Заметки о Военно-полевой Медицине В США

Жертвы войны

Атул Гаванде, глава «Жервы Войны» из книги Лучше, 2006, перевод с английского

Каждый вторник Министерство обороны США предоставляет онлайн обновленную информацию о потерях американских военных в результате войн в Ираке и Афганистане. Согласно этому обновлению, по состоянию на 8 декабря 2006 г. боевые ранения получили 26 547 военнослужащих. Из них 2662 человека умерли; 10 839 человек выжили, но не смогли вернуться в строй; и 13 085 человек были ранены менее тяжело и вернулись в строй в течение семидесяти двух часов. Эти цифры представляют собой, со значительным отрывом, самое большое бремя потерь, с которыми пришлось столкнуться нашему военно-медицинскому персоналу со времен войны во Вьетнаме.

Когда в сентябре 2005 года число погибших в результате боевых действий США в Ираке достигло двух тысяч человек, это событие привлекло внимание всего мира. Смертность в боях рассматривается как мера масштаба и опасности войны, точно так же, как количество убийств рассматривается как мера распространения и опасности насилия в наших сообществах. В обоих случаях смертность, однако, является слабым прокси. Мало кто осознает, насколько фундаментально важна медицинская система — а не только вражеское вооружение — в определении того, умрет кто-то или нет. Уровень убийств в США, например, за последние годы упал до уровня, невиданного с середины 1960-х годов. Тем не менее количество нападений с отягчающими обстоятельствами, особенно с применением огнестрельного оружия, за этот период увеличилось более чем в три раза. Ключевым смягчающим фактором, по-видимому, является оказанная помощь при травмах: может быть больше людей получают ранения, но врачи спасают еще больше из них. Смертность от огнестрельного оружия снизилась с 16 процентов в 1964 году до 5 процентов сегодня.

Мы видели аналогичную эволюцию на войне. Хотя огневая мощь увеличилась, летальность снизилась. В Войне за Независимость американские солдаты столкнулись со штыками и однозарядными винтовками, и 42 процента раненых в боях погибли. Во время Второй мировой войны американские солдаты были поражены гранатами, бомбами, снарядами и пулеметами, но только 30 процентов раненых умерли. К Корейской войне вооружение было, конечно, не менее ужасным, но смертность раненых в бою упала до 25 процентов.

За следующие полвека мы не увидели дальнейшего прогресса. Во время войны во Вьетнаме (153 303 раненых и 47 424 погибших в боях) и даже в войне в Персидском заливе 1990–1991 годов (467 раненых и 147 убитых) смертность раненых в боях оставалась на уровне 24 процентов. Наша технология спасения раненых, казалось, едва поспевает за технологией нанесения ран.

Военные отчаянно хотели найти способы добиться большего. Наиболее многообещающим подходом было сосредоточиться на открытии новых методов лечения и технологий. В предыдущем столетии именно здесь был достигнут прогресс — в открытии новых анестетиков и методов сосудистой хирургии для солдат Первой мировой войны, в разработке более эффективных методов лечения ожогов, методов переливания крови и пенициллина для солдат Второй мировой войны, в наличии широкого спектра антибиотиков для солдат Корейской войны. Соответственно, Соединенные Штаты вложили сотни миллионов долларов в многочисленные новые возможности: разработку кровезаменителей и лиофилизированной плазмы (для инфузии, когда свежая кровь недоступна), генную терапию травматических ран, лекарства для остановки повреждения легких, миниатюрные системы. контролировать и передавать жизненные показатели солдат в полевых условиях.

Однако немногие из них, если вообще какие-либо из них, были внедрены, и ни один из них не был причиной того, что мы наблюдаем в нынешних войнах в Ираке и Афганистане: заметное, поистине историческое снижение летальности боевых ранений. Хотя в ходе нынешней войны в боях было ранено больше солдат США, чем в Войне за независимость, войне 1812 года и испано-американской войне вместе взятых, и больше, чем за первые четыре года военного присутствия во Вьетнаме, мы получили существенно меньше смертей. Всего 10 процентов раненых американских солдат погибли.

