Роль алчности в истории: как Всемирный банк торпедировал программу ВОЗ «Здоровье для всех в 2000 году» и систему Семашко в России

Малоизученный аспект реформ 90-х годов, в том числе отечественного здравоохранения, – участие в их подготовке международных финансовых организаций, прежде всего Всемирного банка, выполнение рекомендаций которого было условием предоставления России западных кредитов. Директор Центра проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финуниверситета при Правительстве РФ Андрей Рагозин и первый директор ФФОМС (1993–1998) профессор Владимир Гришин приводят свою версию событий.

Штаб-квартира Всемирного банка в Вашингтоне (округ Колумбия, США)
Фото: un.org / Дебора У. Кампос, Всемирный банк

В 1981 году Всемирная организация здравоохранения приняла программу «Здоровье для всех к 2000 году». Государства – члены ВОЗ взяли на себя обязательства достичь общедоступности первичной медико-санитарной помощи (ПСМП), рассматривая ее как базис здравоохранения и точку сборки не только медицинских, но и экономических, экологических, политических, социальных и культурных детерминант здоровья населения.

Эта программа исходила из Декларации Алма-Атинской конференции ВОЗ 1978 года, а методология ее реализации опиралась на успешный опыт СССР и Великобритании. Эти очень разные страны использовали схожие подходы – взгляд на медпомощь как на общественное благо, государственный характер здравоохранения, централизация управления, бюджетное финансирование общими налогами, плановое распределение ресурсов, интеграция плательщика и провайдера. И первыми в мире гарантировали общедоступность базовых услуг здравоохранения: СССР – в 1936 году, Великобритания – в 1948 году. Для сравнения: Западная Германия смогла это сделать лишь в 1988 году, Франция – в 1999 году, а Голландия – только в 2006 году.

«Британская» модель стала прототипом бюджетного здравоохранения стран, когда-то входивших в Британскую империю (Ирландия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Мальта, Кипр), Скандинавских стран, а также Италии, Испании и Португалии. Советская модель получила распространение в государствах коммунистического блока и странах третьего мира, позволив создать общедоступное здравоохранение в Монголии, Алжире и на Кубе. «Мягкая сила» двух империй служила прогрессу человечества в его движении к глобальной общедоступности медицинской помощи.

Однако программа «Здоровье для всех к 2000 году» была провалена. Сегодня даже мировые лидеры – США и Китай – не имеют универсальных медицинских гарантий, а половина населения планеты лишена доступа к базовым медуслугам. Великобритания и Россия прежнее лидерство утратили: в обеих странах медпомощь превращена в товар, налицо децентрализация и маркетизация здравоохранения. Нужно ли удивляться, что мир оказался столь уязвим перед пандемией коронавирусной инфекции, малоопасной в случае своевременного обращения к врачу?

Причина провала программы прогрессивных реформ глобального здравоохранения видится в политике Всемирного банка (ВБ), Международного валютного фонда (МВФ) и других влиятельных проамериканских организаций, которые встретили Алма-Атинскую декларацию и программу ВОЗ в штыки.

В условиях холодной войны признание достижений советской системы подрывало образ СССР как «империи зла». Программа ВОЗ видела в здравоохранении инклюзивный институт для всех, и поэтому конфликтовала с американской парадигмой, в которой это – экстрактивный институт для помощи бедным и извлечения прибыли из болезней тех, кто платежеспособен.

Владимир Гришин и Андрей Рагозин

Программа ВОЗ была принята в период рецессии мировой экономики. В эти годы росли бюджетные дефициты западных «государств всеобщего благосостояния» и падали сырьевые доходы развивающихся стран – должников ВБ и МФВ. Отсюда популярность «тэтчеризма» и «рейганомики», которые противопоставляли социальные расходы экономическому развитию, а также страх кредиторов перед риском дефолта стран с низким доходом, если таковые будут развивать здравоохранение, а не платить долги.

Комплекс этих факторов сформировал группу интересов, желавших провала программы ВОЗ. Однако ее социальная привлекательность делала правильной стратегией не прямую критику, а противопоставление экономических резонов и силы рыночных инстинктов.

