Пациенты обеспокоены тем, что клинические рекомендации, служащие эталоном оценки качества медицинской помощи, могут быть отменены.
По их мнению, данное решение, если оно будет принято, может быть чревато серьезным ухудшением этого самого качества медпомощи.
Свести значение до минимума
Поводом для беспокойства послужил проект приказа "Об утверждении разъяснений по применению клинических рекомендаций", о котором писал портал Medvestnik.ru.
Главный тезис документа: вариативность (по сути — необязательность) исполнения КР. В частности, в тексте документа говорится:
"Согласно части 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения”.
"То есть, по сути, нивелируется сам смысл существования данного документа как "золотого стандарта" оценки качества медицинской помощи. А ведь мы несколько лет ждали решений регулятора о том, что клинреки станут обязательными!" — комментирует президент Всероссийского общества онкогематологии "Содействие" Лилия Матвеева.
По мнению общественников, решение о "необязательности" исполнения КР, понижение статуса данного документа несёт в себе риск того, что медицинская помощь в целом пойдет по пути упрощения и удешевления.
Выбор за врачом?
Новым документом Минздрав предлагает не только оставить выбор врачу — следовать ему клиническим рекомендациям или нет, но и отменить ответственность за их невыполнение.
В такой трактовке заложены крайне высокие риски нарушения прав пациентов.
Если клинические рекомендации останутся на усмотрение врача — если есть ли список лечащих врачей, которые готовы их соблюдать? А если они готовы, то где уверенность, что все главные врачи будут готовы тратить на это деньги и соблюдать требования как положено в полном объеме?
"Очень велик риск того, что в итоге из реестра помощи окажутся вычеркнутыми важнейшие компоненты, останутся только примитивные методы диагностики и лечения — "йод с зелёнкой". А дорогие лекарства, дорогие операции, даже ИВЛ рискуют быть исключенными из необходимых процедур. Только на том основании, что это дорого.
Конечно нас, как пациентскую организацию, это не может не беспокоить. Мы настаиваем на том, что ответственность врача за некачественное оказание медицинской помощи никто не отменял. А эталоном, ориентиром этого самого качества как раз и являются клинические рекомендации”, — комментирует председатель исполкома "Движения против рака" Николай Дронов.
Эксперт напоминает: именно КР определяют сроки оказания медицинской помощи, полный перечень показанных методов диагностики и лечения, профилактики и реабилитации. Кроме того, основным и важным для пациента критерием качества лечения, установленным в КР, является его результат.
Инструмент защиты
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев напоминает об ещё одном важном аспекте: клинические рекомендации — это не только ориентир в оценке качества медпомощи. Это ещё и важнейший инструмент защиты как лечащего врача, так и медицинской организации.
"К сожалению, некоторые эксперты высказывают мнение о ненужности клинических рекомендаций в их текущем статусе. Это опасная дискуссия. По мнению Всероссийского союза пациентов, клинреки играют большую роль в обеспечении доступности и качества медицинской помощи. Они позволяют аккумулировать самые современные и клинически обоснованные подходы к лечению разных заболеваний. При этом у врача остается право отступать от них, принимая во внимание индивидуальное состояние пациента и личного профессионального опыта врача.
Однако в этом случае при возникновении каких-либо осложнений или конфликтов между пациентом, его родственниками и врачом или медучреждением, врачу придется обосновывать свои подходы к лечению, которые не были включены в клинические рекомендации.
В случае, если врач всецело следовал клинрекам, он может быть достаточно уверен в том, что его действия не будут признаны ошибочными. Это актуально и при рассмотрении судебных споров: сейчас в своих оценках действий и решений врача следственные органы во многом ориентируются на клинические рекомендации, а в случае их отмены будут вынуждены опираться только на субъективное мнение отдельных экспертов, что, на наш взгляд, поставит под большую угрозу профессиональное сообщество. Таким образом, клинические рекомендации защищают интересы и врача, и пациента”, — комментирует Юрий Жулев.