Важно понять, как военные медицинские бригады добились этого. Они сделали это, несмотря на отсутствие принципиально новых технологий или методов лечения со времен войны в Персидском заливе. И сделали это, несмотря на трудности с наймом медицинского персонала. За все время военных операций во всем мире в 2005 году армия имела только около 120 общих хирургов на действительной службе и 200 в резерве. Для поддержки 130 000 до 150 000 солдат было всего не более чем 30-50 общих хирургов и от 10 до 15 хирургов-ортопедов на местах. И эти хирурги и их команды столкнулись с серьезными травмами.

Я получил представление о степени травм во время визита в Армейский медицинский центр Уолтера Рида в Вашингтоне, округ Колумбия, осенью 2004 года, когда меня пригласили присутствовать на том, что врачи называют их «военными обходами». Каждый четверг хирурги Уолтера Рида проводят телефонную конференцию с армейскими хирургами в Багдаде, чтобы обсудить американских пациентов прибывшими в Вашингтон. Список случаев для обсуждения в день моего посещения включал одно огнестрельное ранение, одно ранение от противотанковой мины, одно ранение от гранаты, три ранения от реактивных гранатометов, четыре минометных ранения, восемь ранений от самодельных взрывных устройств (СВУ) и семь без указанной причины. Ни одному из этих солдат не было больше двадцати пяти лет. Наименее серьезно был ранен девятнадцатилетний подросток, получивший обширные проникающие ранения лица и шеи от взрыва мины. Другие случаи включали солдата с частичной ампутацией руки; один с массивной взрывной травмой, в результате которой ему ампутировали правую ногу до бедра, ампутацию левой ноги насквозь до колена и открытую рану таза; один с пулевыми ранениями левой почки и толстой кишки; один с пулевыми ранениями под мышкой, требующий реконструкции подмышечной артерии и вены; и один с раздробленной селезенкой, разрывом скальпа с обнажением черепа и сквозным разрывом языка. Это ужасные и опасные травмы. Тем не менее, все были спасены.

Если ответ на вопрос «как» нельзя было найти в новых технологиях, то, по-видимому, он не заключался и в каких-либо специальных навыках военных врачей. Джордж Пиплз, сорокадвухлетний хирург-онколог, был моим главным резидентом, когда я был хирургом-интерном. В октябре 2001 года, после терактов 11 сентября во Всемирном торговом центре и Пентагоне, он возглавил первую хирургическую бригаду в Афганистане. Он вернулся после службы туда только для того, чтобы в марте 2003 года его отправили в Ирак, где сухопутные войска вторглись из Кувейта через пустыню в Багдад. Он учился в Военной академии США в Вест-Пойнте, где учился в колледже, в Медицинской школе Джона Хопкинса в Балтиморе, в Женской больнице Бригама в Бостоне, где проходил ординатуру по хирургии, а затем в Онкологическом центре Андерсона в Хьюстоне, где проходил стажировку по хирургии рака. Он был обязан отслужить в армии восемнадцать лет, когда, наконец, закончил свое обучение, и ни я, ни кто-либо из моих знакомых никогда не слышал, чтобы он жаловался на это принудительное распределение. В 1998 году его направили к Уолтеру Риду, где он вскоре стал заведующим отделением хирургической онкологии. Пиплс был известен во время обучения тремя вещами: своей невозмутимостью, своим интеллектом (до того, как он закончил свое обучение, он опубликовал семнадцать статей о работе над вакциной против рака груди) и пятью детьми, которые у него и его жены родились во время его резидентуры. Однако он не был известен какими-либо особыми знаниями в области травматологии. До командировки он не видел огнестрельных ранений со времен резидентуры, и даже тогда он никогда не видел ничего похожего на раны, которые он увидел в Ираке. Его практика в Уолтере Риде была сосредоточена на хирургии груди. Тем не менее, в Ираке ему и его команде удалось спасти рекордное количество раненых.

"Как это возможно?" Я спросил его. Я спросил и его коллег. Я спрашивал всех, кого встречал, кто работал в медицинских бригадах на войне. И то, что они описали, показало интригующую попытку сделать то, что мы в гражданской медицине делаем в лучшем случае неточно: создать науку о результативности, исследовать и улучшить то, насколько хорошо они используют знания и технологии, которые у них уже есть. Врачи рассказали мне о простых, почти банальных изменениях, которые привели к огромным улучшениям.