Отсюда возник альтернативный подход к ПМСП, предложенный в 1979 году в статье Уорена и Уолша в New England Journal of Medicine. Не оспаривая важность движения к комплексной ПМСП когда-нибудь в будущем (отсрочка – лучшая форма отказа), авторы предложили начать с селективной ПМСП, которая сосредоточится на целевой борьбе с наиболее значимыми проблемами, опираясь на экономическую оценку результативности.

Тем самым вместо предложенного ВОЗ выстраивания ПМСП «по горизонтали» – по всему спектру болезней и детерминант здоровья – был предложен «вертикальный» принцип целевого финансирования. Идея была поддержана в 1982-1983 годах программой ЮНИСЕФ по улучшению здоровья детей продвижением четырех подходов: мониторинг роста, оральная регидратация, грудное вскармливание и иммунизация. В последующем Уорен отрицал антагонизм комплексной и селективной ПМСП и предлагал их совмещать, но его изначальная идея была подхвачена как повод для дебатов и альтернатива программе ВОЗ.

С другой стороны, ВБ разработал программу контрреформ здравоохранения, изложенную в закрытом отчете ВБ 1986 года «Report № 6563. Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform». Авторы доклада не отрицали полезность заложенных в программу ВОЗ советско-британских принципов, но предлагали повысить их эффективность сокращением роли государства и внедрением рыночных механизмов, то есть гибридизацией. Именно так в 90-е годы инициаторы реформ в России признавали успехи системы Семашко, но тут же говорили о важности ее рыночного апгрейда. Звучит красиво, но, как показала практика, не работает.

Программу контрреформ ВБ несколько десятилетий продвигал в странах с низким и средним доходом, связывая ее выполнение с предоставлением и реструктуризацией кредитов.

Атака на британскую и советскую модель началась одновременно. В 1990 году разделявшая неолиберальную повестку ВБ премьер-министр Маргарет Тэтчер продавила закон, по которому органы управления здравоохранением Великобритании перестали бюджетировать больницы и управлять ими, начав покупать медуслуги. Был дан старт маркетизации, децентрализации и приватизации NHS.

В том же 1990 году Москву посетил директор – распорядитель МВФ Мишель Камдессю, а в апреле 1991 года сессия МВФ и ВБ решила, что пострадавший от падения нефтяных цен СССР не получит кредиты из-за «отсутствия признаков движения к рынку». За этим последовал крах СССР и зависимость российского правительства от международных кредитов, которые были увязаны с выполнением рекомендаций ВБ.

Большое число российских чиновников, профессионалов и ученых обязаны ВБ за оплату обучения, стажировки, гранты и успешную карьеру, бизнес – за создание огромного рынка медуслуг и страхования, а Минфин – за ограничение ответственности госбюджета за здравоохранение. Система лоббизма ВБ позволила его российским адептам монополизировать консультирование правительства в здравоохранении, а сторонников развития системы Семашко представлять коммунистическими ретроградами.

В результате ход российских контрреформ здравоохранения 90-х четко коррелирует с тезисами отчета ВБ 1986 года. Отправная точка – необходимость сокращения расходов бюджета на здравоохранение: «В обозримом будущем усилия правительств по улучшению здоровья вряд ли будут получены за счет налогов, долгового финансирования, увеличения или перераспределения госрасходов из других секторов – даже там, где такое увеличение или перераспределение было бы экономически и социально выгодно».

Сокращение бюджетных затрат на здравоохранение ВБ предложил компенсировать «разделением финансовых рисков» с населением – создание стимулов для развития рынка ДМС и ОМС.

При этом предлагалось не социальное страхование по примеру европейских стран (где взносы платятся не только с зарплат, но и с доходов от капитала и ренты), а самострахование работников за счет их собственных зарплат. С учетом того, что в ВВП зарплаты ощутимо проигрывают прибыли и ренте, рецепт ВБ заведомо сокращал базу доходов здравоохранения по сравнению с «классическим» социальным страхованием.

В соответствии с этими рекомендациями ВБ, в России была создана система ОМС, не имеющая ничего общего с социальным страхованием в развитых странах. Граждане, живущие на доходы от капитала и ренты, считаются «неработающим населением» и взносы ОМС за них платят регионы. Удерживаемые из зарплат работников взносы ОМС позволили сократить расходы госбюджета на здравоохранение. Тем самым была провалена главная заявленная цель реформ 90-х – радикально увеличить финансирование здравоохранения. Оно осталось по-советски дефицитным и «остаточным»: СССР расходовал 3,5% ВВП – немногим больше сегодня получает программа госгарантий.

