из материалов Счётной палаты следует, что сокращение больничных коек в стране (всего было сокращено  33 757 коек) привело совсем к обратным результатам, а именно сделало «коечный фонд несбалансированным и не соответствующим потребностям населения». Как следствие, это привело к тому, что больницы просто перестали брать больных на стационарное лечение. В результате, это значительно повлияло на увеличение уровня смертности. В процессе оптимизации, как следует из материалов СП, регионы активно сокращали коечной фонд, закрывая в сельских больницах специализированные отделения и переводя эти виды помощи на уровень межрайонных и областных больниц, а сокращение коек районных больниц проводилось большими темпами, чем областных.

При этом ещё в 2013 году обеспеченность койками была на 25% ниже необходимого. Оптимизация здравоохранения начиналась под лозунгом «врачей больше, чем надо» и т.д. То, что обеспеченность врачами и стационарными койками в России выше, чем в развитых странах, — правда. Но у нас — совсем другая история. «В расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС, а всех коек — на 20%. Однако есть одно но: мощности системы здравоохранения, т.е. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30-50% больше, чем в развитых странах, соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учётом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах — на 25%». Ухудшение социально-экономического положения россиян, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в текущем году уже привели к росту смертности на 5,2% (в I квартале). Более подробно читайте в работе «Здравоохранение России: мифы, реальность, решения». Её автор Гузель Улумбекова — доктор медицинских наук; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты. Или, г.Лазуткин, этот источник тоже некомпетентный?

Кроме того, «проведённая оптимизация не привела к запланированным результатам по снижению смертности». Вместо предполагаемых 12,8 на 1000 населения по итогам 2014 г. смертность населения, по данным Росстата, составила 13,1 на 1000 населения. А этот показатель— высокий и совсем не предмет гордости. Как отмечает Гузель Улумбекова, этот показатель выше, чем в 2013 году. Тогда он составлял 13,05.

Возможно, что только в Забайкальском крае реформа здравоохранения действительно оказала животворящее действие. Там сократили и рады ещё сократить пустующие койки, чтобы извлечь положительный эффект — правомерно начислять и выплачивать зарплаты, выполнять госзаказы и сберечь народные деньги и уголь.

И в-восьмых, всё это — сейчас не так важно. Важнее другое — то, что скрывается за кулисами.

---

ЗА КУЛИСАМИ

Счётная палата РФ (под председательством экс-министра здравоохранения Татьяны Голиковой) ещё весной подвела неутешительные итоги плановых проверок 2013-2014 гг., признав то, что заявленные цели достигнуты не были. «Ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не произошло», поэтому «мероприятия по оптимизации и сами Соглашения нуждаются в корректировке, а их реализация в действенном контроле». Среди регионов, которые отмечены в докладе СП — Забайкальский край, республика Башкортостан, Ярославская, Вологодская, Астраханская, Ростовская, Самарская, Пензенская и Челябинская области. Почти во всех этих регионах специалисты СП отметили дефицит территориальных программ, а не избыточные их составляющие и бездумно выброшенные на ветер народные деньги (этим авторы письма объяснили сокращение простаивающих коек и процесс оздоровления ситуации в регионе).

Общая же статистика такова: из 61 региона в 49 — число умерших выросло на фоне снижения количества госпитализированных больных. В основном увеличение внутрибольничной летальности отмечено в дотационных регионах, где был выявлен дефицит территориальных программ. «Нормативная база по реализации Соглашений ограничена только региональными планами мероприятий («дорожными картами»), направленными на повышение эффективности здравоохранения, — отметил тогда аудитор Счётной палаты Александр Филипенко. — Иные нормативные документы регионами и Минздравом России не принимались. Требования к размещению медорганизаций Минздравом не утверждены, схемы терпланирования регионами не приняты».

Итоги проверки СП таковы:

•  более 11 тыс. населенных пунктов в России расположены дальше 20 км от медицинских учреждений
• 879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАПу или офису врачей общей практики
• в два и более раз в ряде регионов выросли сроки ожидания медпомощи
• на 17,9 тысяч человек больше умерло в больницах в 2014 году, чем в 2013 году
• на 24,2% выросла в 2014 году стоимость платных услуг в сравнении с 2013 годом
• 90 тысяч медработников сокращено. При этом регионами определена общая потребность во врачах и среднем медицинском персонале. Она составляет 55 тыс. человек и 88 тыс. человек, соответственно. При этом сохраняется высокий уровень совместительства— почти 140%.

Из материалов Счётной палаты следует, что «несмотря на то, что «оптимизация» предполагает действия, при которых достигается наилучшее состояние системы в целом, комплекс проведённых мероприятий в основном ограничен только мерами по сокращению объектов, их реорганизации или сокращению численности работников». Это привело к снижению доступности услуг и ухудшению результатов деятельности государственных и муниципальных организаций, в первую очередь проявляющихся ростом на 3,7% числа умерших в стационарах, увеличением на 2,6% внутрибольничной летальности больных, ухудшением качества жизни населения.