Например, одно из таких изменений коснулось жилетов из кевлара. В кевларе нет ничего нового. Он существует с конца 1970-х годов. Городская полиция начала использовать жилеты из кевлара в начале 1980-х годов. У американских войск они были во время войны в Персидском заливе. Шестнадцатифунтовый бронежилет из кевлара защитит «ядро тела» человека — сердце, легкие, органы брюшной полости — от взрывов, ударов тупым предметом и проникающих ранений. Но исследователи, изучающие реестры ранений времен войны в Персидском заливе, обнаружили, что раненые солдаты приходили в медицинские учреждения без кевлара. Жилетов на них не было. Таким образом, были отданы приказы, возлагающие на командиров ответственность за то, чтобы их солдаты всегда носили жилеты, сколько бы они ни жаловались на то, насколько жаркими, тяжелыми или неудобными были жилеты. Как только солдаты стали носить их более постоянно, процент убитых на поле боя мгновенно снизился.

Второе, ключевое открытие произошло почти таким же образом, когда мы более внимательно посмотрели на то, как работает система. Полковник Рональд Беллами, хирург армейского Института Бордена, изучил статистику войны во Вьетнаме и обнаружил, что эвакуация вертолетом сократила время транспортировки раненых солдат в госпиталь в среднем с более чем одиннадцати часов во время Второй мировой войны до менее часа.  А когда им оказывали хирургическую помощь, умерло только 3 процента. Тем не менее, 24 процента раненых солдат умерли, и это было связано с тем, что время транспортировки до хирургической помощи время менее часа все еще было недостаточно быстрым. Гражданские хирурги говорят о «золотом часе», когда можно спасти большинство жертв травм, если начать лечение. Но травмы на поле боя настолько серьезнее, особенно потеря крови, что у раненых солдат есть только «золотые пять минут», сообщил Беллами. Жилеты могли продлить эти пять минут. Но недавний акцент на более компактных, более быстрых воинских частях, продвигающихся намного дальше от линий снабжения и медицинских учреждений, только сделал эвакуацию для получения медицинской помощи более трудной и трудоемкой. Исходы для раненых грозили скорее ухудшиться, чем улучшиться.

Поэтому армия обратилась к подходу, который использовался в отдельных случаях еще во время Второй мировой войны: так называемые передовые хирургические бригады (FST). Это небольшие бригады, состоящие всего из двадцати человек: три общих хирурга, один хирург-ортопед, две медсестры-анестезиологи, три медсестры, а также медики и другой вспомогательный персонал. В Ираке и Афганистане они едут на шести «Хаммерах» прямо за войсками, прямо на поле боя. Они несут три легких быстроразборных убежища («драш»), которые соединяются друг с другом, образуя больничное учреждение площадью девятьсот квадратных футов. Припасы для немедленной реанимации и операции раненых находятся в пяти черных нейлоновых рюкзаках: рюкзак для интенсивной терапии, пакет для хирурга, пакет для анестезии, общий хирургический пакет и ортопедический пакет. В них находятся стерильные инструменты, оборудование для анестезии, лекарства, простыни, халаты, катетеры и портативный прибор, который позволяет клиницистам измерять общий анализ крови, электролиты или газы крови из капли крови. FST также несут небольшой ультразвуковой аппарат, портативные мониторы, транспортные вентиляторы, кислородный концентратор, обеспечивающий до 50 процентов чистого кислорода, двадцать единиц эритроцитарной массы для переливания и шесть складных носилок с подставками для туалета. Все это обычное медицинское оборудование. Команды должны отказаться от многих технологий, обычно доступных хирургу, таких как ангиография и рентгенографическое оборудование. (Хирурги-ортопеды, например, должны обнаруживать переломы на ощупь.) Но они могут перейти от передвижной больницы к полностью функционирующей больнице с двумя операционными столами и четырьмя реабилитационными койками с вентиляторами менее чем за шестьдесят минут.

Peoples возглавил 274-й FST, который преодолел 1100 миль с войсками во время вторжения в Ирак. Группа базируется в Насирии, Наджафе, Кербеле и в точках в южной пустыне, затем в Мосуле на севере и, наконец, в Багдаде. Согласно его журналам, за эти первые недели подразделение оказало помощь 132 американским и 74 иракским жертвам (22 иракца были комбатантами, 52 мирными жителями). Некоторые дни были тихими, другие тревожными. В один из дней в Эн-Насирии группа получила десять солдат с тяжелыми ранениями, в том числе один с осколочными ранениями правой нижней конечности; один с огнестрельными ранениями желудка, тонкой кишки и печени; другой с огнестрельными ранениями желчного пузыря, печени и поперечной ободочной кишки; один со шрапнелью в шее, груди и спине; один с огнестрельным ранением прямой кишки; и двое с огнестрельными ранениями конечностей. На следующий день прибыли еще пятнадцать раненых.