В русле госполитики…
Руководитель Росздравнадзора Алла Самойлова, выступая на только что состоявшемся Конгрессе "Национальное здравоохранение”, подчеркнула:
"Приоритетной задачей остается снижение общей смертности населения и повышение ожидаемой продолжительности жизни. Безусловно, реализацию этой задачи невозможно представить без качественной и доступной медицинской помощи".
Эти цели стали основополагающими и для нового Национального проекта "Продолжительная и активная жизнь". Очевидно: для этого нужно обеспечить население помощью не просто на уровне последних 3-5 лет, а применять еще более современные методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, которые погружены в тексты клинических рекомендаций 2024 года.
Напомним, по состоянию на июнь 2024 года, в России были утверждены 440 КР. Еще 395 планировалось доработать до конца года. Предлагаемое сейчас МЗ РФ использование при оказании медицинской помощи положений приказа об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи вместо КР, не является надлежащей альтернативой, так как данным документом оценивается исполнение или неисполнение определенных мероприятий без оценки их результатов или исходов лечения.
…и экономики
Оказание помощи не в полном объеме в связи с отсутствием клинических рекомендаций может привести к росту вторичных расходов ОМС — когда потребуется финансирование для лечения осложнений, рецидивов заболеваний, которые можно было предотвратить на более ранних этапах при следовании клиническим рекомендациям.
В таких условиях речь о здоровом народонаселении, об увеличении продолжительности и качества жизни идти не может.
"Мы считаем, что клинреки — это тот ориентир, который позволяет как врачу в частности, так и системе здравоохранения в целом внедрять новые подходы к лечению, инновационные технологии и лекарства. Поэтому и наличие данного документа в системе здравоохранения, и обязательность исполнения требований КР — вещи необходимые”, — резюмировал Юрий Жулев.
Комментарии
С клинреками не получится втирать дичь в отчетности. Не потому что они плохие или хорошие, а потому что обязательные и со всей полнотой ответственности за исполнение - впервые в истории нашей медицины. А значит любое предвидимое отклонение от них заставит вменяемого врача немедленно отправить пациента в учреждение, где их смогут соблюсти чисто по материальной базе. Вне крупных городов можно закрывать почти все профили оказания помощи из-за оснащения. Либо одномоментно ввалить условно n годовых ВВП, потому что медицина - дорогая штука. Вот все и переживают.
Насчет комментариев про ориентиры - так прожили много лет с теми же стандартами (были времена, когда ориентиром служила любая писулька брошюрного типа), и не сказать, что были плюсы.
уже не обязательные
Может у меня с осведомленностью плохо, но не с пониманием русской речи, надеюсь )
Вот этой комментарий обсосан много раз.
Проверка минздрава сильно ругать не будет (пока), а судья выпишет по полной программе. Потому что уголовные преступления и государственный контроль качества это немножко разные миры.
Во второй части я специально привел исходники дискуссии:
Судья не может выписать за нарушение не существующего нормативного акта.
Но КР в основном охватывают всю практику. Мало что не издали и не обновили, из известных мне крупных специальностей это эндоскопия, по которой вообще ничего нет, кроме абзацев в других клинреках.
Охватывает. Более того, достаточно долго они были непререкаемым документом, обязывающим врачей.
Но вот теперь их решили нивелировать, и дали разъяснения.
Я, лично, считаю что из-за того что многие вещи сейчас придется пересмотривать - лекарств в прежнем объеме и прежних производителей теперь у Минздрава просто нет
Именно, что обязывающем. Альбумин только из человеческой крови. Т.е. физически количество ограниченно. Пациент в терминальной стадии онкологического процесса, инкурабельный спец.лечением с глубокой гипопротеинемий. Показан альбумин. Ребеноок с перитонитом. И танкист с обширными ожогами. Показан альбумин.На всех не хватит. Выбирайте. По КР, кто раньше встал, того и тапки. Закончился альбумин- ну извини.