Другими словами, очевидны завышенные ожидания от реформы здравоохранения, которые провалились. Негодные реформы как-то нужно поддерживать. На фоне публичных заявлений от лица высоких ведомственных чиновников очень выгодно проводить в общество необходимые политические решения. Забайкальская история может оказаться яркой тому иллюстрацией, если представить, что это — частная история, которую подхватили многие СМИ со ссылкой на Фонд мониторинга «Здоровье».  С одной стороны, работа Фонда подвергается критике Минздрава, но с другой — всё, что попадает в поле бдительного ока Фонда может пополнить досье для будущих показательных процессов, которые будут призваны продемонстрировать не провальную реформу здравоохранения в целом, а провальную политику на местах. Мне  представляется, что с «оптимизацией» здравоохранения так и произойдёт, а козырные карты будут разыграны в предвыборное время.

 Региональные чиновники, у которых дела обстоят, мягко говоря, не лучшим образом, могут оказаться в числе условных «жертв на заклание». И то, что регионам банально не хватает денег, возможно, станет неубедительным аргументом. Будет использован популярный карательный приём, который сведётся к простому утверждению о неэффективном использовании ресурсов. Аналитики Счётной палаты довольно резки в своих оценках, отмечая дефицит территориальных программ и несогласованность действий регионов с Минздравом по части нормативно-правовой документации.

В частности, СП сообщает, что «анализ территориальных программ, утверждённых на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг., показал несбалансированность их финансового обеспечения, в том числе по видам медицинской помощи». По сравнению с прошлым годом «установлен рост дефицита средств территориальных программ за счет консолидированного бюджета региона». Это тоже наши фантазии?  Но именно  Счётная палата констатирует, что «планируемые значения показателей в соглашениях не соответствуют показателям «дорожных карт» и фактическим данным за 2013 год». Фактически признаётся  близкое фиаско реформы здравоохранения. Это — факт.

Ещё два года назад Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова отметила, что «основой оптимизации коечного фонда должно быть не столько его сокращение, сколько перепрофилирование», выступив против огульного сокращения коек и перегибов на местах. Под перегибами скрывалась, например, череда скандалов, вызванных ревностным выполнением приказа «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе» (№ 3764 от 07.08.2013 г). Один из пользователей «ЖЖ» пишет, что этот«приказ ограничивает права врача на госпитализацию пациента, что является прямым нарушением прав больного и может привести к последующему уголовному преследованию конкретного врача СМП». «Я поговорил с коллегами из СМП. Они ходят по лезвию ножа: госпитализируешь, уволят за несоблюдение приказа, — в частности рассказывает он на страницах «ЖЖ». — Не госпитализируешь, и больному станет тяжелее, может последовать уголовное наказание. Вот и думай, что делать в каждом конкретном случае». А после нескольких сообщений СМИ об оказании неквалифицированной медицинской помощи пациенту приказ был отменён Росздравнадзором как противоречащий существующим законодательным актам РФ и Департамента здравоохранения города Москвы. При этом, как отмечала Вероника Скворцова, примерно по такой же схеме в 2012–2013 годах были закрыты маломощные сельские лечебные учреждения – роддома, больницы – и в других регионах, в частности в Ярославской области. Минздрав РФ впоследствии признал, что в большинстве случаев это было сделано неправомерно, часто без учета транспортной доступности и вызвало законный протест местных жителей. 

---

ПОСТСКРИПТУМ

 Мы можем быть экспертами в кавычках, как нас недвусмысленно обозначили в письме, но мы, прежде всего, неравнодушные люди. И мы можем понять очевидные вещи. То, что кризис, санкции, дефицит бюджета, коррупция, воровство и ещё целый ряд причин отравляют хорошие начинания и усугубляют проблемы в системе российского здравоохранения. Понимаем и то,что любой региональный чиновник, прежде всего, рядовой исполнитель «вышестоящей» воли и проводник федеральной политики. Он более всего уязвим тогда, когда она оказывается неудачной. Тогда и находят крайнего на местах, который  отдувается за всех и за то, что исполнял в «добровольно-принудительном порядке». Ему только и остаётся, что отбиваться от всяких московских экспертов и аналитиков. И в этом он — прав. Понимаем и то, почему нас обвинили в некомпетентности и почему могут сделать это ещё раз. Если нет доводов, то, как правило, переходят к ругани.

И последние. Не надо делать из людей дураков и прикрываться голыми цифрам. Просто выйдете на улицу и спросите рядового потребителя медицинских услуг, что происходит, когда он приходит в поликлинику или больницу, как он лечится и что думает. Если у нас всё так замечательно в здравоохранении по цифрам, тогда пусть наши уважаемые высокие господа лечатся отечественными препаратами и в российских медицинских государственных учрежденьях, а не в коммерческих или медучреждениях Израиля или Германии. А господину Лазуткину большое спасибо. Он показал нам, что наши материалы работают. Так будет и впредь.