Пиплс описал мне, как радикально новая система изменила то, как он и его команда заботились о раненых. По прибытии раненых они выполняли стандартные протоколы расширенного жизнеобеспечения при травмах, которым следуют все гражданские травматологические бригады. Однако из-за высокой доли проникающих ранений — 80% раненых, замеченных 274-й бригадой, имели огнестрельные, осколочные или взрывные ранения — оперативная помощь требуется гораздо чаще, чем в гражданских травмпунктах. Ограниченные запасы группы обеспечивали лишь непродолжительный период оперативной помощи военнослужащему и не более шести часов послеоперационной интенсивной терапии. Поэтому члены подразделения сосредоточились на устранении повреждений, а не на полном “ремонте”. Они закрывали раны печени марлевыми подушечками, чтобы остановить кровотечение, вставляли временные пластиковые трубки в кровоточащие артерии, чтобы отводить кровь через рваные раны, скрепляли перфорированный кишечник, промывали грязные раны — все, что было необходимо для предотвращения заражения и остановки кровотечения. Они стремились сократить продолжительность своих операций до двух часов. Затем, стабилизировав травмы, они отправляли солдата — часто все еще под наркозом, на искусственную вентиляцию легких, с раной в животе, забинтованной марлей и оставленной открытой, петли кишечника еще не соединены, кровеносные сосуды все еще нуждались в восстановлении — для другой бригаде в следующий уровень ухода.

У них были в наличии два госпиталя боевой поддержки (или CSH — «CaSHes», как они их называют) в четырех местах для следующего уровня обслуживания. Это больницы на 248 коек, как правило, с шестью операционными столами, некоторыми специализированными хирургическими службами, рентгенологическим и лабораторным оборудованием. Мобильные госпитали также доставляются модульными блоками по воздуху, тракторным прицепом или кораблем и могут быть полностью функциональными через двадцать четыре-сорок восемь часов. Даже на уровне CSH целью не обязательно является окончательное восстановление. Предполагается, что максимальная продолжительность пребывания составит три дня. Раненых американских солдат, нуждающихся в более длительном уходе, переводят в так называемый госпиталь уровня IV — один был открыт в Кувейте и один в Роте, Испания, но главный находится в Ландштуле, Германия. Тех, кому, как ожидается, потребуется более тридцати дней лечения, переводят домой, в основном в Уолтер Рид или в Армейский медицинский центр Брук в Сан-Антонио, штат Техас. Однако иракские заключенные и гражданские лица остаются в CSH после выздоровления.

К системе нужно было привыкнуть. Хирурги на всех уровнях изначально были склонны держаться за своих пациентов, либо полагая, что они могут сами оказать неотложную помощь, либо не веря, что это может сделать следующий уровень. («Никому не доверяй» — это мантра, которой мы все учимся на хирургическом обучении). Согласно статистике от Waler Reed, в течении первых нескольких месяцев войны наиболее серьезно пострадавшие солдаты – те, кто несомненно нуждался в длительном и интенсивном лечении – эвакуировались с поля боя обратно в США в течении 8 дней. Однако постепенно хирурги осознали мудрость этого подхода. Среднее время от поля боя до прибытия в Соединенные Штаты сейчас составляет менее четырех дней. (Во Вьетнаме это было сорок пять дней.) И система сработала.