Даже без такого раскаленного дуализма банальные урологические койки можно почти везде закрывать.
Но есть нюансы. Как сказал мой друг - отличный хирург и по совместительству главный региональный специалист (за это не платят): "Чем присылать из большинства отделений в области к нам каждого второго с осложнениями после их плановых операций, лучше пусть совсем закроют отделения, и больным будет лучше, и нам проще сделать нормально, чем переделывать не просто треш, но который пару недель под коврик заметали". В родовспоможении так в основном и получилось, кстати.
Так это опытные хирурги загубили хирургию, не обеспечили воспроизводство кадров.
Сейчас хирург через 10 лет работы в Питере к столу подойти толком не может, не дают... Отправили на сво - не заплатили положенное...
О чем вы, товарищ Бокерия убил тысячи хирургов своими руками.
Он моложе меня ) Как-то выучился же. Один из тех, кто присылает проблемных, его однокашник, почему запомнил - самое смешное, что они своего шефа прооперировали тоже неудачно, и долечивал его сабж.
А вот по товарищу Бокерии возражений не имею.
С годами в медицине понял, что главное - это организаторы. Без них и рукастые звезды во вред, и деньги в никуда.
Согласен с вами коллега,многие хирурги с западной части России наоборот едут в провинцию,за опытом
Есть одна маленькая проблема. Зачастую при высокой квалификации доктора, он понимает как лечить пациента. Однако рекомендации очень часто противоречат медицинскому опыту доктора. И тут вилы для пациента. Либо доктор начинает его лечить по методикам без должного результата. Либо по опыту. Но лекарства пациент покупает сам. Ибо ДМС не возместит - их нет в списке, бо в разрез с методой.
А как иначе. Решайте сами, что Вы хотите. Жить или по методице.
Как то так.
Если рекомендации противоречат опыту, и это не свежие данные научного учреждения, врачу следует подучиться. А если сомневается, еще раз подучиться.
Кроме арбидола )
Я как бэ в теме что говорю. У меня это всё перед глазами. Подучится нужно тем, кто обобществлённые планы лечения составляет. Там очень много лажи. От бедности. А за этой лажей просто смерти пациентов. Ну а кто считает? Ты либо деньги получишь из ДМС, но угробив больного, либо, на свой страх и риск будешь действительно лечить от болезни не получая возмещения.
Почему на эти вопиющие ошибки никто не указал во время открытого обсуждения? Съезды, переписка, вот это все? Причем делается все главными специалистами, которые сплошь открытые и вменяемые люди, а их правые и левые руки еще доступнее.
Можно пример?
Вы врач хорошей квалификации? Если нет, пример Вы просто не поймёте. Есть куча профзаболеваний. Те кто составляют методицы просто не в курсе специфики.
В самом начале КОВИДа не было методик, потом были левые рекомендации. Но врачи штудировали чат в телеграмме, где со всего мира доктора просто делились опытом. Всё что выдал наш Минздрав было бредом, а лечить больных было надо. И лечили. И поднимали.
Ваша ошибка в том, что какой то мегамозг решит все наши проблемы. Нет. Не решит. К великому сожалению методические указания очень часто пишут лузеры. И результат на лицо. В лучшем случае 50% покрытия по результативному лечению. Дай бог Вам не заболеть серьёзно, что бы понять, почему я прав.
Здоровья Вам.
Приветствую! Устами младенца , как говорится. Не понимают бумажные клетки специфики медицины. Там чудеса: там леший бродит...
У меня жопометр до сих пор работает, хотя сколько лет не принимаю, а вы про бумаги. Не оправдывать свою и чужую лень и необразованность претензиями к КР без примеров.
Я не уверен, что у вас хорошая с таким примером. КОВИД - новое заболевание. Как только накопился опыт, ввели временные МЕТОДИЧЕСКИЕ рекомендации по упрощенному и ускоренному пути. Не КР. Сейчас действует ВОСЕМНАДЦАТАЯ редакция https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/064/610/original/ВМР_COVID-19_V18.pdf
В ней вам что-то не нравится? предлагайте, будет девятнадцатая. Когда все устаканится, опубликуют КР во всей их полноте.