Еще одно «ноу-хау» ВБ – идея взимать плату с пациентов государственных больниц. Авторы полагали, что из-за такой нагрузки люди будут реже обращаться за помощью, что тоже будет снижать расходы, а взимание с пациентов платы увеличит доходы госклиник, которые должны стать «самофинансируемыми».

Неудивительно, что отчет ВБ со столь малопривлекательным для населения сценарием был закрыт от общественности, а в России навязывание платных услуг в госклиниках проводники этой концепции застенчиво объясняют желанием граждан получить услуги более высокого качества.

Справедливости ради отметим: эксперты ВБ рекомендовали дифференцировать сборы для защиты бедных. Но их российские ученики решили не баловать сограждан с низким доходом скидками.

Далее ВБ предлагал маркетизацию государственного здравоохранения и паразитирование на нем частного сектора, «миксуя» платные и гарантированные услуги: «Этот подход просто сформулировать. Он заключается в сокращении государственной ответственности за оплату тех услуг, выгоды которых для общества (в отличие от выгод для пользователей) являются низкими, освобождая государственные ресурсы для оплаты тех услуг, выгоды которых для общества высоки. Это освободит правительство от бремени расходов на здравоохранение. Люди, как правило, готовы платить за лечение, польза от которого для них самих и их семей очевидна. Те, у кого есть достаточный доход, должны платить за эти услуги. Предоставление этих «частных» услуг (приносящих пользу лишь непосредственному потребителю) следует перенести на комбинацию частного и государственного сектора».

Далее отчет предлагает оплату гарантированных государством услуг ниже их себестоимости по «неполному» тарифу с компенсацией разницы платными услугами. Да, это тоже идея ВБ: «Должны ли все медицинские услуги иметь достаточные тарифы, чтобы покрыть расходы на их оказание? Полное возмещение затрат не подходит для всех медицинских услуг… в некоторых случаях имеет смысл взимать с пользователей плату».

Совет в России был услышан – большинство тарифов ОМС ниже фактической себестоимости медуслуг. Они не включают в себя ряд затрат клиник, а нехватка денег покрывается платными услугами.

Еще одна идея из «шпаргалки» ВБ – ограничение лекарственных гарантий населению: «Провайдеры медицинских услуг будут менее склонны назначать избыточное количество лекарств, если они знают, что пациенты должны платить за лекарства».

В соответствии с этим пунктом, в России не создана система лекарственного страхования, что обеспечило бы выполнение назначений врачей всеми пациентами независимо от уровня их доходов.

Отчет ВБ обосновывает децентрализацию управления здравоохранением. Cлабо развитым, плохо управляемым территориям с ограниченным бюджетом предлагается самим отвечать за медицинскую помощь населению: «В странах, где управленческие ресурсы скудны, связь и транспорт затруднены, а многие люди изолированы, децентрализацию государственной системы здравоохранения следует рассматривать как один из способов повышения эффективности. Децентрализация дает местным органам большую ответственность за планирование и составление бюджета, для сбора платы с пользователей и для определения того, как будут израсходованы собранные средства и трансферты от центрального правительства».

В соответствии с этим абсурдным тезисом, ответственность за медицинскую помощь населению в России передана регионам, а Минздрав практически лишен управленческих полномочий. Результат: рост неравенства населения разных регионов и утрата достижения советской медицины – безусловной доступности услуг первичного звена.

Пора вспомнить о том, что вплоть до конца 1980-х годов компетенции в здравоохранении были важнейшей «мягкой силой» нашей страны. Подтверждение – полузабытая сегодня в России и широко цитируемая за рубежом Алма-Атинская декларация ВОЗ 1978 года, впервые в мире постулировавшая доступ к базовым медицинским услугам как одно из основных прав человека. Рожденные в СССР идеи Алма-Аты были торпедированы ВБ, но заново подтверждены Декларацией тысячелетия ООН. Борьба за общедоступность медицинской помощи как цивилизационный стандарт человечества продолжается.