Один летчик, с которым я познакомился во время моего визита в Вашингтон, подвергся минометному обстрелу недалеко от Балада 11 сентября 2004 года и оказался на операционном столе Уолтера Рида всего через тридцать шесть часов. В крайнем тяжелом состянии из-за двусторонних ранений бедра, ранений живота, осколков правой руки и травм лица он был доставлен с поля боя в ближайший 31-й CSH в Баладе. Кровотечение остановлено, начаты реанимационные мероприятия с внутривенным введением жидкостей и переливания крови, выполнена гильотинная ампутация бедра. Ему сделали диагностическую операцию на брюшной полости и, поскольку был обнаружен разрыв толстой кишки, наложили колостому. Его живот был оставлен открытым, с пришитым прозрачным пластиковым покрытием. К нему была приклеена записка, объясняющая, что именно сделали хирурги. Затем он был доставлен в Ландштуль транспортной бригадой ВВС интенсивной терапии. Когда он прибыл в Германию, армейские хирурги определили, что ему потребуется более тридцати дней на восстановление, если он вообще выживет. Реанимация была продолжена, проведена быстрая дальнейшая промывка, а затем его отправили в Уолтер Рид. Там, после нескольких недель в реанимации и нескольких операций по восстановлению, он выжил. Эта последовательность ухода беспрецедентна, как и результат. Раны, подобные его, были неизлечимы в предыдущих войнах.

Но если смертность низкая, человеческие издержки остаются высокими. Летчик потерял одну ногу выше колена, другую по бедро, правую руку и часть лица. Как он и другие, подобные ему, смогут жить и функционировать, остается открытым вопросом. Его травмы живота не позволяли ему подняться с кровати или в инвалидном кресле. Одной рукой он не мог справиться с колостомой. Мы никогда не сталкивались с необходимостью реабилитации людей с такими обширными ранами. Мы только начинаем узнавать, что делать, чтобы сделать жизнь достойной для них возможной.

4 АПРЕЛЯ 2004 ГОДА, после того как четыре частных военных контрактника были убиты и их тела изуродованы в Фаллудже, к западу от Багдада, три батальона морской пехоты предприняли атаку, чтобы взять под контроль город из пятнадцати-двадцати тысяч действовавших там повстанцев. Пять дней спустя, после ожесточенных боев и протестов иракских властей, Белый дом приказал войскам отступить. Морская пехота предприняла вторую атаку семь месяцев спустя, 9 ноября. Четыре батальона морской пехоты и два армейских мотопехотных батальона общей численностью около двенадцати тысяч человек сражались улица за улицей со снайперами и группами повстанцев, скрывавшимися среди двухсот мечетей и пятидесяти тысяч зданий города. Город был отбит примерно через неделю, хотя бои продолжались еще несколько недель после этого. Во время двух сражений за Фаллуджу американские войска потеряли в общей сложности более 1 100 человек, число убитых повстанцев до сих пор не подсчитано. Для ухода за ранеными поблизости находилось менее двадцати хирургов-травматологов; на всю страну было всего два нейрохирурга. Передовые хирургические бригады морской пехоты и армии приняли несколько раненых, но были быстро перегружены. Другие были доставлены на медицинских эвакуационных вертолетах Blackhawk со скоростью двести миль в час непосредственно в госпитали боевой поддержки, примерно половина из них - в 31-й CSH в Багдаде.

Другой хирург, с которым я обучался в Бостоне, Майкл Мерфи, в то время был там дежурным резервистом. Сосудистый хирург из Северной Каролины, он был зачислен в армейский резерв в июне 2004 года. В октябре ему позвонили из центрального командования. «Я уехал из Дарема в воскресенье, а неделю спустя я ехал в колонне по Ирландской дороге в Ираке с пистолетом М9 в руке, гадая, во что я ввязался», — сказал он мне позже.

В тот момент, когда он прибыл в 31-й CSH — у него все еще были свои сумки в руках — Мерфи отправили в операционную, чтобы помочь с солдатом, у которого были осколочные ранения в живот, обе ноги отсутствовали, и открытая артериальная повреждение на одной руке. Это была худшая травма, которую когда-либо видел Мерфи. Врачи, медсестры и медики приняли его, как мокрого щенка. Они работали вместе как одна большая команда, в большей степени, чем ему когда-либо приходилось. «За две недели я превратился из парня, который до смерти боялся одной мысли, что ему придется резать, в человека, который чувствовал себя максимально комфортно, чем когда-либо работая хирургом», — говорит он.