Еще примеры будут?
Ковид обычный грипп, и даже не заболеть им толком, если как следует заблокировать сигма1 рецепторы ( это психотропные из группы СИОЗС) про них японцы просветили весь мир еще в 1995 году
На это есть и были лекарства, но они 2 года были прямо запрещены клинреком, после того как уде были выявлены и рекомендованы у пиндосов. 2 лишних года пациенты умирали согласно клиническим рекомендациям, потом из противопоказанных их перевели в показанные для лечения.
И когда я одному из составителей говорил, фигня этот ваш ковид у меня под тыщу человек в год было тогда под наблюдением в т.ч. из неблагоприятных регионов, первый случай на 8й месяц пандемии. Почти никто не заболел и вообще никто не умер.
А мне в ответ, как это страшно рассказывали, и строчили дальше свои убийственные методички.
Жду другой, менее противоречивый пример. И из вступивших в силу КР, а не из методичек.
А клинические рекомендации юридической силы не имеют.
Это обзор литературы на тему лечения болячек
Не имеют до 1 января 2025, о чем и статья.
В начале конкретно этой ветки обсуждения была критика содержания КР, якобы там есть вредные вещи, с чем я в целом не согласен, примеров мне пока не привели.
Из наших психиатрических:
первая линия лечения СИОЗС причем от всего, как панацея (якобы от них меньше побочки, но у мужчин от них побочки больше), они препятствуют реабилитации.
СИОЗС в метаанализах не входят в пятерку по эффективности, и на практике не входят, особенно по показателям вылечиваемость
Эффективность антидепрессантов вообще неотличима от плацебо в исследованиях.
Да, с антидепрессантами скорее всего беда. Но не лечить тоже не могут. Альтернативы СИОЗС для мужчин вообще не слаще их. У женщин, кстати, тоже аноргазмия часто, может они просто не так жестко реагируют.
Просто есть настоящие лекарства, а есть маркетинг который под видом лекарств СИОЗС продает.
Из-за аноргазмии люди бросают лечение, хотя есть препараты действующие обратно, но врачам предписано назначать эту дрянь в первую очередь.
А самое главное врачам всех специальностей это навязывается, потому что психиатры уже смекнули, что это дрянь.
И какой-нибудь терппевт, уролог, невролог или недопсихиатр во всем мире выписывает их в первую очередь и с умным видом.
Хотя все любят шлюшку доказательной медицины, так если ей пользоваться СИОЗС - третья-четвертая линия терапии.
Самый последний СИОЗС бринтелликс/тринтелликс/вортиоксетин вообще отличился - эффективность в некоторых исследованиях хуже плацебо, в жизни ее тоже редко обнаружить удается, но самое интересное канцерогенез у мышей и сниженная выживаемость у пациентов старше 55 лет. А его на эту группу прямо рекомендуют медпреды. О проблемах даже в ланцете написали, ничего не поменялось, одобрено FDA
Мой личный опыт подсказывает что клинические рекомендации могут помочь начинающему или не блещущему талантами врачу не творить дичь и не более того. Я обычно лечу свои хронические лор заболевания у кандидата медицинских наук. Его назначения не соответствуют клиническим рекомендациям, но помогают в отличие от назначений лор из местной поликлиники...
Правильно мыслите! Это свод правил которые не день творить дичь неопытным и ограничивает опытных /развитие.
Кандидат мед. наук, это которые вместо практики рефератик написал толстый, т.е. опыта у него несколько меньше, чем у обычного врача практика.
Врач профессия помогающая и творческая, по клинрекам только умственно отсталый будет ориентироваться. Что умственно отсталые, не имеющие отношения к медицине, и делают.