Во время операции «Призрачная ярость», как военные назвали ноябрьскую битву за Эль-Фаллуджу, CSH был напряжен почти до предела. «Раненые приходили волнами по пять, десять, пятнадцать каждые два часа», — говорит Мерфи. В отделении неотложной помощи было двадцать пять коек, пять операционных столов и одна бригада интенсивной терапии, и этого казалось недостаточно. Но они обошлись. Хирурги и врачи неотложной помощи видели самых тяжелых раненых, когда они прибыли. Семейные врачи, педиатры и даже офтальмологи — все кто был доступен — стабилизировали менее серьезно пострадавших. Хирургические бригады в операционных занимались только операциями для ограничения будущего риска, чтобы солдаты  побыстрее покидали операционные столы. После стабилизации раненые американцы были эвакуированы в Ландштуль. Треть пациентов были раненые иракцы, и им приходилось оставаться до тех пор, пока не были найдены койки в иракских больницах, если они были гражданскими лицами или силами безопасности, или пока они не выздоровели настолько, чтобы отправиться в тюрьмы, если они были повстанцами. В самый разгар, говорит Мерфи, он и его коллеги работали сорок восемь часов с получасовыми перерывами то здесь, то там, немного высыпались, а затем работали еще сорок восемь часов.

Шестьсот девять американских солдат были ранены за первые шесть дней ноябрьской битвы. Тем не менее военным командам удалось удержать общий уровень смертности на уровне всего 10 процентов. Из 1100 американских солдат, раненых во время двух боев за Эль-Фаллуджу, отряды спасли всех, кроме 104 — ошеломляющее достижение. И это было возможно только благодаря такой самоотверженности, которую трудно себе представить. Подумайте, например, о том, что мы знаем даже статистику того, что случилось с ранеными в Эль-Фаллудже. Это только потому, что медицинские бригады нашли время, несмотря на хаос и свою усталость, чтобы заполнить свои журналы с описанием травм и их последствий. На 31-м CSH сбором данных занимались три старших врача; они вводят более семидесяти пяти различных сведений о каждом раненом — и все это для того, чтобы впоследствии проанализировать закономерности того, что случилось с солдатами, и насколько эффективным было лечение. «У нас была маленькая врачебная комната с двумя компьютерами, — вспоминает Мерфи. «Помню, я видел этих парней поздно ночью, а иногда и ранним утром, когда они вводили данные».

Мы немного отслеживаем подобное здесь, дома. Спросите обычную американскую больницу, каковы были показатели смертности и осложнений после операции за последние шесть месяцев, и она не сможет вам сказать. Немногие учреждения просят своих врачей собрать эту информацию. У врачей нет времени, так и хочется сказать. Но потом я вспоминаю тех хирургов в Багдаде в темное время суток за своими компьютерами. Знание своих результатов было для них настолько важным, что они пропускали сон, чтобы собрать данные. Они понимали, что такая бдительность в отношении деталей своей собственной работы — такая же бдительность, которую практикуют врачи ВОЗ, работающие над искоренением полиомиелита в мире, и отделения больницы штата Вирджиния Питтсбурга, стремящиеся ликвидировать внутрибольничные инфекции, — давала единственный шанс добиться большего. .

ПОКА ВОЙНА продолжалась, медицинские бригады были вынуждены столкнуться с многочисленными непредвиденными обстоятельствами. Война продолжалась гораздо дольше, чем планировалось, увеличилось количество раненых солдат, изменился характер ранений. Однако данные оказались крайне важными. Хирурги, следившие за журналами травм, начали замечать, например, пугающе высокую частоту травм с потерей зрения. Солдатам было приказано носить защитные очки, но они, очевидно, сочли выданные очки слишком уродливыми. Как сказал один солдат: «Они похожи на то, что носил бы пенсионер из Флориды». Поэтому военные подчинились моде и переключились на более крутые баллистические очки марки Wiley. Заметно уменьшилось количество травм глаз.

Военные медики также обнаружили, что травмы от взрывов террористов-смертников, фугасов и других самодельных взрывных устройств (СВУ) участились, и с ними оказалось особенно трудно справиться. СВУ часто вызывают сочетание проникающих, тупых и ожоговых травм. Осколки включают не только гвозди, болты и тому подобное, но и грязь, одежду и даже кости нападавших. Жертвы атаки СВУ могут кровоточить от множественных, казалось бы, небольших ран. Поэтому военные обновили аптечки первой помощи, включив в них аварийные повязки, которые накладываются на рану как жгут и могут быть затянуты одной рукой самими солдатами. Была роздана более новая повязка, пропитанная материалом, способным быстрее сворачивать кровь. Хирургические бригады, принимающие пострадавших от взрывной волны, научились закрывать все места кровотечения марлей перед началом абдоминальной операции или других вмешательств. И они начали регулярно проводить серийные оперативные промывания ран, чтобы обеспечить адекватное удаление инфекционных остатков.

Это не значит, что военные врачи всегда находили решения. Журналы выявили много проблем, для которых у них еще нет хороших ответов. Например, в начале войны в Ираке кевларовые жилеты оказались очень эффективными в предотвращении травм туловища. Хирурги, однако, обнаружили, что СВУ причиняли взрывные повреждения, которые распространялись вверх под броней и внутрь через вентиляционные отверстия под мышками. Взрывные травмы также привели к беспрецедентному количеству того, что ортопеды называют «изуродованными конечностями» — конечностей с тяжелыми повреждениями мягких тканей, костей и часто сосудов. Это могут быть разрушительные, потенциально смертельные травмы, и решение об ампутации является одним из самых сложных решений в ортопедической хирургии. Военные хирурги привыкли полагаться на критерии травм гражданских лиц при выборе. Однако изучение их результатов показало, что эти критерии не были надежными в этой войне. Возможно, из-за того, что травмы конечностей были более тяжелыми или чаще сочетались с повреждениями других органов, попытки спасти конечности, следуя критериям, часто терпели неудачу, что приводило к опасной для жизни кровопотере, гангрене и сепсису.

Поздние осложнения также представляли существенную трудность. Хирурги стали замечать поразительную частоту легочной эмболии и тромбов в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), например, возможно, из-за тяжести травм конечностей и зависимости от транспортировки раненых на дальние расстояния. Первоначальные данные показали, что у 5 процентов раненых, прибывших в Уолтер Рид, развилась легочная эмболия, что привело к двум смертельным исходам. Не было очевидного решения. Использование антикоагулянтов — разжижителей крови — у пациентов со свежими ранами и при необходимости проведения нескольких процедур казалось неразумным.

Таинственным образом раненые солдаты из Ирака также принесли с собой эпидемию инфекций, вызываемых полирезистентными бактериями под названием Acinetobacter baumanii. Среди солдат из Афганистана такой эпидемии не было, и неизвестно, была ли лекарственная устойчивость вызвана использованием антибиотиков или уже была перенесена штаммами, которые колонизировали войска в Ираке. Тем не менее, данные 442 медицинских эвакуированных, осмотренных в Уолтер-Рид в 2004 году, показали, что у 37 (8,4%) был положительный результат посева на Acinetobacter — показатель, намного превышающий любой предыдущий. Организм заразил раны, протезы и катетеры у солдат и распространился как минимум на трех других пациентов больницы. Позже медицинские эвакуированные из Ирака обычно изолировались по прибытии и проверялись на наличие бактерий. Уолтеру Риду тоже пришлось приложить усилия, чтобы медицинские работники стали лучше мыть руки.

Это были только медицинские проблемы. Другие, не менее насущные трудности возникли в связи с изменившимися условиями войны. Поскольку война превратилась из молниеносных, высокомобильных военных операций в более длительные гарнизонные операции, CSH пришлось адаптироваться, превратившись в стационарные объекты. В Багдаде, например, медицинский персонал переехал в больницу Ибн Сина в Зеленой зоне. Этот сдвиг привел к увеличению числа иракских гражданских лиц, нуждающихся в помощи, и не было общей политики в отношении ее предоставления. Некоторые больницы отказывались лечить мирных жителей, опасаясь, что среди них прячутся террористы-смертники, чтобы добраться до американской цели. Другие лечили иракцев, но оказались перегружены, особенно педиатрическими пациентами, для которых у них было мало персонала и мало материалов.