Пока им верховный суд не разъяснит, что психотропные это не прилагательное, а есть перечень юридический психотропных и сильнодействующих. https://rg.ru/s/2023/09/20/proezd-na-kolesah.html
А до этого нехорошие люди злоупотребляли правом и никто не понес за это наказания.
Давайте юристам рекомендации напишем, как им дела вести, и пусть только попробуют отклониться на шаг, станут виновными по всем статьям.
Так и здесь нехорошим людям просто разъяснили, что теперь прикопаться к врачу будет во сто крат сложнее.
Опыт показывает, что умственно отсталых мало, а самоуверенных полно, ленивых еще больше. Я только за последний год 2 инсульта диагностировал по телефону, блин, от которых отказались скорые при первом приезде, и меня набирали родственники больных. Причем в первом случае геморрагический инсульт с менингеальными симптомами у не старого обеспеченного мужчины, он башку не мог наклонить еще до приезда первой бигады, его прооперировали через час после моего призыва не слазить с врача следующей СП, гематому раздренировали, он мало того что выжил, так и не инвалид сейчас. А так бы тупо помер в течение нескольких часов от болезни, про которую не то, что клинреки всеобъемлющие, но госпрограмма со времен Скворцовой, учебы, собрания, руководство машет бумажками, ту же скорую дрючат непрерывно, увольняют, сажают - все пофиг.
Для юристов изданы тома комментариев по всему подряд.
В таком случае вам нужно во врачи срочно, такой талант пропадает.
Как всеу вас легко по телефону, это ж просто от незнания все так легко, когда знаешь хоть немного медицины - диагноз всегда вопрос, и ответов зачастую просто не существует.
Я там бывал, предпочитаю работать в медицине со врачами, а не с пациентами )
Пример выше - не хвастовство, это уровень фельдшера-выпускника. Я вообще из тех, про кого анекдот про отличие двойного слепого и двойного слепого рандомизированного.
Значит место в вузе занимали, а потом заняли антагонистическую позицию с несоизмеримым уровнем ответственности.
Прискорбно.
У вас такой негативизм, что прям удивительно. Больные сами виноваты всегда (а если и виноваты, они что, не люди, и помощи не заслужили?), я якобы место занимал зря. Хотя у меня последние 15 лет работа в медицине принесла пользу куда большему количеству людей, чем если бы я остался на своем скромном месте, и без высшего медицинского образования на моем поприще ну совсем никак.
Вы, как я понимаю, патанатом? Надо более здраво оценивать результаты труда других, не все на свете заканчивается печально. Я своих вскрывал раз 30-40, и в основном доставивших мне и коллегам кучу головняков, но ненавистью к их личностям что-то не воспылал. Да и проблемных выживших с негативом особым вспомнить не могу, больше с юмором или сожалением об их судьбе. Не успел перегореть, видимо. А вам надо чуть розовинки в линзы добавить, уж поверьте.
Так помощь как-раз в том, что некоторым помочь невозможно.
Медицина на статистике, 95% достоверности, то бишь каждому двадцатому помочь по медицине нельзя.
Ошибка заложена в одном случае на двадцать самой статистикой, мера ответственности должна быть соответствующая.
Гарантий нет, неукоснительно нужно соблюдать нужно только этику.
И вот тут врача может этический комитет рассмотреть из таких же врачей.
А когда юристы рассматривают то, в чем они не понимают от слова совсем, медицинская помощь приравнивается к услуге...
Подай хоть стакан воды, если можно. Слово доброе скажи. Посмотри без злобы и равнодушия.
Да, многие пациенты и их родня идут за голимым шоу и в обнадеживающих, и в безнадежных ситуациях. Но они просто люди.
У юристов есть написанные рекомендации, как им вести дела))))) Называются эти рекомендации Процессуальными кодексами. И за их несоблюдение юристу уголовная ответственность может светить, в общем-то.
Врач, конечно, профессия творческая. Но когда такой до охренительности творческий человек снимает подозрения другого врача на цирроз печени с помощью пальпации и результатов печёночных проб крови, а пациент через 4 месяца умирает от кровотечения, вызванного этим самым циррозом, то... Свою творческую натуру этот дебил должен проявлять исключительно в тюремной самодеятельности сначала, а после освобождения – при раздаче флайеров на улице. Ибо в медицину ему путь должен быть заказан...даже в качестве омывальщика трупов в морге.
Дело обычно не в конкретном человеке, дело в системе, в том числе неформальной. КР вносят изрядную долю ясности в кучу ситуаций. Но с ними все равно сложно.
Да, КР вносят ясность. И в маленьких райцентрах с ограниченными возможностями больницы и отсутствием почти всех узких специалистов существование КР – это часто единственная возможность сделать МРТ по ОМС, например. Потому как КР – это ведь не только то, чем и как будут лечить, но и с помощью чего диагноз нужно ставить. Да ладно бы МРТ. Внук заболел в конце августа. Орви. К середине октября он болел уже третий раз. Анализы кроме мазка на ковид и грипп не брали. Я таки добилась. Лейкоциты 19, СРБ 30. Врач поойкала и антибиотики назначила. Так, говорю, стопэ! СРБ 30 и лейкоцитов 19 - это вообще-то основания для проведения рентгенографии, вот, смотрите, в КР это написано! Закатывая глаза со словами "какие все умные стали", направление она выписала. Итог – 3 недели в больнице, лечили пневмонию. А если чего-то просишь, а этого в рекомендациях нет... Ответ всегда один – Идите платно сдавайте/проходите! Вот это и будут пациенты слышать, когда изменения по соблюдению КР внесут((((
И у вас нет медицинского образования?
Пациент умер от цирроза, виноват цирроз. Дело раскрыто.
Пациент своими действиями пришел к циррозу и умер от него.
Пациент соучастник цирроза.
Цирроз это смерть и врач ничего с этим сделать не мог в принципе.
Причём здесь врач вообще может быть.
Давайте тогда судить гаишников за гибель водителей в зоне их ответственности. Почему нет?
О первичном билиарном не слышали? А он бывает без всякого алкоголизма и работы на вредном производстве. Вторичный билиарный тоже от своих действий? Хирурги уже перестали холедохи перебивать? Ну-ну. Ятрогенный гепатит С с исходом в цирроз тоже вина пациента?
Не считая того, что и конченых алкоголиков вы должны лечить и направлять, если вы врач.
Гаишников еще как нужно дрючить за гибель в их зоне ответственности. Они поставлены не на стрижку бабла, а на профилактику ДТП.
Скажу с верхушки своего опыта, за 10 лет практики(считаем около 150 аутопсий в год),я видел биллиарный цирроз 2 раза, (1 раз первичный,1 раз вторичный), все остальные либо алкогольные(большинство), либо вирусные
Спасибо за отличный пример.
А у меня прабабушка от него умерла в 70. Не пила никогда, работа без химии, не болела до цирроза тяжело. Пациентов видел несколько раз за короткую карьеру. Да что там, я и Вильсона-Коновалова, плохо отвечающего на терапию видел, с созданием портокавального анастомоза ребёнку, с селезёнкой на весь тазик, и с сохранной психикой, а в учебниках пишут, что экзотика, что в основном в изолированных группах.
Так просто пришло ее время, не важно от чего человек умирает после 60, и не важно что вообще умирает после 80.
Такова жизнь.
Ее дочь дожила до 90, сыновья до 78 и 84 емнип, хотя проживший меньше закладывал неплохо и курил, а второй всю жизнь сварщиком работал.
Я конечно понимаю, что все мы смертны, годом позже - годом раньше, но ваше отношение к пациентам коробит.
Это возвращение ответственности, люди сами отвечают за свою жизнь и здоровье.
И эту ответственность нужно прививать, это главное для врача.
Именно безответственное отношение к здоровью своему и близких основная причина смерти в 100% случаев до 80 лет
Страницы