Были сделаны запросы на дополнительных сотрудников и ресурсы на всех уровнях. Однако по мере того, как медицинские потребности, с которыми сталкиваются военные, росли, количесиво медицинского персонала становилось все меньше. Интерес к призыву на военную службу резко упал. В 2004 году, по армейским данным, в резерв ушли только четырнадцать других хирургов, кроме Мерфи. Многие хирурги были переведены на вторую или расширенную дислокацию. Но этого не хватило. Затем военным урологам, пластическим хирургам и кардиоторакальным хирургам было поручено заполнить некоторые должности общих хирургов. Планировщики начали подумывать о том, чтобы приказать хирургам подписаться еще и на третью дислокацию. Министерство обороны объявило, что будет полагаться на улучшенные финансовые стимулы для привлечения большего числа медицинских работников. Но стратегия не сработала. Заработная плата никогда не была конкурентоспособной, и в сочетании с почти гарантированной необходимостью оставить семью для службы за границей и опасным характером работы этого было недостаточно для поощрения интереса к поступлению на военную службу. К середине 2005 года войны в Ираке и Афганистане тянулись дольше, чем участие Америки во Второй мировой войне — или в любой войне без призыва. В отсутствие призыва национальным военным хирургическим бригадам было чрезвычайно трудно сохранять свою высокую эффективность. Тем не менее, они ее сохранили, по крайней мере, на сегодняшний день. В конце 2006 года медицинские бригады все еще спасали невероятные 90 процентов солдат, раненых в бою. Военные врачи продолжали изменять свои стратегии лечения раненых на войне. Они сделали это благодаря стремлению создать «науку достижения результатов», а не ждать новых открытий. И сделали они это в чрезвычайно сложных условиях и с героическими личными жертвами. Один хирург заслуживает особого признания. Марк Тейлор начал свою военную службу в 2001 году в качестве главного хирурга в военном медицинском центре Форт-Брэгга Вомак в Северной Каролине, чтобы выполнить условия получения военной стипендии, которая позволила ему несколько лет назад поступить в Медицинскую школу Университета Джорджа Вашингтона. Его, как и многих других, дважды отправляли в Ирак — сначала с февраля по май 2003 года, а затем с августа 2003 года до зимы следующего года в составе 782-й передовой хирургической бригады. 20 марта 2004 г. недалеко от Эль-Фаллуджи, через четыре дня после возвращения домой, 41-летний хирург был ранен в результате обстрела из гранатомета, когда пытался сделать телефонный звонок возле своей казармы. Несмотря на усилия его команды, его не удалось реанимировать. Ни один врач не заплатил большей цены.

Литература (цифры – номера страниц в книге)

51 Еженедельный отчет Министерства обороны США о потерях американских военных можно найти по адресу http://www.defenselink.mil/news/casualty.pdf.

52 Исследование, в котором впервые изучалась взаимосвязь между уровнем убийств и медицинской помощью, было проведено А. Р. Харрисом, С. Х. Томасом, Г. А. Фишером и Д. Дж. Хиршем, «Убийство и медицина: летальность криминального нападения, 1960–1999», Исследования убийств 6 (2002 г.) : 128-66.52 Источником исторических данных о потерях является Министерство обороны США, «Основные войны, в которых участвовали Соединенные Штаты: военнослужащие США и потери», 2004 г. (http://web1.whs.osd.mil/mmid /casualty/WPRINCIPAL.pdf). Некоторые эксперты утверждают, что онлайн-данные Министерства обороны неточны из-за изменения определения раненых (см. J. B. Holcomb, L. G. Stansbury, H. R. Champion, C. Wade, and R. F. Bellamy, Journal of Trauma).

60 [2006]: 397-401). Если цифры ограничиваются документированными потерями, которые требовали хотя бы некоторой госпитальной помощи, уровень смертности американских раненых на войне составлял 23 процента во время Второй мировой войны (используя только армейские данные), 23 процента во время Корейской войны и где-то от 16 до 24 процентов во время войны во Вьетнаме (определения Вьетнама остаются спорными и по сей день). (Эти данные взяты из Г. Биби и М. Э. Дебейки, Боевые потери: заболеваемость, смертность и логистические соображения [Спрингфилд: Чарльз С. Томас, 1952]; Ф. А. Рейстер, Боевые потери и медицинская статистика: опыт армии США в Корее [Вашингтон: Department of the Army, 1973]; Р. Ф. Беллами, «Почему морская боевая смертность меньше, чем армейская?» Military Medicine 165 [2000]: 362–67.) Используя это определение раненых, смертность от военных ранений для американских войск в войне в Персидском заливе — 24 процента; в нынешних войнах в Ираке и Афганистане этот показатель не превышал 12 процентов. Более подробно о концепции Рональда Беллами «золотых пяти минут» см. его главу о боевой травме в его «Учебнике военной медицины: анестезия и предоперационная помощь». боевых раненых (Вашингтон: Департамент армии, Управление главного хирурга, Институт Бордена, 1994 г.), стр. 1